Zapobieganie transmisji wrodzonej choroby Chagasa – badania i leczenie

Transmisja wrodzona choroby Chagasa stanowi jeden z głównych mechanizmów rozprzestrzeniania się zakażenia Trypanosoma cruzi, szczególnie w krajach nieendemicznych, gdzie migracja z obszarów endemicznych zwiększa ryzyko¹. Obecnie szacuje się, że ponad czterdzieści tysięcy kobiet jest dotkniętych tym schorzeniem, a potencjalne ryzyko transmisji z matki na dziecko wynosi od jednego do pięciu procent².

Definicja i mechanizm transmisji wrodzonych

Wrodzona transmisja zakażenia T. cruzi jest rozpoznawana, gdy noworodek rodzi się od zakażonej matki (tj. z dodatnią serologią i/lub pasożytami T. cruzi krążącymi we krwi) oraz gdy pasożyty T. cruzi zostają zidentyfikowane we krwi noworodka przy urodzeniu lub po urodzeniu, lub gdy specyficzne przeciwciała nie pochodzące od matki są wykryte po urodzeniu¹. Ważne jest wykluczenie wcześniejszej transmisji do niemowlęcia przez wektory i/lub transfuzję krwi.

Nie ma sposobu na wcześniejsze zidentyfikowanie wśród zakażonych kobiet tych, które przeniosą zakażenie na swoje potomstwo, i nie ma środków zapobiegania takiemu wrodzonemu zakażeniu w danym momencie³. Leczenie przeciwpasożytnicze nie jest zalecane podczas ciąży ze względu na potencjalne działanie teratogenne leków⁴.

Strategie zapobiegania transmisji wrodzonej

W celu eliminacji wrodzonej transmisji T. cruzi, wysiłki powinny koncentrować się na pięciu grupach populacyjnych żyjących w Ameryce Łacińskiej lub poza nią¹:

• Kobiety w wieku płodnym, które nie są jeszcze w ciąży, poprzez wykrywanie zakażenia T. cruzi i leczenie tych, które są zakażone
• Kobiety ciężarne poprzez prenatalny screening zakażenia
• Noworodki poprzez wczesną diagnostykę i leczenie przypadków wrodzonych
• Rodzeństwo zakażonych matek
• Dziewczęta w wieku pediatrycznym

Badania przesiewowe kobiet w wieku rozrodczym

Światowa Organizacja Zdrowia przesuwa swoje działania w kierunku aktywnego badania przesiewowego dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym w celu wykrycia obecności Trypanosoma cruzi⁵. Najnowsze dowody pokazują, że diagnozowanie i leczenie kobiet z tej grupy wiekowej przed ciążą może skutecznie zapobiec transmisji wrodzonej⁵.

Badania przesiewowe kobiet w wieku rozrodczym i leczenie przed ciążą zmniejszają prawdopodobieństwo wrodzonego zakażenia⁶. Wdrażanie takich strategii dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, najlepiej w wieku pediatrycznym (poniżej 19 lat), gdy skuteczność leczenia przeciwpasożytniczego jest potwierdzona znacznie częściej i szybciej niż u dorosłych, z mniejszymi reakcjami niepożądanymi⁷.

Badania przesiewowe podczas ciąży

Badania przesiewowe na chorobę Chagasa u kobiet ciężarnych podczas opieki prenatalnej są potrzebne, aby zapewnić wczesną diagnostykę i leczenie noworodków oraz innych dzieci zakażonych matek⁸. Chociaż leczenie choroby Chagasa podczas ciąży jest przeciwwskazane, identyfikacja jest ważna dla wykrycia i leczenia wrodzonego zakażenia⁹.

Zakażone matki powinny być leczone po porodzie i okresie laktacji, co ma na celu zapobieżenie nawracającej transmisji wrodzonej w kolejnych ciążach i zmniejszenie puli zakażonej populacji³. Wszystkie dzieci kobiet z zakażeniem T. cruzi powinny być badane pod kątem choroby Chagasa¹⁰.

Diagnostyka i leczenie niemowląt

Wczesna diagnostyka u niemowląt ma kluczowe znaczenie, ponieważ leczenie przypadków wrodzonego zakażenia T. cruzi powinno rozpocząć się natychmiast po potwierdzeniu diagnozy³. Obecne doświadczenia eksperckich grup klinicznych w leczeniu wrodzonego zakażenia T. cruzi potwierdzają wysoką skuteczność terapii.

Zarówno benznidazol, jak i nifurtimoks mogą być stosowane do leczenia przypadków wrodzonych³. Zalecana dawka benznidazolu u niemowląt wynosi 5-7 mg/kg dziennie, podzielona na 2 dawki, a nifurtimoksu 10-15 mg/kg dziennie, podzielona na 3 dawki. Oba benznidazol i nifurtimoks są bardzo skuteczne, gdy są podawane w pierwszym roku życia do leczenia wrodzonej choroby Chagasa¹¹.

Monitorowanie i obserwacja

Obserwacja leczenia jest zalecana poprzez testy parazytologiczne i/lub molekularne w tygodniach po rozpoczęciu leczenia u noworodków wykazujących pasożytnicę¹². Po zakończeniu leczenia pacjenci wymagają obserwacji co 6 miesięcy z ilościowymi testami serologicznymi. Pacjent jest uważany za wyleczonego, gdy serologia staje się ujemna.

Zaleca się, aby zakażone matki nie oddawały krwi i aby krew pępowinowa od noworodków urodzonych przez zakażone matki nie była używana do transplantacji szpiku kostnego ze względu na ryzyko wywołania ostrej choroby Chagasa u pacjenta z obniżoną odpornością¹².

Wyzwania programów kontroli

Bariery w dostępie do opieki zdrowotnej powinny zostać zmniejszone, aby ułatwić diagnozę choroby i uniknąć utraty obserwacji w docelowych populacjach¹². W krajach endemicznych trend zmierza ku stopniowemu przyjmowaniu zalecenia powszechnego badania przesiewowego u kobiet ciężarnych¹³.

Przyspieszenie eliminacji transmisji wrodzonej będzie oznaczać wdrożenie strategii i metod wykrywania, badania przesiewowego i diagnozowania wszystkich zakażonych kobiet ciężarnych oraz zakażonych noworodków i ich rodzeństwa oraz leczenia ich tak szybko, jak to możliwe⁷. Wdrożenie uniwersalnych programów badań przesiewowych wymaga odpowiednich protokołów laboratoryjnych, które zgodnie z dostępnością powinny obejmować stare i nowe testy diagnostyczne.

Znaczenie dla zdrowia publicznego

Ze względu na wysoką skuteczność specyficznego leczenia T. cruzi u noworodków (blisko 100%) i opłacalność tych programów kontroli, powinny one być wdrożone we wszystkich dotkniętych krajach w celu badania przesiewowego kobiet ciężarnych pochodzących z obszarów endemicznych, z celem wczesnego leczenia zakażonych noworodków¹⁴.

Kontrola transmisji pionowej (z matki na dziecko) jest kolejnym ważnym krokiem w zapobieganiu nowym przypadkom zarówno w krajach endemicznych, jak i tradycyjnie nieendemicznych¹⁴. Jednak tylko w kilku krajach endemicznych istnieją specyficzne programy kontroli transmisji pionowej, co nadal stanowi jedno z najważniejszych wyzwań w Ameryce Łacińskiej.