Endowaskularne leczenie tętniaka tętnicy podkolanowej

Endowaskularne leczenie tętniaków tętnicy podkolanowej zyskało znaczną popularność jako alternatywa dla tradycyjnej chirurgii otwartej¹. Ta technika wyklucza worek tętniakowy poprzez implantację stent-przeszczepu, oferując pacjentom mniej inwazyjną opcję leczenia z szeregiem korzyści, ale także specyficznymi ograniczeniami¹.

Zasady endowaskularnego leczenia

Endowaskularna naprawa to procedura małoinwazyjna, która polega na wprowadzeniu cewnika (długiej elastycznej rurki) przez tętnicę w pachwinie i prowadzeniu go do tętniaka². Chirurg może podać leki przez cewnik w celu rozpuszczenia ewentualnych skrzeplin krwi. Następnie przez cewnik wprowadza się stent-przeszczep i rozszerza go wewnątrz tętnicy w miejscu tętniaka².

Procedura ta zapobiega pęknięciu tętniaka oraz ryzyku powstania skrzeplin krwi i zablokowania tętnicy². Podczas tej mniej inwazyjnej procedury czasami może być wykonana procedura zwana naprawą endowaskularną³. W trakcie tego leczenia stent jest umieszczany wewnątrz tętnicy podkolanowej, aby utrzymać ją otwartą³.

Wskazania i kwalifikacja pacjentów

Leczenie endowaskularne może być zalecane pacjentom, którzy nie są dobrymi kandydatami do otwartej chirurgii z powodu innych problemów zdrowotnych, w tym stanów kardiologicznych lub pulmonologicznych⁴. Dla tych, których przewidywana długość życia jest zmniejszona, jeśli interwencja jest wskazana, należy rozważyć naprawę endowaskularną⁵.

Jeśli leczenie tętniaka tętnicy podkolanowej jest wskazane dla pacjentów z ograniczoną przewidywaną długością życia, ponieważ leczenie endowaskularne jest mniej obciążające z ograniczonymi powikłaniami pooperacyjnymi, preferowana jest endowaskularna naprawa tętniaka podkolanowego⁶. Obecna rola stosowania stentów krytych w tętniakach tętnicy podkolanowej nadal koncentruje się na leczeniu osób wysokiego ryzyka⁷.

Rodzaje stent-przeszczepów

W leczeniu endowaskularnym tętniaków podkolanowych stosuje się różne typy stent-przeszczepów. Elastyczne, miękkie urządzenia (takie jak stent-przeszczep Viabahn) mają lepsze wyniki z powodu ruchu w zagięciu kolana⁸. Pięcioletni wskaźnik drożności dla stent-przeszczepu Viabahn wynosi 70%⁸.

Stent-przeszczep GORE VIABAHN z powierzchnią bioaktywną PROPATEN jest uznaną opcją leczenia tętniaków podkolanowych, związaną z krótkookresowymi i średniookresowymi wynikami klinicznymi porównywalnymi z pomostem chirurgicznym⁹. Jest doskonałą alternatywą dla chirurgicznej naprawy tętniaków podkolanowych i oferuje niższą zachorowalność oraz krótszy pobyt w szpitalu⁹.

Zalety leczenia endowaskularnego

Zaletami techniki endowaskularnej są krótszy pobyt w szpitalu i skrócony czas operacji w porównaniu z otwartą interwencją chirurgiczną¹. Endowaskularne leczenie tętniaków tętnicy podkolanowej wiąże się ze zmniejszonym czasem operacyjnym, zachorowalnością okołooperacyjną, pobytem w szpitalu i czasem rekonwalescencji w porównaniu z otwartą chirurgią⁹.

Wśród zalet endowaskularnego leczenia tętniaka tętnicy podkolanowej znajdują się: procedura małoinwazyjna wymagająca jedynie małych nacięć lub cewnikowania techniką Seldingera, skrócony czas operacyjny, mniejsza zachorowalność pooperacyjna oraz wczesna mobilizacja, skracając tym samym pobyt w szpitalu¹⁰. Procedura ta nie wymaga znieczulenia ogólnego i może być wykonana ambulatoryjnie¹¹.

