Techniki chirurgiczne w leczeniu dystrofii Fuchsa – przegląd metod

Chirurgiczne leczenie dystrofii Fuchsa przeszło rewolucję w ostatnich dwóch dekadach¹. Tradycyjna keratoplastyka przenikająca, przez ponad 100 lat będąca jedyną opcją, została w dużej mierze zastąpiona przez nowoczesne techniki keratoplastyki endotelialnej¹². Te zaawansowane procedury pozwalają na wymianę jedynie uszkodzonej warstwy endotelialnej, pozostawiając zdrowe struktury rogówki nietknięte.

Keratoplastyka błony Descemeta (DMEK)

DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) jest obecnie uważana za złoty standard w leczeniu dystrofii Fuchsa³⁴. Procedura ta polega na zastąpieniu chorej błony Descemeta i endotelium zdrowym przeszczepem od dawcy, który składa się wyłącznie z endotelium i błony Descemeta bez dodatkowej tkanki stroma⁵.

Główne zalety DMEK obejmują doskonałe wyniki wzrokowe, najszybszą rekonwalescencję oraz najniższe ryzyko odrzucenia przeszczepu⁶⁷. W przeciwieństwie do DSEK, która zawiera dodatkową tkankę stroma dawcy, DMEK nie tworzy interfejsu stromowego, co eliminuje aberracje powierzchni tylnej i znacznie poprawia przewidywalność refrakcyjną⁵. Pacjenci po DMEK osiągają lepszy wzrok i szybszą poprawę wzrokową niż po innych technikach.

Zabieg DMEK nie jest bolesny, a bezpośrednio po operacji wzrok jest początkowo słaby z powodu pęcherzyka gazowego umieszczonego w oku na końcu procedury⁸. Pęcherzyk ten stopniowo się wchłania, pozwalając na przywrócenie przejrzystości rogówki. Większość pacjentów nadających się do przeszczepu endotelialnego kwalifikuje się do DMEK⁹.

Keratoplastyka endotelialna DSEK/DSAEK

DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty) i jej zautomatyzowana wersja DSAEK to techniki, w których przeszczepiana jest nieco grubsza warstwa rogówki zawierająca endotelium, błonę Descemeta oraz cienką warstwę stroma¹¹⁰. Przeszczepiona tkanka ma grubość około 100-200 mikrometrów¹¹.

DSEK pozostaje doskonałą opcją dla niektórych pacjentów, szczególnie w skomplikowanych przypadkach lub gdy DMEK nie jest wskazana¹²¹³. Pacjenci po DSEK odzyskują wcześniejszą i lepszą ostrość wzroku niż po keratoplastyce przenikającej, dzięki braku szwów powierzchniowych¹. Procedura może być łączona z operacją zaćmy u pacjentów ze współistniejącą zaćmą⁵.

Usuwanie błony Descemeta bez przeszczepu (DSO/DWEK)

DSO (Descemet Stripping Only), znana również jako DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), to nowatorska technika polegająca na mikroskopowym usunięciu centralnie położonego, dysfunkcyjnego endotelium¹⁰¹⁶. Procedura pozwala zdrowym komórkom endotelialnym z obwodu na migrację i naprawę defektów w centrum rogówki.

Główną zaletą DSO jest całkowite wyeliminowanie ryzyka odrzucenia przeszczepu oraz potrzeby długotrwałego stosowania sterydów⁶¹⁷. Ponieważ nie używa się tkanki dawcy, nie ma ryzyka odrzucenia, a pacjent nie wymaga długotrwałego stosowania leków przeciwodrzuceniowych. Ta prosta procedura przywróciła ostry wzrok trzem na czterech pacjentów cierpiących na dystrofię Fuchsa¹⁸.

Odpowiedni kandydaci do DSO mają znaczące centralne zajęcie rogówki z względnie przejrzystym obwodem rogówki¹⁷. Procedura jest zarezerwowana dla dystrofii Fuchsa, która zajmuje tylko centralną rogówkę, przy jednoczesnym zachowaniu dobrej liczby komórek endotelialnych na brzegu rogówki¹². Wspomagające stosowanie inhibitorów kinazy ROCK może przyspieszyć rozdzielczość obrzęku rogówki po DSO¹⁷.

Keratoplastyka przenikająca (PKP)

Keratoplastyka przenikająca była przez ponad 100 lat standardowym leczeniem dystrofii Fuchsa¹. Procedura ta polega na wymianie całej grubości rogówki, chociaż defektywna jest tylko warstwa endotelialna¹⁹. Obecnie PKP jest rzadko stosowana w leczeniu dystrofii Fuchsa i jest zarezerwowana głównie dla przypadków z dodatkowymi powikłaniami, takimi jak blizny rogówki⁴.

PKP charakteryzuje się najdłuższym czasem rekonwalescencji spośród wszystkich technik oraz wyższym ryzykiem powikłań⁴. Odrzucenie przeszczepu występuje u około 20% pacjentów po PKP, co często wymaga powtórnych zabiegów²⁰. Z tych powodów PKP została w dużej mierze zastąpiona przez techniki keratoplastyki endotelialnej, które oferują lepsze wyniki i mniej powikłań.

Innowacyjne techniki przygotowania tkanek

Rozwój technik chirurgicznych obejmuje również udoskonalenia w przygotowaniu tkanek do przeszczepienia. Technika EndoGlide to nowatorskie podejście do przygotowania tkanki rogówkowej do DMEK, które wykazało się bezpieczne i skuteczne²¹²². Technika ta zachowuje tkankę w małej kapsułce, a podczas operacji używa się kleszczyki do wprowadzenia tkanki do oka.

EndoGlide zapewnia chirurgowi większą kontrolę podczas przeszczepienia w porównaniu z tradycyjną techniką modified Jones tube, prowadząc do szybszej i bardziej kontrolowanej implantacji tkanki²¹²². To pierwszy bezpośredni porównanie technik Jones tube z EndoGlide, które może prowadzić do lepszych długoterminowych wyników.

Wybór odpowiedniej techniki chirurgicznej

Wybór odpowiedniej techniki chirurgicznej zależy od wielu czynników, w tym stopnia zaawansowania choroby, stanu innych warstw rogówki, wieku pacjenta oraz jego indywidualnych potrzeb wzrokowych²³. DMEK jest preferowana dla większości przypadków dystrofii Fuchsa, szczególnie gdy problem dotyczy wyłącznie warstwy endotelialnej²⁴.

W przypadkach, gdy występują problemy z innymi warstwami rogówki oprócz niewydolności endotelialnej, najlepszą opcją może być konwencjonalna keratoplastyka pełnej grubości²³. DSO może być rozważana u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z centralnym zajęciem rogówki i dobrą liczbą komórek endotelialnych na obwodzie²⁵. Decyzja o wyborze techniki powinna zawsze być podejmowana przez doświadczonego chirurga rogówki po dokładnej ocenie stanu oka pacjenta.