Zabiegi perinealne w leczeniu wypadania odbytnicy – Altemeier i Delorme

Zabiegi perinealne stanowią ważną alternatywę dla procedur brzusznych w leczeniu wypadania odbytnicy, szczególnie u pacjentów starszych lub z istotnymi problemami medycznymi¹. Te procedury charakteryzują się wyższymi wskaźnikami nawrotów, ale niższą chorobowością i są często wykonywane u osób, dla których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane¹.

Wskazania do zabiegów perinealnych

Podejście perinealne jest preferowane u pacjentów w podeszłym wieku z wieloma chorobami współistniejącymi, którzy nie są kandydatami do operacji brzusznej². Te procedury można wykonywać w znieczuleniu lokoregionalnym z niższą chorobowością perioperacyjną i krótszymi pobytami w szpitalu². Zabiegi perinealne mogą być również lepszym wyborem w przypadku bardzo niewielkiego wypadania lub gdy odbytnica jest uwięziona na zewnątrz³.

Procedury te nie zawsze wymagają znieczulenia ogólnego, jak operacje brzuszne, ponieważ niektóre osoby mogą je przejść w znieczuleniu zewnątrzoponowym³. To czyni je szczególnie atrakcyjnymi dla pacjentów z wysokim ryzykiem anestezjologicznym lub tych, którzy nie mogą przejść rozległej operacji brzusznej.

Procedura Altemeiera

Procedura Altemeiera, zwana również perinealną rektosigmoidektomią, jest najczęściej stosowanym podejściem perinealnym⁴. W tej procedurze chirurg wyciąga wypadającą odbytnicę przez odbyt i usuwa ją wraz z dolną częścią jelita grubego (esicy), jeśli jest zaangażowana w wypadanie⁵. Następnie zszywa dwa końce jelita grubego (pozostałe jelito grube i odbyt), tworząc nową odbytnicę⁵.

Ta operacja może być wykonywana bez znieczulenia ogólnego i wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym oraz krótszym pobytem w szpitalu⁴. Procedura Altemeiera jest zarezerwowana dla wypadania długoodcinkowego i osiąga podobne wyniki pod względem nawrotów jak procedura Delorme’a⁶. Może być połączona z levatoroplastyką w celu wzmocnienia mięśni miednicy⁷.

Procedura Delorme’a

Procedura Delorme’a usuwa jedynie wypadającą błonę śluzową odbytnicy, pozostawiając warstwę mięśniową nienaruszoną⁵. Chirurg następnie składa ścianę mięśniową odbytnicy na siebie i zszywa ją wewnątrz kanału odbytu. Podwójna ściana mięśniowa pomaga wzmocnić odbytnicę⁵.

Ta procedura jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów z wypadaniem ograniczonym tylko do błony śluzowej lub niewielkim wypadaniem zewnętrznym⁵. Procedura Delorme’a jest generalnie preferowana w przypadku wypadania krótkoodcinkowego (≤ 5 cm długości)². Została po raz pierwszy opisana w 1900 roku i jest dobrze przystosowana do pacjentów z częściowym obwodowym lub krótkoodcinkowym pełnościennym wypadaniem⁸.

Inne techniki perinealne

Zszywana transanalna resekcja odbytnicy to kolejne podejście przezkroczowe, które może być dobrą alternatywą, szczególnie dla pacjentów z otyłością, którzy doświadczają obstrukcyjnej defekacji, towarzyszącego rectocele, wgłobienia odbytnicy i zadowalającego funkcjonowania zwieraczy⁹.

W badaniu obejmującym 32 pacjentów z zewnętrznym wypadaniem odbytnicy wykazano, że perinealna zszywana resekcja wypadania jest szybkim i skutecznym leczeniem tego stanu¹. Badacze nie odnotowali powikłań śródoperacyjnych, chociaż dwóch pacjentów doświadczyło niewielkich powikłań pooperacyjnych.

Wyniki i wskaźniki nawrotów

Chociaż zabiegi perinealne mają wyższe wskaźniki nawrotów niż procedury brzuszne, nadal oferują zadowalające wyniki u odpowiednio dobranych pacjentów. Podejście perinealne ma podobne wskaźniki nawrotów do procedur brzusznych i łatwiejszą powtarzalność w przypadku wystąpienia nawrotu⁸. Podejście perinealne jest mniej inwazyjne niż metody otwarte i wiąże się z krótszymi pobytami w szpitalu⁸.

Perinealna rektosigmoidektomia z levatoroplastyką ma największy okres wolny od nawrotów, najniższy wskaźnik nawrotów oraz najbardziej korzystne efekty na zaparcia i nietrzymanie stolca⁸. To wskazuje na znaczenie dodania levatoroplastyki do podstawowej procedury w celu poprawy wyników długoterminowych.

Przygotowanie i technika operacyjna

Podobnie jak w przypadku zabiegów brzusznych, przed operacją perinealną konieczne jest przeprowadzenie przygotowania jelita¹⁰. Pacjenci mogą być przyjęci dzień przed operacją lub rano w dniu zabiegu w celu przeprowadzenia przygotowania za pomocą leków lub lewatyw¹⁰.

W procedurze Delorme’a nadmiar błony śluzowej jest usuwany z wypadania w celu odsłonięcia mięśnia ściany jelita¹⁰. Mięsień jest następnie zszywany w celu naprawy wypadania. Zabieg wykonywany jest przez odbyt i nie wymaga zewnętrznego cięcia¹⁰. Pacjenci nie mają widocznych ran, ponieważ naprawa jest wykonywana w obrębie kanału odbytu¹¹.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegach perinealnych pacjenci są zachęcani do pozostania mobilnymi w ramach swoich możliwości¹². Powinni unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów lub zwiększonej aktywności fizycznej przez 6 tygodni¹². Pobyt w szpitalu jest zazwyczaj krótki – może wynosić tylko 2-3 dni¹³.

Aby zapobiec powrotowi wypadania, pacjenci powinni zwiększyć spożycie płynów do co najmniej 6-8 szklanek dziennie, włączając wodę, herbatę, kawę, sok owocowy lub zupę¹². Większość pacjentów wymaga 2 tygodni zwolnienia z pracy, jednak każdy pacjent jest inny i powinien robić tylko to, na co się czuje zdolny, dając swojemu ciału czas na wygojenie¹².

Powikłania i przeciwwskazania

Zabiegi perinealne charakteryzują się niższą chorobowością w porównaniu z procedurami brzusznymi, ale nadal mogą wystąpić powikłania. Głównym problemem jest wyższy wskaźnik nawrotów, który może wymagać powtórnej interwencji chirurgicznej. Jednak procedury te można łatwiej powtarzać niż zabiegi brzuszne⁸.

Perinealna rektosigmoidektomia jest procedurą z wyboru dla pacjentów z uwięzionym, martwiczym wypadaniem odbytnicy⁸. W takich przypadkach nagłość sytuacji może dyktować wybór mniej inwazyjnego podejścia perinealnego, nawet u pacjentów, którzy normalnie byliby kandydatami do operacji brzusznej.