Farmakoterapia w cukrzycy ciążowej – insulina i leki doustne

Około 30% kobiet z cukrzycą ciążową wymaga farmakoterapii, gdy modyfikacje stylu życia nie pozwalają na osiągnięcie docelowych wartości glukozy¹. Leczenie farmakologiczne jest wskazane, gdy terapia żywieniowa i ćwiczenia nie zapewniają odpowiedniej kontroli glikemicznej lub gdy pacjentka ma bardzo wysokie wartości glukozy przy rozpoznaniu².

Insulina – złoty standard leczenia

Insulina pozostaje złotym standardem w leczeniu cukrzycy ciążowej i jest uważana za lek pierwszego wyboru³. Jej skuteczność i bezpieczeństwo sprawiły, że stała się standardem w terapii cukrzycy podczas ciąży⁴. Kluczową zaletą insuliny jest fakt, że nie przechodzi przez łożysko, co czyni ją bezpieczną dla rozwijającego się płodu⁵.

Celem terapii insulinowej podczas ciąży jest osiągnięcie profili glukozy podobnych do tych występujących u kobiet w ciąży bez cukrzycy⁶. Wczesna interwencja z zastosowaniem insuliny jest kluczowa dla osiągnięcia dobrych wyników, gdy terapia dietetyczna nie zapewnia odpowiedniej kontroli glikemicznej⁶.

Rodzaje insulin stosowanych w ciąży

Większość osób wymagających leczenia insulinowego w cukrzycy ciążowej stosuje szybkodziałającą insulinę przed posiłkami, której nazwy handlowe to NovoRapid lub Humalog⁷. W niektórych przypadkach może być również potrzebny inny typ insuliny o dłuższym działaniu, przyjmowany raz dziennie – zazwyczaj jest to insulina o działaniu pośrednim, taka jak Insulatard lub Humulin I⁷.

Nowsze analogi insuliny, takie jak aspart i lispro, mogą być uważane za wartościową opcję terapeutyczną u pacjentek z cukrzycą ciążową⁸. Analogi insuliny aspart i lispro są preferowane nad insuliną regularną jako typ o krótkim działaniu⁹.

Wskazania do rozpoczęcia terapii insulinowej

Insulina może być zalecana, gdy pacjentka nie może przyjmować metforminy lub powoduje ona działania niepożądane, gdy metformina nie obniża wystarczająco poziomu cukru we krwi, gdy występują bardzo wysokie wartości glukozy, dziecko jest bardzo duże lub występuje wielowodzie². Terapia insulinowa jest zarezerwowana dla uporczywej hiperglikemii, gdy glukoza na czczo wynosi 95 mg/dl lub więcej, albo glukoza 2 godziny po posiłku przekracza 120 mg/dl, mimo próby terapii dietetycznej przez 2 tygodnie¹⁰.

Jeśli 30% docelowych poziomów glukozy w osoczu jest przekraczane (glukoza na czczo ≥95 mg/dl, glukoza 1-godzinna po posiłku >140 mg/dl, glukoza 2-godzinna po posiłku >120 mg/dl), stanowi to pierwsze kryterium wprowadzenia farmakoterapii, przy czym insulina jest pierwszym wyborem i jedyną zatwierdzoną przez FDA¹¹.

Metformina jako alternatywa doustna

Metformina stanowi alternatywne podejście w leczeniu cukrzycy ciążowej, wykazując potencjalne korzyści, takie jak zmniejszone ryzyko hipoglikemii noworodkowej i redukcja przyrostu masy ciała matki w porównaniu z insuliną¹². Jest to tabletka, która otrzymała zgodę na stosowanie w ciąży od NICE oraz od Agencji Regulacji Leków i Wyrobów Medycznych oraz Komisji ds. Leków dla Ludzi¹³.

Metformina to biguanid, który zmniejsza wchłanianie glukozy z jelit i glukoneogenezę wątrobową oraz zwiększa wychwyt glukozy przez tkanki obwodowe⁹. Pomaga zmniejszyć ilość glukozy produkowanej przez wątrobę i sprawia, że insulina działa prawidłowo¹⁴.

Porównanie skuteczności różnych leków

Zgodnie z wynikami dostępnych metaanaliz dotyczących skutków leków przeciwcukrzycowych, jeśli spojrzymy na większość niekorzystnych wyników noworodkowych, metformina została uznana za lepszą terapię niż insulina czy glibenklamid, podczas gdy niższe ryzyko niekorzystnych wyników u matki było głównie związane z podawaniem glibenklamidu¹⁵.

