Terapia przeciwpłytkowa w prewencji TIA – rodzaje i dawkowanie leków

Terapia przeciwpłytkowa stanowi fundament farmakologicznej prewencji wtórnej po przemijającym ataku niedokrwiennym¹. Leki przeciwpłytkowe są uznawane za podstawowy składnik prewencji wtórnej udaru, a kilka badań klinicznych wykazało, że leki przeciwpłytkowe (takie jak kwas acetylosalicylowy) zmniejszają ryzyko dalszych incydentów naczyniowych po TIA lub udarze niedokrwiennym (25% względnego zmniejszenia ryzyka)¹.

Monoterapia kwasem acetylosalicylowym

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) pozostaje lekiem pierwszego wyboru w monoterapii przeciwpłytkowej². Obecnie tylko 4 schematy przeciwpłytkowe zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do wtórnej prewencji udaru: monoterapia kwasem acetylosalicylowym, tiklopidyną, klopidogrelem oraz kombinacja kwasu acetylosalicylowego z dipiridamolem o przedłużonym uwalnianiu².

Wszyscy pacjenci z ostrym udarem niedokrwiennym lub TIA, którzy nie przyjmują jeszcze leku przeciwpłytkowego, powinni być leczeni co najmniej 160 mg kwasu acetylosalicylowego natychmiast jako jednorazowa dawka nasycająca po wykonaniu obrazowania mózgu wykluczającego krwotok wewnątrzczaszkowy³. Terapię przeciwpłytkową należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe po wykluczeniu krwotoku przez obrazowanie, w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów (najlepiej w ciągu 12 godzin)³.

W długoterminowej prewencji wtórnej dawka kwasu acetylosalicylowego wynosi 80-325 mg dziennie⁴. Holenderskie badanie porównujące małą dawkę aspiryny (30 mg dziennie) ze średnią dawką aspiryny (283 mg dziennie) nie wykazało różnicy między dwoma schematami leczenia w odniesieniu do pierwszorzędowych punktów końcowych: zgonu z przyczyn naczyniowych, udaru niezakończonego zgonem lub zawału serca niezakończonego zgonem⁵.

Klopidogrel jako alternatywa

Klopidogrel stanowi ważną alternatywę dla kwasu acetylosalicylowego, szczególnie u pacjentów, którzy nie tolerują aspiryny⁶. Zalecana dawka klopidogrelu wynosi 75 mg dziennie, przyjmowana z jedzeniem lub bez⁵. W długoterminowej prewencji wtórnej udaru klopidogrel (75 mg dziennie) jest jedną z odpowiednich opcji leczenia, a wybór zależy od czynników pacjenta lub okoliczności klinicznych⁴.

Badania wykazały, że klopidogrel może być nieco bardziej skuteczny niż kwas acetylosalicylowy w prewencji wtórnej udaru. Nowe dowody wspierają korzyści z monoterapii klopidogrelem w porównaniu z kombinacją kwasu acetylosalicylowego i dipiridamolu w prewencji wtórnej udaru, ze względu na więcej incydentów krwotocznych obserwowanych przy kombinacji⁷.

Kombinacja kwasu acetylosalicylowego z dipiridamolem

Kombinacja kwasu acetylosalicylowego z dipiridamolem o przedłużonym uwalnianiu (25 mg/200 mg dwa razy dziennie) stanowi kolejną opcję w długoterminowej prewencji wtórnej⁴. Obecnie jedyną terapią, która okazała się lepsza od samego kwasu acetylosalicylowego w zapobieganiu nawrotnemu udarowi, jest kombinacja kwasu acetylosalicylowego z dipiridamolem o przedłużonym uwalnianiu⁸.

Warto jednak zauważyć, że niektóre badania sugerują wyższe ryzyko krwawień przy tej kombinacji w porównaniu z monoterapią. Aktualne wytyczne faworyzują klopidogrel lub kombinację kwasu acetylosalicylowego z dipiridamolem nad samym kwasem acetylosalicylowym⁷. Potrzebne są dalsze badania, aby wspierać zalecenie jednego leku nad innymi⁷.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) stanowi ważną opcję terapeutyczną w leczeniu pacjentów z TIA⁹. U pacjentów z ostrym TIA wysokiego ryzyka lub niewielkim udarem niedokrwiennym pochodzenia niezatorowego (NIHSS 0-3), którzy nie są narażeni na wysokie ryzyko krwawienia, zaleca się podwójną terapię przeciwpłytkową składającą się z klopidogrelu 75 mg dziennie plus kwasu acetylosalicylowego 81 mg dziennie przez 21 dni po incydencie⁴.

Krótkoterminowe stosowanie kombinacji klopidogrel + aspiryna w porównaniu z samą aspiryną wykazało zmniejszenie ryzyka dodatkowych niedokrwiennych incydentów naczyniowych w ciągu 90 dni¹⁰. Wczesne leczenie pacjentów z TIA lub niewielkim udarem klopidogrelem i aspiryną przez 21 dni było skuteczne w zmniejszeniu ryzyka nawrotnego udaru bez znaczącego zwiększenia ryzyka krwawienia¹¹.

Specjalne wskazania i protokoły

U pacjentów z niedawnym udarem lub TIA spowodowanym objawowym miażdżycowym zwężeniem tętnicy wewnątrzczaszkowej o stopniu 70-99% i niskim szacowanym ryzykiem krwawienia należy rozważyć protokół SAMMPRIS¹. Obejmuje on podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel) przez pierwsze 3 miesiące, zazwyczaj po której następuje monoterapia przeciwpłytkowa, wraz z intensywną terapią obniżającą lipidy wysokimi dawkami statyn, leczeniem ciśnienia krwi i strukturalną modyfikacją stylu życia obejmującą zaprzestanie palenia, ćwiczenia i dietę¹.

Chociaż częściej stosowany w zapobieganiu zakrzepowym incydentom wieńcowym, tikagrelol to kolejny lek przeciwpłytkowy, który wykazał zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego zarówno w monoterapii (w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym), jak i w kombinacji z kwasem acetylosalicylowym¹⁰.

Wybór odpowiedniej terapii

Wybór konkretnego leku przeciwpłytkowego powinien być oparty na czynnikach pacjenta, ryzyku krwawienia i mechanizmie TIA¹². Leczenie powinno być przepisywane w konsultacji ze specjalistą¹². Terapia przeciwpłytkowa dla tych pacjentów powinna być dostosowana do tego, co zostało wykazane dla ochrony przed wtórnym udarem, a nie dla ochrony mięśnia sercowego⁸.

Ważne jest zrozumienie, że patogeneza incydentów naczyniowo-mózgowych może różnić się od innych manifestacji choroby zakrzepowo-miażdżycowej, a naczynia mózgowe mogą być bardziej narażone na krwawienie spowodowane terapią przeciwpłytkową niż naczynia z innych łożysk naczyniowych². Długoterminowe stosowanie zarówno mono-, jak i podwójnej terapii przeciwpłytkowej wykazało zmniejszenie ryzyka nawrotnych incydentów naczyniowych u osób z wcześniejszymi incydentami sercowo-naczyniowymi/mózgowo-naczyniowymi¹⁰.