Mechanizmy wtórnego bólu ucha – ból przeniesiony z innych struktur

Wtórny ból ucha, zwany również referred pain lub bólem przeniesionym, stanowi fascynujący przykład złożoności unerwienia struktur głowy i szyi. W tym przypadku źródło bólu znajduje się poza uchem, ale jest odczuwane jako ból w uchu ze względu na wspólne drogi nerwowe¹².

Anatomiczne podstawy wtórnego bólu ucha

Unerwienie czuciowe ucha jest zapewniane przez gałąź skroniowo-żuchwową piątego nerwu czaszkowego (CN V), pierwszy i drugi nerw szyjny, gałąź Jacobsona nerwu językowo-gardłowego, gałąź Arnolda nerwu błędnego oraz gałąź Ramseya Hunta nerwu twarzowego³. Z neuroanatomicznego punktu widzenia uważa się, że odczucie bólu ucha koncentruje się w jądrze rdzeniowym CN V³.

Włókna z nerwów czaszkowych V, VII, IX i X oraz nerwów szyjnych 1, 2 i 3 wchodzą do tego jądra rdzeniowego ogonowo w pobliżu rdzenia przedłużonego³. Dlatego szkodliwe pobudzenie jakiejkolwiek gałęzi wymienionych nerwów może być interpretowane jako ból ucha³. Ucho otrzymuje włókna czuciowe od nerwów czaszkowych V (trójdzielny), VII (twarzowy), IX (językowo-gardłowy) i X (błędny) oraz nerwów szyjnych C2 i C3⁴.

Te nerwy mają długie przebiegi w głowie, szyi i klatce piersiowej, co wyjaśnia, dlaczego tak wiele chorób może powodować ból ucha⁴. Struktury ucha wewnętrznego (tj. ślimak i kanały półkoliste) są unerwione przez nerw czaszkowy VIII (przedsionkowo-ślimakowy), który nie ma włókien bólowych. Dlatego większość procesów patologicznych ucha wewnętrznego nie powoduje bólu, choć choroby ucha wewnętrznego, takie jak choroba Ménière’a, mogą wywoływać inne odczucia, takie jak ucisk lub uczucie pełności⁴.

Teoria konwergencji-projekcji

Chociaż mechanizm wtórnego bólu ucha jest nieco kontrowersyjny, najszerzej akceptowaną teorią jest teoria konwergencji-projekcji, która stwierdza, że wiele nerwów zbiega się na wspólną drogę nerwową, przy czym ośrodkowy układ nerwowy nie jest w stanie odróżnić pochodzenia pobudzenia⁵.

W przypadku wtórnego bólu ucha dochodzi do zbieżności wspólnych dróg czuciowych między złożonym unerwieniem czuciowym zaopatrującym zarówno ucho, jak i nerwy czaszkowe unerwające głowę i szyję, przy czym ośrodkowy układ nerwowy nie jest w stanie prawidłowo wskazać lokalizacji patologii⁵. Ten błąd czuciowy jest analogiczny do pacjenta odczuwającego ból w przyśrodkowym ramieniu lewym podczas ostrego zespołu wieńcowego lub pacjenta odczuwającego ból w ramieniu, gdy w rzeczywistości zmiana podrażnia przeponę⁵.

Zasadniczo jakakolwiek patologia znajdująca się w sieci czuciowej nerwów czaszkowych V, VII, IX i X oraz górnych nerwów szyjnych C2 i C3 może potencjalnie powodować wtórny ból ucha⁵. Nowotwór, infekcja lub proces zapalny w obrębie rozkładu czuciowego któregokolwiek z tych nerwów może powodować ból przeniesiony do ucha⁶.

Najczęstsze przyczyny wtórnego bólu ucha

Przeniesiony ból z nerwu trójdzielnego (nerw czaszkowy V) jest najczęstszym źródłem wtórnego bólu ucha wynikającego z zespołu stawu skroniowo-żuchwowego, infekcji zębów, neuralgii trójdzielnej, zapalenia zatok przynosowych oraz zapalenia kości żuchwowej lub nowotworu⁶. Przyczyny stomatologiczne są niezwykle częstą przyczyną wtórnego bólu ucha i występują w nawet 63% przypadków, obejmując zapalenie i infekcję struktur zębowych, szczególnie związanych z zębami tylnymi⁷.

W badaniu obejmującym 615 pacjentów najczęstszymi przyczynami wtórnego bólu ucha były: problemy stomatologiczne (38%), zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego (35%), zaburzenia kręgosłupa szyjnego (8%) oraz neuralgie (5%)⁸. Zespół stawu skroniowo-żuchwowego i migrena to częste przyczyny bólu ucha u pacjentów z prawidłowym badaniem ucha⁹.

Wtórny ból ucha może również być spowodowany podrażnieniem korzeni nerwów szyjnych C2 i C3, szczególnie u pacjentów z chorobami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego⁶. Zapalenie stawów szyi może prowadzić do bólu ucha¹⁰, a inne problemy w organizmie również mogą skutkować bólem ucha¹⁰.

