Pozasercowe mechanizmy bólu w klatce piersiowej – przyczyny i patofizjologia

Ból w klatce piersiowej może powstać z różnorodnych struktur pozasercowych, każda z własnymi mechanizmami patofizjologicznymi¹. Serce, płuca, przełyk i wielkie naczynia dostarczają włókien czuciowych trzewnych przez te same piersiowe zwoje autonomiczne, dlatego bolesny bodziec w tych narządach jest zazwyczaj odbierany jako pochodzący z klatki piersiowej¹. Ze względu na nakładanie się włókien nerwowych doprowadzających w zwojach grzbietowych, ból piersiowy może być odczuwany jako ból przeniesiony gdziekolwiek między pępkiem a uchem, włączając kończyny górne¹.

Mechanizmy przełykowe

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest najczęstszą przełykową przyczyną niesercowego bólu w klatce piersiowej u pacjentów z chorobą wieńcową i bez niej². Mechanizm, przez który refleks żołądkowo-przełykowy powoduje niesercowy ból w klatce piersiowej, pozostaje słabo poznany². Nadal nie jest jasne, dlaczego ekspozycja przełyku na treść żołądkową u niektórych pacjentów powoduje zgagę, a u innych ból w klatce piersiowej².

Różne mechanizmy zostały zaproponowane jako przyczyna nadwrażliwości przełyku u pacjentów z niesercowym bólem w klatce piersiowej. Obejmują one obwodowe uczulenie czuciowych włókien doprowadzających przełyku prowadzące do wzmocnionych odpowiedzi na bodźce fizjologiczne i patologiczne oraz modulację funkcji włókien doprowadzających na poziomie grzbietowego korzenia rdzeniowego lub ośrodkowego układu nerwowego².

Zaburzenia motoryki przełyku

Związek między niesercowym bólem w klatce piersiowej a zaburzeniami motoryki przełyku pozostaje obszarem intensywnych kontrowersji, ponieważ dokumentacja zaburzeń motoryki przełyku podczas manometrii rzadko jest związana ze zgłaszanymi objawami bólu w klatce piersiowej³. Przełyk dziadka do orzechów to wzorzec manometryczny często obserwowany u pacjentów z czynnościowym (niesercowym) bólem w klatce piersiowej, jednak ten wzorzec często nie jest związany z bólem⁴.

Pacjenci z przełykiem dziadka do orzechów wykazują nadwrażliwy i sztywny przełyk. Ponieważ rozdęcie balonem odtwarzało ich ból w klatce piersiowej, trzewna hiperalgezja przełyku może być istotna dla patogenezy ich bólu⁴. Test rozdęcia balonem może być bardziej przydatny w ocenie pacjentów z czynnościowym bólem w klatce piersiowej i przełykiem dziadka do orzechów⁴.

Mechanizmy opłucnowe

Opłucnowy ból w klatce piersiowej charakteryzuje się nagłym i intensywnym ostrym, kłującym lub palącym bólem w klatce piersiowej podczas wdechu i wydechu⁵. Opłucnowy ból w klatce piersiowej jest spowodowany zapaleniem opłucnej ściennej i może być wywołany przez różnorodne przyczyny⁵.

Opłucna trzewna nie zawiera receptorów bólowych, podczas gdy opłucna ścienna jest unerwiona przez nerwy somatyczne, które odczuwają ból z powodu urazu lub zapalenia⁵. Mediatory zapalne uwalniane do przestrzeni opłucnowej pobudzają miejscowe receptory bólowe⁵. Opłucna ścienna na obwodzie klatki piersiowej i bocznej części przepony jest unerwiona przez nerwy międzyżebrowe, a uraz lub zapalenie w tych regionach powoduje ból zlokalizowany w skórnym rozkładzie tych nerwów⁵.

W przeciwieństwie do tego, nerw przeponowy unerwia centralną część przepony i może przenosić ból do ipsilateralnej szyi lub ramienia⁵. Ból opłucnowy jest spowodowany podrażnieniem nerwów w opłucnej ściennej – opłucna trzewna nie ma unerwienia⁶. Gałęzie nerwów międzyżebrowych unerwiają klatkę piersiową i boczną część przepony, podczas gdy gałęzie nerwu przeponowego unerwiają ipsilateralną szyję, ramię i centralną część przepony⁶.

