Leczenie chirurgiczne zapalenia tętnic Takayasu

Leczenie chirurgiczne zapalenia tętnic Takayasu staje się konieczne, gdy tętnice ulegają poważnemu zwężeniu lub zablokowaniu, a farmakoterapia nie zapewnia wystarczającej kontroli objawów¹. Interwencje naczyniowe stanowią istotną część kompleksowego leczenia tej choroby i obejmują różne metody chirurgii otwartej oraz zabiegów endowaskularnych².

Znaczna część pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu wymaga interwencji chirurgicznych naczyniowych w celu korekcji powiększających się tętniaków oraz poważnych zwężeń lub niedrożności tętnic z towarzyszącym niedokrwieniem tkanek². Leczenie chirurgiczne szybko ewoluuje w kierunku podstawowej opcji terapeutycznej ze względu na ogólny brak regresji choroby i wysokie wskaźniki nawrotów przy samym leczeniu farmakologicznym³.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Interwencje naczyniowe są wskazane w przypadku hemodynamicznie istotnych zwężeń lub niedrożności prowadzących do niedokrwienia oraz w celu naprawy rozwarstwień lub powiększających się tętniaków u pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu². Główne wskazania do interwencji chirurgicznej obejmują⁴:

• Niewystarczalność aortalna
• Zwężenie tętnic wieńcowych powodujące objawową chorobę wieńcową lub niedokrwienną kardiomiopatię
• Rozwarstwienie powiększonego tętniaka aorty
• Ciężkie nadciśnienie wtórne do zwężenia tętnicy nerkowej, oporne na leczenie farmakologiczne
• Niedokrwienie kończyn zakłócające codzienne czynności
• Niedokrwienie mózgu
• Koarktacja aorty
• Niemożność dokładnego pomiaru ciśnienia krwi (w żadnej kończynie)

Dodatkowe wskazania obejmują oporne nadciśnienie związane ze zwężeniem tętnicy nerkowej, poważną objawową chorobę tętnic wieńcowych lub mózgowo-naczyniową, ciężką niewystarczalność aortalną lub koarktację, zwężenia lub niedrożności powodujące krytyczne niedokrwienie kończyn oraz tętniaki zagrażające pęknięciem⁵.

Chirurgia pomostowa

Chirurgia pomostowa jest procedurą, podczas której tętnica lub żyła zostaje usunięta z innej części ciała i dołączona do zablokowanej tętnicy, zapewniając ominięcie dla przepływu krwi¹. Ta procedura jest zwykle wykonywana, gdy zwężenie tętnic jest nieodwracalne lub gdy występuje znaczna przeszkoda w przepływie krwi¹.

Chirurgia pomostowa z wykorzystaniem przeszczepu autologicznego wykazuje najlepsze wskaźniki drożności⁴. Procedura pomostowa jest uznawana za zabieg o najlepszym długoterminowym wskaźniku drożności w porównaniu z leczeniem endowaskularnym⁶. Większość pacjentów doświadcza dramatycznej poprawy objawów po chirurgii, niezależnie od tego, czy chodzi o zmniejszenie lub nawet wyleczenie nadciśnienia po rekonstrukcji naczyniowo-nerkowej, czy rozwiązanie niedokrwienia kończyn górnych po pomostowaniu kończyny górnej³.

Leczenie chirurgiczne jest zwykle dobrze tolerowane ze względu na młody wiek większości pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu³. Te wyniki sugerują, że chirurgiczna korekcja objawowego zapalenia tętnic Takayasu będzie nadal wzrastać³.

Angioplastyka balonowa i stenty

Angioplastyka balonowa może być wskazana, jeśli tętnice są poważnie zablokowane¹. Podczas przezskórnej angioplastyki mały balonik jest wprowadzany przez naczynie krwionośne do dotkniętej tętnicy, gdzie zostaje rozszerzony w celu poszerzenia zablokowanego obszaru, a następnie jest opróżniany i usuwany¹.

Przezskórna angioplastyka balonowa (PTA) ma na celu otwarcie zwężonych tętnic poprzez wprowadzenie i nadmuchanie balonu w celu rozciągnięcia zwężonego odcinka⁷. W niektórych przypadkach może być wymagana metalowa siatka (stent) w celu utrzymania tętnicy otwartej⁷. Ta metoda jest z powodzeniem stosowana do odblokowania tętnic nerkowych w celu zmniejszenia ciśnienia krwi⁷.

