Specjalistyczne procedury medyczne w opiece nad pacjentami z Ebola

Wykonywanie specjalistycznych procedur medycznych u pacjentów z chorobą wywołaną przez wirusa Ebola stanowi jedno z największych wyzwań w nowoczesnej medycynie intensywnej. Każda procedura inwazyjna niesie ze sobą zwiększone ryzyko ekspozycji personelu medycznego na materiał zakaźny, dlatego wymaga szczególnych środków ostrożności i odpowiedniego przygotowania¹. Placówki medyczne i klinicyści muszą ocenić możliwości ośrodka oraz zdolność do prawidłowego wdrażania i utrzymywania kontroli infekcji¹.

Szczególne rozważania są potrzebne, gdy personel medyczny wykonuje określone procedury u osób, które wyzdrowiały z ostrej choroby, które mogłyby narazić ich na kontakt z określonymi płynami ustrojowymi i tkankami². Wszystkie płyny ustrojowe (krew, ślina, mocz i stolec) zawierają zakaźne cząsteczki wirusa i powinny być traktowane z najwyższą ostrożnością³.

Dostęp naczyniowy i pobieranie próbek

Zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego stanowi fundamentalny element opieki nad pacjentami z EVD, szczególnie ze względu na znaczące straty płynów i konieczność intensywnego nawadniania. Klinicyści powinni rozważyć wczesne założenie centralnego cewnika żylnego lub obwodowego cewnika centralnego w celu zmniejszenia ryzyka ekspozycji na krew wynikającej z wielokrotnych nakłuć żylnych i zakładania cewników dożylnych⁴.

Wszystkie osoby zajmujące się próbkami od pacjentów z podejrzeniem EVD powinny przestrzegać zalecanych praktyk kontroli infekcji w celu zapobiegania infekcji i transmisji⁵. Procedury pobierania krwi wymagają szczególnej ostrożności ze względu na wysokie stężenie wirusa w surowicy krwi, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby.

Podczas wykonywania procedur związanych z dostępem naczyniowym konieczne jest ograniczenie liczby personelu mającego kontakt z pacjentem oraz prowadzenie rejestru wszystkich osób wchodzących do pokoju pacjenta⁶. Należy wykonywać tylko niezbędne badania i procedury oraz unikać procedur wytwarzających aerozole⁶.

Zarządzanie krwawieniem i zaburzeniami krzepnięcia

Krwawienie pozostaje jednym z charakterystycznych i prognostycznie niekorzystnych objawów choroby wywołanej przez wirusa Ebola. Badania wykazały korelację między występowaniem krwawienia a śmiertelnością, dlatego korekcja koagulopatii stanowi jeden z celów opieki podtrzymującej w EVD⁷. Ogólne wsparcie medyczne powinno obejmować uzupełnienie czynników krzepnięcia i heparyny w przypadku rozwoju rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego³.

Produkty krwiopochodne, takie jak koncentrat krwinek czerwonych, płytki krwi lub świeżo mrożone osocze, mogą być również stosowane⁸. Inne regulatory krzepnięcia były również wypróbowywane, w tym heparyna w celu zapobiegania rozsianemu krzepnięciu wewnątrznaczyniowemu oraz czynniki krzepnięcia w celu zmniejszenia krwawienia⁸. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca unikanie aspiryny lub ibuprofenu w leczeniu bólu ze względu na ryzyko krwawienia związane z tymi lekami⁸.

Procedury związane z zarządzaniem krwawieniem wymagają szczególnej ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko kontaktu z krwią pacjenta. Wszyscy pracownicy zaangażowani w takie procedury muszą być wyposażeni w odpowiedni sprzęt ochrony osobistej oraz przeszkoleni w zakresie bezpiecznego postępowania z materiałami potencjalnie zakażonymi.

Procedury wspomagania oddychania

Pacjenci z EVD mogą wymagać wspomagania oddychania, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby lub przy rozwoju powikłań płucnych. Procedury związane z drogami oddechowymi należą do grupy procedur wysokiego ryzyka ze względu na możliwość wytwarzania aerozoli zawierających cząsteczki wirusa.

Personel medyczny wykonujący procedury wytwarzające aerozole znajduje się w grupie najwyższego ryzyka ekspozycji na cząsteczki wirusa Ebola rozpylone w powietrzu⁹. Przed wykonywaniem tych procedur u pacjentów personel medyczny powinien otrzymać symulacyjne szkolenie w pełnym wyposażeniu ochronnym⁹.

Do procedur wytwarzających aerozole zalicza się między innymi intubację dotchawiczą, bronchoskopię, odsysanie z dróg oddechowych, nebulizację leków oraz resuscytację krążeniowo-oddechową. Każda z tych procedur wymaga zastosowania środków ostrożności dla patogenów przenoszonych drogą powietrzną, oprócz standardowych środków ostrożności kontaktowych i kropelkowych.

Monitorowanie parametrów życiowych i diagnostyka

Systematyczne monitorowanie parametrów życiowych i stanu klinicznego pacjenta stanowi podstawę skutecznej opieki nad chorymi z EVD. Każdy pacjent powinien być systematycznie oceniany każdego dnia z wykorzystaniem odpowiedniej listy kontrolnej¹⁰. Konieczne jest częste monitorowanie i ścisły nadzór, ponieważ ważne jest ocenianie odpowiedzi na leczenie i zapobieganie przeciążeniu płynami¹⁰.

