Alternatywne metody leczenia w opiece nad pacjentem z FMF

Pomimo że kolchicyna pozostaje podstawą leczenia rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej, część pacjentów nie reaguje na to leczenie lub nie może go tolerować¹. Dla takich chorych dostępne są alternatywne opcje terapeutyczne, które mogą znacząco poprawić jakość życia i kontrolę objawów choroby².

Definicja oporności na kolchicynę

Pacjenci, którzy mimo przestrzegania zaleceń nadal mają jeden lub więcej napadów miesięcznie pomimo otrzymywania maksymalnej tolerowanej dawki kolchicyny przez co najmniej 6 miesięcy, mogą być uważani za niereagujących lub opornych na kolchicynę³. Przed rozpoznaniem oporności kluczowe jest potwierdzenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjenta⁴.

W niektórych przypadkach brak odpowiedzi może być związany z nieodpowiednią dawką leku. U pacjentów, którzy nie reagują na dwukrotne dawkowanie dzienne, można podawać kolchicynę trzy, a nawet cztery razy dziennie⁵. U pacjentów mających trudności z tolerowaniem kolchicyny można rozpocząć terapię od jednorazowej dawki dziennie i stopniowo zwiększać dawkę⁵.

Terapia biologiczna inhibitorami interleukiny-1

Dla pacjentów opornych na kolchicynę lub jej nietolerujących terapia biologiczna, w szczególności leki skierowane przeciwko interlukinie-1, może być skuteczna¹. Przegląd systematyczny wykazał, że u pacjentów, którzy nie reagują na kolchicynę lub nie mogą jej tolerować, leczenie przeciwko IL-1 skutkowało całkowitą odpowiedzią na terapię u 76,5% pacjentów leczonych anakinrą i 67,5% leczonych kanakinumabem¹.

Anakinra to inhibitor IL-1, który został zatwierdzony w Unii Europejskiej do leczenia rodzinnej gorączki śródziemnomorskiej⁶. Wyniki badania klinicznego fazy 3 oraz doświadczenia z praktyki klinicznej u pacjentów z FMF wykazały zmniejszenie częstotliwości napadów, poprawę jakości życia oraz redukcję poziomu amyloidu A w surowicy i białka C-reaktywnego⁶. Anakinra była ogólnie dobrze tolerowana podczas badania klinicznego fazy 3, z porównywalnym odsetkiem pacjentów z reakcjami niepożądanymi w grupach otrzymujących anakinrę i placebo⁶.

Inne opcje terapeutyczne

U pacjentów, których stan nie reaguje na doustną kolchicynę, dodanie dożylnego podawania w dawce 1 mg dożylnie raz w tygodniu zmniejszyło liczbę napadów u 10 z 13 pacjentów i nasilenie napadów u 6 z 13 pacjentów⁷. Kolchicyna stabilizuje również ilość białkomoczu u pacjentów z nefropatią amyloidową⁷.

Pacjenci, którzy mają niewystarczającą odpowiedź na kolchicynę, ale nie mogą sobie pozwolić na leki biologiczne, mogą odnieść korzyść z dodania dapsonu do kolchicyny¹. W przypadku gdy kolchicyna przestaje działać lub ludzie nie są w stanie jej tolerować, inne leki, takie jak kanakinumab, anakinra lub rilonacept, wstrzykiwane pod skórę, mogą pomóc⁸. Te leki modyfikują działanie układu odpornościowego i tym samym pomagają zmniejszyć zapalenie⁸.

Leczenie objawowe podczas napadów

Podczas ostrych napadów kontynuuje się zwykłą dawkę kolchicyny i stosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne⁹. W celu złagodzenia nasilenia objawów podczas napadu lekarz może zalecić płyny dożylne oraz leki zmniejszające gorączkę i zapalenie oraz kontrolujące ból¹⁰.

Ibuprofen lub paracetamol można podawać w celu złagodzenia bólu i gorączki⁸. Podczas ostrych epizodów stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki przeciwbólowe w celu złagodzenia gorączki, bólu, zapalenia oraz bólu stawów i mięśni¹¹.

Specjalne sytuacje kliniczne

Leczenie FMF wymaga intensyfikacji w przypadku amyloidozy AA, stosując maksymalną tolerowaną dawkę kolchicyny uzupełnioną lekami biologicznymi według potrzeb³. Anakinra może być stosowana u pacjentów z FMF i amyloidozą lub upośledzeniem funkcji nerek, jednak zaleca się ostrożność u pacjentów z umiarkowanym upośledzeniem funkcji nerek¹².

W badaniu z praktyki klinicznej obejmującym 40 pacjentów z FMF anakinra była skuteczna u pacjentów z amyloidozą i różnymi stopniami upośledzenia funkcji nerek¹². Choroba nerek może ustąpić u pacjentów z poziomem kreatyniny poniżej 1,5 mg/dl, którzy są leczeni kolchicyną w dawce 1,5 mg/dzień⁷.

Monitorowanie skuteczności alternatywnych terapii

Pacjenci otrzymujący alternatywne terapie wymagają regularnego monitorowania skuteczności leczenia oraz potencjalnych działań niepożądanych. Profil bezpieczeństwa anakinry w FMF jest zgodny z jej ustalonym profilem bezpieczeństwa w innych wskazaniach, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Stilla i CAPS¹².

Anakinra jest skuteczną opcją leczenia w FMF, z redukcją częstotliwości i nasilenia napadów FMF zgłaszaną u pacjentów z FMF oporną na kolchicynę w badaniu klinicznym fazy 3 oraz w warunkach rzeczywistych¹². Dwa nadrzędne cele w wytycznych EULAR dotyczących leczenia FMF to zapobieganie napadom FMF i minimalizowanie subklinicznego zapalenia między napadami w celu zapobiegania progresji amyloidozy¹².

Terapia przerywana

W przypadku rzadkich napadów, gdy pacjenci mogą określić, kiedy się rozpoczynają, leczenie przerywane kolchicyną na początku napadów może być wystarczające⁷. Schemat leczenia ostrych napadów u pacjentów nieotrzymujących codziennie kolchicyny to 0,6 mg co godzinę przez 4 dawki, następnie 0,6 mg co 2 godziny przez 2 dawki, a następnie 0,6 mg co 12 godzin przez 4 dawki⁷.

Jednak takie podejście jest możliwe tylko u wyselekcjonowanych pacjentów z bardzo rzadkimi napadami i dobrą zdolnością rozpoznawania początku objawów. Większość pacjentów wymaga stałej terapii profilaktycznej dla optymalnej kontroli choroby i zapobiegania powikłaniom długoterminowym.