Menu

Podtlenek azotu – mechanizm działania

Podtlenek azotu to gaz medyczny, który działa przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, wpływając na odczuwanie bólu i funkcje poznawcze. Jego działanie polega na oddziaływaniu na różne systemy neuroprzekaźnictwa oraz selektywnym rozszerzaniu naczyń krwionośnych w płucach. Dzięki temu może być stosowany jako środek znieczulający w połączeniu z innymi lekami oraz jako szybki środek przeciwbólowy w różnych procedurach medycznych. Podtlenek azotu szybko wchłania się i równie szybko jest usuwany z organizmu przez płuca, co pozwala na kontrolowanie jego efektów i szybkie zakończenie działania po zaprzestaniu podawania. W badaniach przedklinicznych zwrócono uwagę na możliwe skutki długotrwałego stosowania w wysokich stężeniach, jednak stosowanie terapeutyczne jest bezpieczne, gdy przestrzegane są zalecenia dotyczące dawkowania i czasu podawania.

Spis treści

Co to jest mechanizm działania podtlenku azotu?

Mechanizm działania substancji czynnej, takiej jak podtlenek azotu, to sposób, w jaki wpływa ona na organizm, aby przynieść oczekiwane efekty lecznicze. Zrozumienie tego mechanizmu pomaga wyjaśnić, jak substancja działa, dlaczego jest stosowana w określonych przypadkach oraz jakie może mieć skutki. Ważne jest także poznanie farmakodynamiki i farmakokinetyki – pierwsza dotyczy działania leku na organizm, a druga opisuje losy substancji w organizmie, czyli jak się wchłania, rozprowadza, przekształca i wydala.

¹²

Jak działa podtlenek azotu na organizm?

Wpływ na układ nerwowy i przeciwbólowe działanie

Podtlenek azotu oddziałuje na różne systemy neuroprzekaźnictwa w mózgu i rdzeniu kręgowym. Może wpływać na receptory opioidowe, które są naturalnie obecne w organizmie i biorą udział w kontroli bólu. Dodatkowo powoduje uwalnianie norepinefryny, co pomaga zmniejszyć odczuwanie bólu przez działanie hamujące w rdzeniu kręgowym. Działanie to zależy od dawki: już niskie stężenia podtlenku azotu podnoszą próg odczuwania bólu, a wyższe mogą powodować uspokojenie lub nawet utratę świadomości, zwłaszcza gdy jest stosowany razem z innymi środkami znieczulającymi¹³⁴.

Ważne: Podtlenek azotu ma ograniczone działanie znieczulające samodzielnie, dlatego często jest stosowany razem z innymi lekami znieczulającymi, aby zapewnić pełne znieczulenie podczas zabiegów medycznych. Jego działanie przeciwbólowe pojawia się już przy niskich stężeniach, a efekt uspokajający pozwala na stosowanie go bez utraty świadomości pacjenta.

Rozszerzanie naczyń krwionośnych w płucach

W przypadku leczenia chorób układu oddechowego, szczególnie u noworodków z nadciśnieniem płucnym, tlenek azotu podawany wziewnie działa rozszerzająco na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych płuc. Dzieje się tak dzięki pobudzeniu enzymu cyklazy guanylowej, co prowadzi do zwiększenia poziomu substancji zwanej cGMP w komórkach. Efektem jest rozluźnienie naczyń, lepsze przepływy krwi w dobrze wentylowanych obszarach płuc oraz poprawa natlenienia krwi. Dzięki temu zmniejsza się opór naczyniowy w płucach i poprawia funkcja serca, zwłaszcza prawej komory²⁵⁶.

Jak podtlenek azotu jest wchłaniany i usuwany z organizmu?

Podtlenek azotu jest podawany jako gaz do wdychania. Wchłania się szybko przez pęcherzyki płucne do krwi, gdzie jego stężenie w organizmie szybko wyrównuje się z wdychanym stężeniem. Nie jest metabolizowany w organizmie, a jego usuwanie następuje głównie przez płuca podczas wydechu. Dzięki małej rozpuszczalności we krwi i tkankach, zarówno wchłanianie, jak i wydalanie są bardzo szybkie, co pozwala na szybkie rozpoczęcie i zakończenie działania⁷⁸⁹.

Po wchłonięciu tlenek azotu wiąże się z hemoglobiną krwi, przekształcając się w methemoglobinę oraz azotany, które są wydalane z organizmu głównie przez nerki z moczem. Poziom methemoglobiny wzrasta stopniowo podczas podawania podtlenku azotu, jednak zwykle pozostaje na bezpiecznym poziomie, jeśli stosuje się odpowiednie dawki. Metabolity są usuwane szybko, a organizm ma zdolność do regeneracji¹⁰¹¹.

Ważne: Szybkie wchłanianie i wydalanie podtlenku azotu pozwala na precyzyjną kontrolę jego działania podczas zabiegów. Po zakończeniu podawania efekt przeciwbólowy i znieczulający ustępuje niemal natychmiast, co jest korzystne w sytuacjach wymagających krótkotrwałej analgezji.

Co mówią badania na zwierzętach o bezpieczeństwie podtlenku azotu?

Badania przedkliniczne na zwierzętach wskazują, że długotrwałe i wielokrotne podawanie podtlenku azotu w wysokich stężeniach może prowadzić do poważnych skutków, takich jak obumarcie płodu, zaburzenia rozwoju kości, neuropatia czy uszkodzenia neuronów. Jednak takie efekty występują przy ekspozycji znacznie przekraczającej dawki stosowane u ludzi w celach terapeutycznych. Nie zaobserwowano działania rakotwórczego ani mutagennego w warunkach klinicznych stosowania. Niektóre badania wykazały potencjał genotoksyczny tlenku azotu w niektórych układach laboratoryjnych, ale nie jest jasne, jakie ma to znaczenie dla pacjentów¹²¹³¹⁴¹⁵.

Podtlenek azotu – gaz o szybkim i kontrolowanym działaniu

Podsumowując, podtlenek azotu to gaz medyczny o specyficznym mechanizmie działania, który obejmuje wpływ na układ nerwowy i rozszerzanie naczyń krwionośnych płuc. Jego szybkie wchłanianie i wydalanie pozwalają na precyzyjne kontrolowanie efektów, co jest szczególnie ważne podczas znieczuleń i procedur wymagających szybkiego działania przeciwbólowego. Chociaż badania na zwierzętach wskazują na możliwe ryzyko przy długotrwałym stosowaniu wysokich dawek, stosowanie podtlenku azotu zgodnie z zaleceniami jest bezpieczne i skuteczne. Jego właściwości sprawiają, że jest on cennym środkiem w anestezjologii i medycynie ratunkowej.¹²³⁵⁶⁴¹⁶

Pytania i odpowiedzi

Jak działa podtlenek azotu na ból?

Podtlenek azotu podnosi próg odczuwania bólu poprzez wpływ na receptory opioidowe i inne systemy neuroprzekaźnictwa w mózgu i rdzeniu kręgowym.

Czy podtlenek azotu powoduje utratę przytomności?

Podtlenek azotu samodzielnie ma słabe działanie znieczulające i nie powoduje utraty przytomności w niskich stężeniach, ale w wysokich dawkach lub w połączeniu z innymi lekami może wywołać znieczulenie.

Jak szybko działa i jest usuwany podtlenek azotu?

Podtlenek azotu jest szybko wchłaniany przez płuca i równie szybko wydalany podczas wydechu, co pozwala na szybkie rozpoczęcie i zakończenie jego działania.

Czy podtlenek azotu jest bezpieczny dla kobiet w ciąży?

Długotrwałe narażenie na wysokie stężenia podtlenku azotu może być niebezpieczne, jednak stosowanie krótkotrwałe i zgodne z zaleceniami jest bezpieczne. W przypadku leków złożonych bezpieczeństwo może się różnić.

Wpływ podtlenku azotu na układ nerwowy

Podtlenek azotu oddziałuje na różne receptory w mózgu i rdzeniu kręgowym, m.in. opioidowe i adrenergiczne, co prowadzi do zmniejszenia odczuwania bólu i uspokojenia pacjenta. Nie powoduje znacznego zwiotczenia mięśni, co jest istotne podczas procedur medycznych wymagających zachowania kontroli nad ruchami.

Farmakokinetyka – szybkie działanie i eliminacja

Wchłanianie przez płuca jest szybkie i zależne od gradientu ciśnienia.
Gaz jest dystrybuowany w organizmie w postaci rozpuszczonej we krwi, zwłaszcza w dobrze ukrwionych tkankach, jak mózg.
Nie ulega metabolizmowi, jedynie reaguje z witaminą B12.
Eliminacja odbywa się przez płuca, a czas działania ustępuje po kilku minutach od zakończenia podawania.

Bezpieczeństwo stosowania – dane przedkliniczne

Długotrwałe narażenie na wysokie stężenia podtlenku azotu u zwierząt może powodować problemy rozwojowe i neurologiczne, jednak stosowanie terapeutyczne u ludzi, zgodne z zaleceniami, jest bezpieczne. Nie stwierdzono działania rakotwórczego ani mutagennego w warunkach klinicznych.

Zobacz również:

Dawkowanie leku

Podtlenek azotu jest gazem medycznym o wszechstronnym zastosowaniu, stosowanym głównie w znieczuleniu ogólnym oraz jako środek przeciwbólowy podczas krótkotrwałych, bolesnych zabiegów. Jego dawkowanie zależy od celu leczenia, wieku pacjenta oraz stosowanych metod podawania, takich jak inhalacja w mieszaninie z tlenem. Substancja ta wymaga precyzyjnego monitorowania, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność terapii, a także uniknąć działań niepożądanych związanych z przedawkowaniem lub długotrwałym stosowaniem.

czytaj więcej ❯❯

Działania niepożądane i skutki uboczne

Podtlenek azotu, znany również jako “gaz rozweselający”, jest stosowany w medycynie jako gaz medyczny o działaniu przeciwbólowym i uspokajającym. Jak każdy lek, może powodować różne działania niepożądane, które różnią się w zależności od sposobu podania, dawki oraz indywidualnych cech pacjenta. Choć najczęściej objawy te są łagodne i przemijające, niektóre z nich mogą wymagać uwagi i odpowiedniego postępowania. Warto poznać możliwe skutki uboczne stosowania podtlenku azotu, aby lepiej zrozumieć, czego można się spodziewać podczas terapii oraz jak postępować w przypadku ich wystąpienia.

czytaj więcej ❯❯

Porównanie substancji czynnych

Podtlenek azotu, desfluran i sewofluran to substancje stosowane do znieczulenia ogólnego, ale różnią się między sobą pod względem działania, bezpieczeństwa i zastosowań. Każda z nich ma swoje szczególne właściwości, które sprawiają, że są używane w różnych sytuacjach medycznych. Dowiedz się, jak działają te gazy, kiedy są stosowane, jakie są ich zalety i na co należy zwrócić uwagę przy ich użyciu w znieczuleniu u dzieci, dorosłych, kobiet w ciąży oraz u osób z chorobami przewlekłymi.

czytaj więcej ❯❯

Profil bezpieczeństwa

Podtlenek azotu to gaz medyczny o szerokim zastosowaniu, który działa przeciwbólowo i znieczulająco. Jego stosowanie wymaga jednak zachowania szczególnych środków ostrożności, zwłaszcza u kobiet w ciąży, pacjentów z zaburzeniami serca czy osób starszych. Warto znać zasady bezpiecznego podawania oraz możliwe skutki uboczne, aby leczenie było skuteczne i bezpieczne.

czytaj więcej ❯❯

Przeciwwskazania

Podtlenek azotu to gaz medyczny o silnym działaniu przeciwbólowym i uspokajającym, często stosowany w znieczuleniu ogólnym oraz jako środek łagodzący ból podczas krótkotrwałych zabiegów. Pomaga zwiększyć dotlenienie organizmu, szczególnie u noworodków z problemami oddechowymi i u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Jednakże jego stosowanie wymaga zachowania szczególnej ostrożności, ponieważ w niektórych sytuacjach może być niebezpieczne lub wręcz przeciwwskazane. Poznanie przeciwwskazań i środków ostrożności związanych z podtlenkiem azotu jest kluczowe dla bezpiecznego leczenia i uniknięcia powikłań.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie u dzieci

Podtlenek azotu to gaz medyczny stosowany głównie w znieczuleniu ogólnym oraz w łagodzeniu bólu podczas krótkotrwałych zabiegów. Jego zastosowanie u dzieci wymaga szczególnej ostrożności ze względu na różnice w metabolizmie i wrażliwości organizmu najmłodszych pacjentów. W opisie znajdziesz informacje o tym, w jakim wieku i w jakich sytuacjach można stosować podtlenek azotu u dzieci, jak wygląda dawkowanie oraz jakie środki ostrożności należy zachować, aby zapewnić bezpieczeństwo podczas terapii. Dowiesz się również, jakie przeciwwskazania i możliwe działania niepożądane są związane z podawaniem tego gazu medycznego u dzieci.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie u kierowców

Podtlenek azotu, znany również jako gaz rozweselający, jest stosowany w medycynie jako środek znieczulający i przeciwbólowy. Jego działanie wpływa na funkcje mózgu i układu nerwowego, co może mieć znaczenie dla zdolności do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Ze względu na różne postaci i stężenia tego gazu, jego wpływ na sprawność psychomotoryczną bywa różny, dlatego ważne jest, by po jego użyciu zachować ostrożność i odpowiedni czas przerwy przed podejmowaniem takich czynności.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie w ciąży

Podtlenek azotu to substancja stosowana głównie jako środek znieczulający i przeciwbólowy, która ma specyficzne zastosowania medyczne, zwłaszcza w anestezjologii i leczeniu noworodków z problemami oddechowymi. W trakcie ciąży i karmienia piersią jego stosowanie wymaga szczególnej ostrożności ze względu na możliwe ryzyko dla rozwijającego się dziecka oraz niemowlęcia. Ze względu na zdolność przenikania przez łożysko i potencjalne oddziaływanie na układ nerwowy, decyzja o zastosowaniu podtlenku azotu musi być dokładnie przemyślana i zawsze poprzedzona konsultacją medyczną.

czytaj więcej ❯❯

Wskazania – na co działa?

Podtlenek azotu to gaz medyczny o wszechstronnym zastosowaniu w anestezjologii i medycynie ratunkowej. Znany również jako “gaz rozweselający”, jest stosowany zarówno do wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia ogólnego, jak i do szybkiego uśmierzania bólu bez utraty świadomości. Jego działanie opiera się na wpływie na układ nerwowy oraz naczynia krwionośne, co pozwala na skuteczną kontrolę bólu i poprawę utlenowania krwi, zwłaszcza u noworodków z problemami oddechowymi. Podtlenek azotu jest dostępny w różnych formach i stężeniach, co umożliwia dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Pomimo licznych korzyści, stosowanie tej substancji wymaga ostrożności, zwłaszcza ze względu na potencjalne działania niepożądane i konieczność monitorowania stanu pacjenta.

czytaj więcej ❯❯

Rzedawkowanie substancji

Podtlenek azotu to gaz medyczny stosowany głównie jako środek przeciwbólowy i wspomagający leczenie chorób układu oddechowego. Jednakże jego niewłaściwe stosowanie, zwłaszcza w nadmiernych dawkach, może prowadzić do poważnych skutków dla zdrowia, takich jak niedotlenienie organizmu czy uszkodzenia płuc. Wiedza o objawach przedawkowania oraz właściwym postępowaniu jest ważna dla bezpieczeństwa pacjentów korzystających z terapii podtlenkiem azotu.

czytaj więcej ❯❯

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO PODTLENEK AZOTU NiO ga‹ mcdyczny 2. SKLAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Diiiitrngenii oxidum Podtlenck azotu 100%, (gaz skroplony, pod ciśnieniem ok. 50 bar, w temperaturze l5°C). Butla zawiera 7 kg lub 28 kg podtlcnku azotu. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Podtlenek azotu jest wskaxany: do wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia ogólnego, w połączeniu z innymi anestetykami (wzicwnymi i dożylnyrni); w mieszaninie z tlenem do t›siągnięcia efektu przeciwbólowego wywoianego płytkim znieczulcniem bez utraty świadomości (np. zmiana opatrunków, badania diagnostyczne, autoanalgezja okoloporodowa).
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Osoby stosujące mcdyczny podtlenek azotu powinny posiadać odpowiednią wicdzę i przeszkolcnie w stosowaniu tego gazu leczniczego. Medyczny podtlenek azotu powinien być podawany za pomocą odpowiedniego sprzętu zapewniającego przepływ gazów przez drogi oddechowc i umożliwiającego, w razie potrzeby, natychmiastową resuscytację pacjenta. Czas podawania nie powinien przekraczać 12 godz. (patrz punkt 4.4). Podtlenek azotii wykazuje właściwości przeeiwbólowc i znieczulające z.ależnie od dawki. Zależnie od dawki wplywa także na funkcje poznawcze. Podtlenck azotu stosowany jest najczęściej w mieszaninie z tlencm w proporcji objętościowej 70% podtlcnku azotu i 30% tlenu dla podtrzymania znieezulenia lub w pioporcji 50% podtlenku azotu i 50% tlenu do wywolania krótkotrwatej analgezji.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie
Podtlenck axotu, stosowany oddzielnie, zwykle nie wystarcza do wywolania odpowiedniego stanu uśpienia i dlatego powinien być stosowany w połączeniu z odpowiednimi dawkami innych xrudków anestctycznych (wziewnych lub dożylnych). Z większością środków anestetycznych podtlenek azotu wykazuje interakcje o charakterze addycyjnym (p‹itrz. punkt 4.5). Siła działania podtlenku azotu nie zaleCzy w sposób istotny od wieku pacjenta, ale interakcje z innymi środkami anestetycznymi przebiegają w inny sposóh w różnym wieku, dziaiając przez to relatywnie silniej u pacjentów w podeszłym wieku. Podtlenek azotu nic powinien być stosowany w stężeniach większych niż 70% objętościowych, zapewniających bezpieczne stęźenie tlenu w mieszaninie. U pacjentów x upośledzonyin utlenowaniem tkanck, nalcźy xachować bczpiczne stężcnic łlenii w mieszaninic.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie
Podtlenek azotu w stężeniach stanowiących do 50-60% objętości powietrxa wdychnncgo powoduje analgczję lub znieczulenie, pozostając zazwyczaj bez wpływu na stan świadomości i reakcje na polcccnia słowne. W tych stężeniach, oddychanie, krążcnie i odruchy obroniie są zwykle zaehowane w bezpiccznym zakresie. Sposób podawania Podtlenek azotu należy podawać drogą wziewną, z wyktirzystaniem spontanicznej lub kontrolowanej wentylacji. Podtlenek azotu powinien być podawany w mieszaniriie z tlenem przy użyciu przeznaczonego do tego celu urządzenia, dostarezającego tnieszatiiiię podtlenkii azotu i tlenri medycznego. Urządzenie powinno posiadać system monitorujący i alarmowy, uniemożliwiający inieyszeiiie stężenia tlenu w mieszuriiiiie paitizej 20% objętnściowycli. Podtlenek ‹izotu można stosować tylko w pomieszczeniach z odpowiednią wentylacji, zapobiegając3 nadmiernemu gromadzeniu się gazu w powietrzu, zgodnie z obowiązującymi przepisami (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Podtlenck azotu nie powinien być stosowany: u pacjcntów z nadwrażliwością mi podtlenck azotu. ti pacjentów prczentujących objawy odmy opłucnowej, zatoru powietrznego, lub po nurkowaniu (z ryzykiem wystąpienia choroby dekompresyjnej), podczas wykonywania pneumocncefalografii w przypadku gdy stosowany jest „by-pass” krążcniowo- oddechowy, prowadzony za pomocą piuco-serca, lub ciężkiin urazie giowy, kiedy przcstrxenie wypełnione pęeherzykami gazu lub powietrza mogą ulec powiększeniu po podaniu podtlenku azotu. u pacjent‹iw po wewnątrzgalkowych inickejach gazu (np. SF6, C3Fs) z powodu ryzyka powiększania się pęclierzyka gazu, mogącego prowadzić do jlepoty. u pacjentów z objawami niedrożności jelit z powodu ryzyka nasilenia się stanu ich napełnienia gazami. u pacjentów z niewydolnością serca lub ciężkim xaburzcnicin czynności mięśnia sereowego (np.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przeciwwskazania
po zabiegu kardiochirurgicznyni), kiedy stabsze kardiodepresyjne działanie produktu lecziiiczego może spowodować dalsze nasilenie się zaburzenia czynności serca. u pacjentów z objawami przewlektcgo splątania, zaburzeniami funkcj i poznawczych lub r innymi objawaini, które mogą być 7.wi3zane ze zwiękS7.oiiym cisnicnicm wewnątrxczaszkowym, ponieważ podtlenek azotu może je podtvyższać. u pacjentów z zaburzeniami świadomości lub nie wspólpracujących, gdy podtlenek azotu stosowany jest w analgezji, z powodu ryzyka ostabienia odruchów obronnych. Nie wolno podawać podtlerlku azotu bez dodatku tlenu oraz w mieszaninie oddechowej zawierającej mniej niż 30% objętościowych tlenu. Czas podawania w mieszaninie z tlenem nie powinien przekraczać 12 godzin.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ostrzeżenia specjalne Medyczny podtlenek azotu powinien być stosowany ostrożnie ii pacjentów po iniekcjach wewnątrzgałkowych, dopiero po uzyskaniu pewności, że od iniekcji upłynął wystarczający czas, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń widzenia, a nawet trwałego uszkodzenia wzroku. Medycyna podtlenek azotu w dużych stężeniach (+50%) może prowadzić do utraty odruchu krtaniowego i zaburzenia świadomości. W stężeniach powyżej 60 – 70% często powoduje utratę świadomości, co powoduje wzrost ryzyka zaburzenia odruchu krtaniowego. Podtlenek azotu nie powinien być stosowany w trakcie zabiegów chirurgicznych wykonywanych na drogach oddechowych, z wykorzystaniem technik laserowych, z powodu relatywnie wysokiego ryzyka wybuchu.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności
Po znieczuleniu ogólnym przeprowadzonym z wykorzystaniem dużego stężenia podtlenku azotu, ryzyko hipoksemii (hipoksemii uogólnionej) zależnej nie tylko od składu gazu pęcherzykowego, ale również osłabionej reakcji na hipoksję, hiperkapnię i zmniejszoną wentylację stanowi dobrze udokumentowany problem kliniczny. W takiej sytuacji zaleca się uzupełniające nasycanie tlenem z monitorowaniem utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetrii, prowadzone do momentu, kiedy pacjent wykaże objawy powrotu do stanu normalnego. Podtlenek azotu może wywoływać wzrost ciśnienia w uchem środkowym. Pojawiły się doniesienia, że przedłużająca się ekspozycja na śladowe stężenia podtlenku azotu powoduje zagrożenie dla zdrowia. Obecnie nie jest możliwe określenie związku przyczynowo-skutkowego między długotrwałą ekspozycją na małe stężenia podtlenku azotu a ogólnym stanem zdrowia.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności
Nie jest jednak możliwe całkowite odrzucenie hipotezy, że długotrwała ekspozycja na podtlenek azotu w mniejszych stężeniach może przyczyniać się do rozwoju chorób nowotworowych lub innych chorób przewlekłych, zmniejszenia płodności, poronienia samoistnego lub wad wrodzonych. Nie można dziś ustalić absolutnie bezpiecznej granicy długotrwałej ekspozycji na podtlenek azotu, gwarantującej całkowitą eliminację wystąpienia zagrożeń dla zdrowia. Należy dążyć do utrzymania najmniejszego możliwego stężenia produktu leczniczego w środowisku pracy, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Sale operacyjne z klimatyzacją i urządzeniami anestezjologicznymi, połączonymi z systemami odciągu i usuwania resztek gazu z układu oddechowego, stanowią oczywiste, ogólnie stosowane metody służące osiągnięciu optymalnego, wolnego od zanieczyszczeń środowiska pracy. Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji oraz u personelu medycznego zasobowo narażonego na działanie podtlenku azotu. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntetazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym, mieloneuropatię i podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa. Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Toksyczne działania na układ nerwowy mogą wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności
U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12, toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Połączenie ze środkami anestetycznymi oraz przeciwbólowymi: Podtlenek azotu wykazuje interakcje z innymi wziewnymi anestetykami w sposób addycyjny. Produkt leczniczy wykazuje także interakcje ze środkami stosowanymi dożylnie. Interakcje te w praktyce klinicznej wpływają na zmniejszenie dawek innych środków łączonych z podtlenkiem azotu, powodując mniejszą depresję układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Inne interakcje: Stosowanie podtlenku azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktora syntezy metioniny), co powoduje zmianę metabolizmu kwasu foliowego. Dlatego, po przedłużonym podawaniu produktu leczniczego, zaburzenia ulega synteza DNA. Zaburzenia te prowadzą do zmian megaloblastycznych w szpiku kostnym i potencjalnie do mielopatii i podostrej złożonej degeneracji rdzenia kręgowego (patrz także punkt 4.8).
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Podtlenku azotu nie wolno stosować w okresie ciąży (zwłaszcza w I i II trymestrze), jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Podtlenek azotu przenika przez łożysko. Karmienie piersi? Nie wiadomo, w jakim stopniu podtlenek azotu przenika do mleka ludzkiego.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Podtlenek azotu ma wpływ na funkcje poznawcze i psychomotoryczne. Podtlenek azotu ulega bardzo szybkiej eliminacji po zaprzestaniu jego podawania. Niemniej jednak, zasady bezpieczeństwa wymagają, aby kierowcy pojazdami, urządzeniami znajdującymi się w ruchu i wykonywanie innych czynności wymagających aktywności psychomotorycznej odbywały się po upływie odpowiedniego czasu od ekspozycji.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Medyczny podtlenek azotu może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, takich, jak: senność, zawroty głowy, nudności lub wymioty. Medyczny podtlenek azotu może powodować wystąpienie nudności i wymiotów pooperacyjnych. Medyczny podtlenek azotu może łatwo przenikać do wypełnionych gazem jam ciała, gdzie może zwiększać ich objętość lub ciśnienie (ucho środkowe, zatoki przynosowe, wzdęte pętle jelitowe, opłucna). Po wewnątrzgałkowych iniekcjach gazu (np. SF6, C3F8), efekt ten może spowodować uszkodzenie wzroku, wskutek wzrostu ciśnienia w gałce ocznej i zaburzenia ukrwienia siatkówki. Medyczny podtlenek azotu może prowadzić do niedokrwistości megaloblastycznej, leukopenii, trombocytopenii oraz objawów mielopatii, opisanych w literaturze po przedłużonym podawaniu podtlenku azotu (patrz punkt 4.5).
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane
U wszystkich pacjentów przebywających objawy niedoboru witaminy B12 po stosowaniu podtlenku azotu, należy rozważyć możliwość zastosowania alternatywnych środków anestetycznych. Uzależnienia, neuropatia, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego, uogólnione napady padaczkowe – częstość nieznana Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: 22 49-21-301, fax: 22 49-21-309, e-mail: nielczur@urpl.gov.pl.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Nadmierne wdychanie podtlenku azotu prowadzi do hipoksji i utraty przytomności. W przypadku przedawkowania, należy zaprzestać stosowania produktu leczniczego, zastosować wentylację czystym tlenem i monitorować za pomocą pulsoksymetrii nasycenie krwi tlenem tak długo, aż pacjent zacznie spełniać wszystkie kryteria odpowiedniego utlenowania organizmu i powrotu do pełnego zdrowia. Podczas wentylacji czystym tlenem, podtlenek azotu jest bardzo szybko usuwany. Brak jest antidotum w razie przedawkowania podtlenku azotu.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Kod ATC: N01 AX13 Inne leki do znieczulenia ogólnego Istnieją dane wskazujące, że podtlenek azotu wywiera bezpośredni i pośredni wpływ na liczne systemy neuroprzekaźnictwa w mózgu i rdzeniu kręgowym. Interakcja z systemami endogennych receptorów opioidowych w ośrodkowym układzie nerwowym może być jednym z wielu ośrodkowych mechanizmów działania. Co więcej, istnieje poparcie dla teorii, że podtlenek azotu powoduje uwalnianie norepinefryny na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowego, wywierając przez hamowanie rdzeniowe niektóre z działań anty-anksjolitycznych. Chociaż działanie podtlenku azotu nie jest w pełni wyjaśnione, pojawiają się coraz pewniejsze dowody świadczące o jego interakcji z licznymi szlakami neuroprzekaźnictwa. Podtlenek azotu wywiera wyraźne działanie na percepcję i funkcje poznawcze zależnie od dawki, które występuje od stężenia na poziomie 15% objętościowych w mieszance.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
Stężenia powyżej 60-70% objętościowych powodują zanik reakcji na polecenia słowne. Produkt leczniczy wykazuje należne od dawki właściwości przeciwbólowe, widoczne przy stężeniach końcowowydechowych wynoszących około 20% objętościowych.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Podtlenek azotu jest podawany drogą wziewną i jego wchłanianie zależy od gradientu ciśnienia między wdychanym powietrzem a krwią przepływającą przez wentylowane pęcherzyki płucne. Dystrybucja w tkankach ciała zależy od rozpuszczalności wynikającej ze współczynników rozpuszczalności (podziału) w różnych tkankach. Mała rozpuszczalność produktu leczniczego we krwi i innych kompartamentach prowadzi do szybkiego wyrównania stężenia wdychanego i końcowego wydechowego. Podtlenek azotu jest środkiem szybko nasycającym. Osiąga stan równowagi w organizmie pacjenta znacznie szybciej niż inne anestetyki wziewne. Podtlenek azotu nie jest metabolizowany, ale stopniowo wydalany w pęcherzykach płucnych, a następnie wydychany. Eliminacja produktu leczniczego zależy wyłącznie od wydalania pęcherzykowego i wentylacji. Czas eliminacji podtlenku azotu po przerwaniu jego podawania jest podobny do szybkości nasycania.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
Z powodu małej rozpuszczalności we krwi, a także innych tkankach, zarówno „nasycenie”, jak i „wypłukanie” przebiegają szybko, relatywnie szybciej niż w przypadku innych anestetyków wziewnych.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Badania na zwierzętach wykazały potencjalną możliwość wystąpienia, po długoterminowym stosowaniu podtlenku azotu, przypadków obumarcia płodu, zaburzenia wzrostu i zaburzenia rozwoju kości.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Nie zawiera. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Medyczny podtlenek azotu może być podawany w połączeniu z tlenem medycznym lub chlorowcowanymi środkami wziewnymi. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywanie butli z gazami medycznymi: Butle powinny być przechowywane w dobrze wentylowanym miejscu, przeznaczonym do przechowywania gazów medycznych. Butle należy przechowywać pod dachem, zabezpieczone przed działaniem niekorzystnych czynników atmosferycznych, w miejscu suchym i czystym, z dala od materiałów łatwopalnych i nie należy wystawiać ich na działanie skrajnych temperatur. Butle należy zabezpieczyć przed uderzeniami lub upadkiem. Butle zawierające różne rodzaje gazów lub gazy o różnej jakości powinny być przechowywane oddzielnie. Należy również oddzielnie przechowywać butle puste i pełne.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne
Transport butli: Większe butle należy transportować na odpowiednim wózku, przeznaczonym do tego celu. Szczególną uwagę należy zwracać na to, aby osprzęt podłączony do butli nie odłączył się. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Opakowania (wraz z materiałem, z jakiego są wykonane): Butle stalowe o pojemności wodnej: 10 l i 40 l zawierające odpowiednio: 7 kg i 28 kg medycznego podtlenku azotu. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Zalecenia ogólne: Nigdy nie stosować tłuszczów lub smarów — nawet wtedy, gdy zawór butli zacina się lub podłączenie reduktora sprawia trudności. Zawory i osprzęt do nich podłączony obsługiwać rękami czystymi i nie natłuszczonymi (np. kremami do rąk). Stosować tylko standardowy osprzęt, przeznaczony do podtlenku azotu podawanego wziewnie.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne
Przed pobraniem do użytkowania butli zawierającej medyczny podtlenek azotu, sprawdzić czy plomba (folia termokurczliwa) zabezpieczająca zawór jest nienaruszona. Przygotowanie do użycia: Przed użyciem butla powinna być umieszczona w temperaturze 20°C przynajmniej na 6 godz. Przed podłączeniem osprzętu usunąć plombę zabezpieczającą zawór. Stosować wyłącznie reduktory przeznaczone do medycznego podtlenku azotu. Sprawdzić, czy króćce zaworu i reduktora są czyste oraz czy są w dobrym stanie. Nigdy nie stosować narzędzi do mocowania reduktorów ciśnienia lub regulatorów przepływu, zaprojektowanych do mocowania ręcznego, ponieważ może to doprowadzić do uszkodzenia połączenia. Zawór butli otwierać powoli — otworzyć go na co najmniej pół obrotu. Zgodnie z instrukcją dołączoną do reduktora, sprawdzić czy występuje jakikolwiek wyciek gazu. Nie próbować zapobiegać wyciekowi z zaworu lub osprzętu w inny sposób niż poprzez wymianę uszczelnień, stosując wyłącznie oryginalne części.
CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne
W przypadku trwania wycieku, zamknąć zawór butli i odłączyć reduktor. Oznakować uszkodzoną butlę, odstawić i zwrócić do dostawcy. 6.7 Stosowanie gazu z butli Palenie i stosowanie ognia otwartego są bezwzględnie zabronione w obszarach stosowania medycznego podtlenku azotu. Gazy lecznicze mogą być stosowane wyłącznie do celów leczniczych. Podczas użytkowania, butla powinna być zamocowana w odpowiednim uchwycie. Po zakończeniu użytkowania butli, należy zamknąć jej zawór, z użyciem normalnej siły rąk. Wypuścić gaz pozostający w reduktorze lub wężyku łączącym z instalacji. Jeśli ciśnienie w butli obniży się istotnie (do około 3-5 barów), należy uznać ją za opróżnioną, zamknąć zawór i odłączyć osprzęt. W butli należy pozostawić ciśnienie resztkowe, aby zapobiec jej zanieczyszczeniu.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO PODTLENEK AZOTU MESSER, nie mniej niż 98,0% (V/V), gaz medyczny skroplony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Gaz medyczny skroplony, zawiera nie mniej niż 98,0% (V/V) podtlenku azotu (Dinitrogenii oxidum) 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny skroplony
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wskazania do stosowania
4.1. Wskazania do stosowania: Podtlenek azotu Messer jest stosowany do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia ogólnego w skojarzeniu z innymi anestetykami (wziewnymi lub dożylnymi). W mieszaninie z tlenem jest stosowany do osiągnięcia efektu przeciwbólowego wywołanego płytkim znieczuleniem bez utraty świadomości (np. analgezja okołoporodowa).
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dawkowanie
4.2. Dawkowanie i sposób podawania Podtlenek azotu Messer stosuje się wziewnie. Dawkę i długość stosowania określa personel medyczny (patrz punkt 4.4). W przypadku wprowadzenia do znieczulenia ogólnego należy prowadzić inhalację mieszaniną gazów medycznych: 70% podtlenku azotu i 30% tlenu. W czasie podtrzymywania znieczulenia ogólnego należy prowadzić inhalację mieszaniną zawierającą od 30% do 70% podtlenku azotu w tlenie. W położnictwie, gdzie produkt leczniczy stosowany jest jako środek analgetyczny, stężenie podtlenku azotu wynosi od 25% do 50% mieszaniny oddechowej (pozostałą część stanowi tlen). Ograniczenia w sposobie dawkowania wynikają z działań niepożądanych wywołanych przez podtlenek azotu oraz chorób współistniejących (ciężka niewydolność serca, zaburzenia czynności płuc, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe). Podkreślić należy bezwzględną konieczność ciągłego monitorowania czynności układu oddechowego i krążenia poprzez zastosowanie EKG i pulsoksymetrii.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dawkowanie
