Mechanizmy niedrożności w żółtaczce po-wątrobowej

Żółtaczka po-wątrobowa, nazywana również obturacyjną lub cholestatyczną, stanowi wynik mechanicznej niedrożności przewodów żółciowych, która uniemożliwia prawidłowy odpływ żółci z wątroby do przewodu pokarmowego¹. W tym mechanizmie bilirubina została już prawidłowo skonjugowana przez wątrobę, jednak nie może zostać wydalone z organizmu z powodu blokady w układzie odprowadzającym żółć¹.

Anatomiczne podstawy niedrożności

Niedrożność na poziomie wspólnego przewodu żółciowego powoduje cofanie się żółci zarówno do wątroby, jak i do krwiobiegu, wywołując tym samym żółtaczkę². W przypadku całkowitej niedrożności przewodu żółciowego bilirubina konjugowana nie może dostać się do przewodu pokarmowego, co zakłóca dalszą konwersję bilirubiny do urobilinogenu i w konsekwencji nie dochodzi do produkcji sterkobilinogenu lub urobiliny³.

Żółtaczka obturacyjna to specyficzny typ żółtaczki, w którym objawy rozwijają się w wyniku zwężenia lub zablokowania przewodu żółciowego lub trzustkowego, co zapobiega normalnemu drenażowi żółci z krwiobiegu do jelit⁴. Jeśli żółtaczka występuje z powodu niedrożności przepływu żółci po jej wytworzeniu, to jest to zasadniczo żółtaczka obturacyjna².

Najczęstsze przyczyny niedrożności

Żółtaczka obturacyjna może być spowodowana wieloma przyczynami, z których wszystkie w jakiś sposób zwężają lub blokują przewody żółciowe⁴. Do najczęstszych należą:

• Kamica żółciowa – najczęstsza przyczyna niedrożności przewodu żółciowego wspólnego⁵
• Nowotwór trzustki, szczególnie gdy występuje w pobliżu przewodu łączącego trzustkę z jelitami⁴⁵
• Obrzęk węzłów chłonnych w pobliżu przewodu żółciowego⁴
• Torbiele trzustkowe⁴
• Inne niedrożności przewodu trzustkowego, takie jak bliznowacenie⁴
• Ostre zapalenie dróg żółciowych, pseudotorbiele trzustkowe, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zwężenia przewodu wspólnego spowodowane poprzednią operacją, inne nowotwory⁶

Mechanizmy rozwoju niedrożności

Główne czynniki w patogenezie ostrego zapalenia dróg żółciowych to niedrożność drzewa żółciowego, podwyższone ciśnienie wewnątrzprzewodowe oraz infekcja żółci⁷. Obecność bakterii w drzewie żółciowym (baktibilia) wzrasta w obecności niedrożności żółciowej, szczególnie częściowej i w obecności ciał obcych, takich jak kamienie⁷.

Brak żółci i wydzielniczego IgA z przewodu pokarmowego z powodu niedrożności żółciowej powoduje zmiany w florze bakteryjnej, utratę integralności błony śluzowej, zmniejszoną inaktywację endotoksyn i sprzyja nadmiernego wzrostu bakterii, bakteriemii wrotnej, endotoksemii oraz zwiększonej translokacji endotoksyny (LPS) do wątroby⁷. Skutkuje to sepsą, a także hamowaniem funkcji makrofagów wątrobowych (komórek Kupffera) u tych pacjentów⁷.

Patogeneza żółtaczki mechanicznej

Żółtaczka mechaniczna i niewydolność wątroby stanowią integralne części jednolitego procesu, który rozwija się niezależnie od etiologii niedrożności drzewa żółciowego⁸. Anatomiczna i fizjologiczna jedność wątroby i pozawątrobowych dróg żółciowych prowadzi do ich wspólnego uszkodzenia w przedłużających się i nawracających postaciach żółtaczki mechanicznej⁹.

Cholestaza spowodowana mechaniczną niedrożnością szybko prowadzi do zatrucia cholestatycznego, zapalenia dróg żółciowych, postępującej niewydolności wątroby, wyrażającej się złożonymi objawami zaburzeń, których wiodącą przyczyną jest stłumienie funkcji detoksykacyjnych i syntetycznych wątroby⁹.

Wrodzone przyczyny niedrożności

Wśród wrodzonych przyczyn żółtaczki obturacyjnej szczególne miejsce zajmuje atrezja żółciowa – najczęstsza przyczyna niedrożności żółciowej u noworodków, stanowiąca 40-50% przypadków¹⁰. Choroba charakteryzuje się zapalnym stwardniającym cholangopatią dotykającą całego drzewa żółciowego¹¹.

Najbardziej akceptowaną teorią jest to, że nieznane czynniki egzogenne wyzwalają serię samoograniczających się zdarzeń zapalnych u osobnika predysponowanego genetycznie w okresie embrionalnym lub okołoporodowym¹¹. Obecne dowody sugerują, że genetyka odgrywa ważną rolę w patogenezie atrezji żółciowej¹¹.

Inne wrodzone anomalie obejmują torbiele przewodu żółciowego – wrodzone zaburzenie charakteryzujące się torbielowatym rozszerzeniem wewnątrzwątrobowych i/lub pozawątrobowych przewodów żółciowych¹². Diagnoza jest zazwyczaj stawiana w pierwszych latach życia, gdy pacjent zgłasza się z żółtaczką lub bólem brzucha¹².

Zespół Alagille’a jako przykład genetycznej niedrożności

Zespół Alagille’a przedstawia szczególny mechanizm żółtaczki obturacyjnej o podłożu genetycznym. Manifestacja w układzie wątrobowo-żółciowym charakteryzuje się ubóstwem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, skutkującym cholestatyczną żółtaczką w okresie niemowlęcym¹². Diagnoza bywa czasem mylona z atrezją żółciową¹². Jedynym skutecznym leczeniem korygującym zespół Alagille’a jest przeszczepienie wątroby¹².

Konsekwencje długotrwałej niedrożności

W przypadku łagodnej niedrożności korek żółciowy może się rozpuścić przy nawodnieniu i wysokich dawkach kwasu ursodeoksycholowego¹². Jednak w ciężkich przypadkach z przedłużającą się niedrożnością, niedrożność żółciowa może prowadzić do uszkodzenia wątroby i marskości¹².

Wczesna interwencja w celu odbarczenia żółciowego jest konieczna w przywracaniu normalnej funkcji komórek Kupffera w wątrobie oraz zapobieganiu zmianom czynnościowym w wątrobie z powodu przewlekłej niedrożności i cholestazie, a także w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej⁷.

Znaczenie kliniczne mechanizmów niedrożności

Duża rola zatrucia endogennego w patogenezie mechanicznej żółtaczki o etiologii nienowotworowej określa znaczenie terminowej intensywnej terapii kompleksowej, która może zapobiec rozwojowi nieodwracalnych zaburzeń struktury i funkcji wielu narządów i układów oraz przyczynić się do procesów naprawy i adaptacji⁸. Leczenie żółtaczki obturacyjnej zależy od jej przyczyny, a zablokowane lub zwężone przewody żółciowe lub trzustkowe mogą zostać odblokowane przez wprowadzenie stentu za pomocą ERCP⁴.