Leki wywołujące hiperglikemię – mechanizmy działania i czynniki ryzyka

Hiperglikemia wywołana przez leki stanowi istotny problem kliniczny, szczególnie u osób z cukrzycą lub predyspozycją do jej rozwoju¹. Mechanizmy polekowego wzrostu glukozy we krwi są różnorodne i obejmują zwiększenie oporności insulinowej, zmniejszenie sekrecji insuliny, bezpośredni wpływ na działanie komórek beta trzustki oraz zaburzenia metabolizmu węglowodanów¹.

Glikokortykosteroidy – najczęstsza przyczyna

Glikokortykosteroidy są prawdopodobnie najlepiej poznaną grupą leków wywołujących hiperglikemię². Mechanizm ich działania jest złożony i obejmuje wiązanie z receptorami glikokortykoidowymi w tkankach wątrobowych, tłuszczowych, mięśniowych i trzustkowych². Steroidy zwiększają oporność insulinową poprzez interferowanie z sygnalizacją insulinową na poziomie komórkowym, co prowadzi do zmniejszonej wrażliwości tkanek na działanie tego hormonu.

Dodatkowo glikokortykosteroidy stymulują glukoneogenezę, czyli proces wytwarzania glukozy przez wątrobę z prekursorów innych niż węglowodany³. Jednocześnie hamują wychwyt glukozy przez mięśnie szkieletowe i tkankę tłuszczową. Steroidy wpływają również na apetyt, prowadząc do zwiększonego spożycia pokarmu, co dodatkowo nasila hiperglikemię³.

Skuteczne leczenie hiperglikemii wywołanej steroidami wymaga odpowiedniego monitorowania poziomu glukozy we krwi². U pacjentów bez wcześniejszej diagnozy cukrzycy może być konieczne wprowadzenie terapii przeciwcukrzycowej na czas stosowania steroidów. U osób z już rozpoznaną cukrzycą często wymagane jest zwiększenie dawek insuliny lub innych leków przeciwcukrzycowych.

Leki przeciwpsychotyczne

Leki przeciwpsychotyczne, zarówno typowe jak i atypowe, mogą powodować hiperglikemię poprzez różne mechanizmy². Częstość występowania cukrzycy u pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne szacuje się na około 20%, co stanowi 2-3 razy więcej niż w populacji ogólnej².

Trzy główne mechanizmy odpowiadają za rozwój cukrzycy wywołanej lekami przeciwpsychotycznymi: zwiększenie oporności insulinowej, przybranie na wadze oraz dysfunkcja i apoptoza komórek beta trzustki². Hiperglikemia najczęściej występuje przy stosowaniu typowych leków przeciwpsychotycznych, takich jak haloperidol i chlorpromazyna. Jednak niektóre leki z grupy atypowych przeciwpsychotyków, szczególnie klozapina i olanzapina, mogą prowadzić do znacznego pogorszenia otyłości, przybrania na wadze, oporności insulinowej i rozwoju cukrzycy⁴.

Leki sercowo-naczyniowe

Różne grupy leków stosowanych w chorobach sercowo-naczyniowych mogą wywoływać hiperglikemię. Statyny, powszechnie przepisywane leki hipolipemizujące, mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy⁴. W prospektywnym badaniu obejmującym 12,550 pacjentów bez cukrzycy wykazano 28% wyższe ryzyko rozwoju nowych przypadków cukrzycy po uwzględnieniu innych czynników ryzyka⁴.

Główną przyczyną hiperglikemii wywołanej przez statyny jest zmniejszenie sekrecji i działania insuliny⁵. Mechanizm ten może być związany z bezpośrednim wpływem statyn na komórki beta trzustki lub z ich działaniem na metabolizm komórkowy.

Beta-blokery mogą powodować hiperglikemię poprzez kilka mechanizmów: przybranie na wadze, hamowanie uwalniana insuliny zależnego od receptorów beta-2 adrenergicznych oraz zmniejszenie wrażliwości na insulinę⁴. Diuretyki tiazydowe również zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy – w badaniu ALLHAT częstość występowania cukrzycy była znacząco wyższa (o 48%) w grupie otrzymującej chlortalidon w porównaniu z lizynoprilem⁴.