Podtlenek azotu należy podawać przy użyciu maski twarzowej bądź przez rurkę intubacyjną.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przeciwwskazania
4.3. Przeciwwskazania Nie stosować podtlenku azotu bez dodatku tlenu ani w mieszaninie oddechowej zawierającej mniej niż 30% tlenu. Czas podawania w mieszaninie z tlenem nie powinien być dłuższy niż 24 godziny. Nie stosować przy nadwrażliwości na N2O. Nie stosować u pacjentów z niedoborem witaminy B12. Nie stosować podczas terapii metotreksatem. Podtlenek azotu wymienia się z azotem i szybko dyfunduje do zamkniętych przestrzeni ciała zawierających powietrze zwiększając ciśnienie/rozmiar tych miejsc. Nie należy podawać podtlenku azotu, w przypadku: urazów głowy związanych ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, urazów szczękowo-twarzowych, u pacjentów z zaburzeniem świadomości, zatorów powietrznych, choroby dekompresyjnej, u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, nieodbarczonej odmy niezależnie od rodzaju, operacji ucha środkowego, ucha wewnętrznego lub zatok przynosowych, znacznego wzdęcia brzucha (np.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przeciwwskazania
ostrej niedrożności jelit), iniekcji gazów okulistycznych (np. SF6 lub C3F8), do momentu gdy pęcherzyk gazowy utrzymuje się w gałce ocznej lub przez 3 miesiące po ostatnim wstrzyknięciu gazu do gałki ocznej, nieżytu górnych dróg oddechowych i innych zaburzeń ograniczających drożność nosowego toru oddechowego (katar, zapalenie gardła, zapalenie ucha, zapalenie zatok obocznych nosa), przerostu migdałków i związanym z tym ustnym torem oddychania, spożycia posiłku bezpośrednio przed zabiegiem, rozstrzenia oskrzeli, rozedmy pęcherzowej płuc, choroby alkoholowej, psychoz, wrodzonej wady serca, stwardnienia rozsianego, porfirii, męczliwości mięśni.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności
4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności płuc (hipoksemia), ciężką niewydolnością serca, podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, hipowolemią, wstrząsem. Podtlenek azotu ma zdolność przenikania do jam ciała wypełnionych gazami (np. zatok obocznych nosa, ucha środkowego, istniejącej odmy opłucnowej) powodując zwiększenie ich objętości lub wzrost ciśnienia. Podtlenek azotu dyfunduje poprzez elementy wykonane z tworzyw sztucznych, np. w trakcie znieczulenia z intubacją przenika do mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej, co w konsekwencji może doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych. Jeżeli wentylacja prowadzona jest powietrzem a nie czystym tlenem, w końcowej fazie znieczulenia, gdy podtlenek azotu szybko przenika z krwi do przestrzeni pęcherzykowej, może wystąpić hipoksja dyfuzyjna.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności
Ekspozycja na niewielkie stężenia podtlenku azotu przez dłuższy okres (dotyczy personelu medycznego) może prowadzić do zaburzeń czynności szpiku kostnego (aplazja szpiku). Zagrożenia można ograniczyć przez montaż na salach operacyjnych wyciągów gazów anestetycznych. Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Wykazano możliwość istnienia związku przyczynowo skutkowego. Mechanizm, przez który podtlenek azotu może upośledzać płodność, jest niejasny. Wydłużony czas do zajścia w ciążę może wynikać z szeregu zaburzeń biologicznych, w tym zaburzeń owulacji, zaburzeń czynności jajowodów i utraty poczęcia przed lub po implantacji, zanim ciąża zostanie klinicznie rozpoznana. Podtlenek azotu może blokować wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny przez podwzgórze, zakłócając owulację.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności
Podtlenek azotu może również utleniać witaminę B12 i dezaktywować syntazę metioniny, enzym ważny w syntezie DNA. Jej zaburzona aktywność może zakłócić każdy proces biologiczny wymagający szybkiej mitozy, taki jak folikulogeneza lub wczesny rozwój płodu. Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małe, jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest podtlenek azotu powinny być odpowiednio wentylowane i (lub) wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm higienicznych. Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS [Największe Dopuszczalne Stężenie (w miejscu pracy)]. W Polsce określona została wartość NDS dla podtlenku azotu i wynosi ona 90 mg/m3.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Interakcje
4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Podtlenek azotu nasila działanie leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy. Jednoczesne stosowanie podtlenku azotu i opioidów potęguje ujemne inotropowe oddziaływanie na mięsień sercowy. Nalokson (antagonista opioidów) osłabia znoszące ból działanie podtlenku azotu. W przypadku jednoczesnego użycia podtlenku azotu i innych wziewnych anestetyków, zmniejsza się zapotrzebowanie na anestetyk. Podtlenek azotu nasila działanie chemioterapeutyczne metotreksatu.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6. Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak dowodów na toksyczne oddziaływanie na ludzki płód. Nie zaleca się jednak stosowania podtlenku azotu w pierwszym i drugim trymestrze ciąży. Podtlenek azotu przenika przez łożysko, głębokość znieczulenia płodu odpowiada znieczuleniu matki. Badania na zwierzętach wykazały przypadki obumarcia płodów, zaburzenia wzrostu i rozwoju kości. Karmienie piersi? Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania podtlenku azotu u kobiet karmiących piersią. W celu zachowania ostrożności zaleca się unikanie stosowania podtlenku azotu u kobiet okresie karmienia piersią. Płodność Potencjalne ryzyko upośledzenia płodności związane z długotrwałym przebywaniem w miejscu stosowania nie może być wykluczone (patrz pkt 4.4.)
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn Podtlenek azotu wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Bezpośrednio po znieczuleniu pacjent nie może kierować pojazdami mechanicznymi ani obsługiwać maszyn. O okresie niezdolności do wykonywania tych czynności decyduje lekarz, indywidualnie dla każdego przypadku.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Działania niepożądane
4.8. Działania niepożądane Zastosowano Konwencję MedDRA dotyczącą częstości: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1,000 do <1/100), rzadko (≥1/10,000 do <1/1,000), bardzo rzadko (<1/10,000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Często (≥1/100 do <1/10): Zaburzenia żołądka i jelit: nudności, wymioty Zaburzenia psychiczne: euforia, zaburzenia nastroju, zawroty głowy lub omdlenia Zaburzenia układu krwionośnego i chłonnego: zmniejszone wysycenie hemoglobiny tlenem u dzieci Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100): Zaburzenia żołądka i jelit: wzdęcia Zaburzenia ucha i błędnika: uczucie ciśnienia w uchu środkowym Rzadko (≥1/10,000 do <1/1000): Zaburzenia pracy serca: zaburzenia rytmu serca, bradykardia, nadciśnienie płucne, niedociśnienie tętnicze (u noworodków), rozproszone niedotlenienie bezpośrednio po zakończeniu inhalacji podtlenkiem azotu Zaburzenia układu krwionośnego i chłonnego: w przypadku stosowania przez ponad 24 godziny – niedokrwistość megaloblastyczna, granulocytopenia Zaburzenia układu nerwowego: mielopatia, polineuropatia, bóle głowy, skurcze mięśni, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego Częstość nieznana: Uzależnienie, mieloneuropatia, neuropatia, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego, uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: bezdech, skurcz oskrzeli
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przedawkowanie
4.9. Przedawkowanie Przedawkowanie jest możliwe w przypadku niewłaściwego monitorowania czynności życiowych. Objawia się sinicą, bradykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem saturacji krwi tętniczej. Postępowanie w przypadku przedawkowania polega na podawaniu czystego tlenu. Brak jest swoistego antidotum. Bradykardię należy leczyć atropiną. Jeśli konieczne, należy podać środek zwężający naczynia.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne środki znieczulające ogólnie Kod ATC: N01AX13 Poprzez mechanizmy, które nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione podtlenek azotu powoduje w zależności od dawki przemijające zniesienie wrażliwości na ból i stłumienie odruchów wegetatywnych. Podtlenek azotu o bardzo dużym stężeniu (ponad 80% w mieszaninie oddechowej) prowadzi do utraty świadomości. Nie powoduje zniesienia ruchów dowolnych, ma jednak ujemne działanie inotropowe. Należy zawsze liczyć się z możliwością wystąpienia hipoksji.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Podtlenek azotu jest bardzo stabilnym, obojętnym gazem bezbarwnym, cięższym od powietrza charakteryzującym się następującymi właściwościami fizykochemicznymi: masa cząsteczkowa: 44,022 temperatura wrzenia: -89°C ciśnienie parcjalne w temp. 20°C: 5,17 MPa współczynniki rozdziału: krew / gaz 0,468 olej / gaz 1,4 tłuszcz / krew 3,0 Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC), które dla podtlenku azotu wynosi 105% obj. a osiągane jest poprzez wentylację mieszaniną tlenu (30%) i podtlenku azotu (70%), obniża wartość MAC dla halotanu (z 0,75 do 0,29% obj.) i enfluranu (z 1,68 do 0,6% obj.). W związku z małym współczynnikiem rozdziału krew/gaz, poziom analgezji wywołanej podtlenkiem azotu jest łatwo kontrolować. Ilość podtlenku azotu docierającego do poszczególnych tkanek zależy od ich ukrwienia. N2O nie wpływa na przemianę materii. Brak miarodajnych badań na temat biotransformacji.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakokinetyczne
Podtlenek azotu wydalany jest głównie w postaci niezmienionej przez płuca, niewielkie ilości usuwane są przez skórę i jelita.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Brak doniesień na temat mutagennego i rakotwórczego działania podtlenku azotu.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1. Wykaz substancji pomocniczych Produkt leczniczy nie zawiera substancji pomocniczych. 6.2. Niezgodności farmaceutyczne Niezgodności nie są znane. 6.3. Okres ważności 3 lata 6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Podtlenek azotu Messer przechowywany jest wyłącznie w butlach spełniających wymagania Dozoru Technicznego. Butle z podtlenkiem azotu Messer należy magazynować w wentylowanym miejscu, z dala od źródeł ciepła i od gazów palnych oraz innych substancji palnych. Butle z podtlenkiem azotu Messer należy przechowywać i transportować w temperaturze poniżej 50˚C. Butle zabezpieczone przed przewróceniem się, należy magazynować w pozycji pionowej. Organizacja magazynu powinna umożliwiać oddzielenie poszczególnych rodzajów gazów, jak też pustych i pełnych butli.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne
Osoby obsługujące butle z podtlenkiem azotu Messer powinny być odpowiednio przeszkolone i mieć świadomość zagrożeń wynikających z właściwości fizykochemicznych produktu leczniczego. 6.5. Rodzaj i zawartość opakowania Butle stalowe bez szwu o pojemności 10 l. Butle stalowe bez szwu o pojemności 40 l. 6.6. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego do stosowania i usuwania jego pozostałości. Zalecenia ogólne: Nigdy nie stosować olejów ani smarów – nawet wtedy, gdy zawór butli zacina się lub podłączenie reduktora sprawia trudności. Zawory i osprzęt do nich podłączony obsługiwać rękami czystymi i nie natłuszczonymi (np. kremami do rąk). Stosować tylko standardowy osprzęt, przeznaczony do medycznego podtlenku azotu. Przed pobraniem do użytkowania butli zawierającej podtlenek azotu Messer, sprawdzić czy plomba (folia termokurczliwa) zabezpieczająca zawór jest nienaruszona.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne
Przygotowanie do użycia: Przed użyciem butla powinna być umieszczona w temperaturze 15-20°C na przynajmniej 6 godzin. Przed podłączeniem osprzętu usunąć plombę (folię termokurczliwą) zabezpieczającą zawór. Stosować wyłącznie reduktory przeznaczone do medycznego podtlenku azotu. Sprawdzić, czy króćce zaworu i reduktora są czyste, oraz czy są w dobrym stanie. Nigdy nie stosować narzędzi do mocowania regulatorów ciśnienia lub przepływu, zaprojektowanych do mocowania ręcznego, ponieważ może to doprowadzić do uszkodzenia połączenia. Zawór butli otwierać powoli – otworzyć go na co najmniej jeden obrót. Zgodnie z instrukcja dołączoną do reduktora, sprawdzić, czy nie występuje jakikolwiek wyciek gazu. Nie próbować zapobiegać wyciekowi z zaworu lub osprzętu w inny sposób niż poprzez wymianę uszczelnień, stosując wyłącznie oryginalne części. W przypadku trwania wycieku, zamknąć zawór butli i odłączyć reduktor. Oznakować uszkodzoną butlę, odstawić i zwrócić do dostawcy.
CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne
Stosowanie gazu medycznego z butli: Podtlenek azotu Messer powinien być podawany za pomocą odpowiedniego sprzętu zapewniającego przepływ gazów przez drogi oddechowe i umożliwiającego, w razie potrzeby, natychmiastową resuscytację pacjenta. Bezwzględnie zakazane jest palenie tytoniu i stosowanie otwartego ognia w obszarach stosowania podtlenku azotu. Podczas użytkowania, butla powinna być zabezpieczona w odpowiednim uchwycie. Po zakończeniu użytkowania butli, należy zamknąć jej zawór, z użyciem normalnej siły rąk. Wypuścić gaz pozostający w reduktorze lub wężu łączącym z instalacją. Jeśli ciśnienie w butli obniży się istotnie (do około 3 do 5 barów), należy uznać ją za opróżnioną, zamknąć zawór i odłączyć osprzęt. W butli należy pozostawić takie właśnie ciśnienie resztkowe, aby zapobiec jej zanieczyszczeniu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO INOmax 400 ppm mol/mol gaz medyczny sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu (NO) 400 ppm mol/mol. Dwulitrowa butla z gazem napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 155 barów daje 307 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15 o C. Dziesięciolitrowa butla z gazem napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 155 barów daje 1535 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15 o C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny sprężony.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy INOmax, razem ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi, jest wskazany:  w leczeniu noworodków urodzonych  34 tygodnia ciąży z hipoksyjną niewydolnością oddechową, związaną ze stwierdzonym klinicznie lub echokardiograficznie nadciśnieniem płucnym, i stosowany w celu poprawy utlenowania i zmniejszenia potrzeby zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej.  jako część terapii okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży w wieku 0-17 lat poddanych operacji serca w celu selektywnego zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawienia czynności prawej komory serca oraz utlenowania.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (ang. Persistent Pulmonary Hypertension in the Newborn, PPHN) Zalecenie stosowania tlenku azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie intensywnej opieki medycznej udzielanej noworodkom. Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do oddziałów neonatologicznych, których personel posiada odpowiednie przeszkolenie w zakresie stosowania zestawów inhalacyjnych do tlenku azotu. Produkt leczniczy INOmax należy stosować wyłącznie na podstawie zalecenia neonatologa. Produkt leczniczy INOmax należy stosować u wentylowanych noworodków, u których przewiduje się wspomaganie oddychania przez okres >24 godzin. Produkt leczniczy INOmax należy stosować tylko wtedy, gdy zastosowano optymalne metody wspomagania oddechowego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Oznacza to optymalizację objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i upowietrznienia płuca (surfaktant, wentylacja z wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie końcowo-oddechowe). Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Zalecenie stosowania tlenku azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej po zabiegach kardiotorakochirurgicznych. Zalecenie stosowania powinno zostać ograniczone do tych oddziałów kardiotorakochirurgii, które posiadają odpowiednie przeszkolenie w zakresie obsługi systemu podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy INOmax należy podawać wyłącznie zgodnie z zaleceniem lekarza specjalisty anestezjologii lub intensywnej terapii. Dawkowanie Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (PPHN) Maksymalna zalecana dawka produktu leczniczego INOmax wynosi 20 ppm i dawki tej nie należy przekraczać. W głównych badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Terapię tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy utrzymywać na poziomie 5 ppm, aż do uzyskania takiej poprawy utlenowania, że FiO 2 (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie < 0,60. Leczenie można stosować przez 96 godzin lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a noworodek będzie gotowy do odstawienia leczenia produktu leczniczego INOmax. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa krócej niż 4 dni. W przypadku, gdy terapia tlenkiem azotu nie powiedzie się, patrz punkt 4.4. Odstawianie leku Odstawienie produktu leczniczego INOmax należy rozpocząć wówczas, gdy wsparcie oddechowe zostało znacząco zmniejszone lub po 96 godzinach leczenia.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Po podjęciu decyzji o przerwaniu terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie, dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm w ciągu 30 minut do 1 godziny. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania produktu leczniczego INOmax w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO 2 o 10%, przerwać podawanie produktu leczniczego INOmax i dokładnie obserwować, czy nie pojawią się objawy niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie obniży się > 20%, należy wznowić terapię produktem leczniczym INOmax w dawce 5 ppm, a przerwanie leczenia produktem leczniczym INOmax należy rozważyć ponownie po 12 – 24 godzinach. Noworodki, u których nie udaje się odstawić produktu leczniczego INOmax po czterech dniach, należy poddać dokładnym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Produkt leczniczy INOmax należy stosować wyłącznie po zoptymalizowaniu leczenia konserwatywnego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
W badaniach klinicznych produkt leczniczy INOmax podawano jako dodatek do standardowych schematów leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym inotropowych i wazoaktywnych produktów leczniczych . Produkt leczniczy INOmax należy podawać wyłącznie ściśle obserwując hemodynamikę i oksygenację . Noworodki, niemowlęta i małe dzieci, dzieci i młodzież w wieku 0-17 lat Dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 10 ppm (część na milion) wdychanego gazu. Dawka może być zwiększona do 20 ppm, jeśli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Dane kliniczne uzasadniające sugerowaną dawkę w przedziale wiekowym wynoszącym 12-17 lat są ograniczone. Dorośli Dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 20 ppm (część na milion) wdychanego gazu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dawka może być zwiększona do 40 ppm, jeśli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Działania wdychanego tlenku azotu są szybkie, zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są widoczne w ciągu 5-20 minut. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W badaniach klinicznych leczenie było zwykle rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Wdychany NO podawano przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale często czas leczenia wynosił 24-48 godzin. Odstawianie leku Próbę odstawienia produktu leczniczego INOmax należy podjąć niezwłocznie po ustaleniu się hemodynamiki w połączeniu z odłączeniem od wentylatora i odstawieniem leków inotropowych. Wycofywanie terapii wziewnej z zastosowaniem tlenku azotu należy przeprowadzać stopniowo. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm przez 30 minut przy ścisłej obserwacji ciśnienia ustrojowego i centralnego, a następnie odstawić ją. Próby odstawienia należy ponawiać co najmniej co 12 godzin, kiedy stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce produktu leczniczego INOmax. Zbyt gwałtowne odstawienie wziewnej terapii z zastosowaniem tlenku azotu niesie ze sobą ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z następczą niestabilnością krążeniową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dzieci i młodzież Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu leczniczego INOmax u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży nie zostały dotychczas ustalone. Aktualnie dostępne dane opisano w punkcie 5.1, jednak na ich podstawie nie można formułować zaleceń ani określić dawkowania. Sposób podawania Do podania dotchawiczego i dooskrzelowego. Tlenek azotu podaje się pacjentowi drogą mechanicznej wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza, przy użyciu zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu, posiadającego certyfikat CE. Przed rozpoczęciem leczenia, podczas podłączania, należy upewnić się, że ustawienie urządzenia jest zgodne ze stężeniem gazu w butli. Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego produktu leczniczego INOmax, niezależnie od respiratora. W przypadku zastosowaniu respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można to osiągnąć wprowadzając produkt leczniczy INOmax o niewielkim natężeniu przepływu do wdechowego ramienia układu okrężnego respiratora.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Wentylacja z przerywanym przepływem stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny do tlenku azotu stosowany do wentylacji z przepływem przerywanym powinien być tak skonstruowany, aby nie dopuścić do gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego produktu leczniczego INOmax musi być stale mierzone w ramieniu wdechowym układu okrężnego blisko pacjenta. W tym samym miejscu musi być mierzone stężenie NO 2 i FiO 2. Pomiar powinien być dokonany przy użyciu kalibrowanej aparatury monitorującej, posiadającej certyfikat CE. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta system alarmowy należy nastawić na odpowiednie parametry dla produktu leczniczego INOmax (  2 ppm od zaleconej dawki), NO 2 (1 ppm), oraz FiO 2 (  0,05). Niezbędny jest wskaźnik ciśnienia w butli z gazem zawierającej produkt leczniczy INOmax dla umożliwienia szybkiej wymiany butli z gazem bez przerywania leczenia.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Należy zawsze dysponować zapasowymi butlami gazu w dogodnym miejscu, aby zapewnić szybką wymianę bez przerywania leczenia. Możliwość zastosowania produktu leczniczego INOmax musi być zapewniona dla potrzeb ręcznej wentylacji podczas odsysania, transportu pacjenta i resuscytacji. Należy również zapewnić rezerwowy zestaw inhalacyjny do tlenku azotu oraz zasilanie akumulatorowe na wypadek awarii urządzenia lub zasilania sieciowego. Zasilanie aparatury monitorującej powinno być niezależne od funkcjonowania zestawu inhalacyjnego. Zgodnie z przepisami określającymi prawa pracowników, górna granica narażenia personelu na działanie tlenku azotu (średnie narażenie) wynosi w większości krajów 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m 3 ), a dla NO 2 odpowiednio 2-3 ppm (4-6 mg/m 3 ). Szkolenie personelu w zakresie podawania leku Szkolenie personelu szpitala obejmuje następujące elementy kluczowe.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Właściwe ustawienie i podłączenie urządzenia – podłączenie do butli z gazem i obwodu oddychania wentylowanego pacjenta Obsługa – lista kontrolna przed użyciem (czynności wymagane bezpośrednio przed podłączeniem pacjenta w celu sprawdzenia, czy urządzenie właściwie działa i czy z instalacji całkowicie usunięto NO 2 ) – nastawienie urządzenia na właściwe stężenie tlenku azotu stosowanego do inhalacji – nastawienie w monitorze górnych i dolnych wartości granicznych alarmu dla NO, NO 2 i O 2 – obsługa rezerwowego zestawu do ręcznego podawania produktu – właściwa procedura wymiany butli z gazem i opróżniania instalacji z zalegających gazów – alarmy wykrywania usterek – kalibracja monitora NO, NO 2 i O 2 – comiesięczne sprawdzenie prawidłowego działania urządzenia Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny (MetHb) W porównaniu z dorosłymi, noworodki i niemowlęta mają mniejszą a ktywność reduktazy MetHb.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Pomiar stężenia methemoglobiny należy wykonać w ciągu godziny od rozpoczęcia terapii produktem leczniczym INOmax, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie methemoglobiny wynosi > 2,5%, dawkę produktu leczniczego INOmax należy zmniejszyć, oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy. Chociaż rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny znacznie zwiększyło się, jeżeli początkowo jest małe, to jednak dla pewności zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia methemoglobiny raz na dobę lub co dwa dni. U osób dorosłych przechodzących operację serca stężenie methemoglobiny należy zmierzyć w ciągu jednej godziny po rozpoczęciu terapii produktem leczniczym INOmax. Jeśli stężenie frakcji methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu, dawkę produktu leczniczego INOmax należy zmniejszyć oraz rozważyć podawanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie wytwarzania się dwutlenku azotu (NO 2 ) Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej instalację z NO 2 . Stężenie NO 2 należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i zawsze < 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO 2 wynosi > 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO 2 , oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę produktu leczniczego INOmax i (lub) FiO 2 . Jeżeli stężenie produktu leczniczego INOmax ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. U noworodków uzależnionych od prawo-lewego przecieku krwi lub znacznego stopnia przecieku lewo-prawego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nieodpowiednia odpowiedź Jeżeli odpowiedź kliniczna uznana zostanie za nieodpowiednią po 4-6 godzinach od rozpoczęcia stosowania produktu leczniczego INOmax, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki. W przypadku pacjentów skierowanych do innego szpitala należy zapewnić dostępność tlenku azotu podczas transportu, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta w związku z nagłym przerwaniem podawania produktu leczniczego INOmax. W razie stałego pogarszania się stanu pacjenta lub braku poprawy (co ustala się według kryteriów opartych na warunkach lokalnych), należy wziąć pod uwagę środki ratowania życia, takie jak pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) (jeżeli jest dostępna). Szczególne populacje pacjentów Badania kliniczne nie wykazały skuteczności terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca w przypadku przecieku lewo- prawego. Wywołane jest to niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie wywołuje niewydolność wsteczną i niewydolność rzutu. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne hemodynamiki krążenia dużego. Wdychany tlenek azotu należy stosować ostrożnie u pacjentów ze złożonymi wadami serca, kiedy wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej ma znaczenie dla podtrzymania krążenia. Wdychany tlenek azotu należy także stosować ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością lewej komory oraz z podwyższonym podczas wizyty początkowej ciśnieniem zaklinowania (PCWP), ponieważ mogą być oni bardziej narażeni na ryzyko rozwoju niewydolności serca (np. obrzęku płuc).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Przerwanie leczenia Leczenia produktem leczniczym INOmax nie należy przerywać nagle, gdyż może to prowadzić do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (ang. pulmonary artery pressure, PAP) i (lub) pogorszenia się utlenowania krwi (PaO2). Pogorszenie się utlenowania krwi i wzrost PAP może wystąpić także u noworodków nie wykazujących wyraźnej odpowiedzi na produkt leczniczy INOmax. Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu należy przeprowadzać ostrożnie. Pacjentom przewożonym do innych placówek w związku z dodatkowym leczeniem, a u których niezbędne jest kontynuowanie terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie, należy zapewnić stały dopływ tlenku azotu do inhalacji podczas transportu. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu przy łóżku pacjenta. Powstawanie methemoglobiny Znaczna część tlenku azotu do inhalacji jest wchłaniana do krwiobiegu. Końcowe produkty tlenku azotu, wychwytywane w krążeniu dużym, to głównie methemoglobina i azotan.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Należy monitorować stężenie methemoglobiny we krwi (patrz punkt 4.2). Powstawanie NO 2 NO 2 szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i O 2 , a tlenek azotu może spowodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć. Wpływ na płytki krwi Badania na zwierzętach wykazały, że może zachodzić interakcja pomiędzy tlenkiem azotu, a hemostazą, czego wynikiem jest wydłużenie czasu krwawienia. Dane dotyczące osób dorosłych są sprzeczne, a w randomizowanych badaniach kontrolowanych nie zaobserwowano powikłań związanych z krwawieniem u noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową, urodzonych o czasie lub prawie o czasie. Regularne monitorowanie hemostazy i pomiar czasu krwawienia są zalecane podczas podawania produktu leczniczego INOmax przez dłużej niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Na podstawie istniejących danych, nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z innymi produktami leczniczymi stosowanymi w leczeniu hipoksyjnej niewydolności oddechowej. Produkt leczniczy INOmax może mieć addytywny wpływ na ryzyko występowania methemoglobinemii podczas podawania z substancjami będącymi donorami tlenku azotu, takimi jak nitroprusydek sodowy i nitrogliceryna. Produkt leczniczy INOmax stosowano bezpiecznie wraz z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją wysokiej częstotliwości. Skojarzone stosowanie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia (np. syldenafilem) nie było obszernie badane. Dostępne dane sugerują addytywny wpływ na krążenie centralne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz pracę prawej komory serca.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje
Podczas podawania wdychanego tlenku azotu jednocześnie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, działającymi za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP, należy zachować ostrożność. Zwiększone ryzyko tworzenia się methemoglobiny zachodzi wówczas, gdy jednocześnie z tlenkiem azotu podaje się substancje o znanej zdolności do zwiększania stężenia methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy). Substancje, o których wiadomo, że zwiększają stężenie methemoglobiny, należy stosować z zachowaniem ostrożności podczas terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie. Prylokaina podana doustnie, parenteralnie lub miejscowo może powodować wystąpienie methemoglobinemii. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego INOmax i produktów leczniczych zawierających prylokainę. W obecności tlenu, tlenek azotu szybko się utlenia tworząc pochodne działające toksycznie na nabłonek oskrzeli i błonę pęcherzykowo-włośniczkową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje
Dwutlenek azotu (NO 2 ) jest głównym produktem reakcji i może powodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Istnieją także dane z doświadczeń na zwierzętach sugerujące zwiększoną podatność na infekcje dróg oddechowych po ekspozycji na małe stężenia NO 2 . Podczas terapii tlenkiem azotu stężenie NO 2 powinno wynosić < 0,5 ppm przy dawce NO < 20 ppm. Jeżeli stężenie NO 2 w jakimkolwiek czasie będzie większe niż 1 ppm, dawkę tlenku azotu należy natychmiast zmniejszyć. W punkcie 4.2 podane są informacje dotyczące monitorowania NO 2 .
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Brak wystarczających danych dotyczących stosowania tlenku azotu u kobiet w ciąży. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Nie wiadomo, czy tlenek azotu jest wydzielany do mleka matki. Produktu leczniczego INOmax nie należy stosować w trakcie ciąży lub karmienia piersią. Badania dotyczące płodności nie zostały przeprowadzone.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie dotyczy.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może doprowadzić do nawrotu choroby; spadku utlenowania oraz wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i późniejszego spadku ustrojowego ciśnienia krwi. Nawrót choroby to najczęstsza reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem produktu leczniczego INOmax. Nawrót choroby można zaobserwować zarówno na początku, jak i pod koniec terapii. W badaniu klinicznym (NINOS) grupy leczenia były podobne pod względem występowania i nasilenia krwotoków śródczaszkowych, krwotoków stopnia IV, leukomalacji okołokomorowej, zawałów krwotocznych, napadów padaczkowych wymagających leków przeciwdrgawkowych, krwotoków płucnych lub żołądkowo-jelitowych. Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych W tabeli poniżej wymieniono działania niepożądane zgłaszane podczas stosowania produktu leczniczego INOmax w badaniu CINRGI, którym objęto 212 noworodków lub pochodzące z danych po wprowadzeniu produktu do obrotu dotyczących noworodków (w wieku ≤1 miesiąca).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Przedstawione kategorie częstości występowania wymienione są zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (  1/10), często (  1/100 do <1/10), niezbyt często (  1/1000 do <1/100), rzadko (  1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane

