Profilaktyczna tyreoidektomia w prewencji MEN 2 – strategie chirurgiczne

Profilaktyczna tyreoidektomia stanowi najważniejszy i najskuteczniejszy element prewencji zespołu wielorakich nowotworów wewnątrzwydzielniczych typu 2¹². Zabieg ten, nazywany również tyreoidektomią zmniejszającą ryzyko, polega na usunięciu tarczycy przed rozwojem raka rdzeniastego, który rozwija się u niemal wszystkich nosicieli mutacji RET²³.

Znaczenie profilaktycznej tyreoidektomii wynika z faktu, że rak rdzeniasty tarczycy rozwija się u większości pacjentów z MEN 2 bez odpowiedniej profilaktyki⁴. Wczesna całkowita tyreoidektomia pozostaje skuteczna w zapobieganiu rozwoju raka rdzeniastego tarczycy w długoterminowej perspektywie⁵. Ponieważ penetracja raka rdzeniastego tarczycy wynosi niemal 100%, profilaktyczna tyreoidektomia w okresie niemowlęcym jest wskazana u pacjentów z mutacjami RET wysokiego ryzyka⁵.

Wskazania i wiek przeprowadzenia zabiegu

Wiek, w którym powinna być wykonana profilaktyczna tyreoidektomia, zależy ściśle od typu mutacji RET i związanego z nią ryzyka¹. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego, wiek zabiegu może być określony na podstawie pozycji kodonu mutacji RET¹. Ta klasyfikacja ryzyka ma fundamentalne znaczenie dla planowania chirurgicznego i określenia optymalnego momentu interwencji.

U pacjentów predysponowanych do MEN2B całkowita profilaktyczna tyreoidektomia z limfadenektomią jest wskazana w wieku 1 roku, ponieważ choroba przerzutowa była raportowana u takich pacjentów wkrótce po ukończeniu pierwszego roku życia⁶. W praktyce klinicznej zabieg ten często wykonuje się jeszcze wcześniej – w pierwszych miesiącach życia, a najlepiej w pierwszym miesiącu²⁷.

Dla pacjentów z mutacjami wysokiego ryzyka MEN2A całkowita tyreoidektomia z limfadenektomią jest wskazana w wieku 5 lat⁹. Dzieci z MEN2A mogą mieć operację przed ukończeniem 5. roku życia¹⁰. Tyreoidektomia może nie być wymagana u osób z mutacjami niskiego ryzyka aż do późnego dzieciństwa lub wieku dorosłego².

Techniki chirurgiczne i zakres zabiegu

Leczenie ma na celu usunięcie tarczycy zanim stanie się ona nieoperacyjna⁹. Całkowita tyreoidektomia jest jedynym sposobem, biorąc pod uwagę obustronny i wieloogniskowy charakter dziedzicznych form raka rdzeniastego tarczycy⁹. Profilaktyczna tyreoidektomia jest bezpieczna dla wszystkich grup wiekowych w rękach osób biegłych w tej operacji¹.

Zarówno wytyczne ATA, jak i NCCN zalecają profilaktyczną tyreoidektomię dla osób, które mają udokumentowaną mutację RET i są narażone na ryzyko agresywnego raka rdzeniastego tarczycy¹¹. Wytyczne ATA z 2009 roku podzieliły poziom ryzyka nosicieli RET na cztery kategorie, od A do D, na podstawie rosnącej agresywności poszczególnych mutacji¹¹.

Optymalny wiek tyreoidektomii powinien być oparty na genotypie RET¹². Dla mutacji wysokiego ryzyka (kodony 634, 883, 918 i 922) zabieg powinien być wykonany w pierwszym roku życia, dla mutacji średniego ryzyka (kodony 611, 618 i 620) do 5. roku życia, a dla mutacji niskiego ryzyka (kodony 609, 630, 768, 790, 791, 804 i 891) do 10. roku życia¹².

Monitorowanie przed zabiegiem

Przed jakąkolwiek operacją należy wykluczyć obecność czynnego guza chromochłonnego poprzez odpowiednie badania biochemiczne u każdej osoby z rakiem rdzeniastym tarczycy, MEN2A lub MEN2B¹. Osoby z niezdiagnozowanym guzem chromochłonnym mogą umrzeć z powodu sercowo-naczyniowego kryzysu nadciśnieniowego w okresie okołooperacyjnym¹.

Przed jednostronną lub obustronną adrenalektomią pacjenci powinni być leczeni przedoperacyjnie blokerami alfa-adrenergicznymi⁹. Pacjent powinien otrzymać osłonę glikokortykosteroidową na czas oczekiwania na transfer do chirurgii⁹. To zabezpieczenie jest kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta podczas procedur chirurgicznych.

Alternatywne podejścia chirurgiczne

Istnieją różne podejścia do czasu przeprowadzenia profilaktycznej tyreoidektomii. Jednym z nich jest wykonanie zabiegu przed biochemicznym potwierdzeniem choroby (przy prawidłowej przedoperacyjnej kalcytoninie), co może zmniejszyć ryzyko nawrotowej choroby⁸. Alternatywnie, można wybrać podejście polegające na oczekiwaniu z blisko monitorowaniem przez zespół opiekujący się dzieckiem na wyniki badań krwi i ultrasonografii tarczycy w celu ustalenia, czy rozwinął się nowotwór¹³.

Korzyści z takiego podejścia są szczególnie zauważalne u młodszej populacji nosicieli patogennych wariantów, ponieważ opóźnienie operacji do momentu, gdy pacjent jest starszy, może zmniejszyć ryzyko powikłań chirurgicznych⁸. Jednak należy pamiętać, że starszy wiek w momencie tyreoidektomii zmniejszającej ryzyko był znacząco związany z wyższym ryzykiem uporczywej lub nawrotowej choroby¹⁴.

Opieka pooperacyjna i długoterminowe następstwa

Po usunięciu tarczycy pacjenci wymagają dożywotniej terapii zastępczej hormonami tarczycy². Pomimo wykonania tyreoidektomii przed biochemicznym potwierdzeniem choroby, często potrzebne są pooperacyjne i dożywotnie strategie nadzoru⁸. Brak nieprawidłowego poziomu kalcytoniny może skłonić do kontynuowania pomiarów co 6 do 12 miesięcy⁸.

Postępowanie z przytarczycami podczas prewencyjnej tyreoidektomii u pacjentów z MEN 2 wymaga szczególnej uwagi¹⁵. Profilaktyczna parathyreoidektomia nie jest zalecana u bezobjawowych pacjentów, ponieważ choroba jest zazwyczaj łagodna, pojawia się późno i często jest klinicznie niejasna⁹. Te ustalenia są zgodne z korzystniejszymi wynikami u pacjentów przechodzących tyreoidektomię zmniejszającą ryzyko w młodym wieku⁸.