Przepukliny pośrednie i bezpośrednie – różnice patogenetyczne

Przepukliny pachwinowe można podzielić na dwa główne typy ze względu na mechanizm ich powstawania oraz lokalizację anatomiczną: przepukliny pośrednie (indirect) i bezpośrednie (direct). Te dwa typy różnią się znacząco pod względem patogenezy, wieku występowania oraz czynników ryzyka¹.

Przepukliny pośrednie – mechanizm wrodzony

Przepukliny pośrednie stanowią około 80% wszystkich przepuklin pachwinowych i są około dwukrotnie częstsze niż przepukliny bezpośrednie². Ich patogeneza jest ściśle związana z procesem rozwoju embryonalnego i zejściem jąder do moszny¹.

Podstawową przyczyną przepukliny pośredniej jest drożny wyrostek pochwowy (processus vaginalis), który stanowi wgłębienie otrzewnej ściennej towarzyszące zejściu jądra przez kanał pachwinowy podczas embriogenezy¹. W prawidłowym rozwoju warstwy wyrostka pochwowego zrastają się przed urodzeniem, zamykając wejście do kanału pachwinowego z jamy brzusznej. U niektórych osób wyrostek pochwowy pozostaje drożny przez okres niemowlęcy, dzieciństwo, a nawet do wieku dorosłego³.

Przepuklina pośrednia przechodzi przez głęboki pierścień pachwinowy bocznie od naczyń nadżołądkowych dolnych i podąża wzdłuż kanału pachwinowego, mogąc rozciągać się aż do moszny u mężczyzn lub warg większych u kobiet⁴. Ma ukośny przebieg w dół i jest uważana za defekt wrodzony związany z drożnym wyrostkiem pochwowym⁴.

Rola wyrostka pochwowego w patogenezie

Wyrostek pochwowy to wygłębienie otrzewnej przylegające do jądra, które pozostaje za nim podczas jego zejścia zaotrzewnowo do moszny. Gdy nie dochodzi do zrostania wyrostka pochwowego, powstaje przepuklina pachwinowa³. W prawidłowym rozwoju wyrostek pochwowy zamyka się około 40. tygodnia ciąży, eliminując otrzewnowe połączenie na poziomie wewnętrznego pierścienia⁵.

Gdy nie dochodzi do zrostania światła, powstaje gotowy worek, do którego mogą się przemieścić zawartości brzucha⁶. Jednak nawet gdy wyrostek pochwowy jest drożny, wejście może być odpowiednio osłonięte przez mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny brzucha, zapobiegając ucieczce zawartości brzucha przez wiele lat⁶.

Istnieje współczesna debata sugerująca, że wszystkie przepukliny pośrednie wynikają z wyrostka pochwowego, który nigdy się nie zamknął. Badania Jiang i Mouravas wskazują, że przepukliny pośrednie u dorosłych mogą rozwijać się po długotrwałym narastaniu ciśnienia na wyrostek pochwowy, który zamknął się na całej długości z wyjątkiem szyjki worka przepuklinowego¹.

Przepukliny bezpośrednie – mechanizm nabyty

Przepukliny bezpośrednie są nabyte, a nie wrodzone, i zwykle występują u osób w wieku 25 lat lub starszych⁷. Powstają w wyniku degeneracji i zmian stłuszczeniowych w dnie pachwinowym lub tylnej ścianie w obszarze zwanym trójkątem Hesselbaccha⁷.

Nabyty typ przepukliny pachwinowej związany jest z osłabieniem lub przerwaniem tkanek ściany brzucha z powodu kilku czynników przyczyniających się, w tym starszego wieku, palenia, zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, takiego jak przewlekły kaszel lub ciąża, oraz nieprawidłowości tkanki łącznej¹.

Przepukliny bezpośrednie przechodzą przez trójkąt Hesselbaccha, przyśrodkowo od naczyń nadżołądkowych dolnych⁴. Generalnie nie rozciągają się do moszny i są uważane za defekt nabyty⁴. Większość przepuklin bezpośrednich nie ma prawdziwej wyściółki otrzewnowej i nie zawiera jelit; głównie zawierają tłuszcz przedotrzewnowy, a czasami pęcherz moczowy⁷.

Różnice anatomiczne i kliniczne

Te dwa typy przepuklin pachwinowych można niezawodnie różnicować tylko podczas operacji poprzez identyfikację naczyń nadżołądkowych dolnych – przepukliny pośrednie będą boczne od naczyń, podczas gdy przepukliny bezpośrednie będą przyśrodkowe od naczyń⁸.

Przepukliny bezpośrednie występują częściej u starszych pacjentów, często wtórnie do rozluźnienia ściany brzucha lub znacznego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego². Z drugiej strony, przepukliny pośrednie u młodszych pacjentów wynikają z niepełnego zamknięcia wyrostka pochwowego i dlatego są zwykle uważane za wrodzone².

Czynniki ryzyka specyficzne dla każdego typu

Przepukliny pośrednie są częstsze u mężczyzn ze względu na większy rozmiar kanału pachwinowego, który umożliwił zejście jądra i mieści struktury powrózka nasiennego⁹. Może to być jednym z powodów, dlaczego mężczyźni są 25 razy bardziej narażeni na przepuklinę pachwinową niż kobiety⁹.

Przepukliny bezpośrednie częściej występują u osób starszych z przewlekłymi schorzeniami, które zwiększają ciśnienie śródbrzuszne przez długi okres, takich jak POChP, niedrożność odpływu z pęcherza, przewlekłe zaparcia¹⁰. Zwiększone ciśnienie brzucha jest przekazywane na obie strony, w związku z czym przepukliny bezpośrednie są zwykle obustronne¹⁰.

Implikacje terapeutyczne różnic patogenetycznych

Zrozumienie różnic patogenetycznych między przepuklinami pośrednimi i bezpośrednimi ma istotne znaczenie dla wyboru odpowiedniej strategii leczenia chirurgicznego. W przypadku przepukliny bezpośredniej, która powstaje bezpośrednio przez przyśrodkową ścianę pachwinową, szczególnie ważne jest użycie produktu siatkowego do wzmocnienia całego otworu miopektynealnego lub pachwiny po tej stronie¹¹.

Ponieważ przepuklina bezpośrednia występuje bezpośrednio przez przyśrodkowe dno pachwinowe, może być konieczny duży kawałek siatki do wzmocnienia całego dna okolicy pachwinowej, aby zapobiec nawrotowi¹¹. Ta różnica w podejściu chirurgicznym podkreśla znaczenie dokładnego zrozumienia mechanizmów patogenetycznych każdego typu przepukliny.