Diagnostyka prenatalna ARPKD – metody i wskazania

Diagnostyka prenatalna wrodzonej autosomowej recesywnej wielotorbielowatości nerek stanowi istotny element opieki prenatalnej, szczególnie w rodzinach z obciążonym wywiadem genetycznym. Możliwość wczesnego rozpoznania choroby umożliwia odpowiednie planowanie opieki perinatologicznej oraz poradnictwo genetyczne dla rodziców¹.

Wczesna diagnostyka prenatalna ma szczególne znaczenie ze względu na ciężki przebieg ARPKD i możliwość wystąpienia powikłań już w okresie płodowym. Charakterystyczne zmiany ultrasonograficzne mogą być widoczne już w drugim trymestrze ciąży, co pozwala na podjęcie odpowiednich decyzji terapeutycznych i planowanie porodu w wyspecjalizowanym ośrodku².

Ultrasonografia płodu w diagnostyce ARPKD

Ultrasonografia płodu stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne w prenatalnym rozpoznawaniu ARPKD. Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne obejmują obustronnie powiększone i homogenicznie hiperechogeniczne nerki, które zwykle są wykrywane po 24. tygodniu ciąży³. Miedniczki nerkowe nie mogą być wizualizowane, co stanowi dodatkową cechę diagnostyczną.

W przypadku płodów z ARPKD nerki mogą być powiększone od 4 do 15 odchyleń standardowych powyżej średniej wielkości i są hiperechogeniczne (jaśniejsze niż wątroba) ze względu na obecność licznych mikrotorbieli w miąższu nerkowym⁴. Stopniowy rozwój małowodzia od drugiego trymestru ciąży jest kolejną charakterystyczną cechą choroby.

Podejrzenie ARPKD w badaniach prenatalnych obejmuje obustronnie powiększone hiperechogeniczne nerki z zaburzonym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym, z lub bez małowodzia i torbieli. Torbiele większe niż 10 mm są rzadkie, a inne wady wrodzone są nieobecne⁵. Te cechy pomagają w różnicowaniu ARPKD od innych chorób torbielowatych nerek.

Inwazyjne testy genetyczne

Prenatalne testy genetyczne stanowią definitywną metodę potwierdzenia rozpoznania ARPKD i są możliwe z wykorzystaniem próbek pobranych podczas biopsji kosmówki lub amniocentezy⁶. Biopsja kosmówki może być wykonana w pierwszym trymestrze ciąży, gdy amniocenteza nie jest możliwa.

Testy genetyczne mogą obejmować bezpośrednie poszukiwanie mutacji w genie PKHD1 lub pośrednie kojarzenie z wykorzystaniem analizy sprzężeń. Niezawodna diagnostyka prenatalna jest możliwa u 80% rodzin dotkniętych chorobą⁷. Choroba jest spowodowana mutacjami w genie PKHD1 na chromosomie 6p21.

W rodzinach z co najmniej jednym zdiagnozowanym przypadkiem choroby można przeprowadzić testy genetyczne z wykorzystaniem analizy sprzężeń. Identyfikacja obuallicznych wariantów patogennych w genie PKHD1 u płodu ustala definitywne rozpoznanie⁸. Metoda ta wymaga jednak wcześniejszej identyfikacji mutacji u członka rodziny z potwierdzoną chorobą.

Wskazania i ograniczenia diagnostyki prenatalnej

Głównym wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki prenatalnej ARPKD jest wywiad rodzinny wskazujący na chorobę u poprzedniego dziecka lub potwierdzenie nosicielstwa mutacji u obojga rodziców. Może wystąpić podejrzenie w przypadku wywiadu rodzinnego choroby, ale ultrasonografia, nawet w drugim trymestrze, jest niewiarygodna w wielu przypadkach⁹.

Zmienne manifestacje fenotypowe ARPKD mogą stwarzać szczególne wyzwania z punktu widzenia diagnostyki prenatalnej, szczególnie przy braku informatywnego wywiadu rodzinnego¹⁰. W wielu przypadkach rozpoznanie ARPKD nie jest tak jednoznaczne, co wymaga starannego zebrania wywiadu rodzinnego i rozważenia amniocentezy.

Przy braku wywiadu rodzinnego lub innych wad płodu można rozważyć ultrasonograficzną ocenę nerek rodziców. Ważne jest podkreślenie podczas poradnictwa rodziców, że testy diagnostyczne są niewiarygodne w tym wysoce zmiennym stanie chorobowym¹¹.

Diagnostyka preimplantacyjna (PGD)

Dla rodzin z wysokim ryzykiem ARPKD dostępna jest również procedura zwana diagnostyką preimplantacyjną (PGD). Procedura PGD obejmuje zapłodnienie pozaustrojowe – komórki jajowe pobrane od matki są zapładniane w laboratorium nasieniem ojca¹².

Następnie zapłodnione zarodki są testowane pod kątem ARPKD poprzez pobranie jednej lub dwóch komórek do analizy genetycznej. Zarodki uznane za wolne od choroby są następnie umieszczane w macicy z zamiarem rozpoczęcia ciąży¹³. Ta metoda pozwala na uniknięcie ryzyka transmisji choroby na potomstwo.

Postępowanie po rozpoznaniu prenatalnym

Po postawieniu rozpoznania prenatalnego ARPKD konieczne jest zorganizowanie wielodyscyplinarnej konsultacji prenatalnej. Powinna ona obejmować neonatologów i nefrologów dziecięcych w celu omówienia prognozy, planu postępowania poporodowego lub ewentualnie opieki paliatywnej¹⁴.

Obrazowanie prenatalne nie zapewnia precyzyjnego przewidywania rozwoju śmiertelnej noworodkowej hipoplazji płuc. Wczesna i niezawodna diagnostyka prenatalna jest możliwa jedynie poprzez molekularną analizę genetyczną¹⁵. Pacjentki z podejrzeniem ARPKD u płodu powinny być kierowane do porodu w placówce z oddziałem intensywnej terapii noworodka IV poziomu.

Planowanie porodu powinno uwzględniać poród w szpitalu z intensywną opieką noworodkową, w 38. tygodniu ciąży, z indukcją porodu drogami natury¹⁶. Typ prenatalny jest śmiertelny albo w życiu płodowym, albo w okresie noworodkowym z powodu hipoplazji płuc, podczas gdy typy niemowlęce i młodzieńcze prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek, włóknienia wątroby i nadciśnienia wrotnego.