Procedury przezskórne w niedomykalności zastawki trójdzielnej

Przezskórne interwencje na zastawce trójdzielnej (TTVI) stanowią przełomowe rozwiązanie w kardiologii interwencyjnej, oferując bezpieczne i skuteczne opcje terapeutyczne dla pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej, którzy charakteryzują się wysokim ryzykiem operacyjnym1. Techniki przezskórne są bezpieczne i skuteczne w redukcji niedomykalności oraz poprawie objawów niewydolności serca2. Wczesne doświadczenia z technikami przezskórnych w Europie wykazały bezpieczeństwo i wykonalność redukcji niedomykalności zastawki trójdzielnej, z poprawą objawów niewydolności serca i jakości życia3.

Procedury przezskórne stanowią atrakcyjną alternatywę dla chirurgii u wybranych pacjentów uznawanych za kandydatów o wysokim ryzyku chirurgicznym4. Dzięki minimalno inwazyjnemu charakterowi procedur przezskórnych pacjenci szybciej dochodzą do zdrowia i doświadczają poprawy objawów wkrótce po zakończeniu procedury5.

Przezskórna naprawa brzeg-do-brzegu (T-TEER)

Przezskórna naprawa brzeg-do-brzegu zastawki trójdzielnej (T-TEER) jest najszerzej stosowaną techniką przezskórną w obecnym środowisku klinicznym ze względu na jej szeroką dostępność i wysokie bezpieczeństwo6. Techniki T-TEER mają na celu zwiększenie koaptacji płatków poprzez chwytanie płatków zastawki trójdzielnej7. T-TEER odnosi się do niedomykalności zastawki trójdzielnej poprzez kombinację przybliżenia płatków w miejscu niedomykalności i pośredniej redukcji pierścienia8.

System TriClip G4: Najnowsza generacja TriClip (system TriClip G4; Abbott) ma wiele rozmiarów klipsów i umożliwia niezależne chwytanie płatków w celu optymalizacji wstawienia płatków. Poprawiło to wyniki proceduralne, jak pokazano w najnowszych danych z badania potwierdzającego bRIGHT (redukcja niedomykalności zastawki trójdzielnej do umiarkowanej w ciągu 30 dni u 77% pacjentów). System TriClip został niedawno zatwierdzony przez FDA jako pierwsza terapia przezskórna do leczenia niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Pierwsza randomizowana kontrolowana próba porównująca T-TEER z samą terapią medyczną wykazała, że T-TEER z systemem TriClip poprawił jakość życia u pacjentów z niedomykalnością zastawki trójdzielnej6. Z drugiej strony, zdarzenia kliniczne, takie jak śmiertelność lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca, były porównywalne między grupami T-TEER i terapii medycznej6.

System PASCAL (Edwards Lifesciences) wykazał również obiecujące wyniki w wczesnych badaniach wykonalności w UE i USA7. System PASCAL składa się z centralnego separatora, który działa jako wypełniacz w niedomykalnym ujściu zastawki trójdzielnej, podczas gdy jego konstrukcja z nitinolu może minimalizować naprężenie na delikatnych płatkach trójdzielnych7.

Przezskórna wymiana zastawki trójdzielnej (TTVR)

Przezskórna wymiana zastawki trójdzielnej (TTVR) może być kluczową opcją terapeutyczną dla rozwiązania tego niezaspokojonego zapotrzebowania9. Obecnie system wymiany zastawki trójdzielnej EVOQUE (Edwards Lifesciences) jest pierwszym certyfikowanym CE systemem TTVR składającym się z samorozprężającej się zastawki bioprotetycznej, która może być dostarczana przezskórnie poprzez przezudowe żylne podejście przezskórne9.

Prospektywne badanie TRISCEND wykazało wykonalność, bezpieczeństwo i skuteczność systemu EVOQUE9. Następne badanie TRISCEND II Pivotal Trial, randomizowana kontrolowana próba porównująca wyniki kliniczne między systemem EVOQUE a konserwatywnym leczeniem 150 pacjentów, wykazała, że TTVR z systemem EVOQUE poprawił jakość życia i wydolność funkcjonalną w ciągu sześciu miesięcy w porównaniu z samą terapią medyczną9.

