Długoterminowa profilaktyka nawrotów MOGAD – terapie podtrzymujące

Długoterminowa profilaktyka nawrotów w chorobie przeciwciał MOG stanowi kluczowy element terapii u pacjentów z nawracającą postacią choroby. Decyzja o rozpoczęciu terapii podtrzymującej wymaga starannej oceny ryzyka nawrotu, wieku pacjenta, ciężkości poprzednich ataków oraz potencjalnych działań niepożądanych leczenia¹².

Wskazania do długoterminowej terapii

Około 40-50% pacjentów z MOGAD doświadcza tylko jednego ataku, dlatego terapia podtrzymująca nie jest rutynowo rozpoczynana po pierwszym epizodzie¹. Jednak po wystąpieniu drugiego ataku, 92,3% neurologów rozpoczyna terapię podtrzymującą³. Po pierwszym ataku tylko 60% lekarzy zwykle rozpoczyna terapię immunosupresyjną oszczędzającą sterydy³.

Immunoglobuliny dożylne (IVIG) i podskórne (SCIG)

Immunoglobuliny stanowią jedną z najskuteczniejszych opcji terapeutycznych w długoterminowej profilaktyce MOGAD. Badania retrospektywne wykazują, że IVIG jest najskuteczniejszą opcją zapobiegawczą, z około 70% pacjentów osiągających remisję⁴. W porównaniu z roczną częstością nawrotów przed leczeniem wynoszącą 1,05, IVIG zmniejsza nawroty o 87%⁵.

Standardowa dawka IVIG w terapii podtrzymującej wynosi 2 g/kg masy ciała miesięcznie⁵. U dzieci z MOGAD badania prospektywne wykazały, że terapia podtrzymująca IVIG zmniejszyła medianę rocznej częstości nawrotów z 2,16 do 0,51¹.

Alternatywą dla IVIG są immunoglobuliny podskórne (SCIG), które mogą mieć kilka zalet nad IVIG, w tym możliwość samodzielnego podawania i mniejsze działania niepożądane ogólnoustrojowe. Badania nad sześcioma pacjentami z MOGAD leczonych SCIG wykazały dobrą tolerancję i brak nawrotów podczas obserwacji⁶.

Leki immunosupresyjne pierwszego rzutu

W długoterminowej terapii dorosłych najczęściej stosowanymi lekami pierwszego rzutu są azatiopryna (30,8% przypadków), mykofenolan mofetylu (25,0%) i rytuksymab (17,3%)³. U dzieci IVIG jest preferowaną opcją pierwszego rzutu (54,5% przypadków)³.

Mykofenolan mofetylu (MMF)

Mykofenolan mofetylu to doustny lek immunosupresyjny często przyjmowany dwa razy dziennie. Badania wykazują, że MMF może zmniejszyć roczną częstość nawrotów o 78% w porównaniu z okresem przed leczeniem⁵. W badaniu pediatrycznym 47% pacjentów leczonych MMF osiągnęło stan wolny od nawrotów⁷.

U 11 z 24 pacjentów pediatrycznych leczonych MMF klinicyści ocenili zmiany w rocznej częstości nawrotów i stwierdzili znaczące średnie zmniejszenie o 1,33⁸. MMF wydaje się być szczególnie skuteczny u dzieci z nawracającą postacią MOGAD⁹.

Azatiopryna

Azatiopryna to doustny lek immunosupresyjny zazwyczaj przyjmowany dwa razy dziennie. Badania wykazują, że 39% pacjentów leczonych azatiopyną osiąga stan wolny od nawrotów⁷. Jest to jedna z opcji pierwszego rzutu u dorosłych pacjentów, szczególnie ze względu na jej dostępność i przystępną cenę¹⁰.

Terapie biologiczne

Rytuksymab

Rytuksymab to lek podawany dożylnie, który działa poprzez eliminację limfocytów B. Badania wykazują, że rytuksymab jest drugą najskuteczniejszą opcją po IVIG, z 50% pacjentów osiągających stan wolny od nawrotów⁷. Jednak skuteczność rytuksymab nie jest stała – niektóre osoby z MOGAD doświadczają nawrotu pomimo deplecji komórek B¹¹.

W badaniu dotyczącym rytuksymab u pacjentów z MOGAD stwierdzono, że troje z dziewięciu osób doświadczyło spadku rocznej częstości nawrotów, a większość nawrotów wystąpiła wkrótce po infuzji lub pod koniec okresu działania dawki¹². Leczenie rytuksymab wiąże się ze zmniejszonymi rocznymi częstościami nawrotów w MOGAD¹².

Inhibitory interleukiny-6

Tocilizumab, przeciwciało monoklonalne anty-IL-6, odgrywa kluczową rolę w dojrzewaniu komórek B i produkcji przeciwciał⁷. Interleukina-6 jest podwyższona w płynie mózgowo-rdzeniowym u osób z MOGAD, a tocilizumab jest coraz częściej stosowany, ponieważ wydaje się być skuteczny w zmniejszaniu nawrotów nawet w przypadkach opornych¹¹.

Satralizumab, kolejny inhibitor receptora IL-6, jest obecnie testowany w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo¹¹. Jest to lek zatwierdzony w wielu krajach do leczenia spektrum zaburzeń neuromyelitis optica¹³.

Nowe kierunki terapeutyczne

Rozanolixizumab, przeciwciało monoklonalne anty-FcRn zatwierdzone przez FDA do leczenia miastenii, jest obecnie badane pod kątem potencjalnego zastosowania w MOGAD¹⁰. Jest to pierwszy lek testowany w badaniach fazy III specyficznie dla MOGAD¹⁴.

Rozanolixizumab działa poprzez blokowanie aktywności cząsteczki FcRN, która zwykle chroni przeciwciała w krwiobiegu przed zniszczeniem¹⁵. Badanie ma na celu ocenę, czy rozanolixizumab zapobiega nawrotom w MOGAD¹⁴.

Monitorowanie terapii podtrzymującej

Odpowiedź na leczenie podtrzymujące jest monitorowana za pomocą różnych metod. Rezonans magnetyczny wykorzystuje 53,8% lekarzy, optyczna koherentna tomografia 23,1%, a miano przeciwciał MOG 36,5%³. Warto zauważyć, że niezależnie od wyników monitorowania, 25,0% lekarzy nie przerywałoby terapii podtrzymującej³.

Ważne jest też monitorowanie działań niepożądanych długoterminowej terapii. Długoterminowe stosowanie niektórych leków może powodować infekcje, chłoniaki lub nowotwory skóry, spowolnienie wzrostu u dzieci, bóle głowy czy niewydolność nerek¹⁶. Dlatego decyzja o rodzaju i czasie trwania terapii zapobiegawczej powinna być indywidualizowana, uwzględniając ciężkość choroby i stopień wyzdrowienia¹⁷.