Terapia hormonalna w leczeniu niepłodności męskiej

Terapia hormonalna stanowi jedną z najważniejszych opcji leczenia niepłodności męskiej, szczególnie skuteczną w przypadkach zaburzeń hormonalnych¹. Leczenie farmakologiczne może być bardzo efektywne dla mężczyzn z określonymi przyczynami niepłodności, takimi jak nieprawidłowości hormonalne, oferując możliwość przywrócenia naturalnej płodności.

Podstawy terapii hormonalnej

Celem terapii hormonalnej w leczeniu niepłodności męskiej jest optymalizacja osi podwzgórze-przysadka-gonady oraz przywrócenie równowagi między testosteronem a estrogenem². Leczenie koncentruje się na optymalizacji produkcji testosteronu z komórek Leydiga, zwiększaniu poziomów hormonu folikulotropowego (FSH) w celu stymulacji komórek Sertolego i spermatogenezy oraz normalizacji stosunku testosteronu do estrogenu.

Większość dostępnych obecnie terapii empirycznych celuje w oś podwzgórze-przysadka-gonady, a nowe opcje leczenia szybko się rozwijają w tej dziedzinie, oferując nadzieję w rozwiązywaniu problemów męskiej niepłodności². Ważne jest zrozumienie tej osi oraz wpływu nadmiaru estrogenu na ocenę i leczenie męskiej niepłodności.

Leczenie niedoboru gonadotropin

W przypadku niedoboru hormonów podwzgórza lub przysadki, który występuje u niewielkiego odsetka przypadków (2-5%), stosuje się leczenie gonadotropiną chorionową (hCG), która działa jak hormon luteinizujący, często w połączeniu z rekombinowanym ludzkim hormonem folikulotropowym (rhFSH)³. Leczenie hCG z rhFSH lub bez niego jest często nazywane „terapią gonadotropinową”.

Terapia pulsacyjna GnRH indukuje spermatogenezę u około 85% pacjentów, a średnio 60% par osiągnie ciążę po dziewięciu miesiącach leczenia, proces może jednak trwać do dwóch lat⁴. Cel terapii GnRH to stymulacja uwalniania gonadotropin z przysadki przedniej i kolejnych szlaków w osi podwzgórze-przysadka-gonady.

Leczenie niepłodności męskiej u mężczyzn z niewydolnością przysadki opiera się na stosowaniu gonadotropin⁵. Gonadotropiny to podskórne iniekcje samodzielnie podawane w dawkach od 75-150 IU FSH lub ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej (hMG) dwa do trzech razy w tygodniu plus 1500-2500 IU hCG dwa razy w tygodniu.

Modulatory receptora estrogenowego

Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), takie jak cytrynian klomifenu, tamoksyfen i toremyfen, są szeroko stosowane u kobiet w leczeniu raka piersi i osteoporozy⁶. Ich stosowanie w leczeniu męskiego hipogonadyzmu i niepłodności jest obecnie poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Cytrynian klomifenu może pomóc zwiększyć testosteron i wyprodukować więcej plemników⁷. Najnowsze badania pokazują, że enklomifen poprawia testosteron tak skutecznie jak Clomid, ale ma mniej skutków ubocznych i lepiej leczy niepłodność. Wzmocnione poziomy hormonów reprodukcyjnych zwiększają płodność.

Badania na dużą skalę wykazały, że Clomid i enklomifen pomagają mężczyznom z niskim testosteronem⁷. Badania pokazały również, że liczba plemników u nawet 10% mężczyzn bez plemników wzrosła po trzech miesiącach przyjmowania Clomidu.

Inhibitory aromatazy

Anastrozol zmniejsza objawy niskiego testosteronu, takie jak niska energia, zmniejszona masa mięśniowa, niskie libido i dysfunkcja erekcyjna⁸. Mężczyźni z niską liczbą plemników lub bez plemników również produkują więcej plemników podczas przyjmowania anastrozolu.

Stosowanie inhibitorów aromatazy wydaje się być skuteczne w przywracaniu poziomów LH, FSH i testosteronu, poprawie parametrów nasienia i przywracaniu płodności⁶. Leczenie inhibitorami aromatazy u mężczyzn z idiopatyczną oligoastenoteratospermią lub azoospermią jest stosowaniem poza wskazaniami rejestracyjnymi tego leku.

Terapia gonadotropiną chorionową

Gonadotropina chorionica (hCG) stymuluje jądra do wytwarzania własnego testosteronu i produkowania większej liczby plemników⁸. Badania pokazują, że hCG zwiększa energię, libido, siłę i nastrój u mężczyzn z niskim testosteronem. HCG może pomóc w budowaniu testosteronu niezależnie od przyczyny niskich poziomów testosteronu.

hCG to analog hormonu luteinizującego (LH), który może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z ludzką gonadotropiną menopauzalną (hMG) do stymulacji komórek Leydiga⁹. Większość badań wykazała, że gonadotropiny indukują spermatogenezę u około 80% leczonych mężczyzn, a wskaźnik ciąż różni się między badaniami od 38% do 51% par szukających leczenia.

Ważne ostrzeżenia dotyczące terapii testosteronem

Suplementacja testosteronu w postaci żeli, zastrzyków lub innych metod może mieć negatywny wpływ na płodność¹. Te suplementy mogą sygnalizować organizmowi mężczyzny, że powinien przestać produkować własny testosteron, co może być szkodliwe dla produkcji plemników. W rzeczywistości suplementacja testosteronem może mieć tak negatywny wpływ na płodność, że naukowcy badali możliwość wykorzystania testosteronu jako męskiej antykoncepcji.

Dla mężczyzny zainteresowanego obecną lub przyszłą płodnością nie należy przepisywać monoterapii testosteronem¹⁰. Leczenie testosteronem zwykle prowadzi do niskiej liczby plemników lub braku plemników w nasieniu¹¹.

Monitorowanie i ocena skuteczności

Sprawdzamy analizę nasienia trzy miesiące po osiągnięciu optymalnych poziomów hormonów⁸. Potrzeba co najmniej trzech miesięcy, aby zobaczyć poprawę w liczbie plemników. Regularne monitorowanie parametrów hormonalnych i nasienia jest kluczowe dla oceny skuteczności terapii i ewentualnych korekt dawkowania.

Jedynym licencjonowanym leczeniem farmakologicznym dla mężczyzn jest terapia hipogonadotropowego hipogonadyzmu¹². Stosowanie SERM, inhibitorów aromatazy i hCG w oligospermii lub przed chirurgicznym pobieraniem plemników w przypadku nieobturacyjnej azoospermii jest poza wskazaniami rejestracyjnymi i z ograniczonymi dowodami wspierającymi ich stosowanie.

Perspektywy i skuteczność

Leczenie farmakologiczne znanych przyczyn męskiej niepłodności ma zazwyczaj ukierunkowane i wysokie wskaźniki sukcesu⁴. W przypadkach idiopatycznych lub genetycznych przyczyn męskiej niepłodności, leczenie farmakologiczne jest zazwyczaj empiryczne i ukierunkowane na optymalizację.

W niedawno opublikowanej metaanalizie, która podsumowała najnowsze dostępne randomizowane badania kontrolowane dotyczące stosowania antagonistów estrogenu jako empirycznej terapii farmakologicznej idiopatycznej męskiej niepłodności z oligo- i/lub astenoteratospermią, połączone dane wykazały, że stosowanie antagonistów estrogenu wiązało się ze statystycznie istotnym wzrostem wskaźników ciąż w porównaniu z kontrolami⁶.