Leczenie farmakologiczne otyłości – skuteczne leki na odchudzanie

Leczenie farmakologiczne otyłości stanowi ważny element kompleksowej terapii, szczególnie gdy modyfikacje stylu życia okazują się niewystarczające¹. Farmakoterapia w połączeniu z interwencjami opartymi na zachowaniu może skutkować znaczną utratą masy ciała i poprawą metabolizmu². Obecnie dostępne leki przeciw otyłości zostały zatwierdzone przez FDA do przewlekłego zarządzania masą ciała i obejmują orlistat, fenterminę z topiramianem, naltrekson z bupropionem oraz liraglutyd².

Wskazania do farmakoterapii otyłości

Zgodnie z obecnymi wytycznymi, leczenie farmakologiczne powinno być rozważane jako część kompleksowej strategii zarządzania chorobą u pacjentów z BMI 30 kg/m² lub 27 kg/m² z chorobą towarzyszącą związaną z otyłością, taką jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie, dyslipidemia i bezdech senny³. Leki na odchudzanie mogą być odpowiednie do stosowania u wybranych pacjentów, którzy spełniają definicję otyłości lub są nadmiernie otyli z chorobami towarzyszącymi⁴.

Kandydatami do farmakoterapii mogą być pacjenci z BMI 30 lub większym bez powikłań oraz ci z BMI od 27,0 do 29,9 i dwoma chorobami towarzyszącymi⁵. Ważne jest podkreślenie, że leki nie są panaceum na leczenie otyłości, ale jedynie środkiem ułatwiającym utratę masy ciała, ponieważ zdrowa dieta i aktywność fizyczna są warunkiem długoterminowego utrzymania utraty masy ciała³.

Mechanizmy działania leków przeciw otyłości

Leki przeciw otyłości można klasyfikować według ich mechanizmu działania: leki zmniejszające spożycie energii, leki zwiększające wydatek energetyczny oraz środki wpływające na podział składników odżywczych⁵. Celem leczenia otyłości jest wywołanie ujemnego bilansu energetycznego w organizmie poprzez zmniejszenie dostarczania energii lub zwiększenie jej zużycia, albo oba te działania⁵.

Niektóre farmakoterapie zmniejszają zdolność układu pokarmowego do wchłaniania energii ze strawionego pokarmu⁶. Większość farmakoterapii zmniejsza zachowania związane ze spożywaniem pokarmu, skutecznie zmniejszając spożycie energii⁶. Niektóre farmakoterapie zwiększają uczucie sytości po spożyciu pokarmu, co może zmniejszyć spożycie pokarmów⁶.

Agonisty GLP-1 – przełom w farmakoterapii otyłości

Agonisty receptora GLP-1 stanowią najbardziej obiecującą grupę leków w leczeniu otyłości⁷. Leki takie jak Ozempic, Mounjaro, Wegovy, Zepbound i Saxenda należą do nowszej klasy leków zwanych agonistami GLP-1⁷. Te podawane raz w tygodniu leki iniekcyjne są obecnie najskuteczniejszymi dostępnymi lekami na cukrzycę i zarządzanie masą ciała, prowadząc do średniej utraty masy ciała od 6% do 20% w zależności od leku⁷.

Semaglutyd (Wegovy) został zatwierdzony przez FDA w czerwcu 2021 roku do długoterminowego zarządzania masą ciała⁸. Wegovy działa poprzez naśladowanie hormonu zwanego peptydem podobnym do glukagonu-1 (GLP-1), który kieruje się do obszarów mózgu regulujących apetyt i spożycie pokarmu⁹. Badania kliniczne fazy 3 Wegovy wykazały jego znaczną skuteczność w redukcji masy ciała⁹.

Tirzepatyd (Zepbound) to kolejny przełomowy lek z tej grupy, który wykazuje jeszcze większą skuteczność⁷. Badania wskazują, że osoby przyjmujące agonisty GLP-1 mogą stracić do 15% masy ciała¹⁰. Na rynku dostępne są dwa agonisty GLP-1 zatwierdzone przez FDA do utraty masy ciała: liraglutyd (Saxenda) i semaglutyd (Wegovy)¹⁰.

Orlistat – klasyczny inhibitor lipaz

Orlistat jest szeroko dostępny i zatwierdzony do długoterminowego stosowania¹¹. Skuteczność orlistatu w redukcji masy ciała u pacjentów otyłych została wykazana wiele lat temu w dwóch dużych, randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych¹². Orlistat zazwyczaj będzie zalecany tylko wtedy, gdy pacjent podjął znaczący wysiłek w celu utraty masy ciała poprzez dietę, ćwiczenia lub zmianę stylu życia¹³.

