Patogeneza FHA – jak niedobór energii i stres wpływają na miesiączkowanie

Funkcjonalna amenorrhea podwzgórzowa (FHA) to nieorganiczne, odwracalne przewlekłe zaburzenie endokrynne charakteryzujące się upośledzoną pulsacyjną sekrecją hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) z podwzgórza1. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn wtórnej amenorei, odpowiadająca za około 25-35% przypadków wtórnej amenorei i 3% przypadków amenorei pierwotnej2.

Podstawowe mechanizmy patogenetyczne FHA

FHA jest klasyfikowana jako hipogonadotropowy hipogonadyzm związany z aberracją pulsacyjnego uwalniania GnRH z podwzgórza3. Spektrum zaburzeń podwzgórze-przysadka w FHA może być bardzo szerokie i obejmuje niższą średnią częstotliwość impulsów LH, całkowity brak pulsacyjności LH, a także wzorzec sekrecji wydający się normalny i wyższą średnią częstotliwość impulsów LH3.

Upośledzona sekrecja GnRH, wywołana przez stresory psychospołeczne i metaboliczne, prowadzi do nieprawidłowej produkcji gonadotropin przez przysadkę1. W konsekwencji zmniejszona sekrecja gonadotropin prowadzi do zmniejszonej produkcji estradiolu w jajniku3. Zaburzona oś podwzgórze-przysadka-jajniki w przypadkach FHA jest typowo związana ze stresem, utratą masy ciała i/lub nadmiernym wysiłkiem fizycznym3.

Rola niedoboru energii w patogenezie

Niedobór energii (z powodu zmniejszonego spożycia kalorii, nadmiernego wydatku energetycznego lub obu czynników) oraz stres są częstymi przyczynami hipogonadotropowego hipogonadyzmu u kobiet2. FHA to stan patologiczny spowodowany względnym niedoborem energii, prowadzącym do zahamowania przez podwzgórze cyklu rozrodczego organizmu4.

Wiele kobiet w wieku rozrodczym angażuje się w jakąś formę ćwiczeń. Większość odnosi korzyści zdrowotne z takiej aktywności, ale niektóre rozwijają dysfunkcję menstruacyjną, szczególnie gdy spożycie kalorii nie może nadążyć za wydatkiem energetycznym związanym z ćwiczeniami2. Ponadto nadmierne ćwiczenia i/lub nieadekwatne spożycie kalorii prowadzące do względnego niedoboru energii w krytycznym czasie rozwoju może opóźnić pierwsze miesiączkowanie2.

Mechanizm energetyczny: Niedobór energii i utrata masy ciała mogą zakłócać cykle miesiączkowe przez kilka mechanizmów hormonalnych. Utrata masy ciała może powodować wzrost poziomu hormonu greliny, który hamuje oś podwzgórze-przysadka-jajniki5. Podwyższone stężenia greliny zmieniają amplitudę impulsów GnRH, co powoduje zmniejszone uwalnianie LH i hormonu folikulotropowego (FSH) przez przysadkę6.

Rola leptyny w patogenezie FHA

Kobiety z amenoreą z powodu dysfunkcji podwzgórza mają niższe poziomy leptyny w surowicy (hormonu anorektycznego produkowanego przez komórki tłuszczowe); niższe poziomy mogą przyczyniać się do zmniejszonej produkcji gonadotropin7. Niskie poziomy hormonu leptyny są również obserwowane u kobiet o niskiej masie ciała6.

Zmniejszone poziomy leptyny są ściśle związane z niskimi poziomami tkanki tłuszczowej i korelują ze spowolnieniem pulsacji GnRH6. Leptyna odgrywa ważną rolę w zużyciu energii, składzie ciała, spożyciu pokarmu oraz dojrzewaniu płciowym i poprawie reprodukcji. Przypuszcza się, że leptyna odgrywa rolę w rozwoju amenorei podwzgórzowej8.

Aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza

Typową cechą FHA jest aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, związana z czynnikami stresogennymi, i uważa się, że zjawisko to jest jednym z ważnych czynników patogenetycznych u pacjentek z FHA9. Zwiększona sekrecja hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) powoduje zwiększoną sekrecję adrenokortykotropiny z przysadki i kortyzolu z nadnerczy, a zjawiska te są związane ze zmniejszonym napędem GnRH9.

Przewlekły stres może prowadzić do zwiększonej produkcji kortyzolu. Wysokie poziomy kortyzolu również wydają się hamować podwzgórze przed uwalnianiem hormonów rozrodczych10. Istnieje genetyczna zmienność w różnych czynnikach, które determinują wrażliwość naszych układów rozrodczych na niedobory energii i stres10.