Leki immunosupresyjne

Inhibitory kalcyneuryny, takie jak takrolimus i cyklosporyna, stosowane po przeszczepach narządów oraz w chorobach autoimmunologicznych, mogą wywoływać hiperglikemię⁵. Nowa cukrzyca rozwija się u 15-30% pacjentów przyjmujących te leki⁵.

Mechanizm hiperglikemii wywołanej przez inhibitory kalcyneuryny jest wieloczynnikowy, ale głównie związany z upośledzeniem sekrecji insuliny, która jest zaburzona na wielu poziomach – od transkrypcji mRNA po modyfikacje potranslacyjne⁶. Efekt hiperglikemiczny wykazuje znaczną zmienność między pacjentami⁶.

Inhibitory mTOR, takie jak ewrolimus i syrolimus, stosowane w leczeniu różnych nowotworów złośliwych poprzez hamowanie proliferacji komórek nowotworowych i angiogenezy, również mogą powodować hiperglikemię⁵. Te leki są szczególnie używane w leczeniu nowotworów nerek, piersi i guzów neuroendokrynnych.

Inne grupy leków

Antybiotyki stosowane przez długi czas również mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy. Duże retrospektywne badanie wykazało, że stosowanie antybiotyków przez więcej niż 90 dni wiązało się z wyższym ryzykiem cukrzycy o skorygowanym współczynniku ryzyka 1,16⁵.

Analogi somatostatyny (SSA) powszechnie wywoływają hiperglikemię jako efekt uboczny. W jednym z badań 41,4% pacjentów rozwinęło podwyższone poziomy glukozy we krwi, a częstość nowych przypadków cukrzycy wynosiła 19%⁵.

Terapia antyandrogenowa (ADT) stosowana w leczeniu raka prostaty wiąże się z 28% ryzykiem rozwoju cukrzycy⁷. Interferon, wskazany w leczeniu zapalenia wątroby typu C, był związany z niszczeniem komórek beta i następowym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1⁷.

Czynniki ryzyka i monitorowanie

Nie wszyscy pacjenci narażeni na działanie leków diabetogennych rozwijają hiperglikemię, ale ryzyko jest wyższe gdy występuje kilka czynników jednocześnie⁶. Do czynników zwiększających ryzyko należą: czynniki specyficzne dla pacjenta, takie jak otyłość, oporność insulinowa lub autoimmunizacja komórek beta.

Ocena podstawowych czynników ryzyka pacjenta, dawki i czasu trwania stosowania leku, który może powodować hiperglikemię lub cukrzycę, oraz współistniejące choroby (np. choroba sercowo-naczyniowa, choroba nerek) to kluczowe czynniki do oceny ryzyka polekowej hiperglikemii i cukrzycy⁸. Szczera rozmowa z pacjentem na temat tego ryzyka jest uzasadniona.

Znaczenie monitorowania i rozpoznawania polekowej hiperglikemii jest istotne⁸. Dokładna częstość występowania i rozpowszechnienie polekowej hiperglikemii i cukrzycy nie są znane z powodu ograniczonych badań, czasami przejściowej natury hiperglikemii z ustąpieniem po odstawieniu podejrzanego leku, braku cech rozróżniających między naturalnie występującą a polekową cukrzycą oraz braku monitorowania i testowania⁸.

Strategie zapobiegania i leczenia

Zapobieganie polekowej hiperglikemii wymaga świadomego podejścia do przepisywania leków u pacjentów z ryzykiem rozwoju cukrzycy. Potencjał leku do wywoływania hiperglikemii i cukrzycy musi być znany i zrównoważony z podstawowymi czynnikami ryzyka pacjenta⁷.

Polekowa hiperglikemia wymaga rozpoznania, badań przesiewowych, monitorowania i właściwego leczenia w celu zapobiegania ostrym i przewlekłym powikłaniom⁷. Insulina pozostaje podstawą leczenia polekowej hiperglikemii u dzieci, ponieważ inne strategie terapeutyczne są ograniczone w populacji pediatrycznej⁶.

Wszyscy pacjenci z polekową hiperglikemią powinni mieć dokładną ocenę czynników ryzyka i możliwych interakcji lekowych⁶. W niektórych przypadkach może być konieczna modyfikacja dawki leku wywołującego hiperglikemię lub jego zastąpienie alternatywnym preparatem o mniejszym wpływie na metabolizm glukozy.