Neurobiologiczne podstawy przewlekłego bólu miednicy stanowią złożony system wzajemnie powiązanych procesów, które obejmują zarówno obwodowy, jak i ośrodkowy układ nerwowy. Te mechanizmy są odpowiedzialne za przekształcenie ostrego bólu w przewlekły stan, który może się utrzymywać przez miesiące lub lata.
Sensytyzacja obwodowa
Sensytyzacja obwodowa to jeden z mechanizmów, który może wyjaśnić utrzymywanie się bólu nawet bez obecności zmian patologicznych. Nociceptory mogą stać się bardziej podatne na ból po lokalnym uszkodzeniu tkanek lub procesie zapalnym, z powodu neuroplastyczności obwodowego nerwu czuciowego1.
Początkowy czynnik nocyceptywny (infekcyjny, pooperacyjny, urazowy) indukuje miejscowe wydzielanie substancji algogennych (K+, H+, bradykinina, leukotrieny, histamina, substancja P, itp.)2. Te różnorodne składniki są również często powiązane i samopodtrzymujące się2.
Rola neuropeptydów i neurotransmiterów
Nerwy czuciowe są związane z neurogenicznym stanem zapalnym i bólem. Po stymulacji nociceptorów w ich zakończeniach nerwy czuciowe aktywują się i uwalniają substancję P oraz peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP)3.
Nerwy wyrażające CGRP i substancję P gęsto unerwią mięśnie gładkie naczyń. Dlatego te substancje będą bezpośrednio wpływać na komórki śródbłonka naczyniowego, uczestnicząc w efektach naczyniowych i pośrednicząc w powstawaniu neurogenicznego stanu zapalnego3.
Mechanizm przeciwbólowy akupunktury można przypisać złożonemu zjawisku obejmującemu liczne neuropeptydy i neurotransmitery4. Akupunktura zwiększa stężenie β-endorfin w płynie mózgowo-rdzeniowym, nawet u pacjentów z przewlekłym zespołem bólu miednicy5.
Centralna sensytyzacja i neuroplastyczność
Centralna sensytyzacja wydaje się odgrywać ważną rolę w przekształcaniu nocycepcji w przewlekły ból. Centralną sensytyzację definiuje się jako „zwiększoną reaktywność neuronów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym na ich normalny lub podprogowy wkład aferentny”1.
Sensytyzacja ośrodkowego układu nerwowego przyczynia się do patogenezy bólu i zmian dysfunkcyjnych w narządach. Centralna sensytyzacja charakteryzuje się rozległym bólem, wielomiejscową hiperalgezją i nieprawidłowym bólem6. Ponadto może być połączona z nieprawidłową funkcją narządów, zaburzeniami poznawczymi, depresją i innymi problemami emocjonalnymi6.
Zaburzenia odpowiedzi korowych na ból u pacjentów z przewlekłym bólem miednicy i krocza, wykazane przez PET i funkcjonalny rezonans magnetyczny, odzwierciedlają neuroplastyczność nadrdzenową indukowaną przez powtarzanie się wiadomości nocyceptywnej7.
Mechanizmy na poziomie rdzenia kręgowego
Rdzeń kręgowy, a szczególnie rogi tylne, stanowi pierwszy zintegrowany ośrodek regulacji przekazywania informacji nocyceptywnej. Wtórne uszkodzenie rogów tylnych rdzenia kręgowego L5-S2 jest ważnym powodem nieprawidłowego mechanizmu przewodzenia i regulacji nerwowej dominującego nad prostatą8.
Badania wykazały, że odpowiedzi immunologiczne i zapalne są głównymi zdarzeniami biologicznymi, które indukują przewlekły ból miednicy u szczurów, a elektroakupunktura może wywierać działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe poprzez regulację ekspresji powiązanych genów na szlaku sygnałowym PI3K-AKT/JAK-STAT w rogach tylnych rdzenia kręgowego9.
Mechanizmy neuropatyczne
Objawy i oznaki bólu neuropatycznego wydają się być powszechne u pacjentów z przewlekłym zespołem bólu miednicy i ocena bólu neuropatycznego powinna być rozważana w tej grupie pacjentów, w tym u tych z wtórnym bólem miednicy i innymi patologiami miednicy10.
Ważne jest, aby docenić, że nocycepcja to proces przekazywania informacji do ośrodków zaangażowanych w percepcję bodźca, który może potencjalnie powodować uszkodzenie tkanek. Ból jest znacznie bardziej złożony i obejmuje aktywację szlaków nocyceptywnych, ale także odpowiedź emocjonalną10.
Uszkodzenie nerwu po operacji, urazie, stanie zapalnym, włóknieniu lub infekcji może odgrywać rolę w tym procesie. Ból w wyniku zmian w samym nerwie nazywa się bólem neuropatycznym i charakterystycznie, ale nie wyłącznie, ma charakter palący, rwący lub strzelający11.
Integracja sygnałów bólowych
Różnorodne mechanizmy ułatwiania, wzmacniania i niepowodzenia hamowania ośrodkowego układu nerwowego oznaczają, że nie ma prostej relacji między znaleziskami fizycznymi, doświadczeniem bólu oraz wynikającym z tego stresem i ograniczeniem aktywności12.
Bolesne objawy różnią się od jednej osoby do drugiej i zgodnie z jej lub jego zdolnością do aktywacji korowych procesów hamowania bólu2. To podejście pozwala na zdefiniowanie pragmatycznego modelu terapeutycznego opartego na naszej wiedzy o każdym typie przewlekłego bólu i może ułatwić zarządzanie niepowodzeniami leczenia wynikającymi z podejścia czysto organowego lub czysto psychologicznego2.
Przyszłe kierunki badań
Zrozumienie mechanizmu stojącego za tym złożonym stanem może pomóc lekarzom w lepszym zrozumieniu pacjentów i ostatecznie opracowaniu skutecznej modalności leczenia w celu złagodzenia objawów pacjentów cierpiących na przewlekły ból miednicy związany z endometriozą1. Dalsze badania translacyjne ukierunkowane na powyższe mechanizmy i walidację obiektywnej skuteczności potencjalnych metod leczenia wskazanych przez badania przedkliniczne u pacjentów klinicznych są potrzebne w przyszłości13.













