Objawy neurologiczne stanowią istotną część obrazu klinicznego makroglobulinemii Waldenströma i występują u około 20% pacjentów1. Te manifestacje neurologiczne wynikają z dwóch głównych mechanizmów: bezpośredniego uszkodzenia nerwów przez nieprawidłowe białko IgM oraz zaburzeń krążenia spowodowanych hiperwiskozją.
Neuropatia obwodowa
Neuropatia obwodowa jest najczęstszym objawem neurologicznym w makroglobulinemii Waldenströma, występującym u 10-25% pacjentów23. U wielu pacjentów stanowi ona wręcz objaw prezentujący chorobę, poprzedzający inne manifestacje kliniczne.
Charakterystyczne cechy neuropatii obwodowej w makroglobulinemii Waldenströma:
- Typ czuciowy – głównie zaburzenia czucia, rzadziej osłabienie mięśni4
- Symetryczny rozkład – objawy występują obustronnie4
- Predylekcja do stóp – objawy częściej dotykają stopy niż dłonie4
- Powolny rozwój – objawy narastają stopniowo przez miesiące lub lata
Pacjenci najczęściej opisują:
- Drętwienie i mrowienie w palcach stóp i rąk5
- Uczucie „szpilek i igieł”6
- Pieczenie lub palący ból neuropatyczny7
- Osłabienie mięśniowe, szczególnie w dłoniach i stopach7
- Zaburzenia równowagi8
Mechanizmy powstawania neuropatii
Neuropatia w makroglobulinemii Waldenströma powstaje głównie poprzez bezpośrednie uszkodzenie nerwów przez białko IgM. Nieprawidłowe przeciwciała IgM mogą:
- Wiązać się z glikoproteiną związaną z mieliną (MAG – myelin-associated glycoprotein)1
- Atakować sulfatydy w osłonkach nerwowych1
- Reagować z gangliosydami1
- Odkładać się w nerwach w postaci amyloidu1
Te mechanizmy prowadzą do demielinizacji (uszkodzenia osłonek nerwowych) oraz degeneracji aksonalnej (uszkodzenia włókien nerwowych), co objawia się zaburzeniami czucia i funkcji motorycznych.
Objawy związane z hiperwiskozją
Zagęszczenie krwi spowodowane nadmierną produkcją białka IgM prowadzi do zaburzeń perfuzji mózgowej, co objawia się charakterystycznymi objawami neurologicznymi:
Bóle głowy są jednymi z najczęstszych objawów hiperwiskozji, często opisywane jako uporczywe i silne910. Mogą one być jedynym objawem prezentującym chorobę, jak pokazują opisy przypadków klinicznych11.
Zawroty głowy i zaburzenia równowagi wynikają z obniżonej perfuzji mózgu i mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjentów12. Pacjenci mogą odczuwać niestabilność chodu i trudności z koordynacją ruchów.
Zaburzenia świadomości mogą obejmować:
- Zamieszanie i dezorientację5
- Problemy z koncentracją13
- Senność13
- W skrajnych przypadkach – objawy przypominające udar mózgu2
Zaburzenia widzenia
Objawy okulistyczne są częstą manifestacją hiperwiskozji w makroglobulinemii Waldenströma i obejmują:
- Niewyraźne widzenie10
- Podwójne widzenie9
- Ślepe plamy w polu widzenia10
- W ciężkich przypadkach – utrata wzroku9
Zmiany te wynikają z retinopatii hiperwiskozyjnej, w której zagęszczona krew powoduje poszerzenie żył siatkówkowych i krwawienia do siatkówki. Badanie dna oka może ujawnić charakterystyczne „kiełbaskowate” poszerzenie żył siatkówkowych14.
Zespół Bing-Neela
Zespół Bing-Neela to rzadkie, ale poważne powikłanie makroglobulinemii Waldenströma, występujące u około 1% pacjentów315. Polega na infiltracji ośrodkowego układu nerwowego przez komórki nowotworowe.
Wyróżnia się dwie postacie zespołu Bing-Neela:
- Postać rozsiana – komórki nowotworowe w przestrzeni podpajęczynówkowej i istocie białej15
- Postać guzowata – ogniskowe zmiany w obrębie miąższu mózgu15
Objawy mogą obejmować:
- Bóle głowy i zaburzenia widzenia16
- Napady padaczkowe16
- Osłabienie mięśni twarzy lub kończyn16
- Podwójne widzenie16
- Zmiany osobowości i zaburzenia pamięci16
Leczenie objawów neurologicznych
Podejście do leczenia objawów neurologicznych w makroglobulinemii Waldenströma zależy od ich nasilenia i szybkości progresji:
W przypadku łagodnej neuropatii zalecana jest obserwacja bez aktywnego leczenia17. W przypadku neuropatii upośledzającej codzienne funkcjonowanie, ale powoli postępującej, można zastosować monoterapię rytuksymabem17.
W przypadku szybko postępującej i ciężkiej neuropatii konieczne jest szybkie opanowanie choroby poprzez kombinację rytuksymabu z chemioterapią17.
W przypadku hiperwiskozji z objawami neurologicznymi, pierwszym krokiem leczenia powinna być plazmafereza w celu szybkiego obniżenia poziomu IgM, następnie wprowadzenie leczenia systemowego17.
Rokowanie i monitorowanie
Objawy neurologiczne w makroglobulinemii Waldenströma mogą być częściowo odwracalne przy odpowiednim leczeniu, szczególnie jeśli interwencja nastąpi wcześnie. Jednak u niektórych pacjentów mogą pozostać trwałe uszkodzenia nerwów.
Ważne jest regularne monitorowanie funkcji neurologicznych u wszystkich pacjentów z makroglobulinemią Waldenströma, w tym:
- Ocena czucia w kończynach
- Badanie siły mięśniowej
- Kontrola ostrości wzroku
- Badanie dna oka
- Ocena funkcji poznawczych













