Objawy neurologiczne i psychiatryczne typu C choroby Niemanna-Picka

Choroba Niemanna-Picka typu C różni się znacząco od typów A i B zarówno pod względem mechanizmu powstawania, jak i spektrum objawów klinicznych¹². Jest to powoli postępujące zaburzenie lizosomalne, którego główne objawy są zależne od wieku wystąpienia². Typ C może rozpoczynać się w każdym wieku życia – od okresu okołoporodowego po siódmą dekadę życia³, co czyni go wyjątkowo heterogenicznym schorzeniem pod względem klinicznym.

Charakterystyczne objawy oczne

Pionowa nadrzędna porażnia spojrzenia (VSGP – Vertical Supranuclear Gaze Palsy) jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów typu C i występuje u około 70-80% pacjentów we wszystkich grupach wiekowych⁴⁵. Objaw ten jest wysoce specyficzny dla choroby, szczególnie gdy występuje w połączeniu z innymi objawami, takimi jak splenomegalia czy ataksja⁵.

VSGP początkowo manifestuje się jako zwiększone opóźnienie w inicjacji pionowych sakkad, po czym prędkość sakkadyczna stopniowo zwalnia i ostatecznie zostaje utracona⁶. W późnych stadiach choroby również poziome sakkady są upośledzone⁶. Wielu obserwujących rodziców zauważa upośledzenie pionowego spojrzenia, które jest wczesnym objawem choroby⁶.

Charakterystyczna nieprawidłowość oka (nadrzędna porażnia spojrzenia) zwykle pojawia się wcześnie w przebiegu choroby, ale może być bardzo subtelna początkowo i wykrywana tylko przez szczegółową ocenę okulistyczną⁷. Brak VSGP nie może wykluczyć diagnozy typu C, a ruchy oczu muszą być regularnie kontrolowane u pacjentów z podejrzeniem tej choroby⁴.

Objawy w okresie noworodkowym i niemowlęcym

W okresie okołoporodowym i niemowlęcym objawy są głównie trzewowe, z hepatosplenomegalią, żółtaczką i (w niektórych przypadkach) naciekami płucnymi². Typowe objawy, które mogą wystąpić u dzieci młodszych niż 2 lata, to: wodobrzusze, choroba wątroby noworodków, która może powodować przedłużającą się żółtaczkę, nieprawidłowe wchłanianie witamin oraz powiększenie śledziony lub wątroby⁸.

Od późnego niemowlęctwa prezentacja jest zdominowana przez objawy neurologiczne². Najmłodsze dzieci mogą prezentować się z hipotonią i opóźnieniem rozwoju, z późniejszym pojawieniem się ataksji, dyzartrii, dysfagii oraz (u niektórych osób) napadów padaczkowych, dystonii i katapleksji żelastycznej².

Dzieci między 2 a 6 rokiem życia mogą mieć obniżone napięcie mięśniowe (hipotonię), opóźnienia rozwojowe, problemy z ruchem oczu w określonych kierunkach, niezgrabność oraz trudności z koordynacją (ataksję)⁸.

Objawy w dzieciństwie i okresie młodzieńczym

Klasyczna prezentacja typu C występuje w średnim lub późnym dzieciństwie, z niezgrabnością i zaburzeniami chodu, które ostatecznie stają się jawną ataksją⁶. Początek objawów neurologicznych u osób z typem C zazwyczaj rozpoczyna się około ósmego-dziewiątego miesiąca życia, stając się bardziej wyraźnym i dostrzegalnym w wieku 1-2 lat⁹.

Osoby między 6 a 15 rokiem życia mogą rozwinąć: niezgrabność, ataksję, trudności akademickie, upośledzenie poznawcze, problemy z ruchem oczu w określonych kierunkach, napady padaczkowe, mimowolne skurcze mięśni (dystonię) oraz spastyczność⁸. Dzieci z typem C w późnym okresie niemowlęcym mogą również doświadczyć ataksji, niestabilnego chodzenia i skłonności do upadków⁹.

Powszechne trudności rozwojowe obejmują niezgrabność (87%), trudności w nauce (87%), ataksję (83%), dysfagię (80%) i pionową porażnię spojrzenia (81%)⁷. W miarę postępu choroby mogą wystąpić dystonia i napady padaczkowe⁷.

Objawy neurologiczne i ruchowe

Gromadzenie się sfingomyeliny w ośrodkowym układzie nerwowym (w tym w móżdżku) powoduje niestabilny chód (ataksję), niewyraźną mowę (dyzartrię) i trudności z połykaniem (dysfagię)¹⁰. Dysfunkcja jąder podstawy powoduje nieprawidłowe ułożenie kończyn, tułowia i twarzy (dystonię)¹⁰. Choroba górnej części pnia mózgu powoduje upośledzone dowolne szybkie ruchy oczu (nadrzędną porażnię spojrzenia)¹⁰.