Klasyfikacjaukładów i narządów Bardzoczęsto Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstośćnieznana
Zaburzeniakrwi i układu chłonnego Trombo- cytopeniaa – Methemoglobinemiaa – – –
Zaburzenia serca – – – – – Bradykardiab (po nagłym przerwaniu terapii)
Zaburzenia naczyniowe – Niedociśnieniea,b,d – – – –
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej iśródpiersia – Niedodmaa – – – Hipoksjab,d Dusznośćc Dyskomfort w klatce piersiowejc Suchość w gardlec
Zaburzeniaukładunerwowego – – – – – Ból głowyc Zawroty głowyc

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane
a: Zidentyfikowane w badaniu klinicznym b: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu c: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu, zaobserwowane u pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji d: Dane PMSS (ang. Post Marketing Safety Surveillance), działania związane z gwałtownym odstawieniem produktu leczniczego i (lub) uszkodzonym systemem podawania. Opisywano gwałtowne reakcje nawrotowe, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i hipoksja po nagłym przerwaniu terapii wziewnym tlenkiem azotu, prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej. Opis wybranych działań niepożądanych Wziewne leczenie tlenkiem azotu może spowodować zwiększenie stężenia methemoglobiny. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego INOmax przejawia się zwiększeniem stężenia methemoglobiny i NO 2 . Zwiększone stężenie NO 2 może spowodować ostre uszkodzenie płuc. Zwiększona methemoglobinemia zmniejsza zdolność krążenia do dostarczania tlenu. W badaniach klinicznych stężenie NO 2 > 3 ppm lub stężenie methemoglobiny > 7% leczono zmniejszając dawkę lub odstawiając produkt leczniczy INOmax. Methemoglobinemię, która utrzymuje się po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu terapii, można leczyć podając dożylnie witaminę C lub błękit metylowy, albo przetaczając krew – w zależności od sytuacji klinicznej.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki działające na układ oddechowy, kod ATC: R07AX01. Tlenek azotu jest związkiem wytwarzanym przez wiele komórek w organizmie. Rozluźnia mięśnie gładkie naczyń wiążąc się z cząsteczką hemu (z częścią odnoszącą się do cytosolowej cyklazy guanylanowej), pobudzając cyklazę guanylanową i zwiększając wewnątrzkomórkowe stężenie 3 ’ ; 5 ’ -cyklicznego monofosforanu guanozyny, co z kolei prowadzi do rozszerzenia naczyń. Podawany wziewnie tlenek azotu selektywnie rozszerza naczynia płucne. Produkt leczniczy INOmax wydaje się zwiększać ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO 2 ) przez rozszerzanie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płucnych, powodując przemieszczenie przepływu krwi z obszarów o niskim stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) na obszary o normalnym współczynniku V/Q.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodka (PPHN) występuje jako pierwotna wada rozwojowa lub jako stan wtórny wywołany innymi chorobami, takimi jak zespół aspiracji smółki (MAS), zapalenie płuc, posocznica, choroba błon szklistych, wrodzona przepuklina przeponowa (CDH) oraz niedorozwój płuc. W takich stanach naczyniowy opór płucny (PVR) jest duży, czego wynikiem jest hipoksemia jako wtórny efekt prawo-lewego przecieku krwi przez drożny przewód tętniczy i otwór owalny serca. U noworodków z samoistnym nadciśnieniem płucnym (ang. primary pulmonary hypertension of newborn, PPHN), produkt leczniczy INOmax może poprawić utlenowanie, czego wskaźnikiem jest znaczny wzrost PaO 2 . Skuteczność produktu leczniczego INOmax zbadano u noworodków (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową o różnej etiologii.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu NINOS randomizowano 235 noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową do grup otrzymujących 100% O 2 , z tlenkiem azotu (n=114) albo bez tlenku azotu (n=121), w większości przypadków o początkowym stężeniu 20 ppm, w miarę możności redukowanym do mniejszej dawki, ze średnim czasem stosowania wynoszącym 40 godzin. Celem tej podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej placebo próby było ustalenie, czy podawany wziewnie tlenek azotu zmniejszy częstotliwość zgonów i (lub) konieczność zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). Noworodki z niepełną odpowiedzią na dawkę 20 ppm oceniano poddając działaniu tlenku azotu w dawce 80 ppm lub gazu kontrolnego. Prospektywnie ustalony punkt końcowy, czyli łączna częstotliwość zgonów i(lub) zastosowania ECMO, wykazał znaczną korzyść dla grupy leczonej tlenkiem azotu (46% w porównaniu do 64%, p=0,006). Dane wykazały ponadto brak dodatkowej korzyści w przypadku zastosowania większej dawki tlenku azotu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Zaobserwowane zdarzenia niepożądane wystąpiły w obu grupach z podobną częstością. Wyniki badań kontrolnych przeprowadzonych u dzieci w wieku 18-24 miesięcy w obu grupach przedstawiały się podobnie pod względem oceny funkcji umysłowej, motorycznej, audiologicznej i neurologicznej. W badaniu CINRGI 186 noworodków (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową i bez hipoplazji płuc przydzielono do grupy otrzymującej produkt leczniczy INOmax (n=97) lub azot gazowy (placebo; n=89) w początkowej dawce 20 ppm zmniejszonej do 5 ppm w okresie od 4 do 24 godzin, ze średnim czasem stosowania wynoszącym 44 godziny. Prospektywnie ustalonym punktem końcowym było zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). W grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax znacznie mniejsza liczba noworodków wymagała zastosowania ECMO w porównaniu do grupy kontrolnej (31% w porównaniu do 57%, p<0,001).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax utlenowanie, mierzone wskaźnikami takimi jak PaO 2 , OI (wskaźnik utlenowania) oraz gradient pęcherzykowo-tętniczy, było znacznie lepsze (p<0,001 dla wszystkich parametrów). U dwóch spośród 97 pacjentów (2%) leczonych produktem leczniczym INOmax odstawiono badany lek ze względu na stężenie methemoglobiny >4%. Częstość występowania i liczba zdarzeń niepożądanych były podobne w obu badanych grupach. U pacjentów poddawanych operacji serca często obserwowany jest wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej w wyniku zwężenia naczyń płucnych. Wykazano, że wdychany tlenek azotu selektywnie zmniejsza płucny opór naczyniowy i ciśnienie w tętnicy płucnej. Może to zwiększyć frakcję wyrzutową prawej komory. To z kolei prowadzi do poprawy krążenia krwi i oksygenacji w krążeniu płucnym.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu INOT27, 795 wcześniaków (wiek ciążowy <29 tygodni) z hipokysjną niewydolnością oddechową zrandomizowano do grupy otrzymującej produkt leczniczy INOmax (n=395) w dawce 5 ppm lub azot (placebo n=400), rozpoczynając terapię w ciągu pierwszej doby życia i kontynuując leczenie przez co najmniej 7 dni do 21 dni. Główny rezultat w postacji złożonych punktów końcowych dotyczących zgonów lub BPD w 36 tygodniu wieku ciążowego nie był znacząco różny pomiędzy grupami, nawet po zastosowaniu wieku ciążowego jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,40) lub urodzeniowej masy ciała jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,41). Całkowita częstość występowania krwotoku wewnątrzkomorowego wynosiła 114 (28,9%) wśród pacjentów leczonych iNO w porównaniu do 91 (22,9%) w kontrolnej grupie noworodków. Całkowita liczba zgonów w tygodniu 36 był nieco wyższą w grupie iNO; 53/395 (13,4%) w porównaniu do grupy kontrolnej 42/397 (10,6%).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Badanie INOT25, analizujące wpływ iNO u wcześniaków z hipoksją, nie wykazało poprawy w zakresie liczby żywych noworodków bez BPD. W badaniu tym nie odnotowano różnicy w częstotliwości IVH lub zgonów. W badaniu BALLR1, także analizującym wpływ iNO u wcześniaków, ale polegającym na rozpoczęciu leczenia iNO po 7 dniach w dawce wynoszącej 20 ppm, wykazano znaczący wzrost liczby żywych noworodków bez BPD w 36 tygodniu wieku ciążowego, 121 (45%) vs. 95 (35,4%) p<0,028. W badaniu tym nie zaobserwowano wzrostu liczby zdarzeń niepożądanych. Tlenek azotu wchodzi w reakcję chemiczną z tlenem, tworząc dwutlenek azotu. Tlenek azotu ma niesparowany elektron, co powoduje, że cząsteczka jest chemicznie czynna. W tkance biologicznej tlenek azotu może tworzyć z ponadtlenkiem (O 2 – ) nadtlenoazotyn, związek nietrwały, który może spowodować uszkodzenia tkanki przez dalsze reakcje utleniania-redukcji.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Ponadto tlenek azotu posiada chemiczne powinowactwo do metaloprotein i może także wchodzić w reakcje z grupami SH w białkotwórczych związkach nitrozowych. Kliniczne znaczenie reaktywności chemicznej tlenku azotu w tkance nie jest znane. Z badań wynika, że tlenek azotu wykazuje płucne działanie farmakodynamiczne już przy stężeniu 1 ppm wewnątrz dróg oddechowych. Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego INOmax we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w przypadku przetrwałego nadciśnienia płucnego i innych chorób sercowo-płucnych (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Badania farmakokinetyki tlenku azotu przeprowadzono u osób dorosłych. Tlenek azotu jest po inhalacji wchłaniany do krwiobiegu. Większa część przenika przez naczynia włosowate w płucach, gdzie wiąże się z hemoglobiną wysyconą tlenem w stopniu 60% do 100%. Przy tym poziomie wysycenia krwi tlenem, tlenek azotu wiąże się głównie z oksyhemoglobiną, wytwarzając methemoglobinę i azotan. W przypadku niskiego poziomu wysycenia tlenem tlenek azotu może wiązać się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która – wystawiona na działanie tlenu – jest przetwarzana na tlenki azotu i methemoglobinę. W krążeniu płucnym tlenek azotu może łączyć się z tlenem i wodą tworząc dwutlenek azotu i azotyn, które reagują z oksyhemoglobiną tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotan. A zatem końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia dużego, to głównie methemoglobina i azotan.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Właściwości methemoglobiny badano jako funkcję czasu (ekspozycji na tlenek azotu) i stężenia tlenku azotu podawanego noworodkom z niewydolnością oddechową. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w ciągu pierwszych ośmiu godzin ekspozycji na tlenek azotu. Średnie stężenie methemoglobiny utrzymywało się poniżej 1% w grupie placebo i w grupach otrzymujących produkt leczniczy INOmax w dawkach 5 ppm i 20 ppm, ale osiągnęło około 5% w grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax w dawce 80 ppm. Stężenie methemoglobiny wynosiło > 7% tylko u pacjentów otrzymujących dawkę 80 ppm, którzy stanowili 35% grupy. Średni czas do wystąpienia maksymalnego stężenia methemoglobiny wynosił 10 ± 9 (SD) godzin (mediana: 8 godzin) u tych 13 pacjentów, ale u jednego pacjenta nie przekroczył 7% aż do 40 godzin. Azotan określono jako główny metabolit tlenku azotu, wydalany w moczu i stanowiący > 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Azotan usuwany jest z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego (GFR).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniach nieklinicznych działanie toksyczne obserwowano jedynie w przypadku narażenia przekraczającego maksymalną ekspozycję u człowieka, co wskazuje na niewielkie znaczenie tych obserwacji w praktyce klinicznej. Ostra toksyczność związana jest z anoksją będącą wynikiem zwiększonych stężeń methemoglobiny. Tlenek azotu wykazuje działanie genotoksyczne w niektórych badanych układach. Nie zaobserwowano widocznego działania rakotwórczego u szczurów przy ekspozycji po podaniu wziewnym w ilościach do dawki zalecanej (20 ppm) przez 20 godzin/dobę przez maksymalnie dwa lata. Nie badano przypadków większej ekspozycji. Nie przeprowadzono badań toksycznego wpływu na reprodukcję.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Azot 6.2 Niezgodności farmaceutyczne W obecności tlenu NO gwałtownie tworzy NO 2 (patrz punkt 4.5). 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywaniu Należy stosować się do wszelkich przepisów dotyczących obchodzenia się z pojemnikami pod ciśnieniem. Butle z gazem należy przechowywać wewnątrz budynków w dobrze wentylowanych pomieszczeniach lub na zewnątrz w pomieszczeniach gospodarczych z odpowiednią wentylacją, chroniących przed deszczem i bezpośrednim działaniem słońca. Butle z gazem należy chronić przed wstrząsami, upadkiem lub przewróceniem, materiałami utleniającymi i łatwopalnymi, wilgocią oraz źródłami ciepła lub zapłonu. Przechowywanie w aptece szpitalne j Butle z gazem należy przechowywać w przewiewnych, czystych i zamykanych na klucz pomieszczeniach, przeznaczonych wyłącznie do przechowywania gazów leczniczych.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
W pomieszczeniu takim należy wydzielić osobne miejsce na butle z gazem zawierające tlenek azotu. Przechowywanie na oddziałach medycznych Butlę z gazem należy umieścić w miejscu wyposażonym w odpowiedni sprzęt i zabezpieczyć w pozycji pionowej przy użyciu stosownego materiału. Transport butli z gazem Transportowane butle z gazem należy w odpowiedni sposób zabezpieczyć przed wstrząsami i upadkiem lub przewróceniem. Podczas przewożenia pacjentów leczonych produktem leczniczym INOmax na inny oddział lub do innego szpitala, butle z gazem należy odpowiednio zabezpieczyć w pozycji pionowej, aby uniknąć przewrócenia butli lub przypadkowego uwolnienia niewłaściwej ilości gazu. Szczególną uwagę należy zwrócić na właściwe zabezpieczenie regulatora ciśnienia, aby zapobiec awarii urządzenia. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Wielkości opakowań: Dwulitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i standardowym pokrętłem zaworu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Dwulitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i pokrętłem zaworu wyposażonym w urządzenie INOmeter. Dziesięciolitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i standardowym pokrętłem zaworu. Dziesięciolitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i pokrętłem zaworu wyposażonym w urządzenie INOmeter.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego INOmax do stosowania Podczas podłączania butli z produktem leczniczym INOmax do systemu podawania należy zawsze stosować butlę o stężeniu identycznym ze stężeniem, dla którego skonfigurowano system. Aby nie dopuścić do wypadków, należy ściśle stosować się do poniższej instrukcji. – przed użyciem sprawdzić stan materiału, – przechowywane butle z gazem należy odpowiednio zabezpieczyć, aby się nie przewracały, – podczas użycia zawór powinien być całkowicie otwarty, ale nie należy gwałtownie go odkręcać, – nie należy używać ani naprawiać uszkodzonego zaworu. Należy zwrócić go do dystrybutora lub wytwórcy. – nie używać butli z gazem, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną, – należy stosować specjalną końcówkę z 30 mm gwintem, przeznaczoną do użytku ze sprzętem medycznym, spełniającą wymogi normy ISO 5145, oraz regulator ciśnienia, który przyjmuje ciśnienie co najmniej równe wartości 1,5 maksymalnego ciśnienia operacyjnego w butli z gazem (155 barów), – regulator ciśnienia należy przed każdym użyciem dokładnie opróżnić, przeczyszczając mieszaniną azotu z tlenkiem azotu, aby zapobiec wziewaniu dwutlenku azotu, – regulatora ciśnienia nie należy dokręcać obcęgami ze względu na możliwość uszkodzenia uszczelki.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Cały sprzęt, w tym złącza, przewody i obwody, stosowany podczas podawania tlenku azotu, musi być wykonany z materiałów kompatybilnych z gazem. Biorąc pod uwagę korozję, system podawania można podzielić na dwie strefy: 1) od butli z gazem do nawilżacza (suchy gaz) oraz 2) od nawilżacza do wylotu (gaz wilgotny, który może zawierać NO 2 ). Badania wykazały, że suche mieszaniny tlenku azotu mogą być stosowane z większością materiałów. Jednakże obecność dwutlenku azotu i wilgoci prowadzi do powstania żrącej atmosfery. Spośród metalowych materiałów konstrukcyjnych zalecić można wyłącznie stal nierdzewną. Do badanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, zaliczyć można polietylen (PE) i polipropylen (PP). Nie wolno używać kauczku butylowego, poliamidu i poliuretanu. Z czystym tlenkiem azotu oraz innymi gazami powodującymi korozję powszechnie stosowano politrifluorochloroetylen, kopolimer heksafluoropropenu i winylidenu oraz politetrafluoroetylen.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Uznano, że są w takim stopniu obojętne, iż nie wymagają badań. Montaż rurociągu tlenku azotu ze stacjami zasilania, stałymi sieciami i urządzeniami końcowymi jest zabroniony. Zasadniczo nie ma konieczności usuwania nadmiaru gazu, jednakże należy pamiętać o jakości powietrza w miejscu pracy, a śladowe stężenia NO lub NO 2 /NOx nie mogą przekraczać ustalonych krajowych limitów ekspozycji. Przypadkowa ekspozycja personelu szpitala na produkt leczniczy INOmax związana była z występowaniem działań niepożądanych (patrz punkt 4.8). Butle wyposażone w standardowe pokrętło zaworu nie mogą być stosowane z systemem podawania INOmax DSIR. Instrukcja usuwania butli z gazem Nie wyrzucać opróżnionych butli z gazem. Puste butle z gazem odbiera dostawca.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO ENTONOX, 50% + 50%, gaz medyczny sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY podtlenek azotu (Dinitrogenii oxidum, N2O, medyczny „gaz rozweselający”) 50 % v/v i tlen (Oxygenium, O2, tlen medyczny) 50 % v/v pod ciśnieniem 138 lub 170 bar (15C) Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny sprężony Gaz bezbarwny, bezwonny
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania ENTONOX jest przeznaczony do leczenia krótkotrwałego bólu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, kiedy pożądany jest szybki początek i ustąpienie działania przeciwbólowego. ENTONOX jest wskazany do stosowania u pacjentów w każdym wieku oprócz dzieci w wieku poniżej jednego miesiąca.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania ENTONOX powinien być podawany jedynie przez kompetentny personel posiadający dostęp do odpowiedniego sprzętu reanimacyjnego. Podczas pracy z podtlenkiem azotu należy zachować szczególne środki ostrożności. Podtlenek azotu powinien być podawany zgodnie z lokalnymi zaleceniami. Dawkowanie Podawanie produktu ENTONOX należy rozpocząć krótko przed pożądanym działaniem przeciwbólowym. Działanie przeciwbólowe pojawia się po 4-5 wdechach i osiąga maksimum w ciągu 2-3 minut. Podawanie produktu ENTONOX należy kontynuować w ciągu całego bolesnego zabiegu lub tak długo jak wymagany jest efekt przeciwbólowy. Po zaprzestaniu podawania/inhalacji działanie ustąpi szybko w ciągu kilku minut. Dzieci i młodzież: Nie ma różnicy w rekomendowanym dawkowaniu u dzieci i młodzieży. Sposób podawania ENTONOX jest podawany poprzez inhalację przez maskę twarzową u samodzielnie oddychających pacjentów. Podawanie produktu ENTONOX jest regulowane oddechem pacjenta.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
Poprzez utrzymywanie maski w bezpieczny sposób wokół ust i nosa oraz oddychanie przez maskę tworzy się tak zwany “zawór na żądanie”, ENTONOX wydostaje się z urządzenia i jest dostarczany do pacjenta przez drogi oddechowe. Wchłanianie zachodzi w płucach. W stomatologii zaleca się używanie podwójnej maski. Alternatywnie używa się maski nosowej lub nosowo-policzkowej z odpowiednim systemem odpompowywania powietrza/wentylacją. Nie zaleca się podawania przez rurkę dotchawiczą. Jeśli ENTONOX ma być używany u pacjentów oddychających przez rurkę dotchawiczą, lek powinien być podawany jedynie przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu anestezji. W zależności od indywidualnej reakcji pacjenta na działanie przeciwbólowe, konieczne może być stosowanie dodatkowych leków przeciwbólowych. ENTONOX powinien być stosowany jedynie przez personel posiadający wiedzę na temat jego podawania.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
Stosowanie produktu ENTONOX powinno odbywać się jedynie pod nadzorem i zgodnie z instrukcjami przez personel zaznajomiony z urządzeniem i jego działaniem. ENTONOX powinien być stosowany jedynie, jeśli istnieje możliwość podawania tlenu medycznego i dostępny jest gotowy sprzęt reanimacyjny. W idealnych warunkach maskę, przez którą podawany jest ENTONOX, powinien trzymać pacjent. Pacjenta należy poinstruować, aby trzymał maskę wokół ust i oddychał normalnie. Jest to dodatkowy środek bezpieczeństwa w celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania. Jeśli z jakiegokolwiek powodu pacjent otrzyma więcej produktu ENTONOX niż to potrzebne i dojdzie do zaburzeń świadomości, pacjent upuści maskę i przerwie podawanie leku. Przez wdychanie otaczającego powietrza działanie produktu ENTONOX szybko zaniknie i pacjent odzyska świadomość. W zasadzie, ENTONOX powinien być stosowany u pacjentów zdolnych do zrozumienia i stosowania się do instrukcji dotyczących sposobu posługiwania się urządzeniem i maską.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
Z powodu zwiększonego ryzyka znacznej sedacji i utraty świadomości taka forma podawania powinna jednak mieć miejsce jedynie w kontrolowanych warunkach. Stały przepływ gazu powinien być stosowany jedynie w obecności wyszkolonego personelu z dostępnym sprzętem do opanowania skutków nasilonej sedacji lub ograniczenia świadomości. Należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko zahamowania obronnych odruchów dróg oddechowych i należy być przygotowanym do zabezpieczenia dróg oddechowych i wspomagania wentylacji zawsze, jeśli stosuje się ciągły przepływ gazu. Po zakończeniu podawania należy pozwolić pacjentowi wybudzić się w spokojnych i kontrolowanych warunkach przez około 5 minut lub do czasu aż stopień orientacji i świadomości pacjenta będzie satysfakcjonujący. U pacjentów, u których nie występują czynniki ryzyka, ENTONOX może być podawany przez okres do 6 godzin bez kontrolowania morfologii krwi (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
Dzieci i młodzież: U dzieci lub innych pacjentów, którzy nie są w stanie zrozumieć i wykonać instrukcji, ENTONOX może być podawany pod nadzorem kompetentnego personelu medycznego, który może pomóc utrzymać maskę w odpowiednim miejscu i aktywnie kontrolować podawanie. W takich wypadkach ENTONOX może być podawany przy stałym przepływie gazu.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Z powodu zwiększonej zdolności podtlenku azotu do dyfuzji, w czasie wdychania produktu ENTONOX, pęcherzyki gazu (zatory gazowe) i przestrzenie wypełnione gazem mogą ulegać powiększeniu. Dlatego ENTONOX jest przeciwwskazany w następujących sytuacjach: U pacjentów z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi odmy opłucnowej, odmy osierdziowej, ciężkiej rozedmy, zatorów gazowych lub urazów głowy. Po głębokim nurkowaniu z ryzykiem choroby dekompresyjnej (pęcherzyki azotu). Po pomostowaniu naczyń płucnych z krążeniem pozaustrojowym lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. U pacjentów poddawanych w ostatnim czasie dogałkowym wstrzyknięciom gazu (np. SF6, C3F8) do czasu, gdy wspomniany gaz nie zostanie w pełni wchłonięty, ponieważ objętość gazu może spowodować wzrost ciśnienia lub objętości i w rezultacie doprowadzić do utraty wzroku. U pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przeciwwskazania
ENTONOX jest również przeciwwskazany: U pacjentów z niewydolnością serca lub zaburzeniami czynności serca (np. po operacji kardiochirurgicznej), w celu uniknięcia ryzyka dalszego pogorszenia czynności serca. U pacjentów z przetrwałymi objawami splątania, zmianami funkcji poznawczych lub wykazujących jakiekolwiek inne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, gdyż podtlenek azotu może powodować dalsze podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. U pacjentów z ograniczoną świadomością lub pogorszoną zdolnością do współpracy i wykonywania poleceń z powodu ryzyka, że dodatkowa sedacja wywołana podtlenkiem azotu może wpływać na naturalne odruchy obronne. U pacjentów, u których występuje niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego oraz z genetycznymi zaburzeniami tego systemu. U pacjentów z urazami twarzy, jeśli stosowanie maski twarzowej może stwarzać trudności lub niebezpieczeństwo.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania W przypadku stosowania ciągłego przepływu mieszaniny gazów należy brać pod uwagę ryzyko znacznej sedacji, utraty przytomności i wpływu na odruchy obronne (ryzyko zarzucania treści żołądkowej i aspiracji do dróg oddechowych). Podtlenek azotu może dyfundować do jam wypełnionych powietrzem. Z tego powodu ENTONOX może spowodować zwiększenie ciśnienia w uchu środkowym, jak i w innych jamach wypełnionych gazem. U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo np. pochodne morfiny i(lub) benzodiazepiny, jednoczesne podawanie produktu ENTONOX może powodować nasiloną sedację i w konsekwencji wpływać na oddychanie, krążenie i odruchy obronne. Jeśli ENTONOX ma być stosowany u takich pacjentów, powinno to mieć miejsce pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu (patrz 4.5). ENTONOX powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u pacjentów z upośledzoną wrażliwością/funkcją chemoreceptorów (np.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
przy POChP – przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) z powodu stosunkowo dużej zawartości (50 % objętości) tlenu. Wdychanie dużych dawek tlenu może u takich pacjentów spowodować depresję oddechową i wzrost PaCO2. Po zaprzestaniu podawania produktu ENTONOX, podtlenek azotu szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Z powodu gwałtownego efektu wypłukania może dojść do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i hipoksji dyfuzyjnej. Można temu zapobiec poprzez podawanie tlenu medycznego. Po zaprzestaniu podawania produktu ENTONOX pacjent powinien dochodzić do siebie pod odpowiednim nadzorem do czasu ustąpienia potencjalnego ryzyka wynikającego ze stosowania produktu ENTONOX i odzyskania pełnej świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno mieć miejsce w obecności personelu medycznego. Działanie na syntezę DNA jest jednym z prawdopodobnych powodów wpływu podtlenku azotu na hemopoezę i uszkodzenie płodu obserwowane w badaniach nad zwierzętami.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Narażenie zawodowe, zanieczyszczenie powietrza w otoczeniu. Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Nie jest obecnie możliwe potwierdzenie lub wykluczenie istnienia jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu. Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małym, jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest ENTONOX powinny być odpowiednio wentylowane i/lub wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm higienicznych. Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS (Największe dopuszczalne stężenie (w miejscu pracy)), średniej wartości w czasie dnia roboczego i NDSCh (Największe dopuszczalne stężenie chwilowe (w miejscu pracy)), średniej wartości podczas krótkotrwałej ekspozycji.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Należy zasięgnąć informacji na temat ewentualnego nadużywania leków. Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji odurzających oraz u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntetazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym, mieloneuropatię i podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12. U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12, toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia. Podtlenek azotu może wpływać na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego. Z tego powodu ENTONOX powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, np. pacjentów ze zmniejszoną podażą lub wchłanianiem witaminy B12 i(lub) kwasu foliowego lub genetycznym zaburzeniem systemu enzymatycznego zaangażowanego w metabolizm tych witamin, jak również u pacjentów z upośledzoną odpornością. Jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie substytucyjne witaminą B12 i (lub) kwasem foliowym.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Mieszanina gazów powinna być przechowywana i stosowana jedynie w przestrzeniach / pomieszczeniach, w których temperatura wynosi powyżej -5C. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu, co może spowodować podanie hipooksemicznej mieszaniny gazów. Dzieci i młodzież. ENTONOX może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia. W leczeniu młodszych dzieci, które nie są w stanie postępować według poleceń konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu. Ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu gazu z dostępnym wyposażeniem do zabezpieczenia dróg oddechowych i zapewnienia wspomagania oddychania. (patrz również 4.2.) Ciągłe podawanie przez okres dłuższy niż 6 godzin powinno być stosowane z ostrożnością z powodu potencjalnego ryzyka klinicznych objawów hamującego wpływu na syntetazę metioniny.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu powinno towarzyszyć monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Skojarzenia z innymi produktami leczniczymi Podtlenek azotu, składnik produktu ENTONOX wchodzi w interakcje w sposób addytywny z anestetykami wziewnymi i(lub) substancjami czynnymi działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (np. opiatami, benzodiazepinami i innymi środkami psychomimetycznymi). Jeśli używa się jednocześnie leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, należy brać pod uwagę ryzyko głębokiej sedacji i zahamowania odruchów obronnych. (patrz 4.4) ENTONOX nasila hamujące działanie metotreksatu na syntetazę metioniny i metabolizm kwasu foliowego. Toksyczne działanie na płuca związane z substancjami czynnymi, takimi jak bleomycyna, amiodaron i furadantin lub antybiotyki o podobnym działaniu może być nasilane przez wdychanie tlenu w dużym stężeniu.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Interakcje
Inne interakcje: Podtlenek azotu, składnik produktu ENTONOX powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktora syntetazy metioniny), co interferuje z metabolizmem kwasu foliowego. Z tego powodu synteza DNA jest upośledzona po długotrwałym podawaniu podtlenku azotu. Zaburzenia te mogą powodować zmiany megaloblastyczne w szpiku kostnym i być może polineuropatię i(lub) podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego (patrz 4.8). Dlatego podawanie produktu ENTONOX powinno być ograniczone w czasie (patrz również 4.4).
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Duża ilość danych o kobietach w ciąży narażonych na jednokrotne podanie podtlenku azotu w trakcie pierwszego trymestru (więcej niż 1000 przypadków) wskazuje na brak toksyczności powodującej wady rozwojowe. Co więcej, nie stwierdzono toksyczności płodów i noworodków, którą można by przypisać ekspozycji na podtlenek azotu podczas ciąży. W związku z tym, podtlenek azotu może być stosowany w okresie ciąży, jeśli jest to klinicznie wskazane. W rzadkich przypadkach podtlenek azotu może wywołać depresję oddechową u noworodków. Gdy podtlenek azotu jest stosowany w okresie okołoporodowym, noworodki powinny być monitorowane w kierunku depresji oddechowej, a także pod kątem innych, możliwych działań niepożądanych (patrz sekcje 4.4 i 4.8). Nie zaobserwowano działań niepożądanych u płodów kobiet zawodowo narażonych na długotrwałe wdychanie podtlenku azotu w czasie ciąży, jeśli zainstalowano odpowiedni system odciągu lub wentylacji.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
W przypadku braku ww. systemów, odnotowano wzrost poronień i wad rozwojowych. Doniesienia te są wątpliwe z powodu uchybień w metodologii oraz warunków ekspozycji, a w kolejnych badaniach, po wdrożeniu odpowiednich systemów, odnotowano brak ryzyka (patrz sekcja 4.4 odnośnie konieczności zastosowania odpowiedniego systemu odciągu lub wentylacji). Karmienie piersi? Pomimo braku dostępnych danych nt. wydalania podtlenku azotu poprzez mleko ludzkie, bazując na jego szybkiej eliminacji z krążenia poprzez wymianę płucną oraz słabą rozpuszczalność we krwi i tkankach, znaczące spożycie wraz z mlekiem przez niemowlę jest mało prawdopodobne. Przerwanie karmienia piersią nie jest wymagane po krótkotrwałym użyciu. Wobec tego podtlenek azotu może być używany podczas laktacji, ale nie powinien być używany w trakcie karmienia piersią. Płodność Potencjalny wpływ dawek klinicznych produktu ENTONOX na płodność pacjentek jest nieznany. Brak dostępnych danych (patrz też punkt 5.3).
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Potencjalne ryzyko związane z przewlekłym narażeniem w miejscu pracy nie jest wykluczone (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Podtlenek azotu zawarty w produkcie ENTONOX ma wpływ na funkcje poznawcze i psychomotoryczne. Po krótkiej inhalacji jako jedyny czynnik jest szybko usuwany z organizmu, a negatywne skutki psychometryczne są rzadko obserwowane i ustają po 20 minutach od zaprzestania podawania leku, lecz jego wpływ na możliwości poznawcze może utrzymywać się przez kilka godzin. Jeśli ENTONOX jest stosowany jako jedyny środek przeciwbólowy/uspokajający, prowadzenie pojazdów i obsługiwanie urządzeń mechanicznych nie jest zalecane przez co najmniej 30 minut po zaprzestaniu jego podawania i dopóki przeszkolony personel medyczny nie stwierdzi, że pacjent powrócił do pełnej sprawności.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Wymienione działania niepożądane pochodzą z ogólnodostępnego naukowego piśmiennictwa medycznego i porejestracyjnych badań bezpieczeństwa. Po przedłużonym lub powtarzanym narażeniu na ENTONOX opisywano niedokrwistość megaloblastyczną i leukopenię. Działania na układ nerwowy, takie jak polineuropatia i mielopatia, były opisywane po wyjątkowo dużej i częstej ekspozycji. W przypadku podejrzewanego lub stwierdzonego niedoboru witaminy B12, lub gdy występują objawy zgodne z obrazem zaburzeń syntetazy metioniny, powinna zostać zastosowana terapia polegająca na uzupełnianiu niedoborów witamin grupy B, w celu minimalizacji objawów/działań niepożądanych związanych z inhibicją syntetazy metioniny takich jak, leukopenia, niedokrwistość megaloblastyczna, mielopatia i polineuropatia. Należy rozważyć zastosowanie innego leczenia przeciwbólowego u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
Tabelaryczne podsumowanie działań niepożądanych Klasyfikacja układów i narządów Bardzo częste (≥1/10) Częste (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częste (≥1/1 000 do 1/100) Rzadkie (≥1/10 000 do 1/1000) Bardzo rzadkie (<1/10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Zaburzenia krwi i układu chłonnego – – – – – Niedokrwistość megaloblastyczna, leukopenia Zaburzenia psychiczne – Euforia – – – Psychoza, splątanie, lęk, uzależnienie Zaburzenia układu nerwowego – Zawroty głowy, uczucie zmniejszonego kontaktu z otoczeniem (zamroczenia) Silne zmęczenie Niedowład kończyn dolnych Ból głowy, mieloneuropatia, neuropatia, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego, uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia ucha i błędnika – – Uczucie ciśnienia w uchu środkowym – – – Zaburzenia żołądka i jelit – Nudności, wymioty Wzdęcia, zwiększenie ilości gazu w jelitach – – – Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia – – – – – Depresja oddechowa Dzieci i młodzież Nie są znane inne niż występujące u dorosłych działania niepożądane w populacji pediatrycznej.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Ponieważ podczas podawania mieszaniny gazów wymagany jest udział pacjenta, ryzyko przedawkowania jest bardzo małe. Jeśli w czasie stosowania produktu ENTONOX pacjent wykazuje objawy ograniczenia świadomości, nie odpowiada lub odpowiada nieadekwatnie na polecenia lub też wykazuje jakieś inne objawy głębokiej sedacji, należy natychmiast zatrzymać podawanie. Pacjent nie powinien otrzymywać produktu ENTONOX do czasu odzyskania pełnej świadomości. Jeśli w trakcie stosowania produktu ENTONOX u pacjenta pojawi się sinica, leczenie musi zostać natychmiast przerwane i należy podać czysty tlen medyczny, może być wymagane wspomaganie wentylacji. Po wyjątkowo długich inhalacjach zaobserwowano odwracalne neurologiczne objawy toksyczności i megaloblastyczne zmiany szpiku kostnego. Przedawkowanie podtlenku azotu lub podanie hipoksemicznej mieszaniny gazów może mieć miejsce, jeśli urządzenie jest narażone na niską temperaturę, poniżej -5°C.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedawkowanie
Może to powodować rozdzielenie mieszaniny gazów i w konsekwencji urządzenie może dostarczyć podtlenek azotu w nadmierne dużym stężeniu powodując ryzyko podania hipoksemicznej mieszaniny gazów.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Inne leki znieczulające stosowane ogólnie, kod ATC N01AX63 Podtlenek azotu w stężeniu 50% ma działanie przeciwbólowe, podnosi próg odczuwania bólu spowodowanego różnymi bodźcami. Intensywność działania przeciwbólowego zależy głównie od stanu psychicznego pacjenta. Przy tym stężeniu (50%), podtlenek azotu ma ograniczony efekt anestetyczny. Przy tym stężeniu podtlenek azotu zapewnia działanie sedatywne i uspokajające, lecz pacjent pozostaje przytomny, jest łatwy do wybudzenia, jednak w pewnym stopniu traci kontakt z otoczeniem. 50% stężenie tlenu (ponad dwa razy większe niż w otaczającym powietrzu) zapewnia dobre utlenowanie i optymalne wysycenie hemoglobiny tlenem.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Zarówno wychwyt, jak i eliminacja podtlenku azotu zachodzi wyłącznie w płucach. Z powodu małej rozpuszczalności podtlenku azotu we krwi i innych tkankach, wysycenie zarówno krwi, jak i organów docelowych (ośrodkowy układ nerwowy) jest osiągane szybko. Te właściwości fizyko-chemiczne wyjaśniają szybki początek działania przeciwbólowego i fakt szybkiego ustępowania analgezji po zaprzestaniu podawania. Gaz jest eliminowany wyłącznie poprzez oddychanie. Podtlenek azotu nie jest metabolizowany w organizmie człowieka. Szybka dyfuzja podtlenku azotu zarówno z gazu, jak i do krwi wyjaśnia pewne przeciwwskazania i środki ostrożności, które należy brać pod uwagę przy stosowaniu produktu ENTONOX.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Podtlenek azotu Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności oraz potencjalnego działania rakotwórczego nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka. Wykazano, że długotrwała stała ekspozycja na 15 do 50% podtlenku azotu wywołuje neuropatię u rudawek (z rodziny nietoperzy), świń i małp. Teratogennne działanie podtlenku azotu obserwowano u szczurów po przewlekłym narażeniu na stężenia większe niż 500 ppm. U ciężarnych szczurów narażonych na działanie 50 do 75% podtlenku azotu przez 24 godziny każdego dnia między 6 a 12 dniem ciąży stwierdzano większą częstość występowania utraty ciąży i wad wrodzonych żeber i kręgosłupa. Badania na gryzoniach wykazały niekorzystny wpływ na narządy rozrodcze.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Długotrwałe narażenie na śladowe stężenia podtlenku azotu (≤1%) w sposób niekorzystny wpłynęło na płodność u samców i samic szczurów (niewielka dawka to relatywnie niewielki wzrost resorpcji i spadek liczby żywych urodzeń). Nie zaobserwowano wpływu na króliki ani myszy. Wyżej opisane działania niepożądane zaobserwowano przy wysokich ciągłych dawkach, które nie są reprezentatywne dla krótkotrwałego klinicznego użycia podtlenku azotu u ludzi. Tlen Dane niekliniczne nie ujawniły żadnego szczególnego zagrożenia dla ludzi. Niekorzystne działania obserwowano w badaniach nieklinicznych jedynie po stosowaniu tlenu w stężeniu przewyższającym 50%.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Brak 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Warunki przechowywania produktu leczniczego: Nie przechowywać w temperaturze poniżej -5°C. W przypadku podejrzenia, że ENTONOX był przechowywany w zbyt niskiej temperaturze, butle należy przechowywać w pozycji poziomej w temperaturze powyżej +10°C przez co najmniej 48 godzin przed użyciem. Warunki przechowywania butli z gazem i sprężonych gazów: Kontakt z materiałami łatwopalnymi może spowodować pożar. Opary mogą powodować senność i zawroty głowy. Przechowywać z dala od materiałów łatwopalnych. Stosować jedynie w dobrze wentylowanych pomieszczeniach. Nie palić. Nie wystawiać na działanie wysokich temperatur. Jeśli istnieje ryzyko pożaru – przenieść w bezpieczne miejsce. Utrzymywać butlę w czystości, suchą, nie stosować olejów i smarów.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Butle przechowywać w zamkniętym pomieszczeniu przeznaczonym dla gazów medycznych. Upewnić się, że butla nie zostanie przewrócona lub upuszczona. Przechowywać i transportować z zamkniętymi zaworami. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Ramiona butli z gazem oznakowane biało-niebiesko (tlen/podtlenek azotu). Korpus butli z gazem jest biały (gaz medyczny). Stalowa butla gazowa, ciśnienie napełniania 138 bar. 2,5 litrowa stalowa butla gazowa z zaworem zamykającym i ciśnieniem napełniana 138 bar. 5 litrowa stalowa butla gazowa z zaworem zamykającym i ciśnieniem napełniana 138 bar. Aluminiowa butla gazowa, ciśnienie napełniania 170 bar: 2 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia i przepływomierzem, ciśnienie napełniania 170 bar. 2 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia, ciśnienie napełniania 170 bar.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
5 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia i przepływomierzem, ciśnienie napełniania 170 bar. 5 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia, ciśnienie napełniania 170 bar. 10 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia i przepływomierzem, ciśnienie napełniania 170 bar. 10 litrowa aluminiowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia, ciśnienie napełniania 170 bar. Butle napełniane do 138/170 bar dostarczają około X litrów gazu przy ciśnieniu atmosferycznym i w temperaturze 15 ºC zgodnie z poniższą tabelą: Rozmiar butli w litrach: 2 (170 bar), 2,5 (138 bar), 5 (138 bar), 5 (170 bar), 10 (170 bar) Objętość gazu w litrach: 560, 550, 1100, 1400, 2800 Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
6.6 Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Ogólne Gazy medyczne mogą być używane jedynie w celach leczniczych. Różne rodzaje gazów muszą być od siebie oddzielone. Butle pełne i puste muszą być przechowywane oddzielnie. Nigdy nie należy używać olejów i smarów, nawet jeśli zawór butli trudno się obraca lub trudno podłączyć regulator. Zawór i towarzyszący osprzęt należy obsługiwać czystymi, nienatłuszczonymi (np. kremem do rąk) rękoma. W razie pożaru lub jeśli urządzenie nie jest używane, należy je zamknąć. W razie ryzyka pożaru przenieść w bezpieczne miejsce. Należy używać jedynie standardowego wyposażenia przeznaczonego do mieszaniny gazów 50% N2O / 50% O2. Przed rozpoczęciem użytkowania należy sprawdzić, czy butle są zapieczętowane. Przygotowanie przed użyciem Przed użyciem należy usunąć pieczęć i ochronną nasadkę z zaworu. Należy sprawdzić, czy szybkie złącze jest czyste i że połączenia są w dobrym stanie.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Zawór butli należy otwierać powoli– przynajmniej pół obrotu. W przypadku wycieku należy zamknąć zawór. Jeśli butla nadal przecieka, należy opróżnić butlę na świeżym powietrzu. Wadliwe butle należy oznaczyć, umieścić w miejscu przeznaczonym na urządzenia do reklamacji i zwrócić do dostawcy. Butle z zaworem LIV mają wbudowany regulator ciśnienia w zaworze. Dlatego nie jest potrzebny oddzielny regulator. Zawór LIV posiada szybkie złącze do podłączenia maski “na żądanie”, ale również oddzielną końcówkę do ciągłego przepływu gazu, w której przepływ może być regulowany w zakresie 0-15 litrów/minutę. Używanie butli gazowej Duże butle gazowe muszą być transportowane za pomocą odpowiedniego typu wózków na butle. Należy szczególnie zadbać, aby przez nieuwagę urządzenia łączące nie uległy obluzowaniu. Palenie i używanie otwartego ognia w pomieszczeniach, w których ma miejsce leczenie za pomocą produktu ENTONOX jest surowo zabronione.
CHPL leku Entonox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Kiedy butla jest używana, musi być umocowana w odpowiednim wsporniku. Należy rozważyć wymianę butli, kiedy ciśnienie w butli spadnie do poziomu, kiedy wskaźnik na zaworze znajdzie się na żółtym polu. Kiedy w butli pozostanie mała ilość gazu, zawór musi zostać zamknięty. Ważne jest, aby w butli pozostało niewielkie ciśnienie, aby zapobiec dostaniu się zanieczyszczeń. Po wykorzystaniu butli zawór musi zostać zamknięty ręcznie „do oporu”. Należy usunąć ciśnienie z regulatora lub złącza.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO KALINOX, 50% + 50%, gaz medyczny sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda butla zawiera: Podtlenek azotu (Dinitrogenii oxidum) 50% (mol/mol) Tlen (Oxygenium) 50% (mol/mol) (pod ciśnieniem 170 bar w temperaturze 15°C). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony Bezbarwny
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wskazania do stosowania
4.1. Wskazania do stosowania Krótkotrwałe znieczulenie podczas bolesnych procedur medycznych lub w warunkach bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 1 miesiąca (np. nakłuć lędźwiowych, biopsji szpiku kostnego, drobnych powierzchownych zabiegów, opatrywania oparzeń, nastawiania prostych złamań, nastawiania niektórych zwichnięć stawów obwodowych, wkłuć żylnych, opieki medycznej w nagłych wypadkach dotyczących urazów, oparzeń i transportu). Sedacja podczas zabiegów stomatologicznych u niemowląt, małych dzieci, dzieci i młodzieży oraz pacjentów odczuwających lęk przed zabiegiem lub niepełnosprawnych. Znieczulenie w położnictwie, wyłącznie w warunkach szpitalnych, przed znieczuleniem zewnątrzoponowym lub jeśli pacjentka odmówi takiego znieczulenia lub jeśli niemożliwe jest jego zastosowanie.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dawkowanie
4.2. Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Szybkość przepływu mieszaniny jest określona wyłącznie przez spontaniczną wentylację pacjenta przez maskę twarzową, nosową, lub ustno-nosową. Przepływ gazu jest dostosowany do zdolności wentylacji pacjenta. Dostępne są dwa sposoby podawania: Kontrolowany przepływ: przepływ jest ustalony przez lekarza na przepływomierzu butli zintegrowanym z zaworem butli produktu Kalinox. Przepływ jest wybrany i dostosowany przez lekarza, w zależności od warunków oddechowych pacjenta, i monitorowany jest przez zbiornik w postaci miękkiego balonika umieszczonego w obiegu podawania. W tym przypadku przepływ jest kontynuowany, by umożliwić napełnianie zbiornika podczas wydechu pacjenta. Samoregulacja lub przepływ swobodny na żądanie: zawór podłączony do wylotu gazu z butli Kalinox, tzw.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przeciwwskazania
4.3. Przeciwwskazania Pacjenci wymagający wentylacji 100% tlenem. Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe. Wszelkie zaburzenia świadomości, uniemożliwiające współpracę ze strony pacjenta. Zaburzenia związane z zgromadzeniem się gazu i kiedy jego rozprężanie się może być niebezpieczne, takie jak: Urazy głowy. Urazy szczękowo-twarzowe. Odma opłucnowa. Choroba obturacyjna płuc. Zator powietrzny. Po nurkowaniu. Choroba dekompresyjna. Po zakończeniu encefalografii. Podczas operacji ucha środkowego, ucha wewnętrznego oraz zatok przynosowych. Silne wzdęcie brzucha. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. Pacjenci, u których w ostatnim czasie zastosowano gazy okulistyczne (SF6, C3F8, C2F6) podczas zabiegu chirurgicznego na oku, i u których pęcherzyki gazu są nadal obecne w gałce ocznej, oraz gdy od zabiegu upłynęło mniej niż 3 miesiące. Z powodu wzrostu ciśnienia śródgałkowego mogą wystąpić ciężkie powikłania pooperacyjne.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przeciwwskazania
Udokumentowany i nieleczony niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego. Niewyjaśnione zaburzenia neurologiczne, które wystąpiły niedługo przed zabiegiem.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Specjalne ostrzeżenia Pomieszczenia, w których często stosuje się produkt Kalinox, muszą być wyposażone w odpowiedni system odprowadzania wydychanych gazów lub wentylacyjny, utrzymujący stężenie gazu w otaczającym powietrzu na jak najniższym poziomie i poniżej wszelkich dopuszczalnych stężeń określonych przepisami krajowymi. Mieszanina powinna być przechowywana i podawana w temperaturze powyżej 0°C, ponieważ w niższych temperaturach oba gazy mogą się rozdzielić, w wyniku czego istnieje ryzyko hipoksji. Dzieci i młodzież: Podtlenek azotu może w rzadkich przypadkach powodować depresję oddechową u noworodka. Noworodki powinny być badane pod kątem możliwości wystąpienia depresji oddechowej, gdy produkt Kalinox jest stosowany w okresie okołoporodowym. Środki ostrożności dotyczące stosowania Unikać hiperwentylacji, ponieważ może ona powodować nieprawidłowe ruchy.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Należy preferować samodzielne podawanie przez pacjenta w celu lepszej oceny stanu przytomności. Uważna obserwacja jest wymagana u pacjentów przyjmujących leki o działaniu hamującym ośrodkowy układ nerwowy, w szczególności pochodne morfiny oraz benzodiazepiny, z powodu ryzyka głębokiej sedacji (patrz punkt 4.5 „Interakcje”), senności, desaturacji, wymiotów oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi. Po zakończeniu podawania mieszaniny, zwłaszcza w przypadku przedłużonego podawania, pacjenci ambulatoryjni, którzy muszą prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, powinni być poddani obserwacji aż do ustąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, które mogły wystąpić oraz do czasu odzyskania takiego samego stanu czujności jak przed leczeniem. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktor syntazy metioninowej), co zaburza metabolizm folianów oraz syntazę metioninową niezbędną do syntezy mieliny.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Specjalne środki ostrozności