Skuteczność systemu EVOQUE: System EVOQUE osiągnął redukcję niedomykalności zastawki trójdzielnej do łagodnej u 93,8% pacjentów. Ta zdolność do eliminacji niedomykalności jest jedną z głównych zalet, która może prowadzić do lepszych wyników klinicznych. Po procedurze TTVR 99% pacjentów miało umiarkowaną lub mniejszą niedomykalność zastawki trójdzielnej, a 95% miało łagodną lub mniejszą niedomykalność.

Badanie opublikowane w New England Journal of Medicine wykazało, że pacjenci, którzy przeszli przezskórną wymianę zastawki trójdzielnej w połączeniu z terapią medyczną, zgłaszali znacznie większe poprawy objawów i jakości życia w porównaniu z tymi otrzymującymi tylko terapię medyczną10.

Bezpośrednia plastia pierścieniowa

Poszerzenie pierścienia zastawki trójdzielnej zmniejsza koaptację płatków i stanowi główny mechanizm progresji niedomykalności zastawki trójdzielnej6. Urządzenia do bezpośredniej plastii pierścieniowej naśladują chirurgiczną plastię pierścieniową zastawki trójdzielnej i mają na celu zmniejszenie rozmiaru pierścienia trójdzielnego6.

System Cardioband (Edwards Lifesciences) jest pierwszym urządzeniem, które otrzymało oznakowanie CE jako urządzenie do bezpośredniej plastii pierścieniowej w pozycji zastawki trójdzielnej6. Implantacja jest wykonywana za pomocą wielu kotwic śrubowych i może być ściągnięta w celu poprawy koaptacji płatków poprzez zmniejszenie rozmiaru pierścienia trójdzielnego6.

Pacjenci z niedomykalnością zastawki trójdzielnej głównie z powodu poszerzenia pierścienia trójdzielnego mogą być dobrymi kandydatami na urządzenia do bezpośredniej plastii pierścieniowej6. Ponadto bezpośrednia plastia pierścieniowa umożliwia kombinowaną procedurę z T-TEER, która może być obiecującą opcją leczenia dla pacjentów z progresywną niedomykalnością zastawki trójdzielnej6.

Heterotopowa wymiana zastawki

Heterotopowe wymiany zastawki trójdzielnej, oznaczające implantację zastawki z stentem w żyle głównej dolnej i górnej (implantacja zastawki bikawalna), są alternatywnymi opcjami leczenia w przypadkach bardzo zaawansowanej niedomykalności zastawki trójdzielnej z następową przebudową prawej komory i poszerzeniem pierścienia11. Implantacja zastawki kawalnej może zmniejszyć cofanie się do żyły głównej i może poprawić objawy związane z zastosem żylnym11.

System TricValve to urządzenie oznakowane CE do implantacji zastawki kawalnej, składające się z dwóch samorozprężających się zastawek przeznaczonych dla żyły głównej górnej i dolnej11. Wczesne badanie wykonalności (TRICUS EURO) wykazało poprawę objawów niewydolności serca i jakości życia po implantacji TricValve11.

Jednak heterotopowa wymiana zastawki trójdzielnej pozostaje opcją ratunkową dla pacjentów z anatomią niekwalifikującą się do innych urządzeń przezskórnych lub nieodpowiednią jakością obrazowania echokardiograficznego11.

Kryteria selekcji pacjentów

Pacjenci, którzy mogliby odnieść korzyści z przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki trójdzielnej, to ci z objawową niedomykalnością niezależnie od maksymalnej terapii medycznej lub z początkowymi objawami dysfunkcji prawej komory, którzy są uznawani za wysokie ryzyko dla konwencjonalnej chirurgii otwartego serca lub nieoperacyjni4.

Decyzja dotycząca rodzaju TTVI opiera się na obrazowaniu multimodalnym (TTE, TEE, CT, rezonans magnetyczny serca) i cewnikowaniu prawego serca8. TTVI może być osiągnięte za pomocą urządzeń przybliżających płatki, plastii pierścieniowej lub innych urządzeń, w tym separatorów i urządzeń przybliżających struny8.

