Terapia nerkozastępcza w ostrym uszkodzeniu nerek – dializa i wskazania

Terapia nerkozastępcza stanowi kluczowy element leczenia ciężkich przypadków ostrego uszkodzenia nerek, gdy zachowawcze metody leczenia okazują się niewystarczające¹. W niektórych przypadkach konieczna jest krótkoterminowa terapia nerkozastępcza do czasu odzyskania funkcji nerek¹. Hemodializa może być konieczna, gdy ciężkie zaburzenia elektrolitowe nie mogą być kontrolowane innymi metodami².

Wskazania do terapii nerkozastępczej

Wskazania do rozpoczęcia dializy w ostrym uszkodzeniu nerek są dobrze ustalone i powszechnie znane w różnych specjalnościach medycznych³. Popularny skrót AEIOU pomaga zapamiętać główne wskazania: kwasica (acidosis), zaburzenia elektrolitowe (electrolytes), zatrucia (ingestions), przeciążenie objętością (overload), oraz mocznica (uremia)³. Dializa może być również wskazana w przypadku ciężkiej hiperkaliemii, gdy stężenie potasu przekracza 6 mmol/l².

Inne kluczowe wskazania obejmują przeciążenie objętością, które nie można opanować za pomocą leków moczopędnych⁴, hiperkaliemię oporną na leczenie farmakologiczne⁴, oraz korekcję ciężkich zaburzeń kwasowo-zasadowych opornych na leczenie farmakologiczne⁴. Ciężka azotemia (mocznik 80-100 mg/dl) oraz objawy mocznicowe również stanowią wskazania do rozpoczęcia dializy⁴.

Rodzaje terapii nerkozastępczej

Dostępne są różne modalności terapii nerkozastępczej, które można stosować w ostrym uszkodzeniu nerek⁵. Terapia nerkozastępcza może być stosowana w sposób przerywalny (IRRT) lub ciągły (CRRT)⁵. Najczęściej używane rodzaje obejmują przerywalną lub codzienną hemodializę, ciągłą terapię nerkozastępczą, przedłużoną hemodializę o niskiej wydajności oraz dializę otrzewnową⁶.

Hemodializa jest najczęściej stosowaną formą terapii nerkozastępczej w ostrym uszkodzeniu nerek⁷. Podczas hemodializy pacjent jest podłączony do maszyny poprzez przewód łączący chirurgicznie utworzone połączenie między dużą tętnicą i żyłą⁷. Krew krąży przez maszynę dializacyjną (sztuczną nerkę), która usuwa toksyny i odpady, a następnie oczyszczona krew wraca do organizmu pacjenta⁷.

Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT)

Chociaż ciągła terapia nerkozastępcza nie wykazała jednoznacznej korzyści pod względem przeżywalności i odzyskania funkcji nerek, umożliwia wolniejsze usuwanie rozpuszczalników i wody, dzięki czemu jest bardziej tolerowana hemodynamicznie³. Jest więc powszechnie stosowana, gdy pacjenci wymagający terapii nerkozastępczej są niestabilni hemodynamicznie³. CRRT może być rozważana u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną, ostrym uszkodzeniem mózgu oraz podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym lub uogólnionym obrzękiem mózgu⁸.

Badania wyników dotyczące różnic w skutkach między przerywalną a ciągłą terapią nerkozastępczą są niespójne⁵. Systematyczny przegląd literatury z 2008 roku nie wykazał różnic w wynikach między stosowaniem przerywalnej hemodializy a ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej⁵. Wśród pacjentów w stanie krytycznym intensywna terapia nerkozastępcza z CVVH nie wydaje się poprawiać wyników w porównaniu do mniej intensywnej przerywalnej hemodializy⁵.

Czas rozpoczęcia terapii nerkozastępczej

Rozpoczęcie dializy jest dość złożone³. Istnieje duża kontrowersja dotycząca czasu rozpoczęcia dializy⁴. Według wytycznych KDIGO, terapia nerkozastępcza powinna być rozpoczęta, gdy występują zagrażające życiu zmiany w równowadze płynowej, elektrolitowej i kwasowo-zasadowej⁹. Zaleca się rozważenie szerszego kontekstu klinicznego i trendów wartości laboratoryjnych przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu terapii nerkozastępczej⁹.

Badania nie wykazały konsekwentnie żadnych korzyści z wczesnego rozpoczęcia dializy¹⁰. Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić wczesne rozpoczęcie terapii nerkozastępczej¹¹. Jednak nadmierne opóźnienie rozpoczęcia terapii nerkozastępczej może prowadzić do wysokiej śmiertelności¹¹. Decyzja o tym, kiedy rozpocząć terapię nerkozastępczą, powinna być podejmowana na podstawie objawów klinicznych i stanu choroby¹¹.