Przed podaniem produktu KALINOX należy wśród pacjentów z grupy ryzyka niedoboru witaminy B12 rozważyć oznaczenie stężenia witaminy B.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Przeciwwskazane połączenia Gazy okulistyczne (SF6, C3F8, C2F6): interakcja pomiędzy podtlenkiem azotu z jakimkolwiek niecałkowicie wchłoniętym gazem okulistycznym może spowodować ciężkie powikłania pooperacyjne, będące wynikiem dystrybucji podtlenku azotu do tkanek. Niecałkowicie wchłonięte pęcherzyki gazu mogą rozszerzyć się, powodując wzrost ciśnienia śródgałkowego ze szkodliwymi skutkami (patrz punkty 4.3. „Przeciwwskazania” oraz 4.8 „Działania niepożądane”). Połączenia wymagające zachowania ostrożności Nasilenie nasennego działania leków działających ośrodkowo (opioidy, benzodiazepiny i inne środki psychotropowe) może wystąpić, gdy są one podawane z podtlenkiem azotu (patrz punkt 4.4 „Środki ostrożności”).
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Interakcje
Leki, które wpływają na działanie witaminy B12 i (lub) metabolizm folianów mogą poprzez podtlenek azotu nasilać inaktywację witaminy B12 (patrz punkty 4.4 „Środki ostrożności” oraz 4.8 „Działania niepożądane”). KALINOX wzmacnia hamujące działanie metotreksatu na syntezę metioniny i metabolizm kwasu foliowego.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża: Dane otrzymane z dużej liczby zastosowań produktu u kobiet w trakcie pierwszego trymestru ciąży (więcej niż 1000 zastosowań) wskazują, że produkt nie wywołuje wad wrodzonych. Ponadto nie stwierdzono swoistego powiązania między wystawieniem kobiet w ciąży na działanie podtlenku azotu a jego toksycznym wpływem na płody lub noworodki. Dlatego Kalinox może być stosowany w okresie ciąży, jeśli wymaga tego stan kliniczny. Kiedy Kalinox jest stosowany w okresie okołoporodowym, noworodki powinny być nadzorowane ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt 4.4 „Środki ostrożności”). Kobiety w ciąży zawodowo narażone na działanie podtlenku azotu, patrz punkty 4.4 „Środki ostrożności” i 6.6. „Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania”.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność: Badania na zwierzętach w niskich stężeniach podtlenku azotu (≤ 1%) sugerują, że zachodzą niewielkie zmiany w płodności samców i samic (patrz punkt 5.3 „Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie”). Brak istotnych danych dotyczących ludzi. Karmienie piersią: Brak danych dotyczących przenikania podtlenku azotu do mleka ludzkiego. Jednak po krótkim okresie podawania podtlenku azotu, biorąc pod uwagę bardzo krótki okres półtrwania, przerwanie karmienia piersią nie jest konieczne.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Po zakończeniu podawania mieszaniny, zwłaszcza po długotrwałym podawaniu, pacjenci ambulatoryjni, którzy muszą prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, powinni być poddani obserwacji aż do ustąpienia wszystkich działań niepożądanych oraz do czasu odzyskania takiego samego stanu czujności jak przed podaniem leku.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podtlenek azotu przenika do wszystkich przestrzeni gazowych szybciej niż azot jest z nich usuwany. Zastosowanie produktu KALINOX może skutkować zwiększeniem objętości i (lub) ciśnienia w zamkniętych przestrzeniach powietrznych. Podczas stosowania mogą wystąpić następujące działania niepożądane i większość z nich zazwyczaj ustępuje w ciągu minut od zakończenia podawania mieszaniny: Działania niepożądane są wymienione zgodnie z klasyfikacją MedDRA (bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do < 1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (nie można określić na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia krwi i układu chłonnego: nieznana Niedokrwistość megaloblastyczna z leukopeni?
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: nieznana Niedobór witaminy B12 Zaburzenia psychiczne: rzadko Pobudzenie, lęk, euforia, sny, halucynacje; nieznana Dezorientacja, zaburzenia i uzależnienie Zaburzenia układu nerwowego: rzadko Parestezje, głęboka sedacja; nieznana Zawroty głowy, bóle głowy, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego (u pacjentów zagrożonych wystąpieniem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego) – patrz punkt 4.3 „Przeciwwskazania”, 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”, drgawki. Zaburzenia ucha i błędnika: nieznana Ból ucha (w przypadku braku drożności trąbki Eustachiusza) Zaburzenia żołądka i jelit: często nudności, wymioty Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersiowe: nieznana depresja oddechowa (u małych dzieci); depresja oddechowa (u noworodków jeśli KALINOX był podawany w okresie okołoporodowym) 4.5 „Interakcje…” Przypadki ciężkich zaburzeń widzenia zostały zaobserwowane u pacjentów, którym podczas operacji oka wstrzyknięto gaz śródgałkowo (patrz punkty 4.3 oraz 4.5).
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedawkowanie
4.9. Przedawkowanie Przedawkowanie może wystąpić w przypadku przechowywania w niewłaściwych warunkach, w temperaturze poniżej 0°C: składniki mieszaniny mogą dysocjować, co naraża pacjenta na przedawkowanie podtlenku azotu, a w konsekwencji na hipoksję. W takich okolicznościach, jeżeli podczas podawania występuje sinica, leczenie należy natychmiast przerwać i podjąć odpowiednie działania, np. jeżeli sinica nie ustępuje bardzo szybko, pacjentów należy sztucznie wentylować z użyciem ręcznego resuscytatora wypełnionego otaczającym powietrzem lub tlenem, w zależności od potrzeb.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki do znieczulenia ogólnego, kod ATC: N01AX63. Podtlenek azotu w stężeniu 50% we wdychanym powietrzu ma działanie przeciwbólowe, ze zmniejszeniem odczuwania bólu. Natężenie działania znieczulającego zależy od stanu psychicznego pacjenta. W tym stężeniu podtlenek azotu nie wywołuje znieczulenia ogólnego. Powoduje uspokojenie bez utraty przytomności: pacjent jest odprężony, uspokojony, mniej świadomy otoczenia.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie i wydalanie podtlenku azotu przez płuca jest bardzo szybkie z powodu jego niewielkiej rozpuszczalności we krwi i tkankach. Ta właściwość wyjaśnia szybkość występowania efektu zniesienia bólu oraz szybki powrót do stanu wyjściowego po przerwaniu podawania. Podtlenek azotu jest wydalany przez płuca w niezmienionej postaci. Niektóre przeciwwskazania do stosowania podtlenku azotu są wyjaśnione przez jego dużą dyfuzję do przestrzeni wypełnionych powietrzem (patrz punkt 4.3).
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, genotoksyczności i potencjalnego działania rakotwórczego nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka. Wykazano, że długotrwałe narażenie ciągłe na podtlenek azotu o stężeniu od 15% do 50% wywołuje neuropatię u nietoperzy owocowych, świni i małp. Podtlenek azotu działa teratogennie u szczurów wyłącznie po wielokrotnym narażeniu na wysokie stężenia (≥ 50%) podczas ciąży (od 6 do 12 dni) oraz przy długotrwałym podawaniu każdego dnia (narażenie przez 24 godziny dziennie). Jednakże, przewlekłe narażenie na śladowe ilości podtlenku azotu (≤ 1%) wpływa niekorzystnie na płodność samców i samic szczurów (mała, zależna od dawki tendencja do niskiego wzrostu resorpcji i spadku liczby urodzeń żywych). Nie opisano takiego działania u królików i myszy.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1. Wykaz substancji pomocniczych Nie zawiera. 6.2. Niezgodności farmaceutyczne Równomolowa mieszanina podtlenku azotu z tlenem jest utleniaczem, który ułatwia, a następnie przyspiesza spalanie. Stopień niezgodności mieszaniny podtlenku azotu z tlenem z różnymi materiałami zależy od ciśnienia, pod jakim stosowany jest gaz. Niezależnie od tego materiały łatwopalne, w szczególności tłuszcze (oleje, smary) oraz substancje organiczne (tkaniny, drewno, papier, tworzywa sztuczne itp.), wykazują wysokie ryzyko zapłonu w obecności produktu Kalinox, ponieważ w przypadku kontaktu z mieszaniną mogą ulec zapłonowi samoistnie lub w obecności iskry, płomienia lub innego źródła ognia, jak również w wyniku sprężenia adiabatycznego. 6.3. Okres ważności 3 lata w temperaturze 0 – 50°C, powyżej temperatury krzepnięcia. 6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania i transportu Przechowywanie butli: Nie przechowywać w temperaturze poniżej 0°C.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Nie zamrażać. Mieszanina jest niestabilna w temperaturze poniżej -5°C; dalsze schładzanie może spowodować skraplanie części podtlenku azotu, w wyniku czego na początku podawania mieszanina zawiera nadmiar tlenu, który jest wdychany na początkowym etapie inhalacji (mieszanina o osłabionym działaniu znieczulającym) oraz nadmiar podtlenku azotu pod koniec podawania (ryzyko hipoksji). Butle przechowywać w następujący sposób: Pełne butle przed użyciem przechowywać przez co najmniej 48 godzin W POZYCJI POZIOMEJ w temperaturze od 10 do 30°C, w strefie buforowej w aptece i (lub) w miejscu podawania. W pozostałych sytuacjach butle powinny być zamocowane W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY (pełne butle w magazynie, używanie pełnych butli, składowanie pustych butli). Przechowywanie pełnych butli w magazynie butli z gazem: Pełne butle muszą być przechowywane W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY, w czystym, dobrze wentylowanym lub wietrzonym pomieszczeniu, w którym nie przechowuje się materiałów łatwopalnych, i które zabezpieczone jest przed działaniem warunków atmosferycznych.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Pomieszczenie musi być przeznaczone do przechowywania gazów medycznych i być zamykane na klucz. Puste i pełne butle należy przechowywać oddzielnie. Pełne butle należy chronić przed wstrząsami i upadkiem oraz przechowywać z dala od źródeł ognia lub wysokiej temperatury czy substancji łatwopalnych. Butle muszą być chronione przed wpływem niekorzystnych warunków atmosferycznych, szczególnie zimna. Butle muszą mieć nienaruszone plomby w momencie dostawy przez producenta. Przechowywanie pełnych butli 48 godzin przed użyciem: Pełne butle przed użyciem przechowywać przez co najmniej 48 godzin W POZYCJI POZIOMEJ w temperaturze od 10 do 30°C, w strefie buforowej w aptece i (lub) w miejscu podawania. Butle muszą być zainstalowane w miejscu, gdzie są chronione przed wstrząsami, źródłami ciepła lub zapłonu i materiałami łatwopalnymi. Butle muszą być mocno przytwierdzone, a ich zawory zamknięte.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Transport butli: W pierwszym etapie, gdy butla jest zabierana poza strefę buforową, personel i pracownicy służby zdrowia, odpowiednio przeszkoleni w zakresie stosowania gazów medycznych, muszą podjąć właściwe działania w celu zabezpieczenia przed uszkodzeniem butli i zachowania jakości produktu leczniczego podczas jego transportu. W placówkach służby zdrowia butle przed transportem należy prawidłowo zamocować W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY, z wykorzystaniem odpowiednich środków transportu (wózek z łańcuchami, obręczami lub barierkami), by zapobiec wstrząsom lub upadkom. Podczas transportu medycznego z wykorzystaniem pojazdów medycznych (ambulanse, pojazdy ratunkowe…) lub innych pojazdów do transportu gazu, butle muszą być prawidłowo zamocowane W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY. Pracownicy służb ratowniczych muszą zostać poinstruowani na temat konieczności chronienia butli przed zimnem wewnątrz pojazdu oraz na zewnątrz podczas użytkowania.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
W innych pojazdach, które nie są przeznaczone do transportu medycznego lub nie są specjalnie przeznaczone do transportu gazów (pojazdy lekkie), można przewozić maksymalnie 3 butle o pojemności mniejszej lub równej 5L przez maksymalny czas odpowiadający jednemu dniu roboczemu, w POZYCJI POZIOMEJ i zabezpieczyć je przed przemieszczaniem. Aby uniknąć rozdzielenia gazów zabrania się transportu, który naraziłby mieszaninę na działanie temperatur niższych lub równych 0°C. Szczególną uwagę należy zwrócić na mocowanie regulatora ciśnienia, aby uniknąć jego przypadkowego uszkodzenia. Składowanie pustych butli: Puste butle należy prawidłowo zamocować W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY. Zawory muszą być zamknięte. 6.5. Rodzaj i zawartość opakowania Butle o pojemności 2 l, 5 l, 11l, 15l oraz 20 l. Jedna 2-litrowa butla napełniona pod ciśnieniem 170 bar dostarcza 0,59 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15°C, co odpowiada 943 g.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Jedna 5-litrowa butla napełniona pod ciśnieniem 170 bar dostarcza 1,47 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15°C, co odpowiada 2358 g. Jedna 11-litrowa butla napełniona pod ciśnieniem 170 bar dostarcza 3,23 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15°C, co odpowiada 5187 g. Jedna 15-litrowa butla napełniona pod ciśnieniem 170 bar dostarcza 4,4 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15°C, co odpowiada 7073 g. Jedna 20-litrowa butla napełniona pod ciśnieniem 170 bar dostarcza 5,9 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15°C, co odpowiada 9431 g. Aluminiowa lub stalowa butla gazowa z zaworem zamykającym ze zintegrowanym regulatorem ciśnienia. Korpus butli biały z niebieskimi pasami, z białym uchwytem. 6.6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Butle zawierające równomolową mieszaninę podtlenku azotu z tlenem są przeznaczone wyłącznie do użytku medycznego. Wartość FiO2 nie może być niższa niż 21%.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Pomieszczenia, w których często stosuje się produkt Kalinox, muszą być wyposażone w odpowiedni system odprowadzania wydychanych gazów lub system wentylacyjny (patrz punkt 4.4 „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania”). U kobiet zawodowo narażonych na długotrwałe wdychanie podtlenku azotu w czasie ciąży, zwłaszcza w przypadku braku systemu usuwania gazu z pomieszczeń, opisywano wzrost liczby spontanicznych poronień i występowania wad wrodzonych. Jednak ustalenia te są wątpliwe ze względu na wpływy czynników ubocznych zmieniających losowość próbek statystycznych w metodologię badań, warunki ekspozycji oraz brak zaobserwowanego ryzyka w kolejnych badaniach (patrz także punkt 4.4 odnośnie narażenia zawodowego). Aby zapobiec wypadkom należy przestrzegać następujących zasad: Personel używający butli musi być przeszkolony w stosowaniu gazów. Nie należy używać żadnych butli, które mogły być wystawione na działanie ujemnych temperatur.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Dla butli wyposażonych w zawór: Upewnić się, że zawór bezpieczeństwa jest kompatybilny ze stosowaną mieszaniną gazów, oraz że regulator ciśnienia-przepływomierza jest zaplombowany. Używać specjalnego regulatora ciśnienia-przepływomierza do medycznej równomolowej mieszaniny podtlenku azotu z tlenem, napełnianej pod ciśnieniem 170 bar (dwustopniowy regulator ciśnienia – przepływomierz wyposażony w L- złącze, zgodnie z normą NF E 29-650). Używać regulatora ciśnienia z przepływomierzem umożliwiającym pomiar ciśnień do 1,5 razy wyższych od maksymalnego ciśnienia roboczego w butli. Dla butli z wbudowanym regulatorem ciśnienia: ze względów bezpieczeństwa takie butle można stosować z: przewodem zaciskanym na specjalnym złączu z niebiesko-białym zabezpieczeniem zamykającym, podłączonym do zaworu dozującego, przepływomierzem wyposażonym w niebiesko-białe zabezpieczenie zamykające.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Specjalne złącze do medycznej mieszaniny podtlenku azotu z tlenem powinno odpowiadać normie NF S 90- 116. Po podłączeniu postępować zgodnie z instrukcjami umieszczonymi na etykiecie na głowicy butli. Nie używać złączy pośredniczących do połączenia dwóch elementów, które fabrycznie do siebie nie pasują. Nie używać butli z zaworem niezabezpieczonym pokrywą ochronną. Przy podłączaniu butli należy mieć czyste, niezatłuszczone ręce (bez rękawiczek i bez używania kombinerek). Zabezpieczyć butle w odpowiedni sposób (łańcuchy, haki) w celu utrzymania ich W POZYCJI PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY i zabezpieczenia przed przypadkowym upadkiem. Nigdy nie należy używać siły w celu zamocowania butli w odpowiedniej pozycji. Nie podnosić butli trzymając za zawór. Otworzyć zawór tuż przed połączeniem z regulatorem ciśnienia, aby przedmuchać końcówkę i usunąć ewentualne zanieczyszczenia. Złącze między butlą a regulatorem ciśnienia należy utrzymywać w czystości.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Zawór należy otwierać powoli, tak aby uniknąć wychłodzenia, które może prowadzić do rozdzielenia mieszaniny. Nie otwierać zaworu siłą, nie otwierać zaworu całkowicie. Nie należy wielokrotnie zmieniać ustawień ciśnienia w regulatorze ciśnienia. Nigdy nie stać przodem do wylotu gazu z butli – należy zawsze stawać po przeciwnej stronie niż regulator ciśnienia, w pewnej odległości za butlą. Nie wystawiać pacjenta bezpośrednio na strumień gazu. Nie palić Nie umieszczać w pobliżu ognia Chronić przed zabrudzeniem smarami W szczególności: Nie wprowadzać gazu do aparatu, który może zawierać materiały łatwopalne, w szczególności substancje tłuste. Nie czyścić aparatury zawierającej ten gaz, a także złączy, mocowań, zamknięć czy zaworów z użyciem materiałów łatwopalnych, w szczególności substancji tłustych. Nie smarować twarzy pacjenta tłustymi substancjami (wazelina, maści itp.).
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Nie używać aerozoli (lakier do włosów, dezodorant), rozpuszczalników organicznych (alkohol, benzyna), na materiał lub w pobliżu. Po użyciu zamknąć zawór na butli, umożliwić spadek ciśnienia w regulatorze poprzez pozostawienie otwartego przepływomierza, a następnie zamknąć przepływomierz i odkręcić regulator ciśnienia. Nigdy nie próbować naprawić uszkodzonego zaworu. Nie dokręcać regulatora ciśnienia-przepływomierza kombinerkami, gdyż może to spowodować uszkodzenie plomby. Nie przenosić gazu pod ciśnieniem z jednej butli do drugiej. W przypadku wycieku, zamknąć nieszczelny zawór. Dobrze przewietrzyć i ewakuować pomieszczenie. Nigdy nie używać nieszczelnej butli. W przypadku wystąpienia oszronienia butli nie używać jej i zwrócić ją do apteki. Jeżeli oszronienie występuje w regulatorze ciśnienia należy sprawdzić przepływ gazu (za pomocą balonika), ponieważ regulator ciśnienia może być zablokowany.
CHPL leku Kalinox, gaz medyczny sprężony, 50% + 50%
Dane farmaceutyczne
Należy przewietrzyć pomieszczenie, w którym używano gazu (pokój, samochód itd.) po długotrwałym stosowaniu i upewnić się, że gaz może zostać usunięty w razie wypadku lub przypadkowego wycieku. W razie pożaru ryzyko zatrucia wzrasta z powodu wytwarzania spalin zawierających związki azotowe. Przechowywać puste butle w pozycji PIONOWEJ ZAWOREM DO GÓRY, z zamkniętym zaworem (aby zapobiec korozji spowodowanej wilgocią).
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, 100% v/v, gaz medyczny skroplony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Podtlenek azotu (Dinitrogenii oxidum) 100% v/v 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny skroplony. Podtlenek azotu jest bezbarwnym gazem bez smaku i o słodkawej woni.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w równomolowej mieszaninie z tlenem (50% v/v podtlenku azotu i 50% v/v tlenu) jest podawany jako środek przeciwbólowy o słabych właściwościach znieczulających przy krótkotrwałych, bolesnych zabiegach w ramach pomocy medycznej w nagłych przypadkach np. urazach, oparzeniach, zabiegach dentystycznych, porodzie i chirurgii otolaryngologicznej. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest stosowany jako składnik znieczulenia ogólnego złożonego w połączeniu z wziewnymi środkami znieczulającymi, dożylnymi środkami znieczulającymi (tiopental, propofol), opioidami i (lub) środkami zwiotczającymi mięśnie. Jest podawany z domieszką przynajmniej 21% v/v tlenu medycznego.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, w równomolowej mieszaninie z tlenem, można stosować jako środek przeciwbólowy podawany pacjentowi przez najwyżej 1 godzinę. Nie podawać pacjentowi w ciągu kolejnych 15 dni. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS należy stosować jako anestetyk podstawowy w celu uzyskania działania znieczulającego. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS stosowany samodzielnie w maksymalnym dozwolonym stężeniu 79% v/v nie indukuje znieczulenia. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w połączeniu z innym anestetykiem wziewnym przyspiesza wchłanianie obu środków poprzez efekt „stężeniowy i oddziaływań z drugim gazem”. Czas indukcji wynosi 2 do 5 minut. Podczas indukcji maksymalne stężenie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS wynosi 79% v/v. Po indukcji wymagane stężenie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS wynosi 50–70% v/v w mieszaninie z tlenem medycznym.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
Jeśli stosowany jest drugi anestetyk wziewny, jego dawkowanie zależy od ilości podawanego podtlenku azotu (w % obj.). Dawkowanie drugiego anestetyku wziewnego można obliczyć ze wzoru: Dawkowanie = MAC (100% – % podtlenku azotu). Informacje na temat dawki podtrzymującej produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS i dodatkowych anestetyków wziewnych można znaleźć w materiałach informacyjnych danego produktu. W przypadku stosowania z anestetykiem dożylnym zmniejszoną dawkę środka dożylnego należy obliczyć na podstawie teoretycznego minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS (ok. 105% v/v). Stężenie wdychanego produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS nie może być większe niż 70% v/v i należy dodatkowo je ograniczać zgodnie z parametrami klinicznymi pacjenta. Ciągła ekspozycja (> 24 godzin) na Podtlenek azotu AIR PRODUCTS zwiększa ryzyko zahamowania czynności szpiku kostnego.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
W przypadku przedawkowania należy zwiększyć stężenie tlenu (patrz punkt 4.9). Sposób podawania Podtlenek azotu AIR PRODUCTS można podawać wyłącznie drogą wziewną po zmieszaniu z tlenem (przynajmniej 21%) i z zastosowaniem specjalnego sprzętu, w tym szczelnie przylegającej maski. Środek może być podawany wyłącznie przez wykwalifikowany personel w dobrze wentylowanym pomieszczeniu i z zastosowaniem na przykład podwójnej maski twarzowej z odprowadzeniem gazu. Przy zabiegach dentystycznych zaleca się stosowanie podwójnej maski na nos. W karetkach pogotowia sprzęt do podawania gazu można podłączyć do odciągu gazu lub można stosować podwójną maskę lub maskę na podbródek. Należy przestrzegać aktualnych wytycznych i przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczących produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS zwłaszcza wśród ciężarnych kobiet należących do personelu.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
Przy stosowaniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS poza salą operacyjną zwiększa się ryzyko utraty przytomności i śpiączki. W takiej sytuacji podanie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jako środka przeciwbólowego jest dozwolone wyłącznie w mieszaninie równomolowej z 50% v/v tlenu medycznego. Należy zastosować sprzęt, który uniemożliwia podanie mieszanek zawierających więcej niż 50% produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Wskazanie do oddychania czystym tlenem. Zaburzenia przytomności, które utrudniają współpracę z pacjentem. Zaburzenia związane z gromadzeniem gazu (odma opłucnowa, rozedma pęcherzowa, choroba kesonowa, choroba dekompresyjna, wolne powietrze w jamie brzusznej). Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Ostra niedrożność jelit. Obrażenia twarzy w okolicy, w której ma być umieszczona maska. Po wstrzyknięciu gazu (SF6, C3F8) do gałki ocznej, gdyż istnieje ryzyko dalszego rozprężania się gazu, które może prowadzić do utraty wzroku. Niedobór witaminy B12 we wczesnych etapach ciąży.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Z powodu dużego stężenia produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS stosowanego do indukcji, przed użyciem systemu podawania gazu należy usunąć z niego azot; należy również hiperwentylować pacjenta tlenem. Należy zapewnić przynajmniej 21% stężenie tlenu we wdychanej mieszaninie gazowej (FiO2) podczas całej fazy indukcji. Stosowanym w praktyce dolnym pułapem jest 30%. W razie konieczności można zwiększyć stężenie tlenu do 100%. Prężność tlenu musi pozostawać powyżej 8,0 kPa lub 60 mmHg, z wysyceniem hemoglobiny tlenem (> 90%). Konieczne jest regularne monitorowanie pacjenta poprzez pomiar prężności tlenu we krwi tętniczej (PaO2) lub pulsoksymetrię (wysycenie tlenem krwi tętniczej (SpO2) i ocenę stanu klinicznego. Należy dążyć do uzyskania możliwie najmniejszego skutecznego stężenia tlenu we wdychanym powietrzu dla danego pacjenta.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
W razie nieoczekiwanego wystąpienia sinicy podczas znieczulenia z zastosowaniem sprzętu do podawania tlenu i produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS należy przede wszystkim przestać podawać Podtlenek azotu AIR PRODUCTS. Jeśli sinica nie ustąpi szybko, należy wentylować pacjenta mechanicznie z zastosowaniem rezerwuaru z powietrzem. W razie powtórzenia takiej sytuacji należy zakończyć stosowanie znieczulenia i przeprowadzić analizę gazów dostarczanych z zaworów wylotowych. Po zakończeniu podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w mieszaninie z tlenem może wystąpić hipoksja spowodowana przemieszczeniem produktu leczniczego Podtlenku azotu AIR PRODUCTS z tkanek ciała do płuc. Po zakończeniu podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS można czasowo wentylować płuca pacjenta 100% tlenem medycznym.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Należy kontynuować monitorowanie prężności tlenu i wysycenia tlenem przez 15 minut od zakończenia podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS. Powtarzające się podawanie lub ekspozycja na podtlenek azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów nadużywających substancję w przeszłości oraz pracowników służby zdrowia narażonych zawodowo na ekspozycję na podtlenek azotu. Sytuacje, w których można podawać Podtlenek azotu AIR PRODUCTS z zachowaniem szczególnej ostrożności: Podanie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS może zwiększyć ciśnienie w mankiecie rurki tracheostomijnej i jakimkolwiek innym balonie napełnianym gazem, stosowanym w wykonywanym zabiegu (balony do okluzji naczyń krwionośnych). Urządzenia medyczne napełniane powietrzem mogą przestać działać prawidłowo (np. zostać rozerwane) w wyniku narażenia na związki azotu stosowane do znieczulenia ogólnego. Dekompensacja niewydolności serca.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Hipowolemia we wstrząsie lub niewydolności serca (ciężkie niedociśnienie). Nieleczony niedobór witaminy B12, niedokrwistość Addisona-Biermera, choroba Leśniowskiego-Crohna, wegetarianizm. W związku z oddziaływaniem między podtlenkiem azotu i witaminą B12, która jest koenzymem przy syntezie metioniny, może rozwinąć się niedokrwistość megaloblastyczna, która może być leczona przez podawanie kwasu foliowego. Skutkiem długotrwałego podawania podtlenku azotu są zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego i pogorszona synteza DNA. Mogą również pojawić się choroby układu nerwowego wynikające z zaburzeń metylacji podstawowych białek osłonki mielinowej. Częste lub długotrwałe podawanie podtlenku azotu może powodować niedokrwistość megaloblastyczną, mieloneuropatię i podostre połączone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu nie powinien być stosowany bez ścisłego nadzoru klinicznego i monitorowania hematologicznego. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych i hipersegmentację neutrofili. Toksyczność neurologiczna może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy oraz przy prawidłowym poziomie witaminy B12. U pacjentów z niezdiagnozowanym niedoborem witaminy B12 po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia wystąpiła toksyczność neurologiczna. Podczas leczenia bleomycyną, gdyż podwyższone stężenie tlenu podczas sedacji inhalacyjnej zwiększa ryzyko toksyczności wobec płuc. Anemia sierpowata. W trakcie porodu, gdy nie jest zalecane podawanie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w połączeniu z opioidami, gdyż obniża poziom przytomności. Po zastrzyku do gałki ocznej należy odczekać odpowiednią ilość czasu, żeby uniknąć ryzyka zaburzeń wzroku. Jednoczesne zastosowanie benzodiazepin w celu zmniejszenia lęku podczas zabiegów dentystycznych, ponieważ może wystąpić utrata przytomności.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest bezbarwnym gazem o słodkawej woni; nie jest toksyczny ani palny, ale podtrzymuje spalanie. Jest cięższy od powietrza i gromadzi się w nisko położonych miejscach. Przy stosowaniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS dostaje się on stopniowo do otaczającego powietrza podczas wydychania przez pacjenta. Należy stosować maski twarzowe z podwójnym odprowadzeniem gazu i odpowiednią wentylację pomieszczeń (20 razy na godzinę) dla zapewnienia średniego stężenia poniżej wartości maksymalnego dopuszczalnego stężenia (MAC = 50 ppm lub 152 mg/m³). Istnieją doniesienia o przypadkach zmniejszonej płodności i wadach wrodzonych u dzieci personelu medycznego i paramedycznego wskutek ekspozycji na Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w słabo wentylowanych pomieszczeniach. Uważa się, że jest to spowodowane ekspozycją kobiet ciężarnych na duże stężenia w drugim i trzecim miesiącu po ostatniej miesiączce.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Jeśli nie da się zapobiec takiej ekspozycji w tym okresie, zatrudnione kobiety ciężarne nie mogą pracować w otoczeniu, w którym może dość do narażenia. Ponadto należy przestrzegać aktualnych przepisów dotyczących stosowania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS. Ogólnie należy unikać przedłużonego, bezpośredniego wdychania powietrza wydychanego przez pacjenta.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Brak znanych badań nad farmakokinetycznymi interakcjami lekowymi. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS oddziałuje bezpośrednio na receptory opioidowe (podtypy OP2 i OP3), receptory GABA (podtyp A) i receptory glutaminianowe (podtyp NMDA). Może to prowadzić do interakcji ze stosowanymi jednocześnie lekami. Wszystkie anestetyki (wziewne) oddziaływują na receptory GABA i glutaminianowe, i wykazują addytywne działanie sedatywne produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS zmniejsza minimalne stężenie pęcherzykowe anestetyków wziewnych. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest stosowany z innymi anestetykami wziewnymi do zmniejszenia wymaganej dawki towarzyszącego środka oraz skrócenia czasu indukcji znieczulenia. Opioidy wykazują addytywne działanie przeciwbólowe i sedatywne w stosunku do produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Benzodiazepiny i barbiturany oddziaływują odpowiednio na receptory benzodiazepinowe i allosteryczne miejsce wiązania na kompleksach receptorów GABA, i intensyfikują działanie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS. Przy stosowaniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w połączeniu z środkami uspokajającymi może dojść do niedostatecznego wysycenia hemoglobiny tlenem. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS wzmacnia działanie rozluźniające mięśnie niedepolaryzujących środków zwiotczających (w tym cisatrakurium, pankuronium, galaminy, tubokuraryny i wekuronium). Mechanizm działania antyproliferacyjnego produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS polega na dezaktywacji witaminy B12. Działanie to zanika po odstawieniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS i jednoczesnym podawaniu witaminy B12. Dezaktywacja witaminy B12 przez Podtlenek azotu AIR PRODUCTS wzmaga toksyczność nitroprusydku sodu i metotreksatu.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Ograniczone dane dotyczące krótkotrwałego stosowania podtlenku azotu u kobiet ciężarnych nie potwierdzają zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS może w rzadkich przypadkach powodować depresję oddechową u noworodka. Badania eksperymentalne na zwierzętach potwierdzają działanie toksyczne na układ rozrodczy (patrz punkt 5.3). Podtlenek azotu AIR PRODUCTS można podawać kobietom ciężarnym tylko w razie ścisłej konieczności. Należy unikać częstego lub przedłużającego się stosowania. Jeśli był on stosowany w okresie okołoporodowym, należy zbadać noworodka pod kątem depresji oddechowej. Karmienie piersi? Brak danych dotyczących przedostawania się produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS do mleka kobiecego. Po krótkotrwałym podawaniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS nie jest jednak konieczne przerwanie karmienia piersią.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Podtlenek azotu AIR PRODUCTS znacząco zmniejsza zdolność do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Zaleca się odczekać 24 godziny od całkowitego znieczulenia Podtlenkiem azotu AIR PRODUCTS w połączeniu z innym anestetykiem lub środkiem przeciwbólowym. Po zakończeniu krótkotrwałego podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS dla uśmierzania bólu u pacjenta ambulatoryjnego, który musi potem prowadzić pojazd lub obsługiwać maszynę, należy obserwować go do ustąpienia wszelkich działań niepożądanych i odzyskania stanu pełnej świadomości sprzed podania Podtlenku azotu AIR PRODUCTS.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Znane działania niepożądane uporządkowano według klasyfikacji układów i narządów. Trudno jest przedstawić te działania według częstości występowania, ponieważ nie przeprowadzono dotyczących tego usystematyzowanych badań. Jeśli w oparciu o piśmiennictwo możliwe było oszacowanie częstości występowania danego działania, zaznaczono to poniżej w podsumowaniu. Opis częstości: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Każdą grupę częstości występowania działania niepożądanego uporządkowano w kolejności od najcięższego do najlżejszego działania. Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstotliwość Nieznana Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niedokrwistość megaloblastyczna Granulocytopenia (Zakłada się, że po podawaniu dłuższym niż przez 24 godziny, jednorazowa ekspozycja przez okres krótszy niż 6 godzin nie stwarza zagrożenia lub jest ono bardzo małe u osób bez wcześniejszych zaburzeń hematologicznych) Zaburzenia serca Arytmia Niewydolność serca Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne Liczne wady wrodzone (U personelu medycznego i paramedycznego przy powtarzającej się ekspozycji) Zaburzenia ucha i błędnika Zaburzenia ucha środkowego (Tymczasowe zwiększenie ciśnienia i (lub) objętości zamkniętych jam ciała).
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Zaburzenia oka Nadciśnienie śródgałkowe (Tymczasowe zwiększenie ciśnienia i (lub) objętości). Ból oka Niedrożność tętnicy siatkówki Utrata wzroku Zaburzenia żołądka i jelit Nudności Wymioty Wzdęcie brzucha (Tymczasowe zwiększenie ciśnienia i (lub) objętości jelit i przestrzeni w jamie brzusznej). Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zaburzenia chodu Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Martwica wątroby Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Zespół hiperperfuzji mózgowej Powikłania związane ze sprzętem medycznym (zwiększenie ciśnienia w balonach napełnianych gazem) Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Niedobór witaminy B12 Hiperhomocysteinemia (oba zaburzenia mogą pojawić się po pojedynczej ekspozycji nie dłuższej niż 6 godzin) Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Osłabienie mięśni Zaburzenia układu nerwowego Paraplegia Parapareza* Padaczka Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe Neuropatia obwodowa* Encefalopatia Zaburzenia czuciowe Nieprawidłowe odruchy Ból głowy Obniżony poziom przytomności Mielopatia* Podostra złożona degeneracja rdzenia kręgowego Polineuropatia Uogólnione napady padaczkowe *Bardzo rzadko po jednorazowej ekspozycji nieprzekraczającej 6 godzin u osób bez niedoboru witaminy B12 Zaburzenia psychiczne Halucynacje (działanie psychodysleptyczne może pojawić się w przypadku braku innych anestetyków.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Takie połączenie jest zwykle stosowane, jako że podtlenek azotu tylko wspomaga działanie znieczulające). Zaburzenia psychotyczne Stan splątania Niepokój Nastrój euforyczny Uzależnienie Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Bezpłodność (U personelu medycznego i paramedycznego przy powtarzającej się ekspozycji) Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Hipoksja (Przez kilka minut po zakończeniu podawania podtlenku azotu) Odma opłucnowa Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie Wstrząs Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktu Leczniczego w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Al.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 email: ndl@urpl.gov.pl
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie Podtlenku azotu AIR PRODUCTS może prowadzić do ostrego niedotlenienia, niezwiązanego z interakcją produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS z receptorami lub dezaktywacją witaminy B12 przez Podtlenek azotu AIR PRODUCTS. Niedotlenienie, w zależności od nasilenia i czasu trwania, może prowadzić do hipoksji i sinicy. W razie przedawkowania należy niezwłocznie przerwać podawanie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS i wentylować pacjenta czynnie lub biernie powietrzem lub tlenem aż do osiągnięcia prawidłowego wysycenia tlenem.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki do ogólnego znieczulenia, kod ATC = N 01 AX 13 Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest względnie słabym anestetykiem o dobrych właściwościach przeciwbólowych. Mechanizm działania przeciwbólowego produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS polega na interakcji z receptorami opioidowymi; działanie znieczulające wynika z oddziaływania z receptorami GABA i glutaminianowymi. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS nie wykazuje działania zwiotczającego mięśnie. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w stężeniu 50% ma działanie przeciwbólowe; działanie znieczulające występuje przy stężeniu 105% (MAC). Znieczulenie można uzyskać tylko w połączeniu produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS z innym anestetykiem podawanym wziewnie lub dożylnie.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w stężeniu 50–70% w połączeniu z innymi anestetykami wziewnymi zmniejsza o około połowę minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) konieczne do działania znieczulającego. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS nie wywiera bezpośredniego wpływu na czynność płuc i wymianę gazową. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS pośrednio wpływa na wymianę gazową, ponieważ posiada lepszą rozpuszczalność we krwi niż azot. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest więc wchłaniany przez płuca szybciej niż azot, przez co wzrasta stężenie (ciśnienie parcjalne) innych wdychanych jednocześnie gazów, tlenu i potencjalnie innego anestetyku wziewnego. Podczas wstępnej fazy (5 minut) podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS wchłanianie innych gazów zwiększa się do osiągnięcia stanu równowagi pomiędzy ilością wdychanego i wydychanego Podtlenku azotu AIR PRODUCTS.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
Podczas wstępnej fazy podawania produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS stężenie dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu zwiększa się.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie: Wdychany Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest wchłaniany podczas wymiany gazowej pomiędzy pęcherzykami i otaczającymi je naczyniami włosowatymi, która jest zależna od ciśnienia. Rozpuszczony we krwi Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest transportowany do wszystkich tkanek ciała. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest szybko wchłaniany podczas wdychania. Stężenie pęcherzykowe osiąga wartość stężenia wdychanego w ciągu 5 minut. Działanie rozpoczyna się po 2–5 minutach. Współczynnik rozdziału krew/gaz jest mały i wynosi 0,47. Dystrybucja: Stężenie w dobrze ukrwionych tkankach, zwłaszcza w mózgu, osiąga wartość stężenia wdychanego w ciągu 5 minut. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS rozpuszcza się we krwi 35 razy lepiej niż azot. W rezultacie jego dyfuzja do środka zamkniętych jam ciała zawierających powietrze przebiega znacznie szybciej, niż dyfuzja azotu na zewnątrz. Jeśli jama ciała posiada sztywne ściany, ciśnienie wzrasta.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
Jeśli ściany są elastyczne, wzrasta objętość. Z tego powodu podawanie jest przeciwwskazane w odmie opłucnowej, zatorze powietrznym i w przypadku obecności wolnego powietrza w jamie brzusznej. Metabolizm: Podtlenek azotu AIR PRODUCTS nie jest metabolizowany. Jedyną przemianą jaka ma miejsce jest reakcja z witaminą B12. Eliminacja: Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest szybko wydalany przez drogi oddechowe oraz w niewielkim stopniu przez jelita i skórę.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Po ciągłej ekspozycji gryzoni na wysokie stężenia podtlenku azotu obserwowano zmniejszenie płodności, zwiększenie śmiertelności płodów, zwiększenie ryzyka poronienia, zahamowanie wzrostu płodów, wady kośćca i situs inversus. Krótkotrwała ekspozycja na podtlenek azotu może spowodować przemijające uszkodzenie neuronów w tylnym zakręcie obręczy i korze retrosplenialnej. Dalsza ekspozycja może prowadzić do obumierania komórek nerwowych. Można zapobiegać takiemu oddziaływaniu neurotoksycznemu, w tym obumieraniu komórek, stosując anestetyki GABA-ergiczne. Czas blokowania receptorów glutaminianowych (podtypu NMDA) wydaje się być tutaj kluczowym czynnikiem. Nie ma pewności, czy takie działanie może występować u ludzi oraz jeśli tak, to w jakim stopniu. Nie było dotąd takich doniesień, mimo że podtlenek azotu jest stosowany od ponad 150 lat.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie można właściwie ocenić w jakim stopniu takie oddziaływanie jest ograniczane lub eliminowane przez te anestetyki, gdyż podtlenek azotu jest podawany w dużych dawkach tylko przy znieczuleniu i raczej nie dłużej niż przez 6 godzin, co więcej jest zawsze podawany w skojarzeniu z innym anestetykiem. Podtlenek azotu dezaktywuje witaminę B12, koenzym syntazy metioninowej, enzymu katalizującego tworzenie tetrahydrofolianu i metioniny, potrzebnych do syntezy DNA i procesów metylacji w organizmie. Dane z badań pozaklinicznych nie wskazują na występowanie genotoksyczności.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Brak. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania CPL Podtlenek azotu AIR PRODUCTS Butle z gazem należy przechowywać w temperaturze od –25°C do +65°C. Butle z gazem należy przechowywać w dobrze wentylowanych pomieszczeniach przeznaczonych wyłącznie do przechowywania gazów medycznych. Nie wolno przechowywać w tym samym pomieszczeniu z materiałami palnymi. Nie dopuszczać do kontaktu z tłuszczami, olejami i węglowodorami. Butle z gazem należy przechowywać w pozycji pionowej. Butle z zaokrąglonym dnem należy przechowywać w pozycji pionowej w skrzyni kratowej. Należy chronić butle z gazem przed upadkiem lub wstrząsami, na przykład przypinając je lub umieszczając w skrzyni kratowej. Należy przechowywać oddzielnie butle z gazem zawierające inny typ lub skład gazu. Nie przechowywać butli z gazem w pobliżu źródeł ciepła.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem należy zakryć podczas przechowywania i chronić je przed oddziaływaniami atmosferycznymi. Zawory butli z gazem są wyposażone w membranę bezpieczeństwa, która zapobiega pęknięciu butli przy wysokim ciśnieniu wewnętrznym. Membrana bezpieczeństwa może ulec uszkodzeniu pod wpływem zbyt wysokiej temperatury, spowoduje to ulotnienie się zawartości butli. W takim wypadku nie wchodzić do pomieszczenia, w którym przechowywana jest butla i odpowiednio je wentylować do momentu usunięcia zagrożenia przez specjalistę. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Skroplony Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest pakowany w butle pod własnym ciśnieniem. Butle są wykonane ze stali lub aluminium. Czasza butli ma kolor niebieski. Butle mają zawory zamykające wykonane z mosiądzu, stali lub aluminium. W butlach zawierających x litrów produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS znajduje się y kilogramów tego gazu (przeliczenie na masę) w temperaturze 15°C.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem – Podtlenek azotu AIR PRODUCTS Zawartość (x) w litrach Ilość kilogramów podtlenku azotu (y) 0,50,375 10,75 21,50 32,25 43,00 53,75 75,25 107,50 139,75 1511,25 Butle z gazem – Podtlenek azotu AIR PRODUCTS (patrz uwaga (1)) Zawartość (x) w litrach Ilość kilogramów podtlenku azotu (y) 2015,00 2518,75 3022,50 4030,00 5037,50 450 (9×50)337,50 600 (12×50)450,00 800 (16×50)600,00 900 (18×50)675,00 Uwaga (1): s: butla stalowa, a: butla aluminiowa lub aluminiowa z warstwą z tworzywa sztucznego, p: zawór typu „pin index”, h: zawór z pokrętłem. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Postępować według instrukcji dostawcy, pamiętając w szczególności, że: Można podawać Podtlenek azotu AIR PRODUCTS tylko w przypadku odpowiedniego kontrolowania ciśnienia i szybkości przepływu gazu z butli do pacjenta.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Przed otwarciem zaworu butli należy ustawić ją w pozycji pionowej i utrzymywać w tej pozycji przez cały czas podawania gazu. Należy podawać Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jednocześnie z tlenem poprzez zabezpieczony mieszacz gazu; ciśnienie produktu leczniczego Podtlenek azotu AIR PRODUCTS w przewodach powinno zawsze być niższe niż ciśnienie tlenu. Przy stosowaniu mieszacza zmiennego zaleca się monitorowanie stężenia gazu analizatorem tlenu. Jeśli butla z gazem jest w widoczny sposób uszkodzona lub podejrzewa się uszkodzenie lub narażenie jej na skrajne temperatury – nie stosować jej. Unikać kontaktu z olejami, tłuszczami i innymi węglowodorami. Stosować wyłącznie butle przeznaczone do danego gazu wraz z odpowiednim osprzętem. Podczas otwierania i zamykania zaworu butli nie należy używać szczypiec lub innych narzędzi; zapobiegnie to uszkodzeniom. Nie należy modyfikować opakowania. Nie przykładać ciśnienia do podawanego gazu.
CHPL leku Podtlenek azotu AIR PRODUCTS, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Pomieszczenia, w których stosuje się gaz, w tym centralnego przechowywania, sieć dystrybucji, rury, punkty wylotowe i przyłącza muszą być zgodne z obowiązującymi przepisami. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS jest nietoksycznym, intensyfikującym spalanie gazem, cięższym od powietrza. Może tworzyć wybuchowe mieszaniny z palnymi gazami znieczulającymi lub parami, również przy braku tlenu. Podtlenek azotu AIR PRODUCTS może powodować nagły zapłon żarzących się lub tlących materiałów. W związku z tym zabrania się palenia lub stosowania otwartego ognia w pobliżu butli z gazem. W przypadku wycieku należy niezwłocznie zamknąć zawór gazu, jeśli da się to wykonać bezpiecznie. Jeśli nie da się zamknąć zaworu butli, należy pozostawić butlę do opróżnienia w bezpiecznym miejscu na zewnątrz. Należy zakręcać zawory pustych butli. Po użyciu należy zwrócić butlę do dostawcy.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, 100%, gaz medyczny skroplony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Podtlenek azotu ……………. q.s. Butla o pojemności 3 l zawierająca 2,25 kg i dostarczająca 1,22 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC, Butla o pojemności 10 l zawierająca 7,5 kg i dostarczająca 4,06 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC, Butla o pojemności 13,33 l zawierająca 10 kg i dostarczająca 5,41 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC, Butla o pojemności 40 l zawierająca 30 kg i dostarczająca 16,23 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC, Butla o pojemności 53,33 l zawierająca 40 kg i dostarczająca 21,65 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC, Wiązka 12 butli o pojemności 53,33 l zawierająca 480 kg i dostarczająca 259,8 m3 gazu pod ciśnieniem 1 bar w temperaturze 15ºC. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny skroplony.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