Ograniczenia i wady

Mimo licznych zalet, leczenie endowaskularne ma także swoje ograniczenia. Wadami są wyższe wskaźniki zakrzepicy przeszczepu w ciągu 30 dni (9% w grupie leczonej endowaskularnie w porównaniu z 2% w grupie leczonej otwartą chirurgią) oraz wyższe wskaźniki reinterwencji w ciągu 30 dni (9% w grupie leczonej endowaskularnie w porównaniu z 4% w grupie leczonej otwartą chirurgią)¹.

Metaanaliza wykazała, że naprawa endowaskularna miała niższe wskaźniki powikłań w obrębie rany i krótszy pobyt w szpitalu niż naprawa otwarta; jednak obserwowano zmniejszoną pierwotną drożność po 3 latach¹². Długoterminowy wynik procedury endowaskularnej w przypadku tętniaka tętnicy podkolanowej pozostaje nieznany⁶.

Powikłania endowaskularne

Powikłania stentowania tętnicy podkolanowej są podobne do innych stentów tętnic obwodowych i obejmują powikłania w miejscu dostępu naczyniowego (w tym krwiak, rzekomiak), załamanie stentu, migrację, złamanie, zakrzepicę lub przeciek¹³. Wadami są kinking lub złamanie stentu z powodu nadmiernego ruchu⁸.

Jak w przypadku każdej operacji, otwarta i endowaskularna naprawa tętniaka podkolanowego może wiązać się z pewnymi ryzykami i powikłaniami, które obejmują między innymi: przeciek krwi wokół przeszczepu, zakażenie, zablokowany przepływ krwi wewnątrz przeszczepu, migrację przeszczepu oraz zgon¹⁴.

Wyniki porównawcze

Badania porównujące obie metody pokazują mieszane wyniki. W jednym z badań pierwotny wskaźnik drożności po roku wynosił 93,3% w grupie endowaskularnej i 100% w grupie chirurgicznej¹⁵. Średni pobyt w szpitalu był krótszy w grupie endowaskularnej (4,3 dnia w porównaniu z 7,7 dnia w grupie chirurgicznej), a średni czas operacji był również zmniejszony (75,4 minuty w grupie endowaskularnej w porównaniu z 195,3 minuty w grupie chirurgicznej)¹⁶.

Po czterech latach nie było wyraźnej korzyści z żadnej z metod – endowaskularnego stent-przeszczepu czy chirurgii – w odniesieniu do pierwotnej lub wspomaganej pierwotnej drożności¹⁵. Obie grupy naprawy nie różnią się znacząco pod względem śmiertelności lub wskaźników utraty kończyny¹.

Postępowanie w sytuacjach nagłych

W nagłych sytuacjach endowaskularne podejście do zakrzepionego tętniaka podkolanowego było pierwszą linią leczenia¹⁷. Gdy endowaskularne podejście było przeciwwskazane lub nie powiodło się, stosowano klasyczne otwarte podejście chirurgiczne z embolektomią dystalną Fogarty’ego, po której następował pomost udowo-podkolanowy¹⁷.

W celu zminimalizowania czasu niedokrwienia, system aspiracyjnej trombektomii Penumbra/Indigo jest metodą ewakuacji skrzepliny i stał się pierwszą linią terapii w przypadku zakrzepionego tętniaka podkolanowego w celu uzyskania szybkiej reperfuzji¹⁷. Głównym celem w zmniejszaniu wskaźnika amputacji jest skrócenie czasu między wystąpieniem niedokrwienia a reperfuzją¹⁷.

Przyszłość leczenia endowaskularnego

Wraz z rozwojem technologii endowaskularnej i materiałów, uwaga została zwrócona na tętniaki tętnicy podkolanowej¹⁸. Leczenie tych tętniaków stentami krytymi spotkało się z mieszanymi wynikami⁷. Uważa się, że wraz z rozwojem nowych urządzeń, które wspierają charakterystykę mechaniczną występującą w okolicy podkolanowej, nastąpi poprawa wydajności i wyników naprawy endowaskularnej w najbliższej przyszłości¹⁰.

Z poprawą dostępnych przeszczepów, wdrożeniem tymczasowej podwójnej terapii przeciwpłytkowej i ulepszonym rozwojem techniki, endowaskularne leczenie tętniaka podkolanowego staje się bezpieczną i skuteczną techniką u starszych pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego¹⁹. Endowaskularne leczenie stentami krytymi Merit Wrapsody dla tętniaków podkolanowych wydaje się być bezpieczną i skuteczną alternatywą dla małoinwazyjnego leczenia tego stanu²⁰.