Techniki chirurgiczne w leczeniu przetoki odbytniczo-pochwowej

Wybór techniki chirurgicznej w leczeniu przetoki odbytniczo-pochwowej zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji przetoki, jej wielkości, przyczyny powstania oraz doświadczenia chirurga¹. Wszystkie metody mają wspólny cel – wyeliminowanie przetoki przy zachowaniu prawidłowej funkcji zwieraczy².

Podejścia chirurgiczne według lokalizacji

Techniki chirurgiczne można podzielić na cztery główne podejścia w zależności od drogi dostępu: przezkroczowe (między pochwą a odbytnicą), przezpochwowe (od strony pochwy), przezodbytnicze (od strony odbytu) oraz brzuszne (przez jamę brzuszną)³. Dla niskich przetok preferuje się podejście pochwowe, podczas gdy dla wysokich przetok na tylnym sklepieniu konieczna jest naprawa brzuszna⁴.

Proste przetoki są zazwyczaj leczone naprawą miejscową, natomiast złożone przetoki mogą wymagać podejść przezkroczowych i brzusznych z interpozycją zdrowej, dobrze unaczynionej tkanki⁵. Interpozycja zdrowej tkanki jest szczególnie ważna w przypadku przetok wtórnych do napromieniania⁶.

Płat postępowy endorektalny

Płat postępowy endorektalny jest najczęściej stosowaną metodą i procedurą z wyboru dla większości pacjentek z przetoką odbytniczo-pochwową⁷. Technika ta polega na utworzeniu płata składającego się z błony śluzowej, podśluzowej i niektórych włókien mięśnia okrężnego⁸.

Zabieg obejmuje wypreparowanie płata składającego się z błony śluzowej odbytu i jego przesunięcie w celu pokrycia miejsca przetoki. Metoda ta charakteryzuje się dobrymi wynikami, szczególnie w przypadku prostych przetok niskich lokalizacji³. Technika zamknięcia endorektalnego zasadniczo odpowiada technice płatowej stosowanej w wysokich przetkach odbytowych⁹.

Interpozycja mięśni i płaty tkankowe

W przypadku nawracających lub złożonych przetok odbytniczo-pochwowych zaleca się zastosowanie płata z mięśnia łydkowego (gracilis) lub płata bulbocavernosus (Martius)⁷. Płat Martius wykorzystuje uszypułowany płat tkanki tłuszczowej z warg sromowych większych, a interpozycja dobrze unaczynionej tkanki ma na celu oddzielenie i ochronę szwów pochwowych od odbytniczych⁹.

Wzmocnienie przegrody odbytniczo-pochwowej można również osiągnąć poprzez jednostronną lub obustronną interpozycję mięśnia łydkowego⁹. W metodzie wykorzystującej mięsień łydkowy jako płat, podobnie jak w płacie Martius, po przygotowaniu tkanek mięsień łydkowy jest używany jako płat wypełniający³.

Epizjoproktotomia

Epizjoproktotomia może być stosowana w naprawie przetok odbytniczo-pochwowych pochodzenia porodowego lub kryptoglandularnego u pacjentek z defektami zwieracza odbytu⁷. Jest to technika polegająca na połączeniu fistulotomii z rekonstrukcją mięśni zwieracza odbytu, zwanej również sfinkteroplastyką¹⁰.

W klasycznej chirurgii przetok, podobnie jak w tradycyjnych metodach, można również rozważyć przecięcie wszystkich mięśni do momentu dotarcia do przetoki¹. Jednak takie podejście wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia funkcji zwieraczy.

Zabiegi brzuszne

Podejścia brzuszne są zazwyczaj stosowane w przypadku wysokich przetok odbytniczo-pochwowych, gdy przetoka pochodzi z nowotworu, napromieniania lub czasami z choroby zapalnej jelit¹¹. Dla przetok wysoko położonych generalnie preferuje się podejście brzuszne¹.

Najprostrsze podejście brzuszne polega na wypreparowaniu przegrody odbytniczo-pochwowej, podzieleniu przetoki i pierwotnym zamknięciu odbytu i pochwy bez resekcji jelita¹¹. Wyższe przetoki można również leczyć przez resekcję dotkniętej części jelita z pierwotną anastomozą odbytową przy użyciu technik konwencjonalnych lub laparoskopowych¹².

Alternatywne metody leczenia

Oprócz tradycyjnych metod chirurgicznych rozwijane są innowacyjne techniki. Stosowanie specjalnych zszywek przypominających OTSC (Over-The-Scope Clip) kolonoskopowo w celu zamknięcia przetoki może osiągnąć wskaźniki powodzenia do 40%¹³. Korki do przetok, które były również wypróbowywane w przetkach odbytowych, mogą być używane w przetkach odbytniczo-pochwowych z wskaźnikami powodzenia około 20-30%¹³.

Podejmowano próby leczenia przetok odbytniczo-pochwowych za pomocą specjalnych klejów tkankowych zwanych klejem fibrynowym, ale powodzenie osiągnięto tylko w około 30% przypadków¹³. Terapia komórkami macierzystymi była wypróbowywana, szczególnie w przypadku przetok odbytniczo-pochwowych związanych z chorobą Crohna, z poprawą obserwowaną u około 27% przypadków¹³.

Czynniki wpływające na wybór techniki

Chirurg wybierze najbardziej znaną i skuteczną metodę, biorąc pod uwagę takie czynniki jak charakterystyka tkanek, czy przetoka znajduje się blisko odbytu czy jest położona wyżej, obecność aktywnej infekcji oraz przyczynę powstania przetoki¹. Czas trwania operacji może się różnić między 20 minut a 180 minut, w zależności od zastosowanej techniki, doświadczenia chirurga, obecności otyłości u pacjentki oraz włóknienia po poprzednich operacjach¹.

Gdy tkanki są nieprawidłowe z powodu napromieniania, stanu zapalnego lub nowotworu, naprawa jest skazana na niepowodzenie, chyba że nieprawidłowe tkanki zostaną wycięte¹⁴. W takich przypadkach opisano wiele procedur uzupełniających w celu wzmocnienia resekcji jelita w trudnej miednicy¹⁴.

Wyniki różnych technik chirurgicznych

Najlepsze wyniki uzyskuje się z naprawą za pomocą płata postępowego przez odbyt¹¹. Chirurgia brzuszna ma najwyższy wskaźnik powodzenia, wynoszący 95%, podczas gdy chirurgia przez pochwę lub odbyt ma około 55% wskaźnik powodzenia¹⁵. Jeśli pierwsza operacja nie powiedzie się, konieczna będzie kolejna procedura¹⁵.

Najczęściej wykonywaną procedurą jest wycięcie przetoki z szwem zwieracza i zamknięciem ujścia w odbycie za pomocą płata postępowego⁹. Niestety, chirurgia przetoki odbytniczo-pochwowej nie zawsze kończy się sukcesem i wiele kobiet musi przejść wielokrotne operacje przed skutecznym zamknięciem przetoki¹⁶. Około 75% kobiet prawdopodobnie zostanie skutecznie wyleczonych¹⁶.