Kolonoskopia i pobieranie wycinków w mikroskopowym zapaleniu jelita

Kolonoskopia z pobraniem wycinków stanowi złoty standard w diagnostyce mikroskopowego zapalenia jelita grubego i jest jedyną metodą pozwalającą na ostateczne potwierdzenie rozpoznania¹. Procedura ta wymaga szczególnego podejścia, ponieważ w przeciwieństwie do innych chorób zapalnych jelit, błona śluzowa jelita grubego wygląda normalnie lub prawie normalnie podczas badania endoskopowego².

Wskazania do kolonoskopii

Kolonoskopia powinna być wykonana u wszystkich pacjentów z podejrzeniem mikroskopowego zapalenia jelita grubego, szczególnie u osób powyżej 50. roku życia z przewlekłą, bezkrwawą, wodnistą biegunką³. Europejskie wytyczne zalecają wykonanie ilekolonoskopii z pobraniem wycinków z co najmniej prawej i lewej części jelita grubego u pacjentów z podejrzeniem mikroskopowego zapalenia jelita grubego⁴.

Gastroenterolog powinien kierować każdego pacjenta z przewlekłą, wodnistą biegunką na kolonoskopię, pomimo łagodnego przebiegu choroby i braku objawów alarmowych⁵. Jest to szczególnie ważne u pacjentów, u których konwencjonalne leczenie zespołu jelita drażliwego okazało się nieskuteczne, ponieważ mogą oni w rzeczywistości cierpieć na mikroskopowe zapalenie jelita grubego⁶.

Przygotowanie do badania

Przygotowanie do kolonoskopii w przypadku podejrzenia mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie różni się od standardowego przygotowania. Pacjent musi zastosować odpowiednią dietę i środki przeczyszczające zgodnie z wytycznymi ośrodka wykonującego badanie. Ważne jest poinformowanie endoskopisty o podejrzeniu mikroskopowego zapalenia jelita grubego przed rozpoczęciem procedury⁷.

Badanie jest wykonywane w znieczuleniu świadomościowym, co zapewnia komfort pacjenta i umożliwia dokładne wykonanie procedury. Endoskopista wprowadza elastyczną rurę z kamerą przez odbyt do jelita grubego, systematycznie oceniając całą długość tego odcinka przewodu pokarmowego⁸.

Wygląd endoskopowy jelita

Charakterystyczną cechą mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest normalny lub prawie normalny wygląd błony śluzowej podczas badania endoskopowego⁹. W większości przypadków błona śluzowa ma standardowy wygląd endoskopowy¹⁰. Kolonoskopia zazwyczaj ujawnia normalny wygląd błony śluzowej, w przeciwieństwie do innych chorób zapalnych jelit⁹.

Jednak w niektórych przypadkach mogą być widoczne subtelne, niespecyficzne zmiany, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, nieprawidłowy wzór naczyniowy, guzkowatość błony śluzowej, czy nawet powierzchowne uszkodzenia przypominające “zadrapania kota”¹¹. Rzadko mogą występować przypadki powierzchownych pęknięć błony śluzowej lub niespecyficznego zaczerwienienia¹². W niektórych przypadkach opisywano nawet łzy związane z perforacją⁹.

Technika pobierania wycinków

Kluczowym elementem diagnostyki jest systematyczne pobieranie wycinków z różnych odcinków jelita grubego. Endoskopista powinien pobrać 2-3 wycinki błony śluzowej jelita z prawej i lewej części jelita grubego, umieszczając je w oddzielnych pojemnikach, mimo że błona śluzowa wygląda makroskopowo normalnie⁵. Zaleca się pobranie minimum 8 wycinków z całego jelita grubego (co najmniej 4 z części proksymalnej i 4 z części dystalnej)³.

Według najnowszych badań systematycznych, minimum 6 wycinków powinno być pobranych łącznie – po 3 z wstępującej i po 3 ze zstępującej części jelita grubego¹³. Uproszczona strategia pobierania wycinków, obejmująca po 2 próbki z wstępującej i zstępującej części jelita grubego, może mieć 100% czułość dla mikroskopowego zapalenia jelita grubego¹⁴.

Znaczenie lokalizacji wycinków

Zmiany histologiczne mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie są równomiernie rozmieszczone w całym jelicie grubym – są bardziej nasilone w części proksymalnej (wstępującej)¹³. Czułość diagnostyczna wycinków z określonych lokalizacji jest najwyższa dla wstępującej części jelita grubego (97%), poprzecznicy (96%) i esicy (91%)¹⁴.