Leki doustne są łatwe w użyciu i mają wysoką skuteczność w leczeniu kobiet z cukrzycą ciążową, jednak brak osiągnięcia kontroli glikemicznej występuje u około 20% kobiet¹⁵. Metformina jest lepszą opcją niż glibenklamid w leczeniu cukrzycy ciążowej¹⁶.

Glibenklamid – ograniczone zastosowanie

Glibenklamid, będący pochodną sulfonylomocznika, jest generalnie najmniej preferowanym lekiem w leczeniu cukrzycy ciążowej¹⁷. Glibenklamid nie powinien być stosowany zamiast insuliny, ponieważ badania wykazują gorsze wyniki, w tym makrosomię i urazy porodowe¹⁸.

Chociaż sulfonylomocznik glibenklamid jest blisko spełnienia celów jako bezpieczny i skuteczny lek doustny, badania prospektywne i retrospektywne wykazują jego skuteczność i prawdopodobne bezpieczeństwo¹⁹. Jednak ze względu na potencjalne ryzyko powikłań, nie jest obecnie szeroko zalecany jako lek pierwszego wyboru.

Wytyczne dotyczące wyboru terapii

ACOG zaleca, aby insulina była preferowaną terapią, jeśli kontrola glikemiczna nie zostanie osiągnięta dzięki leczeniu niefarmakologicznemu¹⁸. Znaczna liczba pacjentek rozpoczynających terapię doustnymi lekami będzie wymagać insuliny podczas ciąży¹⁸.

Jeśli pacjentka nie może przyjmować insuliny lub ją odrzuca, można stosować metforminę, jednak należy poinformować o ryzykach związanych z metforminą, w tym o przechodzeniu przez łożysko i braku długoterminowych badań u potomstwa¹⁸. ACOG uważa insulinę za leczenie pierwszej linii w cukrzycy ciążowej i opisuje leki doustne (głównie metforminę i rzadko glibenklamid) jako alternatywę u kobiet, które odmawiają stosowania insuliny po odpowiedniej konsultacji²⁰.

Monitorowanie podczas farmakoterapii

Osoby przyjmujące insulinę powinny sprawdzać poziom cukru we krwi co najmniej cztery razy dziennie²¹. Kobiety w ciąży z cukrzycą ciążową, które stosują wielokrotne dzienne iniekcje insuliny, powinny codziennie podczas ciąży badać poziom glukozy na czczo, przed posiłkami, godzinę po posiłkach i przed snem²².

Pacjentki z cukrzycą ciążową przyjmujące leczenie dietetyczne i ćwiczenia lub terapię doustną (z dietą i ćwiczeniami lub bez) lub jednorazową dawkę insuliny o działaniu pośrednim lub długotrwałym powinny codziennie podczas ciąży badać poziom glukozy na czczo i godzinę po posiłkach²².

Leczenie podczas porodu i połogu

Ważne jest utrzymanie poziomu glukozy w prawidłowym zakresie dla ciąży aż do momentu porodu²³. Oznacza to, że podczas porodu pacjentka będzie kontynuować przyjmowanie zwykłych dawek metforminy i pozostanie na diecie dla cukrzycy ciążowej aż do urodzenia dziecka²³.

Jeśli poziom glukozy wzrośnie powyżej 8,0 mmol/l podczas porodu, zespół opieki może zalecić przejście na wlew insuliny przez kroplówkę na pozostały okres porodu²³. Po urodzeniu dziecka należy zaprzestać przyjmowania metforminy (chyba że zespół ciążowy zaleci inaczej) i powrócić do normalnej, zdrowej diety²³.

Przyszłe perspektywy terapeutyczne

Skuteczność suplementacji witamin i minerałów u pacjentek z cukrzycą ciążową jest nadal przedmiotem badań²⁴. Obecnie wiadomo, że w cukrzycy ciążowej wykrywa się niskie poziomy witaminy D, witaminy E i magnezu, podczas gdy metabolizm glukozy, działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające zostały pozytywnie uregulowane po suplementacji witaminą D, witaminą E, magnezem i selenem²⁴.

Leczenie farmakologiczne cukrzycy ciążowej powinno być dostosowane do charakterystyki pacjentki, profilu glikemicznego i preferencji, a także lokalnych wytycznych organów zawodowych²⁴. Rozwój nowych technologii i leków może w przyszłości oferować dodatkowe opcje terapeutyczne dla kobiet z tym schorzeniem.