Wskazania kliniczne i biochemiczne

Wskazania kliniczne do terapii nerkozastępczej obejmują przeciążenie objętością (obrzęk płuc) oporne na leki moczopędne, mocznicową encefalopatię (zmieniony stan świadomości lub drgawki), zapalenie osierdzia oraz mocznicową koagulopatię¹². Dodatkowo wskazaniem może być przedawkowanie niektórych leków oraz zatrucie substancjami¹².

Wskazania biochemiczne (które są przybliżone, ponieważ nie ma decydującej różnicy między pH 7,21 a 7,19) obejmują oporną hiperkaliemię (potas w surowicy ≥6,5 mmol/l), oporną kwasicę metaboliczną (pH ≤7,2; stężenie wodorowęglanów ≤8 mmol/l)¹². Inne wskazania biochemiczne to oporna hiperkalcemia (≥4,5 mmol/l), mocznica 20-40 mmol/l (na podstawie badań obserwacyjnych), oporna hipermagnezemia (3-5 mmol/l)¹².

Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa stanowi alternatywną formę terapii nerkozastępczej, szczególnie przydatną w niektórych sytuacjach klinicznych⁷. W przypadku dializy otrzewnowej odpady i nadmiar wody z krwi przechodzą do jamy brzusznej (przestrzeni otrzewnowej) i są eliminowane z organizmu poprzez cewnik chirurgicznie wszczepiony przez skórę do jamy otrzewnowej⁷.

Dawkowanie i skuteczność dializy

Obecne zalecenia KDIGO dla pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek zależnych od dializy to zapewnienie klirensu mocznika 3,9 kt/v tygodniowo przy stosowaniu przerywalnej lub przedłużonej terapii nerkozastępczej⁴. W przypadku stosowania ciągłej terapii nerkozastępczej zaleca się objętość efluatu 20-25 ml/kg/godz⁴. Stężenia mocznika i kreatyniny prawdopodobnie nie są najlepszymi wskaźnikami do rozpoczęcia dializy w ostrym uszkodzeniu nerek².

Dializa pomaga kontrolować powikłania ostrego uszkodzenia nerek¹³. Może być potrzebna tylko tymczasowo, do czasu odzyskania funkcji przez nerki, zwykle w ciągu kilku dni do kilku tygodni, czasem po wypisie ze szpitala¹³. Jeśli nerki nie odzyskają funkcji, dializa (hemodializa lub dializa otrzewnowa) jest kontynuowana w nieskończoność lub rozważana jest transplantacja nerek¹³.

Rokowanie przy terapii nerkozastępczej

Śmiertelność pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek wymagających terapii nerkozastępczej przekracza 50%¹¹. Jednak dla wielu pacjentów terapia nerkozastępcza jest ratująca życie¹⁴. W ciężkich przypadkach, gdy nerki nie są w stanie filtrować produktów odpadowych, dializa może być potrzebna do wykonywania funkcji nerek¹⁴. Jest to zwykle środek tymczasowy do czasu poprawy funkcji nerek¹⁴.

Wstępna analiza nowych danych od ponad 9000 pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek otrzymujących ambulatoryjną dializę dostarcza ważnych informacji, w tym że znaczna liczba ma długoterminowe odzyskanie funkcji nerek¹⁵. Analiza wykazała, że około jedna trzecia pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek, którzy rozpoczynają ambulatoryjną dializę, odzyska funkcję nerek w pierwszych 90 dniach rozpoczęcia leczenia ambulatoryjnego¹⁵. Około 1 na 6 pacjentów z uporczywym ostrym uszkodzeniem nerek po 90 dniach faktycznie odzyska funkcję nerek do 150 dnia¹⁵.

Przygotowanie do terapii nerkozastępczej

Przygotowanie pacjenta do terapii nerkozastępczej wymaga odpowiedniego dostępu naczyniowego¹⁶. Dializa w tej sytuacji jest zwykle wykonywana przez tymczasowy cewnik żylny¹⁶. W przypadku pacjentów, którzy nie tolerują hemodializy z powodu hipotensji, może być wykorzystana ciągła terapia nerkozastępcza¹⁶. Jest to znacznie wolniejszy, ciągły rodzaj dializy¹⁶.

Wymóg terapii nerkozastępczej powinien być codziennie ponownie oceniany¹⁶. Terapia nerkozastępcza jest zwykle wymagana przez krótkie okresy, od kilku dni do kilku tygodni, jednak niektóre przypadki mogą trwać miesiące do regeneracji i mogą wymagać przerywalnego wsparcia terapii nerkozastępczej¹⁶. Ważne jest, aby nie rezygnować z możliwości regeneracji pacjentów w późnym stadium, ponieważ dane podkreślają potencjał regeneracji nerek po 90 dniach¹⁷.