Mechanizmy bólu związanego z zespołem TMJ

Zespół stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) stanowi częstą przyczynę wtórnego bólu ucha. Staw skroniowo-żuchwowy łączy kość żuchwową z czaszką i działa jak przegub ślizgowy, który pomaga przy mówieniu, żuciu i połykaniu¹¹. Bolesność ucha jest częstym objawem u osób z zaburzeniem TMJ¹¹.

Ponieważ staw TMJ znajduje się w pobliżu przewodu słuchowego, ból i stan zapalny w tym stawie może wpływać na ucho¹¹. Dźwięk dzwonienia w uchu, znany również jako szumy uszne, jest często częścią bólu ucha związanego z TMJ¹¹. TMJ to przewlekły stan zapalny stawu żuchwy tuż przed uchem¹².

Gdy występują jakiekolwiek problemy ze stawem żuchwy (np. stan zapalny), może to również wpłynąć na trąbki słuchowe i powodować ból ucha¹⁰. Mechanizm ten pokazuje, jak ściśle powiązane są struktury anatomiczne w obrębie głowy i szyi oraz jak zaburzenia w jednej lokalizacji mogą wpływać na odległe struktury przez wspólne unerwienie.

Rola infekcji gardła i migdałków w powstawaniu bólu ucha

Zapalenie migdałków może manifestować się bólem uszu, znanym jako otalgia¹³. Dzieje się tak, ponieważ migdałki znajdują się w miejscu przejścia między jamą ustną a gardłem, blisko uszu. Dlatego gdy ulegają zapaleniu, cały obszar może być dotknięty bólem, w tym uszy¹³.

Ten rodzaj bólu ucha nazywany jest odruchowym bólem ucha (reflex otalgia), ponieważ to nie układ słuchowy jest atakowany przez wirus lub bakterie, ale gardło¹³. W ciężkich przypadkach zapalenie migdałków może również powodować zapalenie wyrostka sutkowego, które jest zapaleniem kości czaszkowej¹³.

Odruchowa otalgia to intensywny ból w uchu, który ma przyczyny niezwiązane z infekcjami ucha, takie jak te spowodowane zapaleniem migdałków lub, bardziej ogólnie, wszystkimi infekcjami jamy ustnej¹⁴. Te ostatnie powodują stan zapalny tak silny, że wpływa również na obszary, w których znajdują się nerwy czaszkowe odpowiedzialne za zwiększoną wrażliwość ucha zewnętrznego i środkowego¹⁴.

Nowotwory jako przyczyna wtórnego bólu ucha

Wszystkie nowotwory głowy i szyi, zwykle płaskonabłonkowe, należy rozważać jako wtórną przyczynę bólu ucha u pacjentów z prawidłowym wywiadem i badaniem otologicznym⁷. Pełne badanie gardła wymaga endoskopii nosowej przez otolaryngologa, dlatego niewyjaśniony ból ucha powinien być wcześnie skierowany do specjalisty⁷.

Mechanizm powstawania bólu w przypadku nowotworów związany jest z naciekaniem lub uciskiem na nerwy czuciowe zaopatrujące ucho. Nowotwory mogą również wywoływać stan zapalny w otaczających tkankach, co dodatkowo przyczynia się do odczuwania bólu. Wczesne rozpoznanie nowotworów jako przyczyny wtórnego bólu ucha jest kluczowe dla rokowania i skuteczności leczenia.

Znaczenie diagnostyczne rozróżnienia pierwotnego i wtórnego bólu ucha

Ważnym czynnikiem różnicującym jest to, czy badanie ucha jest prawidłowe. Schorzenia ucha środkowego i zewnętrznego powodują nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego, które w połączeniu z wywiadem zwykle sugerują etiologię uszną⁹. Gdy ucho nie jest źródłem bólu (wtórny ból ucha), badanie ucha jest zazwyczaj prawidłowe⁴.

Często stwierdza się, że 50% bólu w uchu to wtórny ból ucha i że 50% wtórnego bólu ucha wynika z przyczyn stomatologicznych, jednak te szacunki nie są oparte na opublikowanych danych⁸. W badaniu 500 pacjentów odwiedzających klinikę chorób ucha, nosa i gardła 58 zgłosiło się z pierwotnym bólem ucha, a 28 z wtórnym bólem ucha⁸.

Przyczyny bólu ucha u dzieci są podobne do tych u dorosłych, chociaż choroba ucha środkowego (szczególnie ostre zapalenie ucha środkowego) jest częstsza u dzieci⁸. U dorosłych infekcje ucha są rzadziej przyczyną bólu ucha, a różnorodne stany mogą powodować ból z innych miejsc odczuwany w uchu¹⁵. Stany wpływające na nerw trójdzielny są najczęstszymi źródłami przeniesionego bólu do ucha¹⁵.