Wybór odpowiedniej techniki: Decyzja dotycząca wyboru przezskórnej terapii pierwotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej opiera się na kilku czynnikach, w tym anatomii płatków, wymiarach pierścienia i mechanizmie niedomykalności. Prolaps płatka, płat wolny lub zerwanie mięśnia brodawkowatego mogą być rozważane do T-TEER. Dla wtórnej niedomykalności opcje leczenia są bardziej zniuansowane w zależności od niedomykalności opartej na przedsionkach lub komorach.

Wyniki kliniczne i bezpieczeństwo

Wstępne wyniki technik przezskórnych do leczenia niedomykalności zastawki trójdzielnej wykazały wykonalność i bezpieczeństwo, z zachęcającą redukcją stopnia niedomykalności i poprawą klasy New York Heart Association oraz jakości życia12. Badanie wykazało również, że T-TEER jest bezpieczny; 98,3% pacjentów, którzy przeszli procedurę, było wolnych od poważnych zdarzeń niepożądanych w ciągu 30 dni13.

Główne ryzyka obejmują krwawienie, uszkodzenie struktur otaczających zastawkę oraz niewielkie ryzyko udaru i śmierci13. Dane z rejestrów łączących wyniki po naprawie zastawki i wymianie zastawki wykazały wysokie wskaźniki sukcesu proceduralnego, znaczną poprawę nasilenia niedomykalności zastawki trójdzielnej i znaczną poprawę objawów klinicznych w krótko- i średnioterminowym obserwacji14.

Perspektywy przyszłości

Przyszłe kierunki obejmują identyfikację nowych narzędzi diagnostycznych i selekcji pacjentów, identyfikację nowych technik obrazowania w celu poprawy szkolenia proceduralnego i wyników oraz kontynuowanie poprawy obecnych urządzeń i technologii15. Ze względu na złożoność choroby prawego serca i niedomykalności zastawki trójdzielnej, podejście „jeden rozmiar pasuje do wszystkich” prawdopodobnie nie odniesie sukcesu15.

Obecnie trwające randomizowane kontrolowane próby pokażą wpływ tych procedur na oczekiwaną długość życia16. Dane z trwających i nadchodzących badań klinicznych powinny wyjaśnić brakujące informacje17.

Pytania i odpowiedzi

Czym różni się TriClip od tradycyjnej chirurgii?

TriClip to minimalno inwazyjna procedura wykonywana przez cewnik wprowadzony przez żyłę w nodze, podczas gdy tradycyjna chirurgia wymaga otwarcia klatki piersiowej. TriClip oferuje krótszy czas hospitalizacji, szybszą rekonwalescencję i mniej powikłań.

Kto kwalifikuje się do procedury EVOQUE?

System EVOQUE jest przeznaczony dla pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej, którzy mają objawy mimo optymalnej terapii farmakologicznej i wysokie ryzyko operacyjne. Decyzję podejmuje zespół specjalistów po dokładnej ocenie stanu pacjenta.

Jak skuteczne są procedury przezskórne?

Badania pokazują wysoką skuteczność – system EVOQUE osiąga redukcję niedomykalności do łagodnej u 93,8% pacjentów, a TriClip redukuje niedomykalność do umiarkowanej u 77% pacjentów w ciągu 30 dni od zabiegu.

Jakie są główne ryzyka procedur przezskórnych?

Główne ryzyka to krwawienie, uszkodzenie struktur wokół zastawki oraz niewielkie ryzyko udaru i śmierci. Jednak 98,3% pacjentów jest wolnych od poważnych powikłań w ciągu 30 dni po zabiegu.

Czy po procedurze przezskórnej potrzebne są leki?

Tak, po procedurach naprawczych konieczna jest dożywotnia terapia przeciwpłytkowa (zwykle aspiryna). Po wymianie zastawki EVOQUE zalecana jest dożywotnia antykoagulacja. Większość pacjentów już przyjmuje takie leki z powodu migotania przedsionków.

Reklama
Reklama