Minimalne wymagane kryteria histopatologiczne dla podtypów mikroskopowego zapalenia jelita grubego są osiągane w 90% wycinków z lewej strony jelita (z wyłączeniem odbytnicy), co wskazuje na zapalenie obejmujące całe jelito grube u większości pacjentów¹³. Zaleca się pobieranie wycinków z wstępującej, poprzecznej, zstępującej części jelita oraz z esicy, umieszczając każdy wycinek w oddzielnym pojemniku¹⁰.

Ograniczenia sigmoidoskopii

Sigmoidoskopia elastyczna może być niewystarczająca w diagnostyce mikroskopowego zapalenia jelita grubego. Badanie to może przegapić rozpoznanie u około 20% wszystkich pacjentów, jeśli wycinki nie zostaną pobrane z odcinków powyżej esicy i odbytnicy¹³. Według niektórych badań, sigmoidoskopia sama w sobie może być niewystarczająca i może przegapić rozpoznanie u znacznej części pacjentów¹⁵.

Ogniskowy charakter mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest również powodem, dla którego sigmoidoskopia elastyczna często jest nieadekwatna w diagnostyce tej choroby, ponieważ nieprawidłowości mogą być nieobecne w esicy u niektórych pacjentów¹⁵. Około 95% pacjentów z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego będzie miało diagnostyczne wycinki z lewej części jelita grubego, ale jeśli te wycinki nie są diagnostyczne przy sigmoidoskopii u pacjenta, u którego podejrzenie kliniczne pozostaje wysokie, pełna kolonoskopia z wycinkami z prawej strony może potwierdzić rozpoznanie⁴.

Mimo ograniczeń, sigmoidoskopia elastyczna może wykryć około 90% przypadków mikroskopowego zapalenia jelita grubego¹⁶. Sigmoidoskopia z wycinkami z lewej części jelita grubego wykryje prawie wszystkich pacjentów z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego i może eliminować konieczność kolonoskopii, ale tylko w przypadku pobrania wycinków z wielu miejsc¹⁷.

Zalecenia towarzystw naukowych

Amerykańskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ASGE) zaleca pobranie dwóch lub więcej wycinków z prawej, poprzecznej, zstępującej i esiczej części jelita grubego, jeśli wykonywana jest kolonoskopia¹⁸. Jeśli wykonywana jest sigmoidoskopia elastyczna, zaleca się pobranie dwóch lub więcej wycinków z poprzecznicy, esicy i zstępującej części jelita grubego¹⁸.

Europejska grupa ds. mikroskopowego zapalenia jelita grubego zaleca wykonanie ilekolonoskopii z wycinkami z co najmniej prawej i lewej części jelita grubego⁴. Wytyczne podkreślają znaczenie komunikacji między gastroenterologiem a endoskopistą w celu zapewnienia odpowiedniego pobierania wycinków⁵.

Postępowanie w przypadkach wątpliwych

Jeśli wycinki pobrane podczas sigmoidoskopii nie są diagnostyczne, a podejrzenie kliniczne mikroskopowego zapalenia jelita grubego pozostaje wysokie, należy rozważyć pełną kolonoskopię¹⁹. Niektóre badania wykazują możliwą częstość przegapienia rozpoznania sięgającą nawet 40% przy sigmoidoskopii samej w sobie¹⁹.

W przypadku silnego podejrzenia klinicznego i niejednoznacznego wyniku pierwszej biopsji, może być konieczne powtórzenie badania z pobraniem wycinków z innych lokalizacji²⁰. Wielokrotne wycinki z różnych miejsc w jelicie grubym mogą być konieczne, jeśli pojedynczy wycinek z jednego miejsca może nie wykazać zmian patologicznych²⁰.

Bezpieczeństwo i powikłania

Kolonoskopia z pobraniem wycinków w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego jest procedurą bezpieczną, z ryzykiem powikłań podobnym do standardowej kolonoskopii diagnostycznej. Pobieranie wycinków z normalnie wyglądającej błony śluzowej niesie minimalne ryzyko krwawienia czy perforacji. Endoskopista powinien zachować standardowe środki ostrożności i technikę pobierania wycinków.

Kluczowe znaczenie ma właściwe przygotowanie jelita oraz doświadczenie endoskopisty w rozpoznawaniu subtelnych zmian, które mogą sugerować mikroskopowe zapalenie jelita grubego. Współpraca z doświadczonym patologiem specjalizującym się w chorobach przewodu pokarmowego zwiększa szansę na prawidłowe rozpoznanie na podstawie pobranych wycinków.