Mechanizmy kostno-mięśniowe

Zapalenie chrząstki żebrowo-mostkowej (costochondritis) to zapalenie miejsc, w których żebra łączą się z mostkiem lub kostą mostową⁷. Ten stan może powodować ból w klatce piersiowej, który może naśladować ból sercowy, ale ma odmienny mechanizm patogenetyczny związany z zapaleniem struktur kostno-chrząstkowych.

Struktury kostno-mięśniowe klatki piersiowej są częstymi sprawcami bólu w klatce piersiowej, szczególnie u dzieci, gdzie przyczyny sercowe są rzadkie, ale powinny być zawsze rozważane⁸. Mechanizmy obejmują urazy, przeciążenia oraz procesy zapalne dotyczące mięśni międzyżebrowych, chrząstek żebrowych oraz połączeń kostno-chrząstkowych.

Mechanizmy psychogenne

Zaburzenia lękowe i ataki paniki mogą powodować objawy bardzo podobne do dusznicy bolesnej. Te ataki, które mogą wystąpić niespodziewanie lub w odpowiedzi na stresujące wydarzenie, obejmują ból w klatce piersiowej wraz z dusznością, kołataniem serca i zawrotami głowy¹⁰. Kluczową różnicą jest to, że ból w klatce piersiowej jest zwykle przelotny, trwający tylko chwilę lub dwie¹⁰.

Zaburzenia paniki powodują szeroki zestaw objawów, takich jak kołatanie serca, pocenie się, drżenie, duszność, duszenie, nudności, zawroty głowy, strach przed utratą kontroli lub śmiercią, mrowienie kończyn, uderzenia gorąca i dreszcze¹¹. Dramatyczne prezentacje bólu w klatce piersiowej są częste wśród pacjentów z podstawową psychopatologią¹².

Stan psychologiczny osoby może modulować nocycepcję sercową poprzez drogi obejmujące ciało migdałowate¹³. Współistniejące zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe i depresja, są częste u pacjentów z niesercowym bólem w klatce piersiowej i często modulują postrzeganie przez pacjentów nasilenia choroby¹⁴.

Mechanizmy płucne

Etiologie płucnych przyczyn bólu w klatce piersiowej obejmują odmę opłucnową, zapalenie płuc, zatorowość płucną, astmę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i nowotwory złośliwe⁹. Każda z tych przyczyn ma specyficzne mechanizmy patogenetyczne.

Zator płucny może powodować nagły początek opłucnowego bólu w klatce piersiowej¹¹. Odma opłucnowa jest potencjalną przyczyną opłucnowego, ostrego i nagłego bólu w klatce piersiowej, zwykle z towarzyszącą dusznością¹¹. Zapalenie płuc może powodować ostry ból w klatce piersiowej, który często pogarsza się podczas głębokiego oddechu lub kaszlu¹⁵.

Zapalenie opłucnej może powodować ból w klatce piersiowej, który zwykle jest ostry i często pogarsza się podczas głębokiego oddechu lub kaszlu¹⁵. Mechanizm obejmuje podrażnienie opłucnej ściennej będącej w kontakcie z zapalnie zmienioną opłucną trzewną.

Inne mechanizmy pozasercowe

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe mogą również powodować ból w klatce piersiowej. Skurcze lub zwężenie przełyku mogą powodować ból podobny do sercowego⁷. Kamica żółciowa powoduje ból, który pogarsza się po posiłku (najczęściej tłustym posiłku)⁷. Zgaga lub refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) może powodować ból w klatce piersiowej o charakterze pieczenia⁷.

Wrzody żołądka lub zapalenie żołądka powodują pieczący ból, który występuje, gdy żołądek jest pusty i poprawia się po jedzeniu⁷. Ciężki ból w klatce piersiowej może wystąpić po perforacji przełyku, najczęściej u pacjentów w wieku 63-71 lat¹¹.

Znaczenie diagnostyczne

Typowe przyczyny pozasercowe obejmują niestrawność lub refluks kwaśny, zaburzenia kostno-mięśniowe, takie jak ból pleców lub bolesność mięśni między żebrami, oraz problemy psychologiczne, takie jak ataki paniki i lęk¹⁶. Badania w innych ośrodkach wykazały, że ból w klatce piersiowej ma pochodzenie niesercowe u dwóch trzecich pacjentów¹⁶.

Dokładne opisanie charakteru dyskomfortu w klatce piersiowej poprzez użycie odpowiedniej terminologii jest kluczowe w identyfikacji podstawowej przyczyny objawu¹⁷. Chociaż istnieje kilka zagrażających życiu przyczyn, ból w klatce piersiowej zwykle odzwierciedla bardziej łagodny stan⁹.