Dostępność kluczowych badań biochemicznych jest jednym z zalecanych elementów opieki podtrzymującej¹¹. Obejmuje to systematyczne monitorowanie oznaczeń życiowych i stanu objętościowego oraz monitorowanie i zarządzanie poziomem glukozy¹⁰. Wszystkie procedury diagnostyczne muszą być wykonywane z zachowaniem najwyższych standardów bezpieczeństwa.

Sprzęt medyczny używany do monitorowania pacjentów musi być odpowiednio dezynfekowany po każdym użyciu. Przedmioty, które miały kontakt z pacjentem lub płynami ustrojowymi pacjenta (takie jak sprzęt laboratoryjny), powinny być dezynfekowane 0,5% roztworem podchloryny sodu³.

Procedury u pacjentów pediatrycznych

Opieka nad dziećmi z chorobą wywołaną przez wirusa Ebola wymaga szczególnych rozważań dotyczących wykonywania procedur medycznych. Pacjenci z EVD mogą prezentować się z hipowolemią wymagającą agresywnej początkowej resuscytacji płynowej⁴. Dzieci powinny być pod opieką zespołów pracowników służby zdrowia posiadających doświadczenie pediatryczne¹².

Szpitale i klinicyści muszą przygotować się do zapewnienia opieki pacjentom z chorobą wywołaną przez wirusa Ebola przed zgłoszeniem się takich pacjentów do leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem rygorystycznej kontroli infekcji w celu ograniczenia przypadków wtórnych⁴. Szpitale powinny rozważyć początkowo przyjmowanie dzieci z podejrzeniem EVD do oddziału intensywnej terapii pediatrycznej, nawet jeśli nie spełniają one innych kryteriów przyjęcia na ten oddział⁴.

Bezpieczeństwo personelu podczas procedur

Wytyczne CDC dla amerykańskich pracowników służby zdrowia opiekujących się pacjentami z EVD obejmują noszenie chirurgicznych kombinezonów lub jednorazowych ubrań pod sprzętem ochronnym, dedykowanego obuwia zmywalnego, podwójnych rękawiczek, wodoodpornych osłon na buty sięgających co najmniej do połowy łydki lub osłon na nogi¹³. Dodatkowo wymagane są jednorazowe, odporne na płyny lub nieprzepuszczalne fartuchy sięgające co najmniej do połowy łydki lub kombinezony bez zintegrowanego kaptura¹³.

Rodzaj noszonego sprzętu ochrony osobistej będzie zależał od stanu zdrowia osoby badanej lub pacjenta⁹. CDC wymaga, aby wszyscy pracownicy, którzy są zobowiązani do noszenia sprzętu ochrony osobistej, w tym ci zaangażowani w opiekę nad pacjentami z EVD, otrzymali szkolenie dotyczące właściwego używania tego sprzętu i wykazali kompetencje w zakładaniu i zdejmowaniu zgodnie ze standardem OSHA dotyczącym sprzętu ochrony osobistej¹⁴.

Przeszkolony monitor powinien nadzorować każdorazowo, gdy klinicysta zakłada i zdejmuje ten sprzęt¹⁵. CDC zaleca obecnie, aby klinicyści intensywnie szkolili się w zakładaniu i zdejmowaniu sprzętu ochrony osobistej w sposób stopniowy i wykazali kompetencje¹⁵.

Zarządzanie odpadami medycznymi

Wszystkie odpady podejrzane o zanieczyszczenie krwią, płynami ustrojowymi lub jakimikolwiek materiałami, które mogą być zakażone wirusem Ebola, są uważane za odpady kategorii A, które są zdefiniowane jako odpady zanieczyszczone substancją zakaźną „zdolną do powodowania trwałej niepełnosprawności lub zagrażającej życiu lub śmiertelnej choroby u poza tym zdrowych ludzi lub zwierząt w przypadku ekspozycji na nią”¹⁶.

Pracownicy muszą być chronieni przed ekspozycją na szkodliwe chemikalia podczas czyszczenia i dezynfekcji obszarów zanieczyszczonych krwią i/lub płynami ustrojowymi podejrzanymi lub potwierdzonymi jako zakażone wirusem Ebola¹⁶. Powierzchnie robocze zanieczyszczone zgodnie z standardem OSHA dotyczącym patogenów przenoszonych przez krew muszą być czyszczone i odkażane po kontakcie z krwią lub innymi potencjalnie zakaźnymi materiałami⁹.

Procedury u pacjentów w stanie krytycznym

Pacjenci w stanie niestabilnym klinicznie lub z krwawieniem, wymiotami lub biegunką wymagają zastosowania sprzętu ochrony osobistej zgodnie z wytycznymi CDC dla osób badanych pod kątem Ebola, które są niestabilne klinicznie⁶. W przypadku pacjentów stabilnych klinicznie należy nosić sprzęt ochrony osobistej zgodnie z wytycznymi CDC dla stabilnych klinicznie osób badanych⁶.

Odpowiedni sprzęt ochrony osobistej musi być noszony podczas postępowania ze szczątkami zmarłych pacjentów zakażonych wirusem Ebola, ponieważ wirus przetrwa w płynach ustrojowych po śmierci¹⁷. Pacjenci, którzy zmarli z powodu choroby wywołanej przez wirusa Ebola, powinni być pochowani szybko i z jak najmniejszym kontaktem³.