Endoskopia i biopsja w diagnostyce celiakii – złoty standard

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków z dwunastnicy stanowi złoty standard w diagnostyce celiakii u dorosłych pacjentów¹². Ta inwazyjna procedura diagnostyczna pozwala na bezpośrednie obejrzenie śluzówki jelita cienkiego oraz pobranie próbek tkanek do szczegółowego badania histopatologicznego, które ostatecznie potwierdza lub wyklucza rozpoznanie celiakii³⁴.

Procedura endoskopii w diagnostyce celiakii

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, znana również jako ezofagogastroduodenoskopia (EGD), jest procedurą wykonywaną przez gastroenterologa przy użyciu elastycznej rurki wyposażonej w kamerę i źródło światła⁵⁶. Endoskop wprowadzany jest przez usta pacjenta, następnie przechodzi przez przełyk, żołądek i dociera do dwunastnicy, gdzie pobierane są próbki tkanek.

Procedura trwa zazwyczaj 10-15 minut i wykonywana jest w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent otrzymuje miejscowe znieczulenie gardła w postaci sprayu lub żelu, a w przypadku zwiększonego lęku może zostać podane sedatywne leczywo dożylnie⁷⁸. U dzieci procedura wykonywana jest zazwyczaj w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym⁹.

Kluczowym wymogiem jest utrzymywanie diety zawierającej gluten przed procedurą. Biopsja wykona na diecie bezglutenowej może wykazywać już częściową lub całkowitą regenerację śluzówki jelitowej, co uniemożliwi prawidłową diagnozę⁶¹⁰.

Technika pobierania wycinków

Właściwa technika pobierania wycinków ma fundamentalne znaczenie dla dokładności diagnostycznej. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, zaleca się pobranie co najmniej 4-6 próbek z różnych części dwunastnicy, obejmując zarówno część drugą dwunastnicy, jak i opuszkę dwunastniczą¹²¹³.

Zwiększenie liczby pobranych próbek znacząco poprawia dokładność diagnostyczną, ponieważ zmiany w celiakii mogą mieć charakter niejednorodny i występować fragmentami¹⁴¹⁵. Niektóre badania wskazują, że pobranie 8 wycinków może być optymalne, szczególnie w przypadkach wątpliwych diagnostycznie.

Wycinki pobierane są za pomocą specjalnych szczypczyków biopsyjnych wprowadzanych przez kanał roboczy endoskopu. Próbki powinny być odpowiednio zorientowane na podłożu i utrwalone w formalinie przed przesłaniem do laboratorium histopatologicznego¹⁶.

Endoskopowy obraz celiakii

Podczas endoskopii większość pacjentów z celiakią ma pozornie normalny wygląd śluzówki dwunastnicy, co podkreśla konieczność pobierania wycinków nawet przy braku widocznych zmian¹⁷. Jednak w niektórych przypadkach można zaobserwować charakterystyczne zmiany endoskopowe.

Do typowych zmian endoskopowych w celiakii należą: spłaszczenie fałdów dwunastnicy (scalloping), pęknięcia nad fałdami, mozaikowy wzór śluzówki opisywany jako „spękana błoto”, wyraźność naczyń podśluzówkowych oraz guzkowaty wzór śluzówki¹²¹⁷. Te zmiany mają wysoką swoistość dla celiakii, ale występują nie u wszystkich pacjentów.

Nowoczesne techniki endoskopowe, takie jak endoskopia z powiększeniem czy chromoendoskopia, mogą poprawić wizualizację zmian śluzówkowych i zwiększyć dokładność diagnostyczną¹⁸.

Klasyfikacja histopatologiczna Marsha

Ocena histopatologiczna wycinków dwunastnicy opiera się na klasyfikacji wprowadzonej przez Marsha, która została później zmodyfikowana i uproszczona przez różnych autorów¹⁹²⁰. Klasyfikacja ta opisuje stopniowe nasilenie zmian w architekturze śluzówki jelitowej.

Stopnie klasyfikacji Marsha obejmują:

• Marsh 0: Prawidłowa śluzówka jelitowa – celiakia jest mało prawdopodobna
• Marsh 1: Zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych (powyżej 25 na 100 komórek nabłonkowych) przy zachowanych kosmkach
• Marsh 2: Zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych wraz z hiperplazją krypt przy zachowanych kosmkach
• Marsh 3: Różne stopnie zaniku kosmków:
  • Marsh 3a – częściowy zanik kosmków
  • Marsh 3b – znaczny zanik kosmków
  • Marsh 3c – całkowity zanik kosmków
• Marsh 4: Całkowity zanik kosmków z atrofią krypt (rzadko spotykany)

Dla postawienia diagnozy celiakii zazwyczaj wymagane są zmiany odpowiadające co najmniej stopniowi Marsh 3, choć niektórzy specjaliści uznają również stopnie Marsh 1 i 2 w połączeniu z dodatnią serologią jako wskazujące na celiakię³²¹.