Podtlenek azotu to bezbarwny, praktycznie bezwonny gaz.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Lek pomocniczy w znieczuleniu ogólnym, w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi podawanymi dożylnie lub wziewnie. Lek pomocniczy uśmierzający ból w płytkim znieczulaniu bez utraty świadomości na bloku operacyjnym lub na sali porodowej.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Podtlenek azotu może być podawany wyłącznie na bloku operacyjnym lub na sali porodowej. (Poza salami operacyjnymi i porodowymi, jeśli podtlenek azotu ma być stosowany do znieczulenia, należy użyć gotowej mieszaniny równomolowej podtlenku azotu i tlenu 50%/50%). Zgodnie z istniejącymi przepisami, podawanie leku wymaga: podtlenek azotu – należy użyć mieszalnika podtlenku azotu i tlenu, który zawsze gwarantuje stężenia tlenu (FiO2) większe lub równe 21%, z możliwością osiągnięcia stężenia tlenu (FiO2) 100%, wyposażonego w urządzenie z zaworem zwrotnym oraz w system alarmowy działający w przypadku wykrycia awarii w dopływie tlenu. w przypadku sztucznej wentylacji należy monitorować stężenie tlenu (FiO2) w wydychanym powietrzu. Dawkowanie Podtlenek azotu powinien być podawany wziewnie, w mieszaninie z tlenem, w stężeniu między 50% a 70%.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dawkowanie
Kobietom w ciąży, można podać podtlenek azotu tylko w razie bezwzględnej konieczności w stężeniu nie większym niż 50% (patrz punkt 4.6). Nie należy podawać podtlenku azotu przez okres dłuższy niż 24 godziny z uwagi na toksyczny wpływ na rdzeń kręgowy (patrz punkt 4.8).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania NIGDY nie należy podawać leku: pacjentom, którzy wymagają wentylacji 100% tlenem; w każdych warunkach, gdy powietrze jest zatrzymane wewnątrz ciała, a jego rozprężenie może stanowić zagrożenie, na przykład w przypadku: urazów głowy, urazów szczękowo-twarzowych, odmy, zatorów gazowych, choroby dekompresyjnej, u pacjentów, którzy niedawno nurkowali, u pacjentów, u których przeprowadzano encefalografię powietrzną, w przypadkach obecności pęcherzy rozedmowych, w trakcie operacji ucha środkowego, ucha wewnętrznego lub zatok, w przypadku znacznego wzdęcia brzucha (np. niedrożność jelit), gdy powietrze zostało wstrzyknięte do przestrzeni zewnątrzoponowej w celu określenia pozycji igły podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. pacjentom, u których przeprowadzono niedawno wewnątrzgałkową iniekcję gazu (takiego jak SF6, C3F8, C2F6), dopóki pęcherzyk gazowy utrzymuje się w gałce ocznej lub przez okres 3 miesięcy po ostatnim wstrzyknięciu gazu do gałki ocznej.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Przeciwwskazania
Rozprężenie pęcherzyka gazowego w gałce ocznej pod wpływem podtlenku azotu może spowodować poważne uszkodzenie wzroku (patrz punkty 4.5 oraz 4.8); przez okres dłuższy niż 24 godziny; w przypadku każdej zmiany stanu świadomości zakłócającej współpracę z pacjentem w trakcie stosowania podtlenku azotu w celu łagodzenia bólu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Podtlenek azotu należy zawsze podawać z co najmniej 21% tlenem. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktora syntazy metioniny) co wpływa na metabolizm kwasu foliowego. W związku z tym synteza DNA po długotrwałym podawaniu podtlenku azotu jest zaburzona. Częste lub długotrwałe stosowanie podtlenku azotu może spowodować zmiany megaloblastyczne w komórkach szpiku kostnego i ewentualnie mieloneuropatię oraz podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego (patrz także punkt 4.8). U pacjentów z niezdiagnozowanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 podczas znieczulenia ogólnego, zaobserwowano toksyczność neurologiczną po pojedynczej ekspozycji na podtlenek azotu. Przed użyciem podtlenku azotu do znieczulenia u osób z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 należy zbadać stężenie witaminy B12.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Specjalne środki ostrozności
Czynniki ryzyka mogą obejmować osoby uzależnione od alkoholu, pacjentów cierpiących na niedokrwistość lub zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, osoby stosujące dietę wegetariańską. Do czynników ryzyka należą także niedokrwistość złośliwa, rak żołądka, stan po gastrektomii, choroby jelit, zaburzenia wchłaniania, długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej i inne. W odpowiednich przypadkach, zwłaszcza przy długotrwałym i powtarzającym się stosowaniu podtlenku azotu, konieczna jest suplementacja witaminy B12. Gdy podtlenek azotu stosuje się w celu złagodzenia bólu: należy preferować samodzielne podawanie leku, aby umożliwić ocenę poziomu świadomości, konieczne jest uważne monitorowanie pacjentów przyjmujących równocześnie leki upośledzające czynność ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza opiaty i benzodiazepiny, ze względu na podwyższone ryzyko głębokiej sedacji (patrz punkt 4.5).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji W odpowiednich przypadkach, zwłaszcza przy długotrwałym i powtarzającym się stosowaniu podtlenku azotu, konieczna jest suplementacja witaminy B12 (patrz punkty 4.4 i 4.8). Połączenia przeciwwskazane Pacjenci, u których przeprowadzono niedawno wewnątrzgałkową iniekcję gazu (takiego jak SF6, C3F8, C2F6), dopóki pęcherzyk gazowy utrzymuje się w gałce ocznej lub przez okres 3 miesięcy po ostatnim wstrzyknięciu gazu do gałki ocznej. Rozprężenie pęcherzyka gazowego w gałce ocznej pod wpływem podtlenku azotu może spowodować poważne uszkodzenie wzroku (patrz punkty 4.3 oraz 4.8). Połączenia, które należy wziąć pod uwagę: Podtlenek azotu wzmacnia działanie usypiające środków znieczulających upośledzających czynność ośrodkowego układu nerwowego (tiopental, benzodiazepiny, morfina, fluorowcowane środki znieczulające, bądź innych leków psychotropowych), a tym samym pozwala na zmniejszenie ich dawek.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Leki, które zakłócają metabolizm witaminy B12 i (lub) kwasu foliowego, mogą wzmacniać inaktywację witaminy B12 przez podtlenek azotu (patrz punkty 4.4 i 4.8). 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ długotrwale podawanego podtlenku azotu na rozwój potomstwa (patrz punkt 5.3). Ciąża: Liczne dane dotyczące kobiet w ciąży, u których zastosowano pojedyncze podanie podtlenku azotu w pierwszym trymestrze (ponad 1000 wyników ekspozycji), wskazują na brak toksyczności powodującej wady rozwojowe. Ponadto narażenie na podtlenek azotu w okresie ciąży nie wiąże się bezpośrednio z toksycznością dla płodu lub noworodka. Podtlenek azotu może zatem być stosowany w okresie ciąży w przypadku klinicznie uwarunkowanej potrzeby. Jeżeli podtlenek azotu jest stosowany na krótko przed porodem, noworodki należy nadzorować pod kątem potencjalnych działań niepożądanych (patrz punkty 4.4 i 4.8).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
W przypadku kobiet narażonych zawodowo na przewlekłe wdychanie podtlenku azotu w okresie ciąży w pomieszczeniach pozbawionych odpowiedniego systemu odprowadzania gazów lub wentylacyjnego odnotowano wzrost liczby samoistnych poronień i występowania wad rozwojowych u płodów. Odkrycia te budzą wątpliwości ze względu na błędy metodologiczne oraz warunki narażenia, a także wobec faktu, że nie zaobserwowano żadnego ryzyka w kolejnych badaniach, w których zastosowano odpowiedni system odprowadzania gazów lub wentylacyjny (patrz punkt 4.4 dotyczący konieczności posiadania odpowiedniego systemu odprowadzania gazów lub systemu wentylacyjnego). Kobietom w ciąży podaje się podtlenek azotu w stężeniu nie większym niż 50% wdychanej mieszaniny. Znieczulenie (narkoza) podczas porodu: Z uwagi na szybkie przenikanie przez barierę łożyska do płodu, zaleca się: przerwanie podawania podtlenku azotu, jeśli czas pomiędzy podaniem środka znieczulającego a wydostaniem płodu przekracza 20 minut, unikać stosowania podtlenku azotu w przypadku zagrożenia płodu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Zniesienie czucia bólu podczas porodu na sali porodowej: Podtlenek azotu może być zastosowany w tym wskazaniu jedynie, gdy podłączony jest przepływomierz bezpieczeństwa, który uniemożliwia podawanie podtlenku azotu w stężeniu większym niż 50%. Płodność: Brak odnośnych danych dotyczących ludzi. Karmienie piersią: Nie wiadomo, w jakim stopniu podtlenek azotu przenika do mleka matki. Po krótkotrwałym stosowaniu podtlenku azotu, zważywszy na bardzo krótki okres półtrwania, przerwanie karmienia piersią nie jest konieczne. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Po przerwaniu podawania podtlenku azotu, w szczególności po długotrwałym stosowaniu, pacjentów ambulatoryjnych, którzy są zmuszeni prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, należy monitorować do momentu, gdy odzyskają ten sam stan czujności co przed podaniem leku.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
4.8 Działania niepożądane Zastosowano Konwencję MedDRA dotyczącą częstości: Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥ 1/1 000 do <1/100) Częstość nieznana (nie można ocenić na podstawie dostępnych danych) Odnośnie do łagodzenia bólu Zaburzenia układu nerwowego. Niezbyt często: nadmierna sedacja Częstość nieznana: ból głowy Częstość nieznana: uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: pobudzenie, lęk, halucynacje, sny. Wspólne dla zastosowań w celu łagodzenia bólu i znieczulenia ogólnego Podtlenek azotu przenika do przestrzeni w organizmie zawierających gaz szybciej niż azot się z nich wydostaje. Stosowanie podtlenku azotu może powodować rozszerzenie jam organizmu, w których znajduje się nie odprowadzany gaz. Zaburzenia żołądka i jelit Często: nudności, wymioty.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Zaburzenia układu nerwowego: Niezbyt często: parestezje Częstość nieznana: zawroty głowy, mielopatia, neuropatia, podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego, wzrost ciśnienia śródczaszkowego Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: wprowadzanie w stan euforii, zaburzenia psychiczno-dyslektyczne, nie mające związku z innym środkiem znieczulającym. Częstość nieznana: dezorientacja Zaburzenia krwi i układu chłonnego Częstość nieznana: anemia megaloblastyczna, pancytopenia (obserwowana w przypadku występowania czynników predysponujących (niedobór kobalaminy, nadużywanie substancji)), leukopenia lub granulocytopenia (obserwowane po znacznym i długotrwałym narażeniu na terapię przeciwtężcową w latach 50.). Zaburzenia oka Częstość nieznana: poważne uszkodzenie wzroku (spowodowane rozprężeniem gazu w oku, patrz punkty 4.3 i 4.5).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Zaburzenia ucha i błędnika Częstość nieznana: ból ucha, zaburzenia ucha środkowego, przerwanie błony bębenkowej (w przypadku niedrożności trąbki Eustachiusza – patrz punkt 4.4). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Częstość nieznana: depresja układu oddechowego (u noworodka, gdy podtlenek azotu stosowano podczas porodu i w okresie okołoporodowym – patrz punkt 4.4). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Częstość nieznana: niedobór witaminy B12 (patrz punkty 4.4 i 4.5). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Interakcje
Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel: +48 22 49-21-301, fax: +48 22 49-21-309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. 4.9 Przedawkowanie Skutki przedawkowania podtlenku azotu spowodowane są pozbawieniem organizmu tlenu, a nie bezpośrednim działaniem toksycznym podtlenku azotu. Podczas stosowania przeciwbólowego przedawkowanie może skutkować zawrotami głowy, utratą przytomności, sinicą i zgonem z powodu deficytu tlenu. W takiej sytuacji należy bezzwłocznie przerwać leczenie i przedsięwziąć odpowiednie działania. W przypadku przedawkowania w znieczuleniu ogólnym (wdychanie podtlenku azotu w stężeniu powyżej 70%) mogą wystąpić objawy hipoksji. W takiej sytuacji należy zredukować frakcję wdychanego podtlenku azotu, a lekarz anestezjolog powinien podjąć działania odpowiednio do potrzeb.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ długotrwale podawanego podtlenku azotu na rozwój potomstwa (patrz punkt 5.3). Ciąża: Liczne dane dotyczące kobiet w ciąży, u których zastosowano pojedyncze podanie podtlenku azotu w pierwszym trymestrze (ponad 1000 wyników ekspozycji), wskazują na brak toksyczności powodującej wady rozwojowe. Ponadto narażenie na podtlenek azotu w okresie ciąży nie wiąże się bezpośrednio z toksycznością dla płodu lub noworodka. Podtlenek azotu może zatem być stosowany w okresie ciąży w przypadku klinicznie uwarunkowanej potrzeby. Jeżeli podtlenek azotu jest stosowany na krótko przed porodem, noworodki należy nadzorować pod kątem potencjalnych działań niepożądanych (patrz punkty 4.4 i 4.8). W przypadku kobiet narażonych zawodowo na przewlekłe wdychanie podtlenku azotu w okresie ciąży w pomieszczeniach pozbawionych odpowiedniego systemu odprowadzania gazów lub wentylacyjnego odnotowano wzrost liczby samoistnych poronień i występowania wad rozwojowych u płodów.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Odkrycia te budzą wątpliwości ze względu na błędy metodologiczne oraz warunki narażenia, a także wobec faktu, że nie zaobserwowano żadnego ryzyka w kolejnych badaniach, w których zastosowano odpowiedni system odprowadzania gazów lub wentylacyjny (patrz punkt 4.4 dotyczący konieczności posiadania odpowiedniego systemu odprowadzania gazów lub systemu wentylacyjnego). Kobietom w ciąży podaje się podtlenek azotu w stężeniu nie większym niż 50% wdychanej mieszaniny. Znieczulenie (narkoza) podczas porodu: Z uwagi na szybkie przenikanie przez barierę łożyska do płodu, zaleca się: przerwanie podawania podtlenku azotu, jeśli czas pomiędzy podaniem środka znieczulającego a wydostaniem płodu przekracza 20 minut, unikać stosowania podtlenku azotu w przypadku zagrożenia płodu. Zniesienie czucia bólu podczas porodu na sali porodowej: Podtlenek azotu może być zastosowany w tym wskazaniu jedynie, gdy podłączony jest przepływomierz bezpieczeństwa, który uniemożliwia podawanie podtlenku azotu w stężeniu większym niż 50%.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność: Brak odnośnych danych dotyczących ludzi. Karmienie piersią: Nie wiadomo, w jakim stopniu podtlenek azotu przenika do mleka matki. Po krótkotrwałym stosowaniu podtlenku azotu, zważywszy na bardzo krótki okres półtrwania, przerwanie karmienia piersią nie jest konieczne.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Po przerwaniu podawania podtlenku azotu, w szczególności po długotrwałym stosowaniu, pacjentów ambulatoryjnych, którzy są zmuszeni prowadzić pojazdy lub obsługiwać maszyny, należy monitorować do momentu, gdy odzyskają ten sam stan czujności co przed podaniem leku.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Zastosowano Konwencję MedDRA dotyczącą częstości: Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥ 1/1 000 do <1/100) Częstość nieznana (nie można ocenić na podstawie dostępnych danych) Odnośnie do łagodzenia bólu Zaburzenia układu nerwowego. Niezbyt często: nadmierna sedacja Częstość nieznana: ból głowy Częstość nieznana: uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: pobudzenie, lęk, halucynacje, sny. Wspólne dla zastosowań w celu łagodzenia bólu i znieczulenia ogólnego Podtlenek azotu przenika do przestrzeni w organizmie zawierających gaz szybciej niż azot się z nich wydostaje. Stosowanie podtlenku azotu może powodować rozszerzenie jam organizmu, w których znajduje się nie odprowadzany gaz. Zaburzenia żołądka i jelit Często: nudności, wymioty.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Zaburzenia układu nerwowego: Niezbyt często: parestezje Częstość nieznana: zawroty głowy, mielopatia, neuropatia, podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego, wzrost ciśnienia śródczaszkowego Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: wprowadzanie w stan euforii, zaburzenia psychiczno-dyslektyczne, nie mające związku z innym środkiem znieczulającym. Częstość nieznana: dezorientacja Zaburzenia krwi i układu chłonnego Częstość nieznana: anemia megaloblastyczna, pancytopenia (obserwowana w przypadku występowania czynników predysponujących (niedobór kobalaminy, nadużywanie substancji)), leukopenia lub granulocytopenia (obserwowane po znacznym i długotrwałym narażeniu na terapię przeciwtężcową w latach 50.). Zaburzenia oka Częstość nieznana: poważne uszkodzenie wzroku (spowodowane rozprężeniem gazu w oku, patrz punkty 4.3 i 4.5).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Zaburzenia ucha i błędnika Częstość nieznana: ból ucha, zaburzenia ucha środkowego, przerwanie błony bębenkowej (w przypadku niedrożności trąbki Eustachiusza – patrz punkt 4.4). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Częstość nieznana: depresja układu oddechowego (u noworodka, gdy podtlenek azotu stosowano podczas porodu i w okresie okołoporodowym – patrz punkt 4.4). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Częstość nieznana: niedobór witaminy B12 (patrz punkty 4.4 i 4.5). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel: +48 22 49-21-301, fax: +48 22 49-21-309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Skutki przedawkowania podtlenku azotu spowodowane są pozbawieniem organizmu tlenu, a nie bezpośrednim działaniem toksycznym podtlenku azotu. Podczas stosowania przeciwbólowego przedawkowanie może skutkować zawrotami głowy, utratą przytomności, sinicą i zgonem z powodu deficytu tlenu. W takiej sytuacji należy bezzwłocznie przerwać leczenie i przedsięwziąć odpowiednie działania. W przypadku przedawkowania w znieczuleniu ogólnym (wdychanie podtlenku azotu w stężeniu powyżej 70%) mogą wystąpić objawy hipoksji. W takiej sytuacji należy zredukować frakcję wdychanego podtlenku azotu, a lekarz anestezjolog powinien podjąć działania odpowiednio do potrzeb.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Inne leki do znieczulania ogólnego (ośrodkowy układ nerwowy) Kod ATC: NO1AX13 Podtlenek azotu to bezbarwny, praktycznie bezwonny gaz niepalny, który może podtrzymywać spalanie innych gazów oraz jest cięższy od powietrza. Podtlenek azotu działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, a efekt jest zależny od podanej dawki. Ze względu na jego słabe właściwości anestetyczne powinien być stosowany w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi podawanymi wziewnie lub dożylnie. Niski współczynnik rozpuszczalności we krwi tłumaczy słabe właściwości znieczulające. Jego potencjał przeciwbólowy obserwuje się przy małych dawkach (w niskich stężeniach). Wykazuje on podwyższanie progu odczuwania bólu. Ogranicza przekaźnictwo synaptyczne informacji nocyceptywnych oraz pobudza współczulny układ nerwowy, którego noradrenergiczne neurony odgrywają rolę w przewodzeniu bodźców nocyceptywnych.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
Ma słabe działanie amnestyczne i nie wpływa znacząco na zwiotczenie mięśni. Podtlenek azotu powoduje wzrost szybkości oddychania i spłycenie oddechu przy zachowaniu prawidłowej wentylacji minutowej i bez obniżenia PaCO2. Na poziomie układu krążenia podtlenek azotu działa depresyjnie na mięsień sercowy, co należy wziąć pod uwagę w przypadku niewydolności lewokomorowej. Obserwuje się umiarkowany spadek kurczliwości i niewielki wpływ na obciążenie lewej komory. Ta umiarkowana depresja krążeniowa jest w znacznym stopniu kompensowana przez zwiększenie napięcia współczulnego.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie odbywa się w płucach i jest bardzo szybkie. Z uwagi na znaczną dyfuzyjność i niską rozpuszczalność podtlenku azotu, stężenie pęcherzykowe jest bliskie stężeniu wdychanemu w okresie krótszym niż pięć minut. Jest dystrybuowany w organizmie wyłącznie w postaci rozpuszczonej we krwi. Stężenie w mocno unaczynionych tkankach, a w szczególności w mózgu, jest bliskie stężeniu wdychanemu w okresie krótszym niż pięć minut. Nie ulega żadnym przemianom metabolicznym i jest usuwany przez drogi oddechowe po kilku minutach u pacjenta normalnie wentylowanego.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Badania na zwierzętach wykazały, że długotrwałe i wielokrotne podawanie podtlenku azotu w wysokich stężeniach zwierzętom w okresie organogenezy może powodować obumarcie płodu, zaburzenia wzrostu i zaburzenia rozwoju kości. Brak doniesień na temat genotoksycznego i rakotwórczego działania podtlenku azotu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Produkt nie zawiera substancji pomocniczych. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie są znane. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w oryginalnej butli gazowej. Butlę gazową przechowywać szczelnie zamkniętą, w pozycji pionowej. Nie przelewać gazu z jednej butli gazowej do drugiej. Butle gazowe należy przechowywać w dobrze wentylowanych lub przewiewnych pomieszczeniach lub w wentylowanych magazynach zewnętrznych, gdzie są zabezpieczone przed deszczem i bezpośrednim nasłonecznieniem. Butle należy chronić przed wstrząsem, upadkiem, substancjami utleniającymi i łatwopalnymi, wilgocią, źródłami ciepła lub zapłonu. Przechowywanie butli gazowych w magazynie: Butle należy magazynować w miejscu przewiewnym lub wentylowanym, chronionym przed niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi i mrozem, czystym, wolnym od materiałów łatwopalnych, przeznaczonym wyłącznie do przechowywania gazów medycznych oraz zamykanym na klucz.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Przechowywanie butli gazowych podczas stosowania: Przed użyciem butle powinny być przechowywane z zamkniętym zaworem; należy unikać magazynowania dużej ich liczby. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butle gazowe Butle o pojemności 3 l, 10 l, 13,33 l, 40 l i 53,33 l Butle wykonane są z aluminium lub stali, wyposażone w zawór z mosiądzu ze standaryzowanym gniazdem przyłączeniowym. Standaryzowany kolor: butla i głowica pomalowane na niebiesko. Wiązki butli Wiązka 12 butli o pojemności 53,33 l, przechowywana w pozycji pionowej na metalowej wiązce; butle połączone są pałąkiem z miedzi lub stali, wyposażone w zawór z mosiądzu ze standaryzowanym gniazdem przyłączeniowym. Standaryzowany kolor: panele pomalowane na niebiesko. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania produktu leczniczego i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Butle z podtlenkiem azotu medycznym przeznaczone są wyłącznie do stosowania w szpitalach.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Podtlenek azotu medyczny należy stosować jedynie w mieszaninie z tlenem medycznym. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) nie powinno być niższe niż 30%. By uniknąć ewentualnych wypadków, należy stosować się do poniższych instrukcji: Butle należy zawsze przechowywać w pozycji pionowej, aby zabezpieczyć przed ryzykiem rozpylenia płynu, które powoduje poważne oparzenia o charakterze kriogenicznym (skrajnie niska temperatura). W przypadku odmrożeń (oparzeń kriogenicznych), spłukać dużą ilością wody. Instrukcje dotyczące butli: butle dostarczane przez producenta muszą być wyposażone w system zabezpieczeń gwarantujący, że nie zostały naruszone, należy wziąć pod uwagę, że ciśnienie gazu w butli pozostaje stałe (44 bar przy 15ºC), bez względu na poziom pozostałej cieczy, oraz że nie odzwierciedla ilości gazu pozostałej w butli. Tylko wówczas, gdy butla jest pusta, ciśnienie spada bardzo szybko.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Jedynie masa butli pozwala na obliczenie jej zawartości podczas użytkowania, przed użyciem sprawdzić właściwy stan butli i zaworów, nie obsługiwać żadnej butli, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną, obsługiwać butle czystymi, nietłustymi rękami, podczas obsługiwania butli należy nosić rękawice i obuwie ochronne, butle należy zabezpieczyć za pomocą odpowiednich umocowań (łańcuchy, haki itp.), aby utrzymać je w pozycji pionowej i zapobiec upadkom, nigdy nie umieszczać butli na uchwycie, na którym mieści się z trudnością, nie podnosić butli za zawór, używać specjalnego połączenia dla podtlenku azotu, należy używać regulatora ciśnienia wyposażonego w przepływomierz, który może przyjąć ciśnienie co najmniej 1,5 razy większe od maksymalnego ciśnienia roboczego w butli, w przypadku wiązek butli należy używać tylko regulatorów ciśnienia kalibrowanych na co najmniej 315 bar, należy stosować elastyczne przyłącza do gniazd w ścianach, przeznaczone specjalnie do medycznego podtlenku azotu, nie stosować połączeń pośrednich, pozwalających na podłączanie dwóch urządzeń, które do siebie nie pasują, zawór otwierać stopniowo, nigdy nie używać siły, by otworzyć zawór, opróżnić połączenie wylotowe z butli przed podłączeniem regulatora ciśnienia, aby usunąć kurz, nigdy nie stawać naprzeciwko wylotu zaworu; ustawiać się zawsze po stronie przeciwnej do regulatora ciśnienia, za butlą, w pewnej odległości od niej.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Nigdy nie narażać pacjenta na strumień wypływu gazu, wcześniej należy sprawdzić kompatybilność (zgodność) materiałów mających kontakt z medycznym podtlenkiem azotu, a w szczególności stosować uszczelki połączeniowe z regulatorem ciśnienia przewidziane dla tego gazu. Sprawdzać stan uszczelek. Ostrzeżenia: Nie palić papierosów itp. Nie zbliżać do ognia. Nie używać smarów. w szczególności: a) nigdy nie wprowadzać gazu do urządzenia, w którym mogą występować substancje palne, a w szczególności substancje tłuszczowe, b) nigdy nie czyścić pojemników zawierających gaz, zaworów, uszczelek, wkładek, urządzeń zamykających oraz obwodów za pomocą produktów łatwopalnych, w szczególności substancji tłuszczowych. nie stosować substancji tłuszczowych (wazeliny, maści itp.) na twarzy pacjentów, nie używać generatorów aerozoli (lakierów do włosów, dezodorantów itp.), rozpuszczalników (alkoholu, benzyny itp.) na butlach bądź w ich pobliżu, po użyciu należy zamknąć zawór butli, pozwolić regulatorowi ciśnienia na obniżenie ciśnienia pozostawiając przepływomierz otwarty, zamknąć przepływomierz, a następnie poluzować śrubę nastawiania regulatora ciśnienia.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Postępowanie w przypadku wycieku: Nie próbować naprawiać uszkodzonego zaworu. Nie dokręcać regulatora ciśnienia-przepływomierza z zaciskiem, ponieważ może to uszkodzić uszczelkę. w razie wycieku gazu należy zamknąć uszkodzony zawór doprowadzający. Szybko wywietrzyć pomieszczenie i ewakuować ludzi. Bez podaży tlenu powoduje u człowieka asfiksję. Podtlenek azotu jest gazem bezbarwnym, bezzapachowym, cięższym od powietrza gromadzącym się w nisko położonych przestrzeniach. nigdy nie używać butli wykazujących nieszczelność; sprawdzić uruchamianie butli zapasowej. W przypadku, gdy po otwarciu zaworu strumień jest duży i na regulatorze ciśnienia tworzy się szron, nie używać butli i zwrócić ją do apteki. kiedy temperatura otoczenia jest niska lub w przypadku dużego zużycia, które powoduje chłodzenie butli, przepływ może się zmniejszyć, a nawet może dojść do przerwania strumienia gazu z powodu niewystarczającego ciśnienia w butli, unikać stosowania butli w temperaturze poniżej 0ºC, aby nie spowodować spadku ciśnienia w przypadku intensywnego użytkowania, nigdy nie stosować medycznego podtlenku azotu do badania szczelności, do zasilania urządzeń pneumatycznych oraz do przedmuchiwania rur, średnia wartość graniczna ekspozycji (przez 8 godzin) na podtlenek azotu jest ustalona na 25 ppm dla personelu, należy prowadzić systematyczną wentylację (przewietrzanie) miejsca, w którym podtlenek azotu jest stosowany, odprowadzając gazy na zewnątrz oraz unikając miejsc, w których gazy mogłyby się gromadzić.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Przed każdym użyciem należy się upewnić o możliwości usunięcia gazów w przypadku w razie przypadkowego lub przedwczesnego wycieku. jeśli ciśnienie w butli obniży się istotnie (do około 3-5 barów), należy uznać ją za opróżnioną, zamknąć zawór (aby zapobiec korozji spowodowanej wilgocią) i odłączyć osprzęt. W butli należy pozostawić ciśnienie resztkowe, aby zapobiec jej zanieczyszczeniu. puste i pełne butle muszą być przechowywane osobno. puste butle należy przechowywać w pozycji pionowej, z zamkniętym zaworem, aby zapobiec korozji spowodowanej wilgocią. Transport butli gazowych: Butle muszą być transportowane w pozycji pionowej i zabezpieczone z użyciem odpowiednich urządzeń (takich jak wózek wyposażony w łańcuchy, barierki lub obręcze), w celu ochrony przed wstrząsami i upadkiem, a tym samym zabezpieczenia przed ryzykiem poparzeń kriogenicznych ludzi w przypadku otwarcia zaworu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny Air Liquide, gaz medyczny skroplony, 100%
Dane farmaceutyczne
Należy zwrócić szczególną uwagę podczas podłączania zaworu regulatora ciśnienia, aby zapobiec jego przypadkowemu uszkodzeniu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO INOmax 800 ppm mol/mol gaz medyczny sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu (NO) 800 ppm mol/mol. Dwulitrowa butla z gazem napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 155 barów daje 307 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15 o C. Dziesięciolitrowa butla z gazem napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 155 barów daje 1535 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15 o C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny sprężony
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy INOmax, razem ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi, jest wskazany:  w leczeniu noworodków urodzonych  34 tygodnia ciąży z hipoksyjną niewydolnością oddechową, związaną ze stwierdzonym klinicznie lub echokardiograficznie nadciśnieniem płucnym, i stosowany w celu poprawy utlenowania i zmniejszenia potrzeby zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej.  jako część terapii okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży w wieku 0-17 lat poddanych operacji serca w celu selektywnego zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawienia czynności prawej komory serca oraz utlenowania.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (ang. Persistent Pulmonary Hypertension in the Newborn, PPHN) Zalecenie stosowania tlenku azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie intensywnej opieki medycznej udzielanej noworodkom. Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do oddziałów neonatologicznych, których personel posiada odpowiednie przeszkolenie w zakresie stosowania zestawów inhalacyjnych do tlenku azotu. Produkt leczniczy INOmax należy stosować wyłącznie na podstawie zalecenia neonatologa. Produkt leczniczy INOmax należy stosować u wentylowanych noworodków, u których przewiduje się wspomaganie oddychania przez okres >24 godzin. Produkt leczniczy INOmax należy stosować tylko wtedy, gdy zastosowano optymalne metody wspomagania oddechowego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Oznacza to optymalizację objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i upowietrznienia płuca (surfaktant, wentylacja z wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie końcowo-oddechowe). Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Zalecenie stosowania tlenku azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej po zabiegach kardiotorakochirurgicznych. Zalecenie stosowania powinno zostać ograniczone do tych oddziałów kardiotorakochirurgii, które posiadają odpowiednie przeszkolenie w zakresie obsługi systemu podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy INOmax należy podawać wyłącznie zgodnie z zaleceniem lekarza specjalisty anestezjologii lub intensywnej terapii. Dawkowanie Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (PPHN) Maksymalna zalecana dawka produktu leczniczego INOmax wynosi 20 ppm i dawki tej nie należy przekraczać. W głównych badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Terapię tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy utrzymywać na poziomie 5 ppm, aż do uzyskania takiej poprawy utlenowania, że FiO 2 (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie < 0,60. Leczenie można stosować przez 96 godzin lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a noworodek będzie gotowy do odstawienia leczenia produktu leczniczego INOmax. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa krócej niż 4 dni. W przypadku, gdy terapia tlenkiem azotu nie powiedzie się, patrz punkt 4.4. Odstawianie leku Odstawienie produktu leczniczego INOmax należy rozpocząć wówczas, gdy wsparcie oddechowe zostało znacząco zmniejszone lub po 96 godzinach leczenia.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Po podjęciu decyzji o przerwaniu terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie, dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm w ciągu 30 minut do 1 godziny. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania produktu leczniczego INOmax w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO 2 o 10%, przerwać podawanie produktu leczniczego INOmax i dokładnie obserwować, czy nie pojawią się objawy niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie obniży się > 20%, należy wznowić terapię produktem leczniczym INOmax w dawce 5 ppm, a przerwanie leczenia produktem leczniczym INOmax należy rozważyć ponownie po 12 – 24 godzinach. Noworodki, u których nie udaje się odstawić produktu leczniczego INOmax po czterech dniach, należy poddać dokładnym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Produkt leczniczy INOmax należy stosować wyłącznie po zoptymalizowaniu leczenia konserwatywnego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
W badaniach klinicznych produkt leczniczy INOmax podawano jako dodatek do standardowych schematów leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym inotropowych i wazoaktywnych produktów leczniczych . Produkt leczniczy INOmax należy podawać wyłącznie ściśle obserwując hemodynamikę i oksygenację . Noworodki, niemowlęta i małe dzieci, dzieci i młodzież w wieku 0-17 lat Dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 10 ppm (część na milion) wdychanego gazu. Dawka może zostać zwiększona do 20 ppm, jeśli niższa dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najniższą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Dane kliniczne uzasadniające sugerowaną dawkę w przedziale wiekowym wynoszącym 12-17 lat są ograniczone. Dorośli Dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 20 ppm (część na milion) wdychanego gazu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dawka może być zwiększona do 40 ppm, jeśli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz ustrojowa oksygenacja tętnicza pozostaną właściwe przy mniejszej dawce. Działania wdychanego tlenku azotu są szybkie, zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są widoczne w ciągu 5-20 minut. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W badaniach klinicznych leczenie było zwykle rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Wdychany NO podawano przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale często czas leczenia wynosił 24-48 godzin. Odstawianie leku Próbę odstawienia produktu leczniczego INOmax należy podjąć niezwłocznie po ustaleniu się hemodynamiki w połączeniu z odłączeniem od wentylatora i odstawieniem leków inotropowych. Wycofywanie terapii wziewnej z zastosowaniem tlenku azotu należy przeprowadzać stopniowo. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm przez 30 minut przy ścisłej obserwacji ciśnienia ustrojowego i centralnego, a następnie odstawić ją. Próby odstawienia należy ponawiać co najmniej co 12 godzin, kiedy stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce produktu leczniczego INOmax. Zbyt gwałtowne odstawienie wziewnej terapii z zastosowaniem tlenku azotu niesie ze sobą ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z następczą niestabilnością krążeniową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dzieci i młodzież Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu leczniczego INOmax u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży nie zostały dotychczas ustalone. Aktualnie dostępne dane opisano w punkcie 5.1, jednak na ich podstawie nie można formułować zaleceń ani określić dawkowania. Sposób podawania Do podania dotchawiczego i dooskrzelowego. Tlenek azotu podaje się pacjentowi drogą mechanicznej wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza, przy użyciu zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu, posiadającego certyfikat CE. Przed rozpoczęciem leczenia, podczas podłączania, należy upewnić się, że ustawienie urządzenia jest zgodne ze stężeniem gazu w butli. Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego produktu leczniczego INOmax, niezależnie od respiratora. W przypadku zastosowaniu respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można to osiągnąć wprowadzając produkt leczniczy INOmax o niewielkim natężeniu przepływu do wdechowego ramienia układu okrężnego respiratora.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Wentylacja z przerywanym przepływem stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw inhalacyjny do tlenku azotu stosowany do wentylacji z przepływem przerywanym powinien być tak skonstruowany, aby nie dopuścić do gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego produktu leczniczego INOmax musi być stale mierzone w ramieniu wdechowym układu okrężnego blisko pacjenta. W tym samym miejscu musi być mierzone stężenie NO 2 i FiO 2. Pomiar powinien być dokonany przy użyciu kalibrowanej aparatury monitorującej, posiadającej certyfikat CE. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta system alarmowy należy nastawić na odpowiednie parametry dla produktu leczniczego INOmax (  2 ppm od zaleconej dawki), NO 2 (1 ppm), oraz FiO 2 (  0,05). Niezbędny jest wskaźnik ciśnienia w butli z gazem zawierającej produkt leczniczy INOmax dla umożliwienia szybkiej wymiany butli z gazem bez przerywania leczenia.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Należy zawsze dysponować zapasowymi butlami gazu w dogodnym miejscu, aby zapewnić szybką wymianę bez przerywania leczenia. Możliwość zastosowania produktu leczniczego INOmax musi być zapewniona dla potrzeb ręcznej wentylacji podczas odsysania, transportu pacjenta i resuscytacji. Należy również zapewnić rezerwowy zestaw inhalacyjny do tlenku azotu oraz zasilanie akumulatorowe na wypadek awarii urządzenia lub zasilania sieciowego. Zasilanie aparatury monitorującej powinno być niezależne od funkcjonowania zestawu inhalacyjnego. Zgodnie z przepisami określającymi prawa pracowników, górna granica narażenia personelu na działanie tlenku azotu (średnie narażenie) wynosi w większości krajów 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m 3 ), a dla NO 2 odpowiednio 2-3 ppm (4-6 mg/m 3 ). Szkolenie personelu w zakresie podawania leku Szkolenie personelu szpitala obejmuje następujące elementy kluczowe: Właściwe ustawienie i podłączenie urządzenia – podłączenie do butli z gazem i obwodu oddychania wentylowanego pacjenta Obsługa – lista kontrolna przed użyciem (czynności wymagane bezpośrednio przed podłączeniem pacjenta w celu sprawdzenia, czy urządzenie właściwie działa i czy z instalacji całkowicie usunięto NO 2 ) – nastawienie urządzenia na właściwe stężenie tlenku azotu stosowanego do inhalacji – nastawienie w monitorze górnych i dolnych wartości granicznych alarmu dla NO, NO 2 i O 2 – obsługa rezerwowego zestawu do ręcznego podawania produktu – właściwa procedura wymiany butli z gazem i opróżniania instalacji z zalegających gazów – alarmy wykrywania usterek – kalibracja monitora NO, NO 2 i O 2 – comiesięczne sprawdzenie prawidłowego działania urządzenia Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny (MetHb) W porównaniu z dorosłymi, noworodki i niemowlęta mają mniejszą aktywność reduktazy MetHb.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Pomiar stężenia methemoglobiny należy wykonać w ciągu godziny od rozpoczęcia terapii produktem leczniczym INOmax, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie methemoglobiny wynosi > 2,5%, dawkę produktu leczniczego INOmax należy zmniejszyć, oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak np. błękit metylenowy. Chociaż rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny znacznie zwiększyło się, jeżeli początkowo jest małe, to jednak dla pewności zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia methemoglobiny raz na dobę lub co dwa dni. U osób dorosłych przechodzących operację serca stężenie methemoglobiny należy zmierzyć w ciągu jednej godziny po rozpoczęciu terapii produktem leczniczym INOmax. Jeśli stężenie frakcji methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu, dawkę produktu leczniczego INOmax należy zmniejszyć oraz rozważyć podawanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie wytwarzania się dwutlenku azotu (NO 2 ) Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej instalację z NO 2 . Stężenie NO 2 należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i zawsze < 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO 2 wynosi > 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO 2 , oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę produktu leczniczego INOmax i (lub) FiO 2 . Jeżeli stężenie produktu leczniczego INOmax ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. U noworodków uzależnionych od prawo-lewego przecieku krwi lub znacznego stopnia przecieku lewo-prawego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nieodpowiednia odpowiedź Jeżeli odpowiedź kliniczna uznana zostanie za nieodpowiednią po 4-6 godzinach od rozpoczęcia stosowania produktu leczniczego INOmax, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki. W przypadku pacjentów skierowanych do innego szpitala należy zapewnić dostępność tlenku azotu podczas transportu, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta w związku z nagłym przerwaniem podawania produktu leczniczego INOmax. W razie stałego pogarszania się stanu pacjenta lub braku poprawy (co ustala się według kryteriów opartych na warunkach lokalnych), należy wziąć pod uwagę środki ratowania życia, takie jak pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) (jeżeli jest dostępna). Specjalne populacje pacjentów Badania kliniczne nie wykazały skuteczności terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca w przypadku przecieku lewo- prawego. Wywołane jest to niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie wywołuje niewydolność wsteczną i niewydolność rzutu. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne hemodynamiki krążenia dużego. Wdychany tlenek azotu należy stosować ostrożnie u pacjentów ze złożonymi wadami serca, kiedy wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej ma znaczenie dla podtrzymania krążenia. Wdychany tlenek azotu należy także stosować ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością lewej komory oraz z podwyższonym podczas wizyty początkowej ciśnieniem zaklinowania (PCWP), ponieważ mogą być oni bardziej narażeni na ryzyko rozwoju niewydolności serca (np. obrzęku płuc).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Przerwanie leczenia Leczenia produktem leczniczym INOmax nie należy przerywać nagle, gdyż może to prowadzić do wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej (ang. pulmonary artery pressure, PAP) i (lub) pogorszenia się utlenowania krwi (PaO2). Pogorszenie się utlenowania krwi i wzrost PAP może wystąpić także u noworodków nie wykazujących wyraźnej odpowiedzi na produkt leczniczy INOmax. Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu należy przeprowadzać ostrożnie. Pacjentom przewożonym do innych placówek w związku z dodatkowym leczeniem, a u których niezbędne jest kontynuowanie terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie, należy zapewnić stały dopływ tlenku azotu do inhalacji podczas transportu. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do tlenku azotu przy łóżku pacjenta. Powstawanie methemoglobiny Znaczna część tlenku azotu do inhalacji jest wchłaniana do krwiobiegu. Końcowe produkty tlenku azotu, wychwytywane w krążeniu dużym, to głównie methemoglobina i azotan.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Należy monitorować stężenie methemoglobiny we krwi (patrz punkt 4.2). Powstawanie NO 2 NO 2 szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i O 2 , a tlenek azotu może spowodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć. Wpływ na płytki krwi Badania na zwierzętach wykazały, że może zachodzić interakcja pomiędzy tlenkiem azotu, a hemostazą, czego wynikiem jest wydłużenie czasu krwawienia. Dane dotyczące osób dorosłych są sprzeczne, a w randomizowanych badaniach kontrolowanych nie zaobserwowano powikłań związanych z krwawieniem u noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową, urodzonych o czasie lub prawie o czasie. Regularne monitorowanie hemostazy i pomiar czasu krwawienia są zalecane podczas podawania produktu leczniczego INOmax przez dłużej niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Na podstawie istniejących danych, nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z innymi produktami leczniczymi stosowanymi w leczeniu hipoksyjnej niewydolności oddechowej.. Produkt leczniczy INOmax może mieć addytywny wpływ na ryzyko występowania methemoglobinemii podczas podawania z substancjami będącymi donorami tlenku azotu, takimi jak nitroprusydek sodowy i nitrogliceryna. Produkt leczniczy INOmax stosowano bezpiecznie wraz z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją wysokiej częstotliwości. Skojarzone stosowanie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia (np. syldenafilem) nie było obszernie badane. Dostępne dane sugerują addytywny wpływ na krążenie centralne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz pracę prawej komory serca.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Interakcje
Podczas podawania wdychanego tlenku azotu jednocześnie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, działającymi za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP, należy zachować ostrożność. Zwiększone ryzyko tworzenia się methemoglobiny zachodzi wówczas, gdy jednocześnie z tlenkiem azotu podaje się substancje o znanej zdolności do zwiększania stężenia methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy). Substancje, o których wiadomo, że zwiększają stężenie methemoglobiny, należy stosować z zachowaniem ostrożności podczas terapii tlenkiem azotu stosowanym wziewnie. Prylokaina podana doustnie, parenteralnie lub miejscowo może powodować wystąpienie methemoglobinemii. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego INOmax i produktów leczniczych zawierających prylokainę. W obecności tlenu, tlenek azotu szybko się utlenia tworząc pochodne działające toksycznie na nabłonek oskrzeli i błonę pęcherzykowo-włośniczkową.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Interakcje
Dwutlenek azotu (NO 2 ) jest głównym produktem reakcji i może powodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Istnieją także dane z doświadczeń na zwierzętach sugerujące zwiększoną podatność na infekcje dróg oddechowych po ekspozycji na niskie stężenia NO 2 . Podczas terapii tlenkiem azotu stężenie NO 2 powinno wynosić < 0,5 ppm przy dawce NO < 20 ppm. Jeżeli stężenie NO 2 w jakimkolwiek czasie będzie większe niż 1 ppm, dawkę tlenku azotu należy natychmiast zmniejszyć. W punkcie 4.2 podane są informacje dotyczące monitorowania NO 2 .
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Brak wystarczających danych dotyczących stosowania tlenku azotu u kobiet w ciąży. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Nie wiadomo, czy tlenek azotu jest wydzielany do mleka matki. Produktu leczniczego INOmax nie należy stosować w trakcie ciąży lub karmienia piersią. Badania dotyczące płodności nie zostały przeprowadzone.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie dotyczy.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może doprowadzić do nawrotu choroby; spadku utlenowania oraz wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i późniejszego spadku ustrojowego ciśnienia krwi. Nawrót choroby to najczęstsza reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem produktu leczniczego INOmax. Nawrót choroby można zaobserwować zarówno na początku, jak i pod koniec terapii. W badaniu klinicznym (NINOS) grupy leczenia były podobne pod względem występowania i nasilenia krwotoków śródczaszkowych, krwotoków stopnia IV, leukomalacji okołokomorowej, zawałów krwotocznych, napadów padaczkowych wymagających leków przeciwdrgawkowych, krwotoków płucnych lub żołądkowo-jelitowych. Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych W tabeli poniżej wymieniono działania niepożądane zgłaszane podczas stosowania produktu leczniczego INOmax w badaniu CINRGI, którym objęto 212 noworodków lub pochodzące z danych po wprowadzeniu produktu do obrotu dotyczących noworodków (w wieku ≤1 miesiąca).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Przedstawione kategorie częstości występowania wymienione są zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (  1/10), często (  1/100 do <1/10), niezbyt często (  1/1000 do <1/100), rzadko (  1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane

Klasyfikacjaukładów i narządów Bardzoczęsto Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstośćnieznana
Zaburzeniakrwi i układu chłonnego Trombo- cytopeniaa – Methemoglobinemiaa – – –
Zaburzenia serca – – – – – Bradykardiab (po nagłym przerwaniu terapii)
Zaburzenia naczyniowe – Niedociśnieniea,b,d – – – –
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia – Niedodmaa – – – Hipoksjab,d Dusznośćc Dyskomfort w klatce piersiowejc Suchość wgardlec
Zaburzenia układu nerwowego – – – – – Ból głowyc Zawroty głowyc

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
a: Zidentyfikowane w badaniu klinicznym b: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu c: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu, zaobserwowane u pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji d: Dane PMSS (ang. Post Marketing Safety Surveillance), działania związane z gwałtownym odstawieniem produktu leczniczego i (lub) uszkodzonym systemem podawania. Opisywano gwałtowne reakcje nawrotowe, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i hipoksja po nagłym przerwaniu terapii wziewnym tlenkiem azotu, prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej. Opis wybranych działań niepożądanych Wziewne leczenie tlenkiem azotu może spowodować zwiększenie stężenia methemoglobiny. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego INOmax przejawia się zwiększeniem stężenia methemoglobiny i NO 2 . Zwiększone stężenie NO 2 może spowodować ostre uszkodzenie płuc. Zwiększona methemoglobinemia zmniejsza zdolność krążenia do dostarczania tlenu. W badaniach klinicznych stężenie NO 2 > 3 ppm lub stężenie methemoglobiny > 7% leczono zmniejszając dawkę lub odstawiając produkt leczniczy INOmax. Methemoglobinemię, która utrzymuje się po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu terapii, można leczyć podając dożylnie witaminę C lub błękit metylowy, albo przetaczając krew – w zależności od sytuacji klinicznej.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki działające na układ oddechowy, kod ATC: R07AX01. Tlenek azotu jest związkiem wytwarzanym przez wiele komórek w organizmie. Rozluźnia mięśnie gładkie naczyń wiążąc się z cząsteczką hemu (z częścią odnoszącą się do cytosolowej cyklazy guanylanowej), pobudzając cyklazę guanylanową i zwiększając wewnątrzkomórkowe stężenie 3 ’ ; 5 ’ -cyklicznego monofosforanu guanozyny, co z kolei prowadzi do rozszerzenia naczyń. Podawany wziewnie tlenek azotu selektywnie rozszerza naczynia płucne. Produkt leczniczy INOmax wydaje się zwiększać ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO 2 ) przez rozszerzanie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płucnych, powodując przemieszczenie przepływu krwi z obszarów o niskim stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) na obszary o normalnym współczynniku V/Q.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodka (PPHN) występuje jako pierwotna wada rozwojowa lub jako stan wtórny wywołany innymi chorobami, takimi jak zespół aspiracji smółki (MAS), zapalenie płuc, posocznica, choroba błon szklistych, wrodzona przepuklina przeponowa (CDH) oraz niedorozwój płuc. W takich stanach naczyniowy opór płucny (PVR) jest duży, czego wynikiem jest hipoksemia jako wtórny efekt prawo-lewego przecieku krwi przez drożny przewód tętniczy i otwór owalny serca. U noworodków z samoistnym nadciśnieniem płucnym (ang. primary pulmonary hypertension of newborn, PPHN), produkt leczniczy INOmax może poprawić utlenowanie, czego wskaźnikiem jest znaczny wzrost PaO 2 . Skuteczność produktu leczniczego INOmax zbadano u noworodków (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową o różnej etiologii.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu NINOS randomizowano 235 noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową do grup otrzymujących 100% O 2 , z tlenkiem azotu (n=114) albo bez tlenku azotu (n=121), w większości przypadków o początkowym stężeniu 20 ppm, w miarę możności redukowanym do mniejszej dawki, ze średnim czasem stosowania wynoszącym 40 godzin. Celem tej podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej placebo próby było ustalenie, czy podawany wziewnie tlenek azotu zmniejszy częstotliwość zgonów i (lub) konieczność zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). Noworodki z niepełną odpowiedzią na dawkę 20 ppm oceniano poddając działaniu tlenku azotu w dawce 80 ppm lub gazu kontrolnego. Prospektywnie ustalony punkt końcowy, czyli łączna częstotliwość zgonów i(lub) zastosowania ECMO, wykazał znaczną korzyść dla grupy leczonej tlenkiem azotu (46% w porównaniu do 64%, p=0,006). Dane wykazały ponadto brak dodatkowej korzyści w przypadku zastosowania większej dawki tlenku azotu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Zaobserwowane zdarzenia niepożądane wystąpiły w obu grupach z podobną częstością. Wyniki badań kontrolnych przeprowadzonych u dzieci w wieku 18-24 miesięcy w obu grupach przedstawiały się podobnie pod względem oceny funkcji umysłowej, motorycznej, audiologicznej i neurologicznej. W badaniu CINRGI 186 noworodków (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową i bez hipoplazji płuc przydzielono do grupy otrzymującej produkt leczniczy INOmax (n=97) lub azot gazowy (placebo; n=89) w początkowej dawce 20 ppm zmniejszonej do 5 ppm w okresie od 4 do 24 godzin, ze średnim czasem stosowania wynoszącym 44 godziny. Prospektywnie ustalonym punktem końcowym było zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). W grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax znacznie mniejsza liczba noworodków wymagała zastosowania ECMO w porównaniu do grupy kontrolnej (31% w porównaniu do 57%, p<0,001).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax utlenowanie, mierzone wskaźnikami takimi jak PaO 2 , OI (wskaźnik utlenowania) oraz gradient pęcherzykowo-tętniczy, było znacznie lepsze (p<0,001 dla wszystkich parametrów). U dwóch spośród 97 pacjentów (2%) leczonych produktem leczniczym INOmax odstawiono badany lek ze względu na stężenie methemoglobiny >4%. Częstość występowania i liczba zdarzeń niepożądanych były podobne w obu badanych grupach. U pacjentów poddawanych operacji serca często obserwowany jest wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej w wyniku zwężenia naczyń płucnych. Wykazano, że wdychany tlenek azotu selektywnie zmniejsza płucny opór naczyniowy i ciśnienie w tętnicy płucnej. Może to zwiększyć frakcję wyrzutową prawej komory. To z kolei prowadzi do poprawy krążenia krwi i oksygenacji w krążeniu płucnym.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu INOT27, 795 wcześniaków (wiek ciążowy <29 tygodni) z hipokysjną niewydolnością oddechową zrandomizowano do grupy otrzymującej produkt leczniczy INOmax (n=395) w dawce 5 ppm lub azot (placebo n=400), rozpoczynając terapię w ciągu pierwszej doby życia i kontynuując leczenie przez co najmniej 7 dni do 21 dni. Główny rezultat w postacji złożonych punktów końcowych dotyczących zgonów lub BPD w 36 tygodniu wieku ciążowego nie był znacząco różny pomiędzy grupami, nawet po zastosowaniu wieku ciążowego jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,40) lub urodzeniowej masy ciała jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,41). Całkowita częstość występowania krwotoku wewnątrzkomorowego wynosiła 114 (28,9%) wśród pacjentów leczonych iNO w porównaniu do 91 (22,9%) w kontrolnej grupie noworodków. Całkowita liczba zgonów w tygodniu 36 był nieco wyższą w grupie iNO; 53/395 (13,4%) w porównaniu do grupy kontrolnej 42/397 (10,6%).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Badanie INOT25, analizujące wpływ iNO u wcześniaków z hipoksją, nie wykazało poprawy w zakresie liczby żywych noworodków bez BPD. W badaniu tym nie odnotowano różnicy w częstotliwości IVH lub zgonów. W badaniu BALLR1, także analizującym wpływ iNO u wcześniaków, ale polegającym na rozpoczęciu leczenia iNO po 7 dniach w dawce wynoszącej 20 ppm, wykazano znaczący wzrost liczby żywych noworodków bez BPD w 36 tygodniu wieku ciążowego, 121 (45%) vs. 95 (35,4%) p<0,028. W badaniu tym nie zaobserwowano wzrostu liczby zdarzeń niepożądanych. Tlenek azotu wchodzi w reakcję chemiczną z tlenem, tworząc dwutlenek azotu. Tlenek azotu ma niesparowany elektron, co powoduje, że cząsteczka jest chemicznie czynna. W tkance biologicznej tlenek azotu może tworzyć z ponadtlenkiem (O 2 – ) nadtlenoazotyn, związek nietrwały, który może spowodować uszkodzenia tkanki przez dalsze reakcje utleniania-redukcji.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Ponadto tlenek azotu posiada chemiczne powinowactwo do metaloprotein i może także wchodzić w reakcje z grupami SH w białkotwórczych związkach nitrozowych. Kliniczne znaczenie reaktywności chemicznej tlenku azotu w tkance nie jest znane. Z badań wynika, że tlenek azotu wykazuje płucne działanie farmakodynamiczne już przy stężeniu 1 ppm wewnątrz dróg oddechowych. Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego INOmax we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w przypadku przetrwałego nadciśnienia płucnego i innych chorób sercowo-płucnych (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Badania farmakokinetyki tlenku azotu przeprowadzono u osób dorosłych. Tlenek azotu jest po inhalacji wchłaniany do krwiobiegu. Większa część przenika przez naczynia włosowate w płucach, gdzie wiąże się z hemoglobiną wysyconą tlenem w stopniu 60% do 100%. Przy tym poziomie wysycenia krwi tlenem, tlenek azotu wiąże się głównie z oksyhemoglobiną, wytwarzając methemoglobinę i azotan. W przypadku niskiego poziomu wysycenia tlenem tlenek azotu może wiązać się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która – wystawiona na działanie tlenu – jest przetwarzana na tlenki azotu i methemoglobinę. W krążeniu płucnym tlenek azotu może łączyć się z tlenem i wodą tworząc dwutlenek azotu i azotyn, które reagują z oksyhemoglobiną tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotan. A zatem końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia dużego, to głównie methemoglobina i azotan.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Właściwości methemoglobiny badano jako funkcję czasu (ekspozycji na tlenek azotu) i stężenia tlenku azotu podawanego noworodkom z niewydolnością oddechową. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w ciągu pierwszych ośmiu godzin ekspozycji na tlenek azotu. Średnie stężenie methemoglobiny utrzymywało się poniżej 1% w grupie placebo i w grupach otrzymujących produkt leczniczy INOmax w dawkach 5 ppm i 20 ppm, ale osiągnęło około 5% w grupie otrzymującej produkt leczniczy INOmax w dawce 80 ppm. Stężenie methemoglobiny wynosiło > 7% tylko u pacjentów otrzymujących dawkę 80 ppm, którzy stanowili 35% grupy. Średni czas do wystąpienia maksymalnego stężenia methemoglobiny wynosił 10 ± 9 (SD) godzin (mediana: 8 godzin) u tych 13 pacjentów, ale u jednego pacjenta nie przekroczył 7% aż do 40 godzin. Azotan określono jako główny metabolit tlenku azotu, wydalany w moczu i stanowiący > 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Azotan usuwany jest z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego (GFR).
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniach nieklinicznych działanie toksyczne obserwowano jedynie w przypadku narażenia przekraczającego maksymalną ekspozycję u człowieka, co wskazuje na niewielkie znaczenie tych obserwacji w praktyce klinicznej. Ostra toksyczność związana jest z anoksją będącą wynikiem zwiększonychstężeń methemoglobiny. Tlenek azotu wykazuje działanie genotoksyczne w niektórych badanych układach. Nie zaobserwowano widocznego działania rakotwórczego u szczurów przy ekspozycji po podaniu wziewnym w ilościach do dawki zalecanej (20 ppm) przez 20 godzin/dobę przez maksymalnie dwa lata. Nie badano przypadków większej ekspozycji. Nie przeprowadzono badań toksycznego wpływu na reprodukcję.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Azot 6.2 Niezgodności farmaceutyczne W obecności tlenu NO gwałtownie tworzy NO 2 (patrz punkt 4.5). 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywaniu Należy stosować się do wszelkich przepisów dotyczących obchodzenia się z pojemnikami pod ciśnieniem. Butle z gazem należy przechowywać wewnątrz budynków w dobrze wentylowanych pomieszczeniach lub na zewnątrz w pomieszczeniach gospodarczych z odpowiednią wentylacją, chroniących przed deszczem i bezpośrednim działaniem słońca. Butle z gazem należy chronić przed wstrząsami, upadkiem lub przewróceniem, materiałami utleniającymi i łatwopalnymi, wilgocią oraz źródłami ciepła lub zapłonu. Przechowywanie w aptece szpitalne j Butle z gazem należy przechowywać w przewiewnych, czystych i zamykanych na klucz pomieszczeniach, przeznaczonych wyłącznie do przechowywania gazów leczniczych.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
W pomieszczeniu takim należy wydzielić osobne miejsce na butle z gazem zawierające tlenek azotu. Przechowywanie na oddziałach medycznych Butlę z gazem należy umieścić w miejscu wyposażonym w odpowiedni sprzęt i zabezpieczyć w pozycji pionowej przy użyciu stosownego materiału. Transport butli z gazem Transportowane butle z gazem należy w odpowiedni sposób zabezpieczyć przed wstrząsami i upadkiem lub przewróceniem. Podczas przewożenia pacjentów leczonych produktem leczniczym INOmax na inny oddział lub do innego szpitala, butle z gazem należy odpowiednio zabezpieczyć w pozycji pionowej, aby uniknąć przewrócenia butli lub przypadkowego uwolnienia niewłaściwej ilości gazu. Szczególną uwagę należy zwrócić na właściwe zabezpieczenie regulatora ciśnienia, aby zapobiec awarii urządzenia. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Wielkości opakowań: Dwulitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i standardowym pokrętłem zaworu.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Dwulitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i pokrętłem zaworu wyposażonym w urządzenie INOmeter. Dziesięciolitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i standardowym pokrętłem zaworu. Dziesięciolitrowa aluminiowa butla z gazem (powierzchnia wokół szyjki w kolorze niebieskozielonym i biały korpus), napełniona pod ciśnieniem 155 barów, wyposażona w zawór nadciśnieniowy (ciśnienie resztkowe) ze stali nierdzewnej ze specjalną końcówką wylotową i pokrętłem zaworu wyposażonym w urządzenie INOmeter.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego INOmax do stosowania Podczas podłączania butli z produktem leczniczym INOmax do systemu podawania należy zawsze stosować butlę o stężeniu identycznym ze stężeniem, dla którego skonfigurowano system. Aby nie dopuścić do wypadków, należy ściśle stosować się do poniższej instrukcji. – przed użyciem sprawdzić stan materiału, – przechowywane butle z gazem należy odpowiednio zabezpieczyć, aby się nie przewracały, – podczas użycia zawór powinien być całkowicie otwarty, ale nie należy gwałtownie go odkręcać, – nie należy używać ani naprawiać uszkodzonego zaworu. Należy zwrócić go do dystrybutora lub wytwórcy. – nie używać butli z gazem, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną, – należy stosować specjalną końcówkę z 30 mm gwintem, przeznaczoną do użytku ze sprzętem medycznym, spełniającą wymogi normy ISO 5145, oraz regulator ciśnienia, który przyjmuje ciśnienie co najmniej równe wartości 1,5 maksymalnego ciśnienia operacyjnego w butli z gazem (155 barów), – regulator ciśnienia należy przed każdym użyciem dokładnie opróżnić, przeczyszczając mieszaniną azotu z tlenkiem azotu, aby zapobiec wziewaniu dwutlenku azotu, – regulatora ciśnienia nie należy dokręcać obcęgami ze względu na możliwość uszkodzenia uszczelki.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Cały sprzęt, w tym złącza, przewody i obwody, stosowany podczas podawania tlenku azotu, musi być wykonany z materiałów kompatybilnych z gazem. Biorąc pod uwagę korozję, system podawania można podzielić na dwie strefy: 1) od butli z gazem do nawilżacza (suchy gaz) oraz 2) od nawilżacza do wylotu (gaz wilgotny, który może zawierać NO 2 ). Badania wykazały, że suche mieszaniny tlenku azotu mogą być stosowane z większością materiałów. Jednakże obecność dwutlenku azotu i wilgoci prowadzi do powstania żrącej atmosfery. Spośród metalowych materiałów konstrukcyjnych zalecić można wyłącznie stal nierdzewną. Do badanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, zaliczyć można polietylen (PE) i polipropylen (PP). Nie wolno używać kauczku butylowego, poliamidu i poliuretanu. Z czystym tlenkiem azotu oraz innymi gazami powodującymi korozję powszechnie stosowano politrifluorochloroetylen, kopolimer heksafluoropropenu i winylidenu oraz politetrafluoroetylen.
CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Uznano, że są w takim stopniu obojętne, iż nie wymagają badań. Montaż rurociągu tlenku azotu ze stacjami zasilania, stałymi sieciami i urządzeniami końcowymi jest zabroniony. Zasadniczo nie ma konieczności usuwania nadmiaru gazu, jednakże należy pamiętać o jakości powietrza w miejscu pracy, a śladowe stężenia NO lub NO 2 /NOx nie mogą przekraczać ustalonych krajowych limitów ekspozycji. Przypadkowa ekspozycja personelu szpitala na produkt leczniczy INOmax związana była z występowaniem działań niepożądanych (patrz punkt 4.8). Butle wyposażone w standardowe pokrętło zaworu nie mogą być stosowane z systemem podawania INOmax DSIR. Instrukcja usuwania butli z gazem Nie wyrzucać opróżnionych butli z gazem. Puste butle z gazem odbiera dostawca.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Podtlenek azotu medyczny SPAWMET, 98,0 %, gaz medyczny, skroplony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Podtlenek azotu (Dinitrogenii oxidum), co najmniej 98,0 % v/v. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, skroplony. Podtlenek azotu to bezbarwny, praktycznie bezwonny gaz.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Lek pomocniczy w znieczuleniu ogólnym, w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi podawanymi dożylnie lub wziewnie. Lek pomocniczy uśmierzający ból w płytkim znieczulaniu bez utraty świadomości podczas krótkotrwałych, bolesnych zabiegów w ramach pomocy medycznej, np. urazy, oparzenia, autoanalgezja okołoporodowa, zabiegi dentystyczne, zabiegi dermatologiczne, chirurgia otolaryngologiczna.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Zgodnie z istniejącymi przepisami, podawanie leku wymaga: podtlenek azotu – należy użyć mieszalnika podtlenku azotu i tlenu, który zawsze gwarantuje stężenia tlenu (FiO2) większe lub równe 21%, z możliwością osiągnięcia stężenia tlenu (FiO2) 100%, wyposażonego w urządzenie z zaworem zwrotnym oraz w system alarmowy działający w przypadku wykrycia awarii w dopływie tlenu, w przypadku sztucznej wentylacji należy monitorować stężenie tlenu (FiO2) w wydychanym powietrzu. Środek może być podawany wyłącznie przez wykwalifikowany personel w dobrze wentylowanym pomieszczeniu i z zastosowaniem na przykład podwójnej maski twarzowej z odprowadzeniem gazu. Przy zabiegach dentystycznych zaleca się stosowanie podwójnej maski na nos. W karetkach pogotowia sprzęt do podawania gazu można podłączyć do odciągu gazu lub można stosować podwójną maskę lub maskę na podbródek.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dawkowanie
Należy przestrzegać aktualnych wytycznych i przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczących produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET zwłaszcza wśród ciężarnych kobiet należących do personelu. Przy stosowaniu produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET poza salą operacyjną zwiększa się ryzyko utraty przytomności i śpiączki. W takiej sytuacji podanie produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, jako środka przeciwbólowego jest dozwolone wyłącznie w mieszaninie z tlenem medycznym. Należy zastosować sprzęt, który umożliwia podanie w sposób bezpieczny mieszanek zawierających podtlenek azotu medyczny i tlen medyczny, przy zachowaniu minimum 30% tlenu medycznego. Dawkowanie Podtlenek azotu powinien być podawany wziewnie, w mieszaninie z tlenem, w stężeniu między 50 a 70%. Jeśli stosowany jest drugi anestetyk wziewny, jego dawkowanie zależy od ilości podawanego podtlenku azotu (w % obj.).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dawkowanie
Dawkowanie drugiego anestetyku wziewnego można obliczyć ze wzoru: Dawkowanie = MAC (100% – % podtlenku azotu). Kobietom w ciąży, można podać podtlenek azotu tylko w razie bezwzględnej konieczności w stężeniu nie większym niż 50% (patrz punkt 4.6). Nie należy podawać podtlenku azotu przez okres dłuższy niż 24 godziny z uwagi na toksyczny wpływ na rdzeń kręgowy (patrz punkt 4.8).
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nigdy nie należy podawać produktu leczniczego: pacjentom wymagającym wentylacji czystym tlenem, w każdych warunkach patologicznych, gdy powietrze jest zatrzymane wewnątrz ciała, a jego nadmierne rozprężenie mogłoby być niebezpieczne (np. odma opłucnowa lub rozedma pęcherzowa), pacjentowi, u którego zastosowano ostatnio gazy do oczu (SF3, C3F8, C2F6) podczas operacji oczu, ponieważ pęcherzyk gazu utrzymuje się w oku przez okres co najmniej 3 miesięcy; mogą wystąpić ciężkie powikłania pooperacyjne związane ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego, zaburzenia przytomności, które utrudniają współpracę z pacjentem, podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, ostra niedrożność jelit, obrażenia twarzy w okolicy, w której ma być umieszczona maska, przez okres dłuższy niż 24 godziny.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12 (kofaktora syntazy metioniny), co wpływa na metabolizm kwasu foliowego. W związku z tym synteza DNA po długotrwałym podawaniu podtlenku azotu jest zaburzona. Częste lub długotrwałe stosowanie podtlenku azotu może spowodować zmiany megaloblastyczne szpiku kostnego i ewentualnie mieloneuropatię oraz podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego (patrz także pkt. 4.8). U pacjentów z niezdiagnozowanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 podczas znieczulenia ogólnego, zaobserwowano toksyczność neurologiczną po pojedynczej ekspozycji na podtlenek azotu. Przed użyciem podtlenku azotu do znieczulenia u osób z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 należy zbadać poziom witaminy B12.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Specjalne środki ostrozności
Czynniki ryzyka obejmują osoby uzależnione od alkoholu, pacjentów cierpiących na niedokrwistość lub zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, osoby w podeszłym wieku, osoby z niewłaściwie zbilansowaną i wegetariańską dietą. Do czynników ryzyka należą także niedokrwistość złośliwa, rak żołądka, stan po gastrektomii, choroby jelit, zaburzenia wchłaniania, długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej i inne. W odpowiednich przypadkach, zwłaszcza przy długotrwałym i powtarzającym się stosowaniu podtlenku azotu, konieczna jest suplementacja witaminy B12. Specjalne ostrzeżenia: Tak, jak w przypadku wszystkich gazów znieczulających, miejsce, w którym podawany jest podtlenek azotu musi być dobrze wentylowane. Jest to gaz niepalny, ale mogący podtrzymywać spalanie innych gazów, cięższy od powietrza, gromadzący się w nisko położonych przestrzeniach. Podtlenek azotu ułatwia i przyspiesza spalanie.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Specjalne środki ostrozności
Największe niebezpieczeństwo zapłonu w obecności podtlenku azotu dotyczy materiałów łatwopalnych, a w szczególności substancji tłuszczowych (oleje, smary) oraz substancji organicznych (tkaniny, drewno, papier, tworzywa sztuczne itd.), które mogą zapalić się w kontakcie z podtlenkiem azotu zarówno samoistnie lub na skutek kontaktu z iskrą, płomieniem lub źródłem zapłonu. Podtlenek azotu może tworzyć mieszaniny wybuchowe w połączeniu z łatwopalnymi gazami lub oparami stosowanymi do znieczulania, nawet przy braku tlenu; może też tworzyć toksyczne opary azotowe w przypadku pożaru. Podawanie podtlenku azotu może zwiększyć ciśnienie w balonach rurek do intubacji tchawicy. Podczas wprowadzania podtlenku azotu do obiegu wdychanego gazu, może on zwiększyć stężenie fluorowcowanych środków znieczulających (efekt drugiego gazu), ułatwiając wywołanie znieczulenia. Dodanie podtlenku azotu do obiegu zmniejsza strumień oparów fluorowcowanych środków znieczulających uwolnionych przy rozpylaniu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Specjalne środki ostrozności
I odwrotnie, zaprzestanie podawania podtlenku azotu zwiększa stężenie uwolnionego środka fluorowcowanego. W związku z tym zaleca się przerwanie podawania lotnego fluorowcowanego środka znieczulającego przed podaniem podtlenku azotu. W pierwszych minutach od zaprzestania podawania podtlenku azotu występuje hipoksja dyfuzyjna. W tym okresie stężenie tlenu (FiO2) w powietrzu wdychanym przez pacjenta powinno być zwiększone. Jeśli pojawia się nieprzewidziana sinica podczas znieczulenia za pomocą aparatu zasilanego podtlenkiem azotu i tlenem, istotne jest, aby w pierwszej kolejności wstrzymać podawanie podtlenku azotu, a jeśli sinica nie cofa się bardzo szybko, należy wentylować pacjenta za pomocą ręcznego resuscytatora wypełnionego powietrzem otoczenia. Szczególne środki ostrożności dotyczące stosowania: Podczas podawania podtlenku azotu należy zachować szczególne środki ostrożności: u pacjentów z niewydolnością serca, jeśli podczas podawania podtlenku azotu występuje niedociśnienie lub niewydolność serca, należy natychmiast wstrzymać podawanie podtlenku azotu, podczas leczenia bleomycyną, gdyż podwyższone stężenie tlenu podczas sedacji inhalacyjnej zwiększa ryzyko toksyczności wobec płuc, anemia sierpowatokrwinkowa, niedokrwistość Addisona-Biermera, choroba Leśniowskiego-Crohna, w trakcie porodu, gdy nie jest zalecane podawanie produktu leczniczego w połączeniu z opioidami, gdyż obniża poziom przytomności, po operacji zatok lub ucha środkowego.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stosowanie podtlenku azotu powoduje inaktywację witaminy B12. W odpowiednich przypadkach, zwłaszcza przy długotrwałym i powtarzającym się stosowaniu podtlenku azotu, konieczna jest suplementacja witaminy B12 (patrz punkt 4.4 i 4.8). Połączenia przeciwwskazane Gazy stosowane w okulistyce (SF6, C3F8, C2F6): interakcja między podtlenkiem azotu oraz niezupełnie wchłoniętym gazem okulistycznym może doprowadzić do poważnych powikłań pooperacyjnych ze względu na rozległą dystrybucję podtlenku azotu w tkankach. Niecałkowicie wchłonięte pęcherzyki gazu mogą następnie rozprężać się, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego ze szkodliwymi skutkami. Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET oddziałuje bezpośrednio na receptory opioidowe (podtypy OP2 i OP3), receptory GABA (podtyp A) i receptory glutaminianowe (podtyp NMDA). Może to prowadzić do interakcji ze stosowanymi jednocześnie lekami.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Interakcje
Wszystkie anestetyki (wziewne) oddziaływają na receptory GABA i glutaminianowe, i wykazują addytywne działanie sedatywne produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET zmniejsza minimalne stężenie pęcherzykowe anestetyków wziewnych. Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET jest stosowany z innymi anestetykami wziewnymi do zmniejszenia wymaganej dawki towarzyszącego środka oraz skrócenia czasu indukcji znieczulenia. Opioidy wykazują addytywne działanie przeciwbólowe i sedatywne w stosunku do produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET. Benzodiazepiny i barbiturany oddziaływują odpowiednio na receptory benzodiazepinowe i allosteryczne miejsce wiązania na kompleksach receptorów GABA, i intensyfikują działanie produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET. Przy stosowaniu produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET w połączeniu ze środkami uspokajającymi może dojść do niedostatecznego wysycenia hemoglobiny tlenem.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Interakcje
Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET wzmacnia działanie rozluźniające mięśnie niedepolaryzujących środków zwiotczających (w tym cisatrakurium, pankuronium, galaminy, tubokuraryny i wekuronium). Mechanizm działania antyproliferacyjnego produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET polega na dezaktywacji witaminy B12. Działanie to zanika po odstawieniu produktu leczniczego Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET i jednoczesnym podawaniu witaminy B12. Dezaktywacja witaminy B12 przez Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET wzmaga toksyczność nitroprusydku sodu i metotreksatu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ długotrwale podawanego podtlenku azotu na rozwój potomstwa (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. Podtlenku azotu nie wolno stosować w okresie ciąży (zwłaszcza w I i II trymestrze), jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Podtlenek azotu przenika przez łożysko. Jeśli to bezwzględnie konieczne, kobietom w ciąży podaje się podtlenek azotu w stężeniu nie większym niż 50% wdychanej mieszaniny. Należy unikać częstego lub przedłużającego się podawania. Jeśli był on stosowany w okresie okołoporodowym, należy zbadać noworodka pod kątem wystąpienia depresji oddechowej. Znieczulenie (narkoza) podczas porodu: przerwanie podawania podtlenku azotu, jeśli czas pomiędzy podaniem środka znieczulającego a wydostaniem płodu przekracza 20 minut, unikać stosowania podtlenku azotu w przypadku zagrożenia płodu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Zniesienie czucia bólu podczas porodu na sali porodowej: Podtlenek azotu może być zastosowany w tym wskazaniu jedynie, gdy podłączony jest przepływomierz bezpieczeństwa, który uniemożliwia podawanie podtlenku azotu w stężeniu większym niż 50%. Nie wiadomo, w jakim stopniu podtlenek azotu przenika do mleka matki.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Zaleca się, by nie prowadzić pojazdów ani nie obsługiwać maszyn przez 24 godziny od całkowitego znieczulenia po podaniu podtlenku azotu w połączeniu z innym anestetykiem lub środkiem przeciwbólowym. Po zakończeniu krótkotrwałego podawania produktu leczniczego w celu uśmierzenia bólu u pacjenta ambulatoryjnego, który musi potem prowadzić pojazd lub obsługiwać maszynę, należy obserwować go do ustąpienia wszelkich działań niepożądanych i odzyskania stanu pełnej świadomości sprzed podania podtlenku azotu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Znane działania niepożądane uporządkowano według klasyfikacji układów i narządów. Trudno jest przedstawić te działania według częstości występowania, ponieważ nie przeprowadzono dotyczących tego usystematyzowanych badań. Każdą grupę częstości występowania działania niepożądanego uporządkowano w kolejności od najcięższego do najlżejszego działania. Znane działania niepożądane według klasyfikacji układów i narządów Opis częstości: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (> 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: niedokrwistość megaloblastyczna*, granulocytopenia* (po podawaniu dłuższym niż 24 godziny) Zaburzenia serca Bardzo rzadko: arytmia niewydolność serca Wady wrodzone, choroby rodzinne i genetyczne Bardzo rzadko: liczne wady wrodzone (u personelu medycznego przy powtarzającej się ekspozycji) Zaburzenia oka Często: nadciśnienie śródgałkowe ból oka niedrożność tętnicy siatkówki zaburzenia widzenia i utrata wzroku Zaburzenia ucha i błędnika Często: zaburzenia ucha środkowego Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności i wymioty wzdęcie brzucha Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko: martwica wątroby Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo rzadko: niedobór witaminy B12* zwiększenie poziomu aminokwasu homocystiny we krwi* Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Bardzo rzadko: osłabienie mięśni Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Bardzo często: bezpłodność (u personelu medycznego przy powtarzającej się ekspozycji) Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często: niedotlenienie (przez kilka minut po zakończeniu podawania podtlenku azotu) Bardzo rzadko: odma opłucnowa Zaburzenia naczyniowe Bardzo rzadko: niedociśnienie wstrząs Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Bardzo rzadko: zmniejszenie przepływu krwi przez tkankę mózgow?
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Działania niepożądane
powikłania związane ze sprzętem medycznym (zwiększenie ciśnienia w balonach napełnianych gazem) Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo rzadko: zaburzenia chodu Zaburzenia układu nerwowego Rzadko: paraplegia, parapareza*, mielopatia*, podostra złożona degeneracja rdzenia kręgowego, polineuropatia Bardzo rzadko: padaczka zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, ból głowy zaburzenia czuciowe, nieprawidłowe odruchy obniżony poziom przytomności neuropatia obwodowa* encefalopatia* Zaburzenia psychiczne Niezbyt często: halucynacje Bardzo rzadko: zaburzenia psychotyczne stan splątania niepokój, lęk nastrój euforyczny * Bardzo rzadko po jednorazowej ekspozycji nie dłuższej niż 6 godzin Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Działania niepożądane
Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: +48 22 49 21 301, faks: +48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Skutki przedawkowania podtlenku azotu spowodowane są pozbawieniem organizmu tlenu, a nie bezpośrednim działaniem toksycznym podtlenku azotu. W przypadku przedawkowania występuje ryzyko sinicy i hipoksji. Podawanie podtlenku azotu powinno zostać przerwane, a pacjenta należy wentylować powietrzem lub tlenem.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Inne leki do znieczulania ogólnego (ośrodkowy układ nerwowy) Kod ATC: NO1AX13 Podtlenek azotu to bezbarwny, praktycznie bezwonny gaz niepalny, który może podtrzymywać spalanie innych gazów oraz jest cięższy od powietrza. Podtlenek azotu działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, a efekt jest zależny od podanej dawki. Ze względu na jego słabe właściwości anestetyczne powinien być stosowany w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi podawanymi wziewnie lub dożylnie. Niski współczynnik rozpuszczalności we krwi tłumaczy słabe właściwości znieczulające. Jego potencjał przeciwbólowy obserwuje się przy małych dawkach (w niskich stężeniach). Wykazuje on podwyższanie progu odczuwania bólu. Ogranicza przekaźnictwo synaptyczne informacji nocyceptywnych oraz pobudza współczulny układ nerwowy, którego noradrenergiczne neurony odgrywają rolę w przewodzeniu bodźców nocyceptywnych.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Właściwości farmakodynamiczne
Ma słabe działanie amnestyczne i nie wpływa znacząco na zwiotczenie mięśni. Podtlenek azotu powoduje wzrost szybkości oddychania i spłycenie oddechu przy zachowaniu prawidłowej wentylacji minutowej i bez obniżenia PaCO2. Na poziomie układu krążenia podtlenek azotu działa depresyjnie na mięsień sercowy, co należy wziąć pod uwagę w przypadku niewydolności lewokomorowej. Obserwuje się umiarkowany spadek kurczliwości i niewielki wpływ na obciążenie lewej komory. Ta umiarkowana depresja krążeniowa jest w znacznym stopniu kompensowana przez zwiększenie napięcia współczulnego.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie odbywa się w płucach i jest bardzo szybkie. Z uwagi na znaczą dyfuzyjność i niską rozpuszczalność podtlenku azotu, stężenie pęcherzykowe jest bliskie stężeniu wdychanemu w okresie krótszym niż pięć minut. Jest dystrybuowany w organizmie wyłącznie w postaci rozpuszczonej we krwi. Stężenie w mocno unaczynionych tkankach, a w szczególności w mózgu, jest bliskie stężeniu wdychanemu w okresie krótszym niż pięć minut. Nie ulega żadnym przemianom metabolicznym (jedyną przemianą, jaka ma miejsce jest reakcja z witaminą B12) i jest usuwany przez drogi oddechowe po kilku minutach u pacjenta normalnie wentylowanego.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Badania na zwierzętach wykazały, że długotrwałe i wielokrotne podawanie podtlenku azotu w wysokich stężeniach zwierzętom w okresie organogenezy może powodować obumarcie płodu, zaburzenia wzrostu i zaburzenia rozwoju kości. Krótkotrwała ekspozycja na podtlenek azotu może spowodować przemijające uszkodzenie neuronów w tylnym zakręcie obręczy i korze retrosplenialnej. Dalsza ekspozycja może prowadzić do obumierania komórek nerwowych. Można zapobiegać takiemu oddziaływaniu neurotoksycznemu, w tym obumieraniu komórek, stosując anestetyki GABA-ergiczne. Czas blokowania receptorów glutaminianowych (podtypu NMDA) wydaje się być tutaj kluczowym czynnikiem. Nie ma pewności, czy takie działanie może występować u ludzi oraz jeśli tak, to, w jakim stopniu. Nie było dotąd takich doniesień, mimo że podtlenek azotu jest stosowany od ponad 150 lat.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie można właściwie ocenić, w jakim stopniu takie oddziaływanie jest ograniczane lub eliminowane przez te anestetyki, gdyż podtlenek azotu jest podawany w dużych dawkach tylko przy znieczuleniu i raczej nie dłużej niż przez 6 godzin, co więcej jest zawsze podawany w skojarzeniu z innym anestetykiem. Podtlenek azotu dezaktywuje witaminę B12, koenzym syntazy metioninowej, enzymu katalizującego tworzenie tetrahydrofolianu i metioniny, potrzebnych do syntezy DNA i procesów metylacji w organizmie. Dane z badań nieklinicznych nie wskazują na występowanie genotoksyczności.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Produkt nie zawiera substancji pomocniczych. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie są znane. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Butle przechowywać w temperaturze poniżej 50°C w wentylowanych miejscach w pozycji pionowej. Przechowywać w oryginalnej butli gazowej. Butlę gazową przechowywać szczelnie zamkniętą, w pozycji pionowej. Nie przelewać gazu z jednej butli gazowej do drugiej. Butle gazowe należy przechowywać w dobrze wentylowanych lub przewiewnych pomieszczeniach lub w wentylowanych magazynach zewnętrznych, gdzie są zabezpieczone przed deszczem i bezpośrednim nasłonecznieniem. Butle należy chronić przed wstrząsem, upadkiem, substancjami utleniającymi i łatwopalnymi, wilgocią, źródłami ciepła lub zapłonu. Nie przechowywać butli z gazem w pobliżu źródeł ciepła.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Przechowywanie butli gazowych w magazynie: Butle należy magazynować w miejscu przewiewnym lub wentylowanym, chronionym przed niekorzystnymi warunkami atmosferycznymi, wolnym od materiałów łatwopalnych. Przechowywanie butli gazowych podczas stosowania: Przed użyciem butle powinny być przechowywane z zamkniętym zaworem; należy unikać magazynowania ich dużej liczby. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butle o pojemności 0,4 l – 50 l Zbiorniki ciśnieniowe 50 kg – 45 ton Butle wykonane ze stali, aluminium lub innych materiałów przeznaczonych do kontaktu z podtlenkiem azotu (kompozyty) spełniające wymagania Urzędu Dozoru Technicznego lub Transportowego Dozoru Technicznego. Butle wyposażone w zawór ze standardowym gniazdem przyłączeniowym. Przeliczenie na masę w temperaturze 15°C: 1 litr Podtlenku azotu odpowiada 0,75 kg tego gazu. Standaryzowany kolor: głowica butli pomalowana na niebiesko. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Podtlenek azotu medyczny należy stosować jedynie w mieszaninie z tlenem medycznym. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) nie powinno być niższe niż 30%. Osoby obsługujące butle z podtlenkiem azotu powinny być odpowiednio przeszkolone i mieć świadomość zagrożeń wynikających z właściwości fizykochemicznych produktu. Przed użyciem butlę należy umieścić w pozycji pionowej w temperaturze pokojowej 15-20°C przynajmniej przez 6 godzin. Przed nakręceniem złączki gwintowej reduktora na butlę należy na krótko otworzyć zawór w celu usunięcia ewentualnych cząstek pyłu. Po zamontowaniu reduktora na butli sprawdzić pierścień uszczelniający złączki gwintowej. Następnie odkręcić zawór na butli i wyregulować przepływomierz na prędkość przepływu wymaganą podczas zastosowanej terapii 2-6 l/min. Należy zakręcać zawory pustych butli.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Butlę należy uznać za pustą, gdy ciśnienie w butli w temperaturze pokojowej spadnie do 2 bar i waga butli zbliży się znacząco do wagi netto wybitej na opakowaniu. By uniknąć ewentualnych wypadków, należy stosować się do poniższych instrukcji: Butle należy zawsze przechowywać w pozycji pionowej, aby zabezpieczyć przed ryzykiem rozpylenia płynu, które powoduje poważne oparzenia o charakterze kriogenicznym (skrajnie niska temperatura). W przypadku odmrożeń (oparzeń kriogenicznych), spłukać dużą ilością wody. Butle dostarczane przez producenta muszą być wyposażone w system zabezpieczeń gwarantujący, że nie zostały naruszone. Należy wziąć pod uwagę, że ciśnienie gazu w butli pozostaje stałe (44 bar przy 15ºC), bez względu na poziom pozostałej cieczy, oraz że nie odzwierciedla ilości gazu pozostałej w butli; tylko wówczas, gdy butla jest pusta, ciśnienie spada bardzo szybko; jedynie masa butli pozwala na obliczenie jej zawartości podczas użytkowania.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Przed użyciem sprawdzić właściwy stan butli i zaworów. Nie obsługiwać żadnej butli, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną. Obsługiwać butle czystymi, nietłustymi rękami. Podczas obsługiwania butli należy nosić rękawice i obuwie ochronne. Butle należy zabezpieczyć za pomocą odpowiednich umocowań (łańcuchy, haki itp.), aby utrzymać je w pozycji pionowej i zapobiec upadkom. Nigdy nie umieszczać butli na uchwycie, na którym mieści się z trudnością. Nie podnosić butli za zawór. Używać specjalnego połączenia dla podtlenku azotu. Należy używać regulatora ciśnienia wyposażonego w przepływomierz, który może przyjąć ciśnienie, co najmniej 1,5 razy większe od maksymalnego ciśnienia roboczego w butli. W przypadku wiązek butli należy używać tylko regulatorów ciśnienia kalibrowanych, na co najmniej 315 bar. Należy stosować elastyczne przyłącza do gniazd w ścianach, przeznaczone specjalnie do medycznego podtlenku azotu.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Nie stosować połączeń pośrednich, pozwalających na podłączanie dwóch urządzeń, które do siebie nie pasują. Zawór otwierać stopniowo. Nigdy nie używać siły, by otworzyć zawór. Opróżnić połączenie wylotowe z butli przed podłączeniem regulatora ciśnienia, aby usunąć kurz. Nigdy nie stawać naprzeciwko wylotu zaworu; ustawiać się zawsze po stronie przeciwnej do regulatora ciśnienia, za butlą, w pewnej odległości od niej. Nigdy nie narażać pacjenta na strumień wypływu gazu. Wcześniej należy sprawdzić kompatybilność (zgodność) materiałów mających kontakt z medycznym podtlenkiem azotu, a w szczególności stosować uszczelki połączeniowe z regulatorem ciśnienia przewidziane dla tego gazu. Sprawdzać stan uszczelek. Nie palić papierosów itp. Nie zbliżać do ognia. Nie używać smarów. W szczególności: nigdy nie wprowadzać gazu do urządzenia, w którym mogą występować substancje palne, a w szczególności substancje tłuszczowe, nigdy nie czyścić pojemników zawierających gaz, zaworów, uszczelek, wkładek, urządzeń zamykających oraz obwodów za pomocą produktów łatwopalnych, w szczególności substancji tłuszczowych, nie stosować substancji tłuszczowych (wazeliny, maści itp.) na twarzy pacjentów, nie używać generatorów aerozoli (lakierów do włosów, dezodorantów itp.), rozpuszczalników (alkoholu, benzyny itp.) na butlach, bądź w ich pobliżu, po użyciu należy zamknąć zawór butli, pozwolić regulatorowi ciśnienia na obniżenie ciśnienia pozostawiając przepływomierz otwarty, zamknąć przepływomierz, a następnie poluzować śrubę nastawiania regulatora ciśnienia.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Nie próbować naprawiać uszkodzonego zaworu. Nie dokręcać regulatora ciśnienia-przepływomierza z zaciskiem, ponieważ może to uszkodzić uszczelkę. w razie wycieku gazu należy zamknąć uszkodzony zawór doprowadzający. Szybko wywietrzyć pomieszczenie i ewakuować ludzi. Bez podaży tlenu powoduje u człowieka asfiksję. Podtlenek azotu jest gazem bezbarwnym, bezzapachowym, cięższym od powietrza gromadzącym się w nisko położonych przestrzeniach. nigdy nie używać butli wykazujących nieszczelność; sprawdzić uruchamianie butli zapasowej. W przypadku, gdy po otwarciu zaworu strumień jest duży i na regulatorze ciśnienia tworzy się szron, nie używać butli i zwrócić ją do hurtowni farmaceutycznej lub producenta. kiedy temperatura otoczenia jest niska lub w przypadku dużego zużycia, które powoduje chłodzenie butli, przepływ może się zmniejszyć, a nawet może dojść do przerwania strumienia gazu z powodu niewystarczającego ciśnienia w butli, unikać stosowania butli w temperaturze poniżej 0ºC, aby nie spowodować spadku ciśnienia w przypadku intensywnego użytkowania, nigdy nie stosować medycznego podtlenku azotu do badania szczelności, do zasilania urządzeń pneumatycznych oraz do przedmuchiwania rur, średnia wartość graniczna ekspozycji (przez 8 godzin) na podtlenek azotu jest ustalona na 25 ppm dla personelu, należy prowadzić systematyczną wentylację (przewietrzanie) miejsca, w którym podtlenek azotu jest stosowany, odprowadzając gazy na zewnątrz oraz unikając miejsc, w których gazy mogłyby się gromadzić.