Zwężone lub niedrożne tętnice spowodowane zapaleniem tętnic Takayasu mogą być leczone za pomocą angioplastyki i stentowania⁸. Ta procedura obejmuje umieszczenie cewnika w tętnicy w pachwinie przez małe nacięcie w skórze. Balonik jest następnie przepchnięty do dotkniętej części tętnicy, gdzie zostaje otwarty, rozsuwając ścianę tętnicy. Rurkowaty stent zostaje następnie umieszczony, aby utrzymać tętnicę otwartą i swobodny przepływ krwi⁸.

Pacjenci zwykle pozostają w szpitalu przez noc i mogą zwykle wznowić normalną aktywność wkrótce po zabiegu⁸. Angioplastyka balonowa może łagodzić zwężenie tętnicy nerkowej w około połowie przypadków⁹.

Porównanie metod chirurgicznych

Angioplastyka balonowa z nacięciem może być uważana za bezpieczną, skuteczną i mniej inwazyjną alternatywę dla nierozlanych zmian w aorcie brzusznej, szczególnie u młodych pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu¹⁰. Jednak chirurgia pomostowa ma lepszy pierwotny wskaźnik drożności niż leczenie endowaskularne¹⁰.

Angioplastyka balonowa z nacięciem wykazuje obiecujące krótkoterminowe wyniki i może być uważana za mniej inwazyjną alternatywę dla zmian nierozlanych¹¹. Jednak leczenie endowaskularne wiąże się z wyższym ryzykiem długoterminowej restenozy lub niedrożności niż chirurgia pomostowa, która ma lepszy wskaźnik drożności¹¹.

W najnowszej meta-analizie porównującej wyniki angioplastyki balonowej i stentowania nie było znaczących różnic w częstości restenozy i innych powikłań ogółem, ale ryzyko restenozy przy stentowaniu było znacząco wyższe niż przy angioplastyce balonowej w przypadku zwężenia nerki¹².

Chirurgia zastawki aortalnej

Chirurgiczna naprawa lub wymiana zastawki aortalnej może być potrzebna, jeśli zastawka znacznie przecieka¹. Niektórzy pacjenci z zapaleniem tętnic Takayasu mogą wymagać wymiany zastawki aortalnej¹⁴. Zapalenie tętnic Takayasu może również uszkodzić zastawkę aortalną w sercu, wymagając procedur naprawy lub wymiany zastawki, gdy choroba spowodowała nieprawidłowe funkcjonowanie zastawki¹⁵.

W przypadku niewystarczalności aortalnej może być konieczna chirurgia zastawkowa z wymianą korzenia aorty⁴. Procedury naprawy i wymiany zastawki aortalnej obejmują chirurgię minimalnie inwazyjną i tradycyjną oraz kilka typów materiału zastępczego¹⁶.

Wyniki i powikłania chirurgiczne

Leczenie wyłącznie farmakologiczne przynosi ulgę objawom u prawie 80% pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu⁸¹⁷. Jednak jeśli choroba spowodowała znaczne uszkodzenie lub zwężenie w określonej tętnicy, może być wymagana naprawa endowaskularna lub chirurgiczna w celu przywrócenia prawidłowej funkcji dotkniętej kończyny lub narządu⁸.

Chirurgia pomostowa jest uważana za skuteczną terapię dla pacjentów z zapaleniem tętnic Takayasu z objawowymi, nieodwracalnymi zmianami w aorcie brzusznej¹⁰. Jednak wczesne i późne powikłania po chirurgii pomostowej, takie jak krwawienie pooperacyjne, incydenty naczyniowo-mózgowe, tętniak zespolenia, były głównymi przyczynami śmiertelności¹⁰.

Interwencje chirurgiczne są często wykonywane podczas późnych stadiów zapalenia tętnic Takayasu¹⁸. Opcje obejmują zarówno podejście otwarte, jak i endowaskularne. Oba są złożone ze względu na zapalny charakter choroby oraz długość i lokalizację patologii tętniczej¹⁸. Generalnie operacje planowe powinny być wykonywane podczas remisji w celu promowania lepszego gojenia. Operacje awaryjne są konieczne w przypadku powstania tętniaka, rozwarstwienia aorty lub krytycznego niedokrwienia, w tym udaru¹⁸.

Wybór procedury chirurgicznej zależy od lokalizacji anatomicznej i czasu operacji¹⁸. Chirurgia awaryjna podczas aktywnej fazy choroby niesie ze sobą wysokie ryzyko powikłań¹⁸. Wyniki po rewaskularyzacji różnią się w zależności od nasilenia choroby podstawowej¹⁹.