Morfometria i dodatkowe metody oceny

Oprócz klasycznej oceny histopatologicznej, coraz częściej stosuje się metody morfometryczne, które pozwalają na obiektywną ocenę stosunku wysokości kosmków do głębokości krypt (stosunek Vh:Cd)¹⁹. U zdrowych osób stosunek ten wynosi około 3:1 lub wyższy, podczas gdy w celiakii ulega znacznemu obniżeniu.

Liczenie limfocytów śródnabłonkowych w przeliczeniu na 100 komórek nabłonkowych jest również ważnym elementem diagnostycznym. Prawidłowa liczba limfocytów śródnabłonkowych wynosi poniżej 25 na 100 komórek nabłonkowych, podczas gdy w celiakii często przekracza 40 na 100 komórek¹⁹.

Niektóre laboratoria wykorzystują również metody immunohistochemiczne do identyfikacji specyficznych populacji limfocytów czy oceny ekspresji różnych markerów, co może być pomocne w przypadkach diagnostycznie trudnych²³.

Celiakia o łagodnym przebiegu histopatologicznym

Nie wszyscy pacjenci z celiakią mają klasyczne zmiany histopatologiczne z całkowitym zanikiem kosmków. U niektórych chorych, szczególnie we wczesnych stadiach choroby lub przy łagodnym przebiegu, zmiany mogą być subtelne i ograniczać się do zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych lub częściowego zaniku kosmków¹⁸²⁴.

W takich przypadkach szczególnie ważna jest korelacja z wynikami badań serologicznych i obrazem klinicznym. Pacjenci z łagodnymi zmianami histopatologicznymi mogą mieć ujemne lub graniczne wyniki badań serologicznych, co dodatkowo utrudnia diagnostykę²⁴.

W przypadkach wątpliwych może być konieczne powtórzenie biopsji po kilku miesiącach lub przeprowadzenie prowokacji glutenowej, jeśli pacjent już wprowadził dietę bezglutenową²¹.

Diagnostyka różnicowa w badaniu histopatologicznym

Zanik kosmków jelitowych nie jest specyficzny wyłącznie dla celiakii i może występować w innych schorzeniach. Do najważniejszych jednostek chorobowych w diagnostyce różnicowej należą: choroba tropikalna (sprue tropikalne), ciężki zespół rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim, eozynofilowe zapalenie jelit, zapalenie jelit o etiologii infekcyjnej oraz chłoniaki jelitowe²⁵²⁶.

Dlatego też biopsja jelita nie tylko potwierdza celiakię, ale również pozwala na wykluczenie innych przyczyn uszkodzenia śluzówki jelitowej. Korelacja z obrazem klinicznym, wynikami badań serologicznych oraz odpowiedzią na dietę bezglutenową ma kluczowe znaczenie dla ostatecznej diagnozy³.

Nowe technologie w diagnostyce histopatologicznej

Rozwój technologii cyfrowej i sztucznej inteligencji otwiera nowe możliwości w ocenie histopatologicznej celiakii. Badania wykazują, że algorytmy uczenia maszynowego mogą osiągać dokładność diagnostyczną porównywalną z doświadczonymi patologami, z czułością powyżej 95% i swoistością prawie 98%²³.

Takie narzędzia mogą w przyszłości pomóc w standaryzacji oceny histopatologicznej, redukcji różnic między oceniającymi oraz przyspieszeniu procesu diagnostycznego, szczególnie w ośrodkach o ograniczonym dostępie do doświadczonych patologów²³.

Kiedy można uniknąć biopsji

Chociaż biopsja jelita pozostaje złotym standardem diagnostycznym u dorosłych, istnieją sytuacje, w których można rozważyć diagnozę bez jej wykonania. Dotyczy to głównie dzieci z bardzo wysokimi wartościami przeciwciał tTG-IgA (powyżej 10-krotności normy) oraz dodatnim wynikiem przeciwciał endomysialnych w drugim badaniu²⁷²⁸.

U dorosłych takie podejście jest nadal przedmiotem badań i dyskusji. Niektóre wytyczne sugerują możliwość rozważenia diagnozy bez biopsji u wybranych pacjentów poniżej 55 roku życia z bardzo wysokimi przeciwciałami i typowymi objawami, pod warunkiem braku objawów alarmowych²⁰²⁹.