Alternatywne metody leczenia hipogonadyzmu zachowujące płodność

Dla mężczyzn z hipogonadyzmem, którzy pragną zachować zdolność prokreacyjną, terapia zastępcza testosteronem nie stanowi odpowiedniej opcji, ponieważ może hamować spermatogenezę¹. W takich przypadkach dostępne są alternatywne metody leczenia, które mogą skutecznie podnosić poziom testosteronu bez negatywnego wpływu na produkcję nasienia².

Klomifen cytrynian jako terapia pierwszego wyboru

Klomifen cytrynian (CC) jest selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych, który od długiego czasu jest stosowany w leczeniu przywracania poziomów testosteronu i promowania lub zachowywania spermatogenezy u mężczyzn z niedoborem testosteronu pragnących zachować płodność². Liczne badania wykazały, że CC skutecznie podnosi testosteron do poziomów eugonadalnych².

Klomifen cytrynian jest dobrze tolerowany przez pacjentów³. Wstępne dane dotyczące mężczyzn leczonych CC z powodu niedoboru testosteronu przez okres do 7 lat pokazują, że ponad 80% mężczyzn osiąga poziomy testosteronu 450 ng/dL, przy czym 78% mężczyzn zgłasza subiektywną poprawę objawów hipogonadyzmu, a tylko 9% zgłasza działania niepożądane leczenia CC bez znaczących zdarzeń niepożądanych³.

Autorzy sugerują, że klomifen cytrynian ma największe perspektywy jako opcja leczenia niebędącego testosteronem w przypadku niedoboru testosteronu². Klomifen cytrynian może być skuteczną i mniej kosztowną opcją leczenia⁴. Długoterminowe stosowanie klomifenu cytrynianu jest bezpiecznym sposobem poprawy poziomów testosteronu w surowicy⁴.

Gonadotropina kosmówkowa (hCG)

Gonadotropina kosmówkowa (hCG) pozostaje jedyną zatwierdzoną przez FDA opcją leczenia niedoboru testosteronu u mężczyzn niebędącą testosteronem². hCG jest analogiem LH i stymuluje produkcję testosteronu poprzez wiązanie z receptorami LH⁵.

Chociaż hCG działa bezpośrednio na jądra i jest dobrze tolerowane, ten lek jest drogi, a przy wymaganiu wielokrotnych zastrzyków w tygodniu wielu pacjentów wybiera alternatywne leczenie⁵. hCG może być również stosowane równocześnie z egzogennym testosteronem w celu utrzymania wewnątrzjądrowych poziomów testosteronu i zachowania spermatogenezy⁶.

Jeśli indukcja spermatogenezy jest pożądana, TRT często nie jest skuteczna. W związku z tym zaleca się podawanie gonadotropin w celu zwiększenia wydzielania GnRH⁷. Pierwszym podawanym środkiem jest hCG. FSH jest dodawany po osiągnięciu plateau odpowiedzi na hCG⁷.

Inne selektywne modulatory receptorów estrogenowych

Tamoksyfen, podobnie jak CC, wykazuje zdolność do zwiększania poziomów testosteronu i gonadotropin oraz zachowywania spermatogenezy, i jest uznawany za alternatywną opcję leczenia niedoboru testosteronu u mężczyzn³. Enklomifen cytrynian (EC) jest trans-izomerem CC i nie jest obecnie zatwierdzony przez FDA w Stanach Zjednoczonych³.

SERM, w tym klomifen cytrynian, wydają się być bardzo skuteczne w wytwarzaniu fizjologicznych poziomów testosteronu i wydają się być dobrze tolerowane i bezpieczne przy długoterminowym stosowaniu⁵. Można rozważyć oferowanie klomifenu cytrynianu mężczyznom z objawowym testosteronem, niezależnie od chęci pacjenta do zachowania płodności⁵.

Inhibitory aromatazy

Inhibitory aromatazy zapobiegają konwersji testosteronu do estrogenu i były badane w leczeniu hipogonadyzmu męskiego⁹. Czynniki te czynią je możliwą alternatywą dla testosteronu u otyłych mężczyzn hipogonadalnych z wysokimi stężeniami E2, starszych mężczyzn hipogonadalnych z łagodnym przerostem prostaty oraz młodszych mężczyzn hipogonadalnych i subfertilnych⁹.

Jednak obecnie rutynowe stosowanie inhibitorów aromatazy nie jest zalecane z powodu braku długoterminowych danych¹⁰. Inhibitory aromatazy mają ograniczone zastosowanie ze względu na wywoływanie osteopenii¹¹.

Terapia gonadotropinami

Terapia zastępcza gonadotropinami jest opcją leczenia hipogonadyzmu hipogonadotropowego i obejmuje hormon uwalniający gonadotropiny (GnRH) oraz analog LH hCG³. Gonadotropiny, z drugiej strony, stymulują produkcję nasienia i mogą być stosowane jako część leczenia płodności u mężczyzn z hipogonadyzmem centralnym¹².

Obecne wytyczne wspierają stosowanie gonadotropin u mężczyzn z hipogonadyzmem centralnym, gdy pożądana jest płodność¹². Hormon uwalniający gonadotropiny może skutecznie indukować spermatogenezę, ale jest niepraktyczny do podawania¹¹.

Żel testosteronowy donosowy

Żel testosteronowy donosowy może być dobrą opcją leczenia dla pacjentów pragnących zachować płodność, ale jego skuteczność została jak dotąd wykazana tylko w małych próbach¹¹. Ta forma podawania może oferować alternatywę dla tradycyjnych metod terapii zastępczej.

Modyfikacje stylu życia i leczenie chirurgiczne

Modyfikacje stylu życia i warikocelektomia wykazały zdolność do podnoszenia endogennej produkcji testosteronu¹³. Chirurgiczna naprawa żylaków powrózka nasiennego, jeśli są obecne, może również być opcją leczenia niedoboru testosteronu i wykazano, że zwiększa poziomy testosteronu u mężczyzn z niedoborem testosteronu¹³.

Skuteczność i bezpieczeństwo alternatywnych metod

Klomifen cytrynian i egzogenne gonadotropiny są bezpieczne, oferują dobrą kontrolę objawów i mogą skutecznie indukować płodność u pacjentów z hipogonadyzmem¹¹. Chociaż istnieją badania sugerujące, że wiele z tych opcji leczenia jest dobrze tolerowanych i skutecznych, konieczne są dalsze prospektywne badania w celu poparcia ich stosowania jako opcji leczenia pierwszego rzutu w leczeniu niedoboru testosteronu⁶.

SERM, w tym klomifen cytrynian, wydają się być bezpieczną alternatywą off-label dla TRT w leczeniu czynnościowego hipogonadyzmu centralnego u mężczyzn, szczególnie u młodszych mężczyzn, którzy chcą zachować swoją płodność⁸. Jednak do tej pory dane wspierające skuteczność klomifenu cytrynianu i tamoksyfenu w leczeniu objawów hipogonadyzmu są niewystarczające⁸.