CHPL leku Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET, gaz medyczny skroplony, 98%
Dane farmaceutyczne
Przed każdym użyciem należy się upewnić o możliwości usunięcia gazów w razie przypadkowego lub przedwczesnego wycieku, jeśli ciśnienie w butli obniży się istotnie (do około 3-5 barów), należy uznać ją za opróżnioną, zamknąć zawór (aby zapobiec korozji spowodowanej wilgocią) i odłączyć osprzęt. W butli należy pozostawić ciśnienie resztkowe, aby zapobiec jej zanieczyszczeniu, puste i pełne butle muszą być przechowywane osobno, puste butle należy przechowywać w pozycji pionowej, z zamkniętym zaworem, aby zapobiec korozji spowodowanej wilgocią. Transport butli gazowych: Butle muszą być transportowane w pozycji pionowej i zabezpieczone w celu ochrony przed wstrząsami i upadkiem. Należy zwrócić szczególną uwagę podczas podłączania zaworu regulatora ciśnienia, aby zapobiec jego przypadkowemu uszkodzeniu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO VasoKINOX 450 ppm mol/mol, gaz medyczny, sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu 450 ppm mol/mol. Tlenek azotu (NO) 0.450 ml w Azocie (N₂) 999.55 ml 5-litrowa butla napełniona do 200 barów dostarcza 0,94 m³ gazu przy ciśnieniu 1 bara w temperaturze 15°C. 11-litrowa butla napełniona do 200 barów dostarcza 2,1 m³ gazu przy ciśnieniu 1 bara w temperaturze 15°C. 20-litrowa butla napełniona do 200 barów dostarcza 3,8 m³ gazu przy ciśnieniu 1 bara w temperaturze 15°C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony. Gaz bezbarwny i bezwonny.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy VasoKINOX, w połączeniu ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi, jest wskazany do leczenia: noworodków w wieku ≥ 34 tygodni życia płodowego z hipoksemiczną niewydolnością oddechową powiązaną z klinicznymi i echokardiograficznymi objawami nadciśnienia płucnego, w celu poprawy dotlenienia i zmniejszenia potrzeby pozaustrojowego dotleniania membranowego. okołooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży w wieku od 0 – 17 lat, poddanych operacji serca w celu selektywnego zmniejszenia ciśnienia płucnego i poprawienia czynności prawej komory serca, a także dotlenienia poprzez zwiększenie przepływu płucnego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie: Dawkowanie należy dostosować do klinicznego stanu pacjenta (zaawansowania nadciśnienia płucnego) oraz jego wieku. Zasada najmniejszej skutecznej dawki powinna stanowić regułę, celem ograniczenia działania toksycznego związanego z podaniem tlenku azotu. Leczenia produktem VasoKINOX nie należy przerywać w nagły sposób w celu uniknięcia ryzyka nawrotu. a) Trwałe Nadciśnienie Płucne u Noworodka (TNPN) Stosowanie tlenku azotu powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w intensywnej terapii noworodków. Stosowanie powinno być ograniczone do tych oddziałów neonatalnych, których personel został odpowiednio przeszkolony w zakresie stosowania systemu dostarczającego tlenek azotu. VASOKINOX powinien być stosowany wyłącznie zgodnie z przepisem lekarza neonatologa.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Stosowanie wziewnego tlenku azotu powinno nastąpić tylko po zoptymalizowaniu wspomagania oddechowego według najbardziej aktualnych praktyk postępowania klinicznego. To oznacza optymalizację objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego oraz rekrutacji (ucyznniania) pęcherzyków płucnych (stosowanie surfaktantu, techniki wentylacji oscylacyjnej z wysokimi częstotliwościami oraz dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego) w zależności od potrzeb pacjenta. Maksymalna zalecana dawka wziewnego NO to 20 ppm. Dawka początkowa wynosi 20 ppm. Rozpocząć możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenienie krwi tętniczej jest odpowiednie. Terapia wdychanym tlenkiem azotu powinna być utrzymywana na poziomie 5 ppm, do czasu poprawy dotlenienia noworodka w ten sposób, że FiO₂ (ułamek wdychanego tlenu) może być utrzymywany na poziomie poniżej 60%.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Czas trwania terapii jest zmienny, ale zazwyczaj trwa krócej niż cztery dni. Próbę odstawienia wziewnego NO należy podjąć w momencie w którym wydaje się to właściwe. Niemowlęta, którym nie można przerwać podawania wziewnego NO w ciągu 4 dni powinny zostać poddane starannym badaniom diagnostycznym pod kątem innych chorób. b) Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Stosowanie tlenku azotu powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w zakresie anestezji stosowanej w kardio-torakochirurgii oraz intensywnej terapii. Stosowanie powinno być ograniczone do oddziałów torakochirurgii, które otrzymały odpowiednie szkolenie w zakresie stosowania systemu dostarczającego tlenek azotu. Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być podawany zgodnie z zaleceniem anestezjologa lub lekarza oddziału intensywnej terapii.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być stosowany wyłącznie po wyczerpaniu standardowych procedur zachowawczych, na każdym etapie prowadzenia okołooperacyjnego w celu obniżenia ciśnienia płucnego. Wziewne podawanie NO ma zazwyczaj miejsce w uzupełnieniu do innych standardowych procedur leczenia w postępowaniu okołooperacyjnym, takich jak, między innymi, stosowanie inotropowych i wazoaktywnych produktów leczniczych. VasoKINOX powinien być podawany wyłącznie pod ścisłą kontrolą hemodynamiki i utlenowania krwi. Zalecany zakres użycia wynosi od 2 do 20 ppm. Zalecana maksymalna dawka wynosi 20 ppm. U dorosłych dawka może być zwiększona do 40 ppm, jeżeli mniejsza dawka nie przyniosła wystarczających efektów klinicznych. W tym przypadku należy regularnie monitorować stan pacjenta, a ekspozycja na taką wyższą dawkę powinna być jak najkrótsza. U noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci i młodzieży w wieku 0-17 lat, dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 10 ppm wdychanego gazu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dawka może być zwiększona do 20 ppm, jeśli mniejsza dawka nie przyniosła wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę; dawka powinna być zmniejszona do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej i systemowe utlenowanie krwi tętniczej pozostają odpowiednie przy stosowaniu mniejszej dawki. Czas trwania leczenia będzie zróżnicowany, w zależności od choroby, leczonego pacjenta oraz od stanu krążenia płucnego. Wdychany tlenek azotu działa szybko, zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są zauważalne w ciągu 5-20 minut. Jeśli efekty są niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty fizjologiczne. Podawanie tlenku azotu można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
W badaniach klinicznych leczenie było zwykle rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Wdychany NO podawano przez okres 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale zazwyczaj czas podawania wynosi 24-48 godzin. Dzieci i młodzież: Bezpieczeństwo i skuteczność produktu leczniczego VasoKINOX u wcześniaków urodzonych po okresie nie przekraczającym 34 tygodni ciąży nie zostało jeszcze ustalone, tak więc nie można formułować zaleceń dotyczących dawkowania. Dane kliniczne dotyczące sugerowanego dawkowania w przedziale wiekowym 12-17 lat są ograniczone. Odstawianie leku: Nie należy przerywać w nagły sposób podawania produktu leczniczego VasoKINOX z powodu ryzyka wystąpienia reakcji z odbicia (Patrz punkt 4.4: Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Odstawianie leku Trwałe nadciśnienie płucne u noworodka (TNPN) Gdy zostanie podjęta decyzja o zaprzestaniu leczenia wziewnym tlenkiem azotu, dawka powinna być stopniowo zmniejszana o 1 ppm co 30 minut aż do jednej godziny, przy jednoczesnym monitorowaniu dotlenienia.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas podawania wziewnego NO co 1 ppm, należy zwiększyć FiO₂ o 10%, a następnie należy przerwać podawanie wziewnego NO. Jeśli utlenowanie obniży się o więcej niż 20%, terapię wziewnym NO należy wznowić w dawce 5 ppm, a ponowną próbę odstawienia należy rozważyć po 12 do 24 godzinach. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Próby odstawienia wziewnego NO należy rozpocząć niezwłocznie po ustabilizowaniu się hemodynamiki przy jednoczesnym odstawieniu wentylacji i wsparcia inotropowego. Zaprzestanie leczenia wziewnym tlenkiem azotu powinno następować stopniowo przy jednoczesnej ścisłej kontroli tętniczego ciśnienia płucnego. Można zaproponować następującą metodę odstawienia. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm – stosowanej przez okres co najmniej 30 minut, z jednoczesną kontrolą systemowego ciśnienia tętniczego krwi i tętniczego ciśnienia płucnego oraz utlenowania, a następnie zakończyć leczenie.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Próbę odstawienia należy podejmować co najmniej co 12 godzin pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny przy stosowaniu niskiej dawki produktu VasoKINOX. Zbyt szybkie odstawienie leczenia wziewnym tlenkiem azotu niesie ryzyko wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z późniejszą niestabilnością hemodynamiki (efekt nawrotu). Jeżeli po zaprzestaniu stosowania leku nastąpi wzrost ciśnienia płucnego, należy ponownie podać tlenek azotu w najmniejszej skutecznej dawce. Kolejne próby odstawienia należy rozważyć w późniejszym czasie. Sposób podawania Podanie dotchawicze i dooskrzelowe. Tlenek azotu jest podawany za pomocą wentylowania po rozcieńczeniu w mieszance powietrze/tlen. Należy unikać bezpośredniego podawania dotchawicznego ze względu na ryzyko lokalnych uszkodzeń w wyniku kontaktu z błoną śluzową. Przed rozpoczęciem leczenia, w momencie podłączania, należy upewnić się czy ustawienia urządzenia odpowiadają stężeniu gazu w butli.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Układ stosowany do podawania produktu leczniczego VasoKINOX powinien umożliwiać wdychanie stałego stężenia tlenku azotu, niezależnie od stosowanej wentylacji. Ponadto, czas kontaktu między tlenkiem azotu a tlenem w układzie okrężnym zapewniającym wdychanie powinien być ograniczony do minimum, aby zmniejszyć ryzyko jednoczesnego powstawania toksycznego utleniania we wdychanym gazie (patrz sekcja 4.4: Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). W przypadku wentylacji w trybie „ciągłego przepływu” (wentylacja konwencjonalna lub wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości), która jest zalecana w neonatologii, możliwe jest podawanie produktu leczniczego VasoKINOX w ciągłym przepływie do wdechowego ramienia układu okrężnego jak najbliżej pacjenta. Przy wentylacji w trybie nieciągłego przepływu sekwencyjnego, układ zapewniający podawanie tlenku azotu musi być zdolny poradzić sobie z maksymalnym stężeniem gazu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Podawanie sekwencyjne, synchronizowane z fazą wdechową zalecane jest w celu uniknięcia wahań szczytowego stężenia tlenku azotu oraz efektu szybkiego podania (bolus effect) wywołanego stałym podawaniem gazu. W pewnych przypadkach klinicznych w razie zakłócenia wentylacji mechanicznej możliwe jest podawanie produktu leczniczego VasoKINOX za pomocą wentylacji CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Ilość wdychanego tlenku azotu pozwala osiągnąć takie same efekty jak wentylacja mechaniczna. W przypadku konieczności transportu pacjenta leczonego tlenkiem azotu do innego ośrodka terapii, wskazane jest aby zapewnić ciągłe podawanie wziewnego tlenku azotu w czasie transportu. Szkolenie w podawaniu produktu Personel szpitala musi zostać dokładnie przeszkolony w zakresie stosowania produktu leczniczego VasoKINOX, korzystania z zestawu inhalacyjnego oraz monitoringu leczenia.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie leczenia Dwutlenek azotu (NO₂) może szybko tworzyć mieszanki gazowe zawierające tlenek azotu i tlen (O₂), który może powodować reakcję zapalną oraz uszkodzenie dróg oddechowych. Należy stale monitorować stężenie wdychanego tlenku azotu oraz dwutlenku azotu i FiO₂ (frakcję wdechową tlenu) w obwodzie wdechowym (oddechowym) bezpośrednio przy pacjencie, używając do tego odpowiedniego, certyfikowanego sprzętu (wyrób medyczny oznakowany znakiem CE). Stężenie NO₂ we wdychanym powietrzu powinno pozostać na jak najniższym poziomie. Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu (NO₂) Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania u każdego pacjenta wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej instalację z NO₂. Stężenie NO₂ należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i zawsze poniżej 0,5 ppm.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Jeżeli stężenie NO₂ jest większe niż 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO₂, oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę produktu leczniczego VasoKINOX i/lub FiO₂. Jeżeli stężenie produktu leczniczego VasoKINOX ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator. Podczas leczenia: Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, należy ustawić następujące progi alarmowe: tlenek azotu ± 2 ppm od zalecanej dawki, NO₂: 1 ppm, FiO₂: ± 0,05. Jeśli kiedykolwiek stężenie NO₂ przekracza 1 ppm, należy natychmiast zmniejszyć dawkę tlenku azotu. W przypadku respiratorów objętościowych, o nieciągłym przepływie, kontrola spirometryczna może wykryć zwiększenie przepływu produktu leczniczego VasoKINOX, jeżeli stwierdzona zostanie różnica między wdychaną a wydychaną objętością.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Należy zadbać o możliwość ciągłego kontrolowania ciśnienia panującego w butli produktu leczniczego VasoKINOX, tak aby umożliwić szybką wymianę pustej butli i nie doprowadzić do sytuacji w której to leczenie zostanie przerwane w nagły sposób. Butle zapasowe powinny znajdować się w pobliżu. Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny: W porównaniu z dorosłymi, noworodki i niemowlęta mają mniejszą aktywność reduktazy methemoglobiny. Pomiar stężenia methemoglobiny należy wykonać w ciągu godziny od rozpoczęcia terapii produktem leczniczym VasoKINOX, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie methemoglobiny jest większe niż 2,5%, dawkę produktu leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć, oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dawkowanie
Chociaż rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny znacznie zwiększyło się, jeżeli początkowo jest małe, to jednak dla pewności zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia methemoglobiny raz na dobę lub co dwa dni. U osób dorosłych przechodzących operację serca, stężenie methemoglobiny należy zmierzyć w ciągu jednej godziny po rozpoczęciu podawania produktu leczniczego VasoKINOX. Jeżeli stężenie frakcji methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu, dawkę produktu leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć oraz rozważyć podawanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy. Wartość graniczna narażenia personelu medycznego: Amerykańskie (NIOSH) i europejskie urzędy zajmujące się bezpieczeństwem i higieną pracy, zalecają następujące wartości graniczne ekspozycji: NO: 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m³) NO₂: 2 ppm (4 mg/m³) Aby spełnione zostały powyższe zalecenia, konieczne jest przeprowadzenie analizy zawartości tlenku azotu oraz dwutlenku azotu w atmosferze.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na tlenek azotu lub na substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Noworodki zależne od przecieku prawo-lewego lub ze „złośliwym” przeciekiem lewo – prawym związanym z obecnością przetrwałego przewodu tętniczego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Odstawianie Nie należy przerywać leczenia produktem VasoKINOX w nagły sposób, aby uniknąć ryzyka zwiększenia ciśnienia tętniczego w płucach (PAP) i/lub nawrotu hipoksemii (obniżenie PaO₂). Pogorszenie utlenowania i zwiększenie PAP może również wystąpić u pacjentów, którzy nie reagują na VasoKINOX. Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu powinno być stopniowe i przeprowadzane z dużą ostrożnością (patrz punkt 4.2: Dawkowanie i sposób podawania). W przypadku, gdy pacjent, u którego stosowany jest wziewnie tlenek azotu, musi być przewieziony do innego ośrodka leczenia, należy zapewnić ciągłe wziewne podawanie tlenku azotu podczas transportu. Szczególne grupy pacjentów Tlenek azotu w postaci wziewnej powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory i z podniesioną wartością ciśnienia zaklinowania w naczyniach płucnych (PCWP) – jako, że mogą oni być narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca (np.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
obrzęk płuc). Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Wywołane jest to niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie wywołuje niewydolność wsteczną i niewydolność rzutu. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne hemodynamiki krążenia dużego. Wziewny tlenek azotu należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze złożonymi wadami serca, gdzie wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej jest istotne dla utrzymania krążenia. W badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności stosowania wziewnego tlenku azotu u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Niewłaściwa odpowiedź podczas stosowania w przypadku opornej hipoksemii U noworodków leczonych z powodu opornej hipoksemii, jeżeli uznano, że odpowiedź kliniczna jest niewystarczająca po 4-6 godzin od rozpoczęcia wziewnego podawania NO, powinno się rozważyć alternatywne sposoby leczenia w zależności od lokalnych uwarunkowań. Powstawanie methemoglobiny: Po inhalacji, końcowe związki tlenku azotu znalezione w krążeniu ogólnoustrojowym, to głównie methemoglobina i azotan. Należy kontrolować stężenie methemoglobiny we krwi u wszystkich pacjentów. Chociaż znaczny wzrost methemoglobiny stanowi rzadkość, jeżeli jego początkowy poziom był niski, należy sprawdzić go przed rozpoczęciem terapii, a następnie w regularny sposób podczas jej trwania. Jeżeli poziom methemoglobiny przekracza 2,5%, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Jeżeli przekracza on 5%, konieczne jest przerwanie podawania. Należy wówczas rozważyć podanie reduktora, takiego jak błękit metylenowy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Powstawanie NO₂ NO₂ szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i O₂, w związku z czym tlenek azotu może spowodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż limity określone w sekcji 4.2. Kontrola hemostazy: Regularne monitorowanie hemostazy i pomiar czasu krwawienia są zalecane podczas podawania produktu leczniczego VasoKINOX przez dłużej niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe. Badania na zwierzętach wykazały, że stosowany wziewnie tlenek azotu może zakłócać hemostazę i powodować wydłużenie czasu krwawienia. Dane dostępne dla osób dorosłych są sprzeczne i nie pozwalają na jednoznaczne wysnucie wniosków.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. W obecności tlenu, tlenek azotu ulega szybkiemu utlenieniu, tworząc wyższe pochodne nitrowe, które są toksyczne dla nabłonka oskrzeli oraz bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Głównym utworzonym związkiem jest dwutlenek azotu (NO₂). Szybkość utleniania jest proporcjonalna do początkowego stężenia tlenku azotu oraz tlenu we wdychanym powietrzu, a także do czasu trwania kontaktu pomiędzy NO a O₂. Jego stężenie utrzymuje się poniżej 0,5 ppm, kiedy wziewny tlenek azotu jest podawany w dawkach mniejszych niż 20 ppm i jeżeli właściwie zastosowano środki zaradcze mające na celu ograniczyć czas kontaktu pomiędzy tlenem a tlenkiem azotu. Jeżeli stężenie NO₂ przekracza 1 ppm podczas leczenia, dawka tlenku azotu i/lub FiO2 musi być zmniejszona. Patrz sekcja 4.2 odnośnie zaleceń dotyczących monitorowania stężenia NO₂.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Interakcje
Istnieje możliwość, że donorowe związki tlenku azotu, takie jak nitroprusydek sodu i nitrogliceryna, nasilą ryzyko methemoglobinemii. Tlenek azotu stosowano bezpiecznie wraz z dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją wysokiej częstotliwości. Wyniki doświadczeń sugerują, że tlenek azotu, a także dwutlenek azotu mogą wchodzić w reakcje chemiczne z surfaktantem i/lub białkami surfaktantu, nie powodując żadnych określonych skutków klinicznych. Ryzyko tworzenia methemoglobiny zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu tlenku azotu z lekami zwiększającymi stężenie methemoglobiny (Np. azotany alkilowe i sulfonamidy, prylokaina). Podczas wziewnego leczenia tlenkiem azotu, należy zachować ostrożność w przypadku stosowania związków mogących wpłynąć na wzrost poziomu methemoglobiny.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Interakcje
Dostępne dane sugerują addytywny wpływ stosowanego wziewnie tlenku azotu oraz innych leków rozszerzających naczynia, działających za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP (inhibitory fosfodiesterazy, prostacyklina (PGI2)…) na rozszerzenie naczyń płucnych oraz pracę prawej komory serca. Dlatego też należy zachować ostrożność podczas wziewnego leczenia tlenkiem azotu w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków. Sugeruje się możliwość połączenia efektów hamujących agregację płytek krwi, jakie powodują tlenek azotu i prostacyklina oraz jej analogii, ale nie zostało to klinicznie wykazane ani wykryte.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża: Brak danych lub ich ilość jest ograniczona, jeżeli chodzi o stosowanie tlenku azotu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące toksycznego wpływu na rozrodczość są niewystarczające (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy VasoKINOX nie jest zalecany w okresie ciąży. Karmienie piersią: Nie wiadomo czy tlenek azotu lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Nie badano wydalania produktu leczniczego VasoKINOX wraz z mlekiem u zwierząt. Nie można wykluczać ryzyka dla noworodków/ niemowląt. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu leczenia produktem VasoKINOX po rozważeniu korzyści płynących z karmienia piersią dla dziecka i korzyści leczenia produktem dla kobiety. Płodność: Nie przeprowadzono żadnych badań nad wpływem na płodność.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie dotyczy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może doprowadzić do reakcji z odbicia. Reakcja z odbicia to najczęstsza reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem produktu leczniczego VasoKINOX. Reakcję z odbicia można zaobserwować zarówno na początku, jak i pod koniec terapii. Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Opublikowane działania niepożądane wymienione są zgodnie z konwencją częstotliwości występowania według MedDRA (bardzo często (≥1/10), często (≥ 1/100 do <1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do <1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstotliwość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)). Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia serca Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często Trombo- cytopeniaᵃ – – – – Często – – – Niedociśnienie a,b,d Niedodmaᵃ Niezbyt często Methemoglobinemiaᵃ – – – – Rzadko – – – – – Bardzo rzadko – – – – – Częstość nieznana – Ból głowyᶜ Zawroty głowyᶜ Bradykardiaᵇ (po nagłym przerwaniu terapii) – Hipoksjaᵇ,ᵈ Dusznośćᶜ Dyskomfort w klatce piersiowejᶜ Suchość w gardleᶜ a: Zidentyfikowane w badaniu klinicznym b: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu c: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu, zaobserwowane u pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji d: Dane PMSS (ang.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Post Marketing Safety Surveillance), działania związane z gwałtownym odstawieniem produktu leczniczego i/lub uszkodzonym systemem podawania. Opisywano gwałtowne reakcje nawrotowe, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i hipoksja po nagłym przerwaniu terapii wziewnym tlenkiem azotu, prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej. Opis wybranych działań niepożądanych Wziewne leczenie tlenkiem azotu może spowodować zwiększenie stężenia methemoglobiny. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: adr@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego VasoKINOX powoduje wzrost methemoglobiny oraz stężenia NO₂. Wysokie stężenie NO₂ może powodować ostre uszkodzenia płuc; opisywano również przypadki obrzęku płuc po podaniu wysokich stężeń stosowanego wziewnie tlenku azotu. Działania jakie należy podjąć w razie przypadkowego przedawkowania u pacjenta: leczenie objawowe zaburzeń oddechowych, w przypadku utrzymującej się methemoglobinemii, pomimo zmniejszenia dawek lub przerwaniu leczenia, można podać dożylnie witaminę C lub błękit metylenowy, lub wykonać transfuzję krwi, zależnie od stanu klinicznego pacjenta. Działania jakie należy podjąć w razie inhalacji bardzo dużej ilości w wyniku przypadkowego przecieku: obserwacja lekarska przez co najmniej 24 godziny, w przypadku zaburzeń oddechowych, należy zastosować leczenie objawowe.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: INNE LEKI STOSOWANE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO Kod ATC: R07AX01. Mechanizm działania Tlenek azotu jest wytwarzany endogennie przez liczne komórki w organizmie, w tym również przez śródbłonek naczyniowy. Wywołuje on rozluźnienie mięśni gładkich naczyń, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych przez połączenie z żelazem hemowym cytozolowej cyklazy guanylowej. Uaktywnia to cyklazę guanylową i zwiększa stężenia wewnątrzkomórkowe 3’,5’- cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP). Wzrost cGMP wewnątrz płytek może wpływać na hamowanie agregacji płytek krwi. Działanie farmakodynamiczne Stosowany wziewnie tlenek azotu wywiera selektywne działanie na płucne krążenie tętnicze ze względu na jego bardzo krótki okres życia. Hemoglobina krążąca w pobliżu miejsca jego dyfuzji poprzez błonę pęcherzykowo-włośniczkową powoduje jego dezaktywację.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Produkt leczniczy VasoKINOX wywołuje obniżenie płucnego oporu naczyniowego i jest skuteczny jedynie w przypadku istnienia wazokonstrykcji w wentylowanym obszarze płucnym. Poprawia natlenianie krwi tętniczej, powodując przemieszczenie przepływu krwi w płucach z obszarów o niewystarczającej wentylacji i o niskim współczynniku wentylacja/perfuzja (V/Q) na obszary wentylowane, zmniejszając tym samym efekt przecieku. Skuteczność tlenku azotu zależy od napowietrznienia niedodmowych obszarów płuc. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Podawanie wziewnego NO u noworodków w wieku poniżej 34 tygodnia życia płodowego z hipoksemiczną niewydolnością oddechową nie wykazało żadnych korzyści. Prawdopodobnie jest to związane z mechanizmami towarzyszącymi wcześniactwu. Korzyści z podawania wziewnego NO u noworodków w wieku ≥ 34 tygodni życia płodowego z niewydolnością oddechową zostały potwierdzone w kontrolowanych randomizowanych badaniach klinicznych.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Skuteczność wziewnego tlenku azotu badano u noworodków z hipoksemiczną niewydolnością oddechową o różnej etiologii. W przypadku noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym wdychanie NO zwiększa natlenienie i zmniejsza potrzebę natlenienia przez membranę pozaustrojową. Przeprowadzono meta-analizę na podstawie 14 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych u niemowląt urodzonych o terminie lub w jego okolicach, u których występowała hipoksemiczną niewydolność oddechową. Zaobserwowano znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na pozaustrojowe natlenianie membranowe (ECMO) (ryzyko względne 0.63, 95% przedział ufności (CI) 0.54, 0.75) (n = 810). Parametry natlenienia odnotowano w sześciu badaniach włączonych do meta-analizy. Między 30 a 60 minutą leczenia, Wskaźnik natlenienia jest znacznie mniejszy w grupie stosującej iNO (średnia różnica ważona -9.59, 95% CI -12.50, -6.68) (n = 698).
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
PaO₂ w ciągu 30 do 60 minut po leczeniu jest znacznie wyższy w grupie iNO (średnia ważona różnica 45.5 mm Hg, 95% CI 34.7, 56.3) (n = 699). Natlenienie poprawia się u około 50% niemowląt otrzymujących iNO (n = 698). Nadciśnienie płucne i podwyższone opory w naczyniach płucnych są często obserwowane u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, najczęściej po odstawieniu od krążenia pozaustrojowego. Wynika to ze zwężania naczyń płucnych prawdopodobnie spowodowanego przez kilka przyczyn, w tym wskutek stanów zapalnych występujących po operacji. Zwiększona odporność naczyń płucnych może prowadzić do niewydolności prawej komory serca. Ustalono, że wdychany tlenek azotu redukuje płucny opór naczyniowy oraz hamuje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, co może prowadzić do zwiększenia we frakcji prawej komory wyrzutowej. Działania te prowadzą do stabilizacji hemodynamicznej i lepszego utlenowania krwi.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wdychany tlenek azotu jest dystrybuowany przez krążenie systemowe. Największa jego część przechodzi przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową i wiąże się z hemoglobiną nasyconą tlenem w zakresie od 60% do 100%. Na tym poziomie nasycenia tlenem, tlenek azotu wiąże się głównie z oksyhemoglobiną, która przekształca się w methemoglobinę i azotany. Przy niskim nasyceniu tlenem, tlenek azotu wiąże się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która wystawiona na działanie tlenu jest przetwarzana na tlenki azotu i methemoglobinę. Tlenek azotu wchodzi w reakcję chemiczną z tlenem i wodą tworząc dwutlenek azotu i azotyny, które reagują z oksyhemoglobiną, tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotany. Dlatego też główne metabolity tlenku azotu znalezione w krążeniu ogólnoustrojowym, to methemoglobina i azotany.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Azotany są wydalane głównie w moczu, natomiast methemoglobina jest metabolizowana w ciągu kilku godzin do hemoglobiny przez reduktazy endogenne. Azotany wydalane w moczu stanowią ponad 70% dawki stosowanego wziewnie tlenku azotu. Rozkład methemoglobiny badano jako zależność czasu i ekspozycji na stężenia tlenku azotu u noworodków z niewydolnością oddechową. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w czasie pierwszych 8 godzin ekspozycji na tlenek azotu. Średnie stężenie methemoglobiny w grupie placebo i grupach poddanych działaniu NO w dawce 5 ppm i 20 ppm pozostało poniżej 1%, natomiast osiągnęła około 5% w grupie poddanej działaniu NO w dawce 80 ppm. Poziom methemoglobiny> 7% został osiągnięty tylko u 35% pacjentów otrzymujących dawkę 80 ppm. Średni czas do osiągnięcia maksymalnej wartości methemoglobiny wynosił 10 ± 9 (SD) godzin (mediana 8 godzin) wsród tych 13 pacjentów; ale u jednego pacjenta poziom methemoglobiny nie przekroczył 7% aż do upływu 40 godzin.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Główne objawy toksyczności w nieklinicznych badaniach bezpieczeństwa powiązane są z czynnościowymi objawami toksyczności płucnej związanej z methemoglobinemią, co jest biomarkerem toksyczności w przypadku tlenku azotu. Przy braku formalnych badań korelacji farmakokinetycznych, porównania międzygatunkowe nie pozwalają oszacować marginesu bezpieczeństwa. Tlenek azotu podawany nowonarodzonym/młodocianym szczurom począwszy od 2-go dnia życia do 29-ego dnia życia w dawce 100 ppm nie wykazał żadnej toksyczności w odniesieniu do rozwoju poporodowego, w tym zdolności rozrodczych. Nie przeprowadzono dalszych badań nad toksycznym wpływem na rozród. Zestaw testów genotoksyczności wykazał właściwości mutagenne tlenku azotu w niektórych testowanych układach in vitro najprawdopodobniej związanych z peroksyazotynami i reaktywnymi formami tlenu, uzyskanych w wyniku utleniania tlenku azotu. Nie zaobserwowano działania klastogennego w układach in vivo.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie przeprowadzono żadnych badań oceniających działanie rakotwórcze.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Azot 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Ogół urządzeń, w tym złączki, rury i instalacja obiegowa, służące do doprowadzania tlenku azotu, powinny być wykonane z materiałów kompatybilnych z gazem. Jedynie stal nierdzewna może być zalecana, jeżeli chodzi o części metalowe urządzeń. Do badanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, zaliczyć można polietylen (PE) i polipropylen (PP). W obecności tlenu, tlenek azotu szybko tworzy dwutlenek azotu (NO₂), patrz punkt 4.5. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Zabronione jest tworzenie obiegu zapewniającego podawanie tlenku azotu, składającego się z centralnej instalacji z centralnie przechowywanymi butlami, a także z przewodami i złączkami przymocowanymi obok łóżka pacjenta. Brak specjalnych zaleceń dotyczących temperatury przechowywania produktu leczniczego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Przechowywanie w aptece szpitalnej: Butle powinny być przechowywane w czystym, odpowiednio wietrzonym i zamkniętym pomieszczeniu przeznaczonym do przechowywania gazów do medycznego użytku. Określona przestrzeń powinna być przeznaczona w tym pomieszczeniu do przechowywania butli produktu leczniczego VasoKINOX. Powinny być one zabezpieczone, aby zapobiec uszkodzeniu i upadkowi. Powinny być również przechowywane z dala od substancji utleniających i/lub palnych, a także wilgoci. Przechowywanie w dziale stosowania: Butla powinna być zainstalowana w odpowiednio wyposażonym miejscu celem utrzymania jej w pozycji pionowej. Należy zabezpieczyć butlę przed uszkodzeniem i upadkiem, a także trzymać ją z dala od źródła ciepła lub zapłonu, substancji utleniających i/lub palnych oraz wilgoci. Transport butli Należy transportować butle korzystając z odpowiedniego sprzętu (niskie wózki jezdniowe wyposażone w łańcuchy, bariery lub pierścienie) celem chronienia ich przed uszkodzeniem lub upadkiem.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Podczas wewnątrzszpitalnego lub międzyszpitalnego transportu pacjentów poddawanych leczeniu tlenkiem azotu, należy solidnie przymocować butle, aby utrzymać je w pozycji pionowej i uniknąć ryzyka upadku. Szczególną uwagę należy również zwrócić na przymocowanie reduktora/regulatora ciśnienia, aby uniknąć ryzyka przypadkowego uszkodzenia. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butle o pojemności 5l, 11 l i 20l napełnionych pod ciśnieniem do 200 barów. Butle ze stopu aluminium posiadają korpus pomalowany na biało i kielich w kolorze turecki błękit. Wyposażone są w zawór ciśnienia resztkowego ze stali nierdzewnej ze specyficznym złączem do gniazda. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Aby uniknąć wypadków, należy ściśle przestrzegać następujących instrukcji: sprawdzić czy urządzenie jest gotowe do pracy przed użyciem. solidnie przymocować butle za pomocą łańcuchów i haków na stojaku, aby zapobiec przypadkowemu upadkowi.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
nigdy nie otwierać zaworu w gwałtowny sposób: zawór należy powoli otwierać aż do końca w kierunku odwrotnym do ruchu wskazówek zegara, a następnie przekręcić zawór o ćwierć ruchu zgodnie z ruchem wskazówek zegara. nigdy nie obsługiwać butli, na której zawór nie jest zabezpieczony pokrywą ochronną i folią ochronną. Należy stosować specyficzną złączkę ISO 5145 (2004): nr 29 specyficzny NO/N2 (100 ppm< NO < 1000 ppm) W30x2 15,2-20,8 DR. należy stosować regulator ciśnienia, który daje ciśnienie co najmniej równe 1,5 maksymalnej wartości ciśnienia roboczego butli gazowej (200 bar). przy każdym nowym zastosowaniu należy odpowietrzyć reduktor ciśnienia/przepływomierz używający mieszanki tlenek azotu/azot. nie próbować dokonać naprawy wadliwego zaworu. nie dokręcać reduktora ciśnienia/przepływomierza za pomocą obcęgów, w przeciwnym razie może to doprowadzić do zgniecenia uszczelki i uszkodzenia urządzenia zapewniającego podawanie.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 450 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