Bardziej rozpowszechniona choroba obejmująca korę mózgową i struktury podkorowe powoduje stopniową utratę zdolności intelektualnych, powodując demencję i napady padaczkowe¹⁰. Zaburzenia neurologiczne składają się głównie z ataksji móżdżkowej, dyzartrii, dysfagii i postępującej demencji¹¹.

Katapleksja, napady padaczkowe i dystonia to inne dość powszechne cechy¹¹. Żelastyczna katapleksja, czyli nagła utrata napięcia mięśniowego, gdy dotknięty pacjent się śmieje, jest również obserwowana¹². Zaburzenia związane ze snem również występują w tym stanie, takie jak odwrócenie snu, senność w ciągu dnia i czuwanie w nocy¹².

Objawy u dorosłych i objawy psychiatryczne

Nastolatki i dorośli mogą prezentować się z chorobą neurologiczną opisaną w poprzedniej sekcji, aczkolwiek ze znacznie wolniejszym tempem progresji¹³. Starsze osoby mogą również prezentować się z pozorną chorobą psychiatryczną, czasami wydając się mieć głęboką depresję lub schizofrenię¹³. Objawy psychiatryczne mogą przesłaniać objawy neurologiczne, chociaż te ostatnie można zazwyczaj wykryć przy starannym badaniu¹³.

Wraz z objawami neurologicznymi, które mogą wystąpić w dzieciństwie, dorośli mogą również mieć: wczesną demencję, zaburzenia psychiatryczne takie jak depresja oporna na leczenie, schizofrenię, zaburzenia dwubiegunowe¹⁴. Objawy psychiatryczne obejmują urojenia paranoidalne, halucynacje słuchowe lub wzrokowe oraz myśli interpretacyjne¹⁵. Inne objawy psychiczne to depresja, problemy behawioralne z agresywnością i izolacją społeczną¹⁵.

Zaburzenia psychiatryczne są częste u pacjentów z późnym początkiem choroby¹¹¹⁶. Kilka przypadków zostało również zgłoszonych z zaburzeniem dwubiegunowym i obsesyjno-kompulsywnym¹⁵.

Postępujący upadek poznawczy

Chociaż upośledzenie poznawcze może być początkowo subtelne, ostatecznie staje się oczywiste, że dotknięte osoby mają postępującą demencję². Postępujący upadek poznawczy, który zawsze występuje u pacjentów z typem C, manifestuje się jako upośledzenie pamięci i funkcji wykonawczych u pacjentów młodzieńczych/dorosłych¹⁷.

Objawy fizyczne towarzyszą podstępnie postępującemu upośledzeniu poznawczemu, często mylonemu początkowo z prostymi trudnościami w nauce⁶. Niektóre dzieci są uważane za mające pierwotne zaburzenia behawioralne, odzwierciedlające nierozpoznaną dyspraksję w niektórych przypadkach⁶. W miarę postępu choroby staje się jasne, że dziecko ulega pogorszeniu umysłowemu⁶.

Różnice w objawach według wieku wystąpienia

Wiek wystąpienia objawów ma kluczowe znaczenie dla przebiegu klinicznego choroby. Pacjenci z ciężką neurologiczną formą wczesnoniewolęcą często umierają między 3 a 5 rokiem życia, ci z późnoniewolęcym początkiem neurologicznym zazwyczaj między 7 a 12 rokiem¹⁸. Pacjenci z młodzieńczym początkiem neurologicznym przeżywają do okresu dojrzewania lub później, przy czym znaczna część osiąga wiek 30 lat¹⁸.

Dzieci zdiagnozowane z typem C w późnym okresie niemowlęcym zazwyczaj stają przed trudnym rokowaniem, z ogólnym przeżyciem rzadko przekraczającym 6 lat⁹. Ta grupa pacjentów charakteryzuje się początkową manifestacją hepatosplenomegalii, wraz z subtelną, ale znaczącą prezentacją wczesnej porażni spojrzenia w dół⁹.

Rokowanie dla osób z typem C różni się w zależności od tego, kiedy występują objawy. Szanse przeżycia są bardzo słabe, jeśli objawy rozwijają się w niemowlęctwie. Jeśli rozwija się po 5. roku życia, ludzie mogą żyć do więcej niż 20 lat¹⁴. Oczekiwana długość życia może wahać się od kilku dni do ponad 60 lat, ale najczęściej wynosi między 10-25 lat¹⁴.