Leczenie orlistatem powinno być kontynuowane po 3 miesiącach tylko wtedy, gdy pacjent stracił 5% masy ciała¹³. Orlistat powoduje zaburzenia wchłaniania tłuszczów poprzez hamowanie lipazy jelitowej¹⁴. Leczenie orlistatem musi być połączone ze zrównoważoną dietą niskotłuszczową i innymi strategiami utraty masy ciała, takimi jak zwiększenie aktywności fizycznej¹⁵.

Kombinacje leków przeciw otyłości

Skuteczność kombinacji naltreksonu i bupropionu została udowodniona zarówno w grupie pacjentów zdrowych, jak i u tych z chorobami towarzyszącymi, takimi jak nadciśnienie, cukrzyca typu 2 i dyslipidemia¹⁶. Skuteczność tej kombinacji leków została udowodniona w czterech randomizowanych badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z nadwagą i otyłością¹⁶.

Kombinacja fenterminy z topiramanem (Qsymia) stanowi kolejną opcję farmakoterapeutyczną¹⁷. Lekarz może czasami przepisać leki takie jak: orlistat (Xenical), fenterminę-topiramat (Qsymia), naltrekson-bupropion (Contrave), liraglutyd (Saxenda), semaglutyd (Wegovy), setmelanotyd (IMCIVREE)¹⁷. Jednak zazwyczaj robi to tylko wtedy, gdy zmiany dietetyczne i ćwiczenia nie skutkowały utratą masy ciała lub masa ciała osoby stwarza znaczne ryzyko dla jej zdrowia¹⁷.

Skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii

Współczesne badania kliniczne oceniające skuteczność leków przeciw otyłości wykazały 5-22,5% utraty masy ciała po dodaniu do modyfikacji stylu życia¹⁸. Uważamy, że lek na utratę masy ciała jest skuteczny, jeśli utrata masy ciała przekracza 4-5% wyjściowej masy ciała po trzech miesiącach stosowania dawki terapeutycznej leku i utrzymuje się na tym poziomie¹⁸.

Po rozpoczęciu stosowania leku przeciw otyłości należy przekazać pacjentom kilka ważnych informacji¹⁸. Po pierwsze, nie każdy lek działa u każdego pacjenta; indywidualne odpowiedzi bardzo się różnią. Po drugie, gdy osiągnięty zostanie maksymalny efekt terapeutyczny, utrata masy ciała ustabilizuje się lub ustanie¹⁸. Po trzecie, jeśli farmakoterapia zostanie przerwana, oczekiwany jest powrót masy ciała¹⁸.

Leczenie farmakologiczne u pacjentów z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą typu 2 z nadwagą lub otyłością sugeruje się stosowanie leków przeciwcukrzycowych, które mają dodatkowe działanie promujące utratę masy ciała (takich jak analogi GLP-1 lub inhibitory SGLT-2), oprócz leku pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2 i otyłości – metforminy¹⁹. U pacjentów z otyłością z cukrzycą typu 2, którzy wymagają terapii insulinowej, sugeruje się co najmniej jeden z następujących leków: metforminę, pramlintyd lub agonistów GLP-1 w celu złagodzenia związanego z insuliną przyrostu masy ciała¹⁹.

Ponieważ niektóre leki na cukrzycę są związane z przyrostem masy ciała, osoby z cukrzycą, które są otyłe lub mają nadwagę, powinny otrzymywać leki promujące utratę masy ciała lub nie mające wpływu na masę ciała jako leczenie pierwszego i drugiego rzutu²⁰. U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy mają nadwagę lub otyłość, zalecamy stosowanie leków przeciwcukrzycowych o działaniu redukującym masę ciała oraz leków neutralnych pod względem masy ciała jako środków pierwszego i drugiego rzutu²¹.

Monitoring i długoterminowe stosowanie

Jeśli odpowiedź pacjenta na lek odchudzający zostanie uznana za skuteczną (utrata masy ciała o 5% lub więcej masy ciała po 3 miesiącach) i bezpieczną, zaleca się kontynuację leku²². Jeśli zostanie uznana za nieskuteczną (utrata masy ciała mniejsza niż 5% po 3 miesiącach) lub jeśli w dowolnym momencie wystąpią problemy z bezpieczeństwem lub tolerancją, zaleca się przerwanie leku i rozważenie alternatywnych leków lub skierowanie na alternatywne metody leczenia²².

Większość leków wymaga długoterminowego stosowania w celu utrzymania utraty masy ciała²³. Korzyści zazwyczaj zanikają, gdy te leki są odstawiane²⁴. Ponieważ wszystkie leki z natury niosą ze sobą większe ryzyko niż dieta i ćwiczenia, farmakoterapia powinna być stosowana tylko u pacjentów, u których korzyści uzasadniają ryzyko²⁴.