odprowadzać wydychane gazy na zewnątrz (unikając obszarów, w których mogą się gromadzić). Przed użyciem należy zapewnić czy pomieszczenie posiada odpowiedni system wentylacji celem odprowadzania gazów w razie awarii lub przypadkowego przecieku. ponieważ tlenek azotu jest bezbarwny i bez zapachu, zaleca się stosowanie systemu detekcji we wszystkich pomieszczeniach, w których ma być używany lub przechowywany. Wartości graniczne narażenia personelu (patrz sekcja 4.2: Dawkowanie i sposób podawania). Zabrania się zakładania stałej instalacji rurowej doprowadzającej tlenek azotu, obejmującej stanowisko z zapasowymi butlami z gazem, sieć stacjonarną i zespoły inhalacyjne. Instrukcja dotycząca usuwania butli: Nie należy wyrzucać butli po jej opróżnieniu. Puste butle zostaną odebrane przez dostawcę.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Tlenek azotu Messer 800 ppm (V/V) gaz medyczny sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu (NO) 800 ppm (V/V). Dwulitrowa butla napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 200 barów daje 381 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15°C. Dziesięciolitrowa butla napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 200 barów daje 1 903 litry gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15°C. Dwudziestolitrowa butla napełniona pod ciśnieniem bezwzględnym 200 barów daje 3 806 litrów gazu pod ciśnieniem 1 bara w temperaturze 15°C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer, łącznie ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi, jest wskazany: w leczeniu noworodków urodzonych ≥ 34 tygodnia ciąży z hipoksyjną niewydolnością oddechową, związaną z potwierdzonym klinicznie lub echokardiograficznie nadciśnieniem płucnym, w celu poprawy utlenowania i minimalizacji potrzeby zastosowania pozaustrojowej wymiany gazowej (ECMO). jako element leczenia okołooperacyjnego i pooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży w wieku od 0 do 17 lat w połączeniu z chirurgią serca, w celu wybiórczego zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawy czynności prawej komory serca oraz utlenowania krwi.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodków (ang. Persistent Pulmonary Hypertension in the Newborn, PPHN) Leczenie tlenkiem azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie intensywnej terapii medycznej noworodków. Stosowanie produktu leczniczego należy ograniczyć do oddziałów neonatologicznych, których personel posiada odpowiednie przeszkolenie w zakresie stosowania zestawów do wziewnego podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniem neonatologa. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy stosować u noworodków, których przewidywany czas wentylacji mechanicznej przekroczy 24 godziny. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy stosować wyłącznie po optymalizacji wspomagania oddechowego.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Oznacza to optymalizację objętości oddechowej/ciśnienia oddechowego i rekrutacji pęcherzyków płucnych (surfaktant, wentylacja wysoką częstotliwością i dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu). Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Zalecenie stosowania tlenku azotu powinno odbywać się pod nadzorem lekarza posiadającego odpowiednie doświadczenie w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii chorych leczonych w oddziałach kardio- i torakochirurgicznych. Zalecenia powinny zostać ograniczone do tych oddziałów kardio- i torakochirurgii, które posiadają personel odpowiednio przeszkolony w zakresie obsługi systemu podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy podawać wyłącznie zgodnie z zaleceniem lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii. Dawkowanie Maksymalna zalecana dawka produktu leczniczego Tlenek azotu Messer wynosi 20 ppm (części na milion) i nie należy podawać większej dawki.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
W głównych badaniach klinicznych dawka początkowa wynosiła 20 ppm. Rozpoczynając możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Leczenie tlenkiem azotu stosowanym wziewnie należy kontynuować z wykorzystaniem dawki 5 ppm, do uzyskania takiej poprawy utlenowania u noworodka, że FiO2 (stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej) będzie wynosić < 0,60. Leczenie można kontynuować do 96 godzin lub do czasu, kiedy przyczyna powodująca niedotlenienie zostanie usunięta, a nowo narodzone dziecko będzie gotowe do odstawienia leczenia z wykorzystaniem produktu leczniczego Tlenek azotu Messer. Czas trwania leczenia może być różny, ale zwykle trwa ono krócej niż 4 dni. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie, patrz punkt 4.4.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Odstawienie leku Próby odstawienia produktu leczniczego Tlenek azotu Messer należy podejmować, po znaczącym zmniejszeniu wspomagania funkcji oddechowych lub po 96 godzinach leczenia. Po podjęciu decyzji o przerwaniu terapii wziewnej tlenkiem azotu, dawkę należy zmniejszyć do 1 ppm na okres 30 minut do jednej godziny. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas stosowania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO2 o 10% i przerwać podawanie produktu leczniczego Tlenek azotu Messer. Nadal prowadzić ścisłe monitorowanie parametrów oddechowych noworodka w celu eliminacji objawów niedotlenienia. Jeżeli utlenowanie obniży się o > 20%, należy wznowić podawanie produktu leczniczego Tlenek azotu Messer w dawce 5 ppm. Przerwanie leczenia produktem leczniczym Tlenek azotu Messer należy rozważyć ponownie po okresie 12 do 24 godzin.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Dzieci, u których przerwanie podawania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer nie jest możliwe po czterech dniach, należy poddać szczegółowym badaniom diagnostycznym w celu wykrycia innych schorzeń. Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy stosować wyłącznie po optymalizacji leczenia zachowawczego. W badaniach klinicznych tlenek azotu stosowano, jako dodatek do standardowych metod leczenia w warunkach okołooperacyjnych, w tym z wykorzystaniem produktów o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer należy podawać przy ścisłej obserwacji hemodynamiki i oksygenacji krwi. Noworodki, niemowlęta i małe dzieci, dzieci i młodzież w wieku od 0 do 17 lat Dawka początkowa wziewnego tlenku azotu wynosi 10 ppm. Dawka może zostać zwiększona do 20 ppm, jeżeli mniejsza dawka nie pozwoliła na osiągnięcie wystarczających skutków klinicznych.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i należy ją zmniejszyć do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej oraz oksygenacja krwi tętniczej pozostaną prawidłowe. Istnieją ograniczone dane kliniczne uzasadniające stosowanie sugerowanej dawki u dzieci w przedziale wiekowym od 12 do 17 lat. Dorośli Dawka początkowa tlenku azotu podawanego wziewnie wynosi 20 ppm (części na milion) wdychanego gazu. Dawkę można zwiększyć do 40 ppm, jeżeli dawka początkowa nie wywołała wystarczającego działania klinicznego. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę i następnie starać się ją zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, utrzymywania się prawidłowego ciśnienia w tętnicy płucnej i prawidłowej oksygenacji krwi tętniczej. Efekty działania tlenku azotu podawanego drogą wziewną są szybkie. Zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji następują w ciągu 5 do 20 minut. Jeśli działanie jest niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Należy rozważyć przerwanie podawania produktu, jeżeli po 30 minutach od rozpoczęcia terapii nie wystąpią korzystne efekty fizjologiczne. Leczenie można rozpocząć w dowolnym momencie w okresie okołooperacyjnym w celu obniżenia ciśnienia płucnego. W badaniach klinicznych leczenie było często rozpoczynane przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego. Tlenek azotu podawano wziewnie przez okres do 7 dni w warunkach okołooperacyjnych, ale zazwyczaj czas leczenia wynosił 24-48 godzin. Odstawianie leku Próby odstawienia produktu leczniczego Tlenek azotu Messer należy podjąć natychmiast po stabilizacji hemodynamicznej, z jednoczesną zmianą parametrów wentylacji mechanicznej oraz zmniejszaniem dawek leków inotropowych. Przerwanie leczenia z wykorzystaniem tlenku azotu podawanego wziewnie należy przeprowadzać stopniowo. Dawkę stopniowo zmniejszać do 1 ppm na okres 30 minut, przy ścisłej obserwacji ciśnienia obwodowego i centralnego, a następnie należy odstawić produkt leczniczy.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Jeżeli stan pacjenta jest stabilny przy małej dawce produktu leczniczego Tlenek azotu Messer próby odstawienia należy ponawiać nie rzadziej, niż co 12 godzin. Zbyt gwałtowne odstawienie tlenku azotu podawanego wziewnie niesie ze sobą ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej i w następstwie niestabilność układu krążenia. Dzieci i młodzież Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Tlenek azotu Messer u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży. Aktualne dane przedstawiono w punkcie 5.1, ale brak zaleceń dotyczących dawkowania. Sposób podawania Podanie dotchawicze i dooskrzelowe. Tlenek azotu podaje się pacjentowi w trakcie wentylacji mechanicznej z mieszaniną tlenu i powietrza, z wykorzystaniem zestawu do wziewnego podawania tlenku azotu (posiadającego certyfikat CE). Przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie wprowadzenia parametrów należy upewnić się, że ustawienie urządzenia jest zgodne ze stężeniem gazu w butli.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Zestaw inhalacyjny musi zapewniać stałe stężenie wdychanego produktu leczniczego Tlenek azotu Messer, niezależnie od ustawień wentylacji mechanicznej dokonanych w respiratorze. W przypadku respiratora noworodkowego o stałym przepływie, można osiągnąć ten cel podając produkt leczniczy Tlenek azotu Messer o niewielkim natężeniu przepływu do części wdechowej układu respiratora. Wentylacja z przerywanym przepływem mieszaniny oddechowej stosowana u noworodków może wiązać się z występowaniem gwałtownych skoków stężenia tlenku azotu. Zestaw do podawania tlenku azotu przy wentylacji z przepływem przerywanym powinien być skonstruowany tak, aby zapobiegać gwałtownym skokom stężenia tlenku azotu. Stężenie wdychanego produktu leczniczego Tlenek azotu Messer musi być mierzone w trybie ciągłym w układzie wdechowym respiratora, w niewielkiej odległości od ciała pacjenta.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
W tym samym punkcie musi być również prowadzony pomiar stężenia dwutlenku azotu (NO2) oraz FiO2, z wykorzystaniem skalibrowanej aparatury monitorującej, posiadającej certyfikat CE. Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta dla produktu leczniczego Tlenek azotu Messer powinien zostać ustawiony system alarmowy (± 2 ppm od zaleconej dawki), NO2 (1 ppm) oraz FiO2 (± 0,05). Ciśnienie w butli zawierającej produkt leczniczy Tlenek azotu Messer musi być podane na wyświetlaczu, aby umożliwić wymianę butli z gazem w odpowiednim momencie, bez przerywania leczenia. Zapasowe butle gazu muszą być dostępne, aby umożliwić wymianę butli z gazem w odpowiednim momencie. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer musi być dostępny do wykorzystania z użyciem ręcznej wentylacji, m.in. podczas procedur odsysania, transportu pacjenta i resuscytacji. Należy zapewnić rezerwowy system zasilania akumulatorowego oraz rezerwowy zestaw do podawania tlenku azotu na wypadek awarii urządzenia lub braku zasilania sieciowego.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Aparatura monitorująca powinna być zasilana niezależnie od systemu do podawania produktu leczniczego. Zgodnie z prawem pracy, maksymalna średnia ekspozycja pracowników na tlenek azotu wynosi w większości krajów 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m3), a dla NO2 2 do 3 ppm (4 do 6 mg/m3). Szkolenie personelu w zakresie podawania leku Szkolenie personelu szpitala obejmuje następujące główne elementy: Właściwe ustawienie i podłączenie urządzenia Podłączenie do butli z gazem i do obwodu oddechowego wentylowanego pacjenta Obsługa Przed użyciem sprawdzić listę kontrolną (czynności wymagane bezpośrednio przed podłączeniem pacjenta, w celu sprawdzenia czy urządzenie działa właściwie i czy NO2 został całkowicie usunięty z instalacji). Nastawić właściwe stężenie tlenku azotu do podawania wziewnego. Nastawić górne i dolne wartości graniczne alarmu dla systemu monitorowania stężenia NO, NO2 i O2. Sprawdzić działanie rezerwowego zestawu do ręcznego podawania produktu.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Sprawdzić procedurę prawidłowej wymiany butli z gazem i opróżniania instalacji z gazów. Sprawdzić funkcjonowanie alarmów. Przeprowadzić kalibrację systemu monitorowania stężenia NO, NO2 i O2. Raz w miesiącu przeprowadzić procedurę sprawdzenie prawidłowego działania urządzenia. Monitorowanie powstawania methemoglobiny (MetHb) Aktywność reduktazy methemoglobiny jest niższa u nowo narodzonych dzieci i niemowląt, w porównaniu z dorosłymi. Pomiar stężenia methemoglobiny należy przeprowadzić w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia produktem leczniczym Tlenek azotu Messer, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej. Jeżeli stężenie methemoglobiny wynosi > 2,5%, dawkę produktu leczniczego Tlenek azotu Messer należy zmniejszyć oraz należy rozważyć zastosowanie produktów leczniczych o działaniu redukującym, takich jak błękit metylenowy.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny uległo znacznemu zwiększeniu, jeżeli początkowo jest ono małe, to jednak dla pewności zaleca się przeprowadzanie pomiaru stężenia methemoglobiny codziennie lub co dwa dni. U osób dorosłych przechodzących operację serca pomiar stężenia methemoglobiny należy przeprowadzić w ciągu godziny od rozpoczęcia leczenia tlenkiem azotu z wykorzystaniem produktu Tlenek azotu Messer. Jeśli frakcja methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na odpowiednią dystrybucję tlenu, należy zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Tlenek azotu Messer oraz rozważyć zastosowanie produktów leczniczych o działaniu redukującym, takich jak błękit metylenowy. Monitorowanie powstawania dwutlenku azotu (NO2) U każdego pacjenta bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego, wymagane jest przeprowadzenie odpowiedniej procedury pozwalającej na opróżnienie instalacji z NO2.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dawkowanie
Stężenie NO2 należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie, nie wyższym niż 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO2 będzie większe niż 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO2, oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Tlenek azotu Messer i (lub) FiO2. Jeżeli stężenie produktu leczniczego Tlenek azotu Messer ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy system podawania działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Nowo narodzone dzieci z przeciekiem prawo-lewym lub znaczącym przeciekiem lewo-prawym krwi.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Niewłaściwa odpowiedź. Jeżeli odpowiedź kliniczna uznana zostanie za nieodpowiednią po 4-6 godzinach od rozpoczęcia stosowania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer, należy wziąć pod uwagę zagadnienia opisane poniżej. W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zapewnić dostępność tlenku azotu podczas transportu, aby zapobiec pogorszeniu się stanu pacjenta w związku z nagłym przerwaniem podawania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer. W razie stałego pogarszania się stanu pacjenta lub braku poprawy (zgodnie z ustalonymi na miejscu kryteriami), należy rozważyć zastosowanie środków ratowniczych, takich jak pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) (jeżeli jest dostępna). Specjalne grupy pacjentów Badania kliniczne nie wykazały skuteczności stosowania tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Specjalne środki ostrozności
Leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie może zaostrzyć niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Związane jest to z niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach przez tlenek azotu podawany wziewnie, czego konsekwencją jest dalsze zwiększenie istniejącej hiperperfuzji płucnej. Może to wywołać niewydolność rzutu lub niewydolność wsteczną. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne w celu określenia parametrów hemodynamicznych. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów ze złożonymi wadami serca, u których wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej ma znaczenie dla stabilności parametrów krążenia. Należy również zachować ostrożność przy stosowaniu tlenku azotu podawanego wziewnie u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory oraz z wyjściowo podwyższonym ciśnieniem zaklinowania (PCWP), ponieważ mogą być oni bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności serca (np.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Specjalne środki ostrozności
obrzęku płuc). Przerwanie leczenia Leczenia produktem leczniczym Tlenek azotu Messer nie należy nagle przerywać, gdyż może to prowadzić do wzrostu ciśnienia w tętnicach płucnych i (lub) pogorszenia się utlenowania krwi (PaO2). Pogorszenie się utlenowania krwi i wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych mogą również wystąpić u nowo narodzonych dzieci, u których nie obserwuje się odpowiedzi na produkt leczniczy Tlenek azotu Messer. Odstawianie tlenku azotu podawanego wziewnie należy przeprowadzać z zachowaniem ostrożności. W przypadku pacjentów przenoszonych do innych placówek w związku z dodatkowym leczeniem, u których konieczna jest kontynuacja leczenia, należy zapewnić terapię tlenkiem azotu w postaci wziewnej podczas transportu. Lekarz powinien mieć dostęp do zapasowego zestawu inhalacyjnego do podawania tlenku azotu przy łóżku pacjenta. Powstawanie methemoglobiny Duża część tlenku azotu podawanego wziewnie ulega wchłonięciu.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Specjalne środki ostrozności
Główne końcowe produkty metabolizmu tlenku azotu, które pojawiają się w krążeniu obwodowym, to methemoglobina i azotan. Należy monitorować stężenie methemoglobiny we krwi, patrz punkt 4.2. Powstawanie dwutlenku azotu (NO2) Dwutlenek azotu powstaje w krótkim czasie w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen. Tlenek azotu może w ten sposób powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Jeżeli stężenie NO2 przekracza 0,5 ppm, dawkę tlenku azotu należy zmniejszyć. Wpływ na płytki krwi Badania na zwierzętach wykazały, że tlenek azotu może zaburzać hemostazę, czego wynikiem może być wydłużenie czasu krzepnięcia. Dane dotyczące osób dorosłych są sprzeczne, a w kontrolowanych, randomizowanych badaniach nie zaobserwowano powikłań związanych z krwawieniem u nowo narodzonych dzieci z hipoksyjną niewydolnością oddechową, urodzonych o czasie lub prawie o czasie.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Specjalne środki ostrozności
Zaleca się regularne monitorowanie hemostazy i czasu krzepnięcia podczas podawania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer przez okres czasu dłuższy niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Na podstawie istniejących danych, nie można wykluczyć klinicznie istotnej interakcji z innymi produktami leczniczymi stosowanymi w leczeniu hipoksyjnej niewydolności oddechowej. Produkt leczniczy Tlenek azotu Messer może mieć dodatkowy wpływ na ryzyko występowania methemoglobinemii podczas podawania z substancjami będącymi donorami tlenku azotu, takimi jak nitroprusydek sodowy i nitrogliceryna. Tlenek azotu podawany wziewnie stosowano bezpiecznie w połączeniu z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją o wysokiej częstotliwości. Nie przeprowadzono obszernych badań dotyczących skojarzonego stosowania z innymi lekami rozszerzającymi naczynia (np. syldenafilem). Dostępne dane sugerują addytywny wpływ na krążenie centralne, ciśnienie w tętnicy płucnej oraz pracę prawej komory serca.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Interakcje
Należy zachować ostrożność podczas podawania tlenku azotu wziewnie jednocześnie z innymi lekami rozszerzającymi naczynia, działającymi za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP. Przy równoczesnym podawaniu tlenku azotu oraz substancji o znanej zdolności do zwiększania stężenia methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy) występuje zwiększone ryzyko tworzenia się methemoglobiny. Należy w związku z tym zachować ostrożność przy podawaniu substancji, o których wiadomo, że zwiększają stężenie methemoglobiny, podczas leczenia tlenkiem azotu podawanym wziewnie. Prylokaina podana doustnie, pozajelitowo lub miejscowo może powodować wystąpienie methemoglobinemii. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer i produktów leczniczych zawierających prylokainę. W obecności tlenu, tlenek azotu ulega szybkiemu utlenianiu tworząc pochodne wykazujące działanie toksyczne na nabłonek oskrzeli i błonę pęcherzykowo-włośniczkową.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Interakcje
Dwutlenek azotu (NO2) jest głównym produktem reakcji i może powodować stan zapalny i uszkodzenia w obrębie dróg oddechowych. Dostępne są również dane z doświadczeń na zwierzętach, które sugerują zwiększoną podatność na zakażenia dróg oddechowych po ekspozycji na małe stężenia NO2. Podczas leczenia tlenkiem azotu stężenie NO2 powinno być mniejsze niż 0,5 ppm przy dawce NO < 20 ppm. Jeżeli stężenie NO2 w którymkolwiek momencie jest większe niż 1 ppm, dawkę tlenku azotu należy natychmiast zmniejszyć. Informacje o monitorowaniu NO2, patrz punkt 4.2.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania tlenku azotu u kobiet w okresie ciąży. Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Laktacja Nie wiadomo, czy tlenek azotu przenika do mleka ludzkiego. Produktu Tlenek azotu Messer nie stosować w okresie ciąży lub karmienia piersią. Wpływ na płodność Nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na płodność.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nieistotny.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może doprowadzić do nawrotu schorzenia, zmniejszenia utlenowania oraz wzrostu ciśnienia centralnego i dalszego zmniejszenia ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Nawrót schorzenia to najczęstsza reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem tlenku azotu podawanego drogą wziewną. Nawrót schorzenia może wystąpić zarówno na początku, jak i pod koniec okresu leczenia. W pojedynczym badaniu klinicznym (NINOS), grupy leczone były podobne pod względem częstości występowania i nasilenia krwotoków śródczaszkowych, krwotoków stopnia IV, leukomalacji okołokomorowej, zawałów krwotocznych, napadów padaczkowych wymagających leków przeciwdrgawkowych, krwotoków płucnych lub żołądkowo-jelitowych. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane, które zgłaszano podczas stosowania wziewnego tlenku azotu.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Działania niepożądane
Dane pochodzą z badania CINGRI przeprowadzonego na 212 noworodkach lub z badań dotyczących podawania produktu leczniczego noworodkom (w wieku ≤1 miesiąca) po wprowadzeniu produktu do obrotu. Częstotliwość występowania działań niepożądanych przedstawia się zgodnie z poniższą regułą: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Trombocytopenia, Methemoglobinemia Często Zaburzenia układu nerwowego: Ból głowy, Zawroty głowy Rzadko Zaburzenia serca: Bradykardia (po nagłym przerwaniu leczenia) Często Zaburzenia naczyniowe: Niedociśnienie Często Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Niedodma, Hipoksja, Duszność, Dyskomfort w klatce piersiowej, Suchość w gardle a Rozpoznane w czasie badań klinicznych.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Działania niepożądane
b Rozpoznane po wprowadzeniu produktu do obrotu. c Rozpoznane po wprowadzeniu produktu do obrotu u pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji. d Dane uzyskane na podstawie doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu, działania związane z gwałtownym przerwaniem podawania produktu leczniczego i (lub) awarią systemu podawania. Opisywano gwałtowne reakcje nawrotowe, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i hipoksja po nagłym przerwaniu leczenia tlenkiem azotu podawanym wziewnie, prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej. Opis wybranych działań niepożądanych Leczenie tlenkiem azotu podawanym wziewnie może spowodować zwiększenie stężenia methemoglobiny. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Działania niepożądane
Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Objawy Przedawkowanie produktu leczniczego Tlenek azotu Messer przejawia się zwiększeniem stężenia methemoglobiny i NO2. Zwiększone stężenie NO2 może spowodować ostre uszkodzenie płuc. Zwiększone stężenie methemoglobiny zmniejsza zdolność dystrybucji tlenu przez układ krążenia. Leczenie W badaniach klinicznych stężenie NO2 > 3 ppm lub stężenie methemoglobiny > 7% leczono zmniejszając dawkę lub odstawiając tlenek azotu podawany wziewnie. Methemoglobinemię, która utrzymuje się po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu terapii, można leczyć podając dożylnie witaminę C lub błękit metylowy lub przetaczając krew – w zależności od sytuacji klinicznej.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Inne preparaty stosowane w chorobach układu oddechowego, kod ATC: R07AX01. Mechanizm działania Tlenek azotu jest związkiem wytwarzanym przez wiele komórek w organizmie. Rozluźnia mięśnie gładkie naczyń wiążąc się z cząsteczką hemu będącą częścią cytozolowej cyklazy guanylanowej, pobudzając cyklazę guanylanową i zwiększając wewnątrzkomórkowe stężenie 3’, 5’ – cyklicznego monofosforanu guanozyny, co z kolei prowadzi do rozszerzenia naczyń. Podawany wziewnie tlenek azotu selektywnie rozszerza naczynia krwionośne w płucach. Działanie farmakodynamiczne Tlenek azotu podawany wziewnie wydaje się zwiększać ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) poprzez rozszerzanie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płuc, powodując przemieszczenie przepływu krwi z obszarów o niskim stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) do obszarów o normalnym współczynniku V/Q.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Samoistne nadciśnienie płucne u noworodka występuje jako pierwotna wada rozwojowa lub jako stan wtórny wywołany innymi chorobami, takimi jak zespół aspiracji smółki (MAS), zapalenie płuc, posocznica, choroba błon szklistych, wrodzona przepuklina przeponowa (CDH) oraz niedorozwój płuc. W tych stanach chorobowych opór w naczyniach płucnych jest duży, czego wynikiem jest hipoksemia, jako wtórny skutek prawo-lewego przecieku krwi przez drożny przewód tętniczy i otwór owalny serca. U nowo narodzonych dzieci z samoistnym nadciśnieniem płucnym, tlenek azotu podawany wziewnie może poprawiać utlenowanie, czego wskaźnikiem jest znaczny wzrost wartości PaO2. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność leczenia tlenkiem azotu podawanym wziewnie zbadano u noworodków (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową o różnej etiologii.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu NINOS, 235 nowo narodzonych dzieci z hipoksyjną niewydolnością oddechową randomizowano do grup otrzymujących 100% O2 łącznie z tlenkiem azotu (n=114) lub bez tlenku azotu (n=121). Tlenek azotu był podawany w większości przypadków w stężeniu początkowym 20 ppm, w miarę możliwości zmniejszanym, z medianą czasu podawania wynoszącą 40 godzin. Celem tego randomizowanego, kontrolowanego z wykorzystaniem placebo badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą było ustalenie, czy podawany wziewnie tlenek azotu zmniejsza częstość zgonów i (lub) konieczność zastosowania pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). W przypadku nowo narodzonych dzieci, u których nie wystąpiła pełna odpowiedź na leczenie w dawce 20 ppm, ocenie poddawano odpowiedź kliniczną przy podawaniu tlenku azotu lub gazu kontrolnego w dawce 80 ppm.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Analiza prospektywnie ustalonego pierwszorzędowego punktu końcowego, czyli łącznej częstości zgonów i (lub) zastosowania ECMO, wykazała istotna korzyść dla grupy leczonej, wynikającą ze stosowania tlenku azotu (46% vs. 64%, p = 0,006). Ponadto, analiza danych wykazała brak dodatkowych korzyści wynikających ze stosowania tlenku azotu w wyższej dawce. Zaobserwowane zdarzenia niepożądane wystąpiły w obu grupach z podobną częstością. Wyniki badań kontrolnych przeprowadzonych u dzieci w wieku od 18 do 24 miesięcy, w zakresie czynności umysłowych, motorycznych, audiologicznych i neurologicznych, w obu grupach przedstawiały się podobnie. W badaniu CINRGI, 186 nowo narodzonych dzieci (urodzonych o czasie lub prawie o czasie) z hipoksyjną niewydolnością oddechową i bez hipoplazji randomizowano do grupy otrzymującej tlenek azotu (n = 97) lub azot (placebo; n = 89) w początkowej dawce 20 ppm zmniejszonej do 5 ppm w czasie od 4 do 24 godzin, z medianą czasu podawania wynoszącą 44 godziny.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Prospektywnie ustalonym pierwszorzędowym punktem końcowym było zastosowanie pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO). W grupie otrzymującej tlenek azotu znacznie mniejsza liczba nowo narodzonych dzieci wymagała zastosowania ECMO w porównaniu do grupy kontrolnej (31% vs. 57%, p < 0,001). W grupie otrzymującej tlenek azotu utlenowanie, ustalone z wykorzystaniem wskaźników takich jak PaO2, OI (wskaźnik utlenowania) oraz gradient pęcherzykowo-tętniczy, były znacznie lepsze (p < 0,001 dla wszystkich parametrów). Dwóch (2%) spośród 97 pacjentów leczonych tlenkiem azotu zostało wyłączonych z badania ze względu na stężenie methemoglobiny > 4%. Częstość występowania i liczba zdarzeń niepożądanych były podobne w obu badanych grupach. U pacjentów poddawanych operacji serca często obserwowany jest wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych w wyniku zwężenia naczyń płucnych.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Wykazano, że tlenek azotu podawany wziewnie selektywnie zmniejsza płucny opór naczyniowy i ciśnienie w tętnicach płucnych. Może to zwiększać frakcję wyrzutową prawej komory serca, w efekcie prowadząc do poprawy krążenia krwi i oksygenacji w krążeniu płucnym. W badaniu INOT27, 795 wcześniaków (wiek ciążowy < 29 tygodni) z hipoksyjną niewydolnością oddechową randomizowano do grupy otrzymującej tlenek azotu (n = 395) w dawce 5 ppm lub azot (placebo, n = 400), rozpoczynając leczenie w pierwszych 24 godzinach życia i kontynuując przez przynajmniej 7, ale nie dłużej niż 21 dni. Główny rezultat, na który składały się punkty końcowe w zakresie skuteczności w postaci zgonu lub wystąpienia choroby płuc w 36 tygodniu ciąży nie był znacząco różny pomiędzy grupami, nawet po zastosowaniu wieku ciążowego, jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,40) lub urodzeniowej masy ciała jako zmiennej towarzyszącej (p = 0,41).
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Całkowita częstość występowania krwotoku wewnątrzkomorowego wynosiła 114 (28,9%) w grupie pacjentów leczonych tlenkiem azotu, w porównaniu do 91 (22,9%) w kontrolnej grupie noworodków. Całkowita liczba zgonów w 36 tygodniu ciąży była nieco wyższa w grupie przyjmującej tlenek azotu: 53/395 (13,4%) w porównaniu do grupy kontrolnej 42/397 (10,6%). Badanie INOT25, analizujące wpływ tlenku azotu u wcześniaków z hipoksją, nie wykazało poprawy w zakresie liczby żywych nowo narodzonych dzieci bez choroby płuc. W badaniu tym nie odnotowano różnicy w częstotliwości krwotoków wewnątrzkomorowych lub zgonów. W badaniu BALLR1, również analizującym działanie tlenku azotu u wcześniaków, ale w którym leczenie tlenkiem azotu rozpoczynano po 7 dniach w dawce 20 ppm, wykazano znaczący wzrost liczby żywych nowo narodzonych dzieci bez choroby płuc w 36 tygodniu ciąży, 121 (45%) vs. 95 (35,4%), p < 0,028.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniu tym nie zaobserwowano oznak jakiegokolwiek zwiększenia częstości występowania zdarzeń niepożądanych. Tlenek azotu wchodzi w reakcję chemiczną z tlenem, tworząc dwutlenek azotu. Tlenek azotu ma niesparowany elektron, co powoduje, że cząsteczka ta jest chemicznie czynna. W tkance biologicznej tlenek azotu może tworzyć z ponadtlenkiem (O2-) nadtlenoazotyn, który jest nietrwały i może powodować uszkodzenia tkanki, wchodząc w dalsze reakcje utleniania-redukcji. Ponadto, tlenek azotu posiada chemiczne powinowactwo do metaloprotein i może również wchodzić w reakcje z grupami SH w związkach nitrozowych wchodzących w skład białek. Kliniczne znaczenie reaktywności chemicznej tlenku azotu w tkance nie jest znane. Przeprowadzone badania wykazały, że tlenek azotu wykazuje płucne działanie farmakodynamiczne już przy stężeniu 1 ppm wewnątrz dróg oddechowych.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakodynamiczne
Europejska Agencja Leków (EMA) uchyliła obowiązek dołączania wyników badań tlenku azotu podawanego wziewnie we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży z przetrwałym nadciśnieniem płucnym i innymi chorobami sercowo-płucnymi. Stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie i dystrybucja Badania farmakokinetyki tlenku azotu przeprowadzono u osób dorosłych. Tlenek azotu jest wchłaniany do krwiobiegu po podaniu wziewnym. Większa część przenika przez naczynia włosowate w płucach, gdzie wiąże się z hemoglobiną wysyconą w 60% do 100% tlenem. Przy tym poziomie wysycenia krwi tlenem, tlenek azotu wiąże się głównie z oksyhemoglobiną, tworząc methemoglobinę i azotan. Przy niskim wysyceniu krwi tlenem, tlenek azotu może wiązać się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która po ekspozycji na tlen ulega rozpadowi na tlenki azotu i methemoglobinę. W krążeniu płucnym tlenek azotu może łączyć się z tlenem i z wodą tworząc, odpowiednio, dwutlenek azotu i azotyn, które reagują z oksyhemoglobiną tworząc methemoglobinę i azotan. W związku z powyższym, głównymi końcowymi produktami metabolizmu tlenku azotu, które przedostają się do krążenia obwodowego, są methemoglobina i azotan.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakokinetyczne
Metabolizm Badano właściwości methemoglobiny w funkcji czasu i stężenia tlenku azotu u nowo narodzonych dzieci z niewydolnością oddechową. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w ciągu pierwszych ośmiu godzin ekspozycji na tlenek azotu. Wartości średniego stężenia methemoglobiny utrzymywały się poniżej 1% w grupie otrzymującej placebo i w grupach otrzymujących tlenek azotu w dawkach 5 ppm i 20 ppm, ale sięgało około 5% w grupie otrzymującej tlenek azotu w dawce 80 ppm. Stężenie methemoglobiny wynosiło > 7% wyłącznie u pacjentów otrzymujących dawkę 80 ppm, którzy stanowili 35% grupy. Średni czas do wystąpienia maksymalnego stężenia methemoglobiny wynosił 10 ± 9 (SD) godzin (mediana: 8 godzin) u 13 pacjentów, natomiast u jednego pacjenta stężenie nie było większe niż 7% do 40 godziny. Eliminacja Azotan jest głównym metabolitem tlenku azotu, który jest wydalany z moczem i stanowi > 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Właściwości farmakokinetyczne
Azotan usuwany jest z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniach nieklinicznych działanie toksyczne obserwowano jedynie w przypadku narażenia przekraczającego maksymalną ekspozycję u człowieka, co wskazuje na niewielkie znaczenie tych obserwacji w praktyce klinicznej. Toksyczność ostra jest związana z niedotlenieniem, wynikającym z podniesionego stężenia methemoglobiny. Tlenek azotu w niektórych badaniach wykazuje działanie genotoksyczne. Nie zaobserwowano widocznego działania rakotwórczego u szczurów przy ekspozycji po podaniu wziewnym w ilościach do dawki zalecanej (20 ppm) przez 20 godzin/dobę przez maksymalnie dwa lata. Nie badano przypadków większej ekspozycji. Nie przeprowadzono badań dotyczących toksycznego wpływu na rozród.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Azot. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne W obecności tlenu NO gwałtownie tworzy NO2, patrz punkt 4.5. 6.3 Okres ważności 4 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze poniżej 50°C. Należy stosować się do wszelkich przepisów dotyczących obchodzenia się z pojemnikami pod ciśnieniem. Przechowywać w oryginalnej butli. Nie przenosić zawartości z oryginalnej butli do innej butli. Butle z gazem należy przechowywać w dobrze wentylowanych pomieszczeniach wewnątrz budynków lub na zewnątrz w pomieszczeniach gospodarczych z odpowiednią wentylacją, chroniąc przed deszczem i bezpośrednim działaniem słońca. Butle z gazem należy chronić przed wstrząsami, upadkami lub przewróceniem, materiałami utleniającymi i łatwopalnymi, wilgocią oraz źródłami ciepła lub ognia.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Dwulitrowa, dziesięciolitrowa i dwudziestolitrowa aluminiowa butla (czasza w kolorze turkusowo-niebieskim, korpus biały), napełniona pod ciśnieniem 200 barów, wyposażona w wykonany ze stali nierdzewnej zawór ciśnienia resztkowego ze specjalną końcówką łącznikową. Pojemność butli w litrach wody: 2 – 381 10 – 1903 20 – 3806 Wielkości opakowań: Aluminiowa butla o pojemności 2 litrów Aluminiowa butla o pojemności 10 litrów Aluminiowa butla o pojemności 20 litrów 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania przygotowania produktu leczniczego do stosowania Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego Tlenek azotu Messer do stosowania. Podczas podłączania butli z produktem leczniczym Tlenek azotu Messer do systemu podawania należy upewnić się, że stężenie produktu w butli jest identyczne jak to, dla którego system został skonfigurowany. Aby zapobiegać wypadkom, należy ściśle stosować się do poniższej instrukcji.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dane farmaceutyczne
przed użyciem należy sprawdzić stan butli; butle z gazem należy zabezpieczyć, aby zapobiegać niespodziewanym upadkom; zaworu nie należy gwałtownie odkręcać, należy go otwierać powoli; nie używać butli z gazem, której zawór nie jest zabezpieczony kołpakiem lub folią ochronną; regulator ciśnienia należy przed każdym użyciem opróżnić, przedmuchując mieszaniną azotu z tlenkiem azotu, aby zapobiec wziewnemu podaniu dwutlenku azotu; nie należy używać ani naprawiać uszkodzonego zaworu. Butlę należy zwrócić do dystrybutora lub wytwórcy; regulatora ciśnienia nie należy dokręcać obcęgami, ze względu na możliwość uszkodzenia uszczelki; Cały sprzęt, w tym złącza, przewody i obwody, stosowany podczas podawania tlenku azotu, musi być wykonany z materiałów kompatybilnych z gazem. Biorąc pod uwagę korozję, system podawania można podzielić na dwie strefy: 1) od zaworu butli z gazem do nawilżacza (suchy gaz) oraz 2) od nawilżacza do wylotu (gaz wilgotny, który może zawierać NO2).
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dane farmaceutyczne
Badania wykazały, że suche mieszaniny tlenku azotu mogą być stosowane z większością materiałów. Jednakże obecność dwutlenku azotu i wilgoci prowadzi do powstania żrącej atmosfery. Spośród metalowych materiałów konstrukcyjnych zalecić można wyłącznie stal nierdzewną. Do badanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, zaliczyć można polietylen (PE) i polipropylen (PP). Nie wolno używać kauczuku butylowego, poliamidu i poliuretanu. Z czystym tlenkiem azotu oraz innymi gazami powodującymi korozję powszechnie stosowano politrifluorochloroetylen, kopolimer heksafluoropropenu i winylidenu oraz politetrafluoroetylen. Uznano, że są w takim stopniu obojętne, iż nie wymagają badań. Montaż rurociągu tlenku azotu ze stacjami zasilania, stałymi sieciami i urządzeniami końcowymi jest zabroniony.
CHPL leku Tlenek azotu Messer, gaz medyczny sprężony, 800 ppm (v/v)
Dane farmaceutyczne
Zasadniczo nie ma konieczności usuwania nadmiaru gazu, jednakże należy pamiętać o jakości powietrza w miejscu pracy, a śladowe stężenia NO lub NO2/NOx nie mogą przekraczać ustalonych krajowych limitów ekspozycji. Przypadkowa ekspozycja personelu szpitala na tlenek azotu związana była z występowaniem działań niepożądanych (patrz punkt 4.8). Instrukcja usuwania butli z gazem Nie wyrzucać opróżnionych butli na gaz. Puste butle na gaz odbiera dostawca.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Substancja czynna to dinitrogenii oxidum min. 100% objętości. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny skroplony Dinitrogenii oxidum jest gazem bezbarwnym o słodkawym zapachu.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Wskazania do stosowania podtlenku azotu: jako anestetyk we wprowadzeniu do znieczulenia całkowitego i, razem z innymi podawanymi dożylnie lub wziewnie anestetykami w celu jego podtrzymania w trakcie zabiegu medycznego. jako środek przeciwbólowy/uspokajający, gdzie konieczne jest szybkie działanie przeciwbólowe/uspokajające. Może być stosowany u pacjentów wszystkich grup wiekowych.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Podtlenek azotu może być podawany przez personel medyczny przeszkolony w używaniu tego gazu medycznego. Podtlenek azotu może być podawany jedynie jeśli jest bezpośrednio dostępny sprzęt do udrażniania dróg oddechowych i resuscytacji. Podtlenek azotu musi być podawany wziewnie, gdzie oddychanie jest albo spontaniczne – albo zapewnione przez specjalny sprzęt i maskę. Musi być podawany w połączeniu z tlenem. System, który tworzy mieszankę podtlenku azotu i tlenu musi być wyposażony w monitoring zawartości tlenu i alarm ostrzegający w przypadku spadku stężenia tlenu poniżej 21%. Wlot gazu jest regulowany w zależności od tempa sedacji/znieczulenia i czasu jaki jest potrzebny do stłumienia aktywności ośrodkowego układu nerwowego. Podtlenek azotu może być podawany jedynie w odpowiednio wentylowanych pomieszczeniach i/lub z zastosowaniem urządzeń które zapobiegają powstawaniu zbyt wysokich