Czynniki ryzyka rozwoju FHA

Czynniki ryzyka FHA obejmują zaburzenia odżywiania o niskiej masie ciała (w szczególności jadłowstręt psychiczny) i inne przyczyny niskiej masy ciała, nadmierne ćwiczenia oraz stres2. Najczęstszą przyczyną amenorei po 2-3 latach od rozpoczęcia dojrzewania płciowego są zaburzenia odżywiania, nadmierne ćwiczenia, leki i stres psychospołeczny11.

Czynniki przyczyniające się do amenorei podwzgórzowej obejmują brak równowagi energetycznej, ograniczenie żywności, utratę masy ciała, ćwiczenia, stres i czynniki genetyczne10. Niska masa ciała i procent tkanki tłuszczowej, a także historia wcześniejszej utraty masy ciała, mogą być czynnikami przyczyniającymi się10.

Krytyczna masa ciała: Dowody sugerują negatywną korelację między poziomem tkanki tłuszczowej a nieprawidłowościami menstruacyjnymi. Krytyczny poziom tkanki tłuszczowej musi być obecny, aby układ rozrodczy funkcjonował normalnie12. BMI i tkanka tłuszczowa, które odzwierciedlają dostępność energii u danej osoby, wydają się wysyłać sygnał do podwzgórza, że rezerwy energetyczne są odpowiednie do utrzymania ciąży i laktacji13.

Złożone interakcje neuropeptydów i neurotransmiterów

Dokładne mechanizmy leżące u podstaw patofizjologii FHA są bardzo złożone i niejasne14. Liczne neuropeptydy, neurotransmitery i neurosteroidy odgrywają ważną rolę w fizjologicznej regulacji pulsacyjnej sekrecji GnRH i istnieją dowody, że te substancje mogą być zaangażowane w patofizjologię FHA14.

Mechanizmy leżące u podstaw patofizjologii FHA są nieuchwytne. Oprócz leptyny, kisspeptyna, NPY, grelina, CRH, β-endorfina i allopregnanolone mają złożone interakcje i działają razem, wpływając na reprodukcję15. Mechanizm, przez który estrogeny w niskich dawkach działają, jest nadal nieznany, ale mogą być zaangażowane neurony wydzielające kisspeptynę1.

Konsekwencje kliniczne i patofizjologiczne

FHA prowadzi do niedoboru estrogenu i ustania cyklu menstruacyjnego u kobiet przed menopauzą16. To z kolei ma znaczący wpływ na układy sercowo-naczyniowy, szkieletowy, psychologiczny i rozrodczy organizmu16. Końcową endokrynologiczną konsekwencją upośledzonej pulsacyjnej sekrecji GnRH i gonadotropin jest głęboki hipoestrogenmizm9.

Stan hipoestrogenny ma negatywny wpływ na różne aspekty zdrowia kobiecego, nie tylko u kobiet w menopauzie, ale także u młodych osób9. Tło hormonalne dysfunkcji seksualnej w FHA może być związane z głębokim hipoestrogenizmem i hipoandrogenemią14.

Odwracalność i rokowanie

FHA jest odwracalnym zaburzeniem, a leczenie powinno być skierowane na podstawową przyczynę w celu przywrócenia funkcji owulacyjnej poprzez zmianę zachowania, uzupełnienie żywieniowe (np. spożycie kalorii, witamina D), redukcję stresu i przyrost masy ciała17. Patologia jest podobna do triady atletek; oba charakteryzują się dysfunkcją menstruacyjną, niską dostępnością energii i zmniejszoną gęstością mineralną kości17.

Pytania i odpowiedzi

Co to jest funkcjonalna amenorrhea podwzgórzowa?

To nieorganiczne, odwracalne przewlekłe zaburzenie endokrynne charakteryzujące się upośledzoną pulsacyjną sekrecją GnRH z podwzgórza, wywołane niedoborem energii, stresem i nadmiernym wysiłkiem fizycznym.

Jakie są główne czynniki ryzyka rozwoju FHA?

Główne czynniki ryzyka to zaburzenia odżywiania, niska masa ciała, nadmierne ćwiczenia, przewlekły stres oraz niedobór energii spowodowany niedostatecznym spożyciem kalorii w stosunku do wydatku energetycznego.

Jak niedobór energii wpływa na powstawanie FHA?

Niedobór energii prowadzi do wzrostu poziomu greliny, która hamuje oś podwzgórze-przysadka-jajniki, oraz obniżenia poziomu leptyny, co powoduje spowolnienie pulsacji GnRH i zaburzenia owulacji.

Jaką rolę odgrywa stres w patogenezie FHA?

Przewlekły stres aktywuje oś podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadząc do zwiększonej sekrecji kortyzolu, który hamuje uwalnianie GnRH i zaburza funkcję reprodukcyjną.

Czy FHA jest stanem odwracalnym?

Tak, FHA jest odwracalnym zaburzeniem. Leczenie obejmuje zmianę stylu życia, uzupełnienie żywieniowe, redukcję stresu, przyrost masy ciała i normalizację aktywności fizycznej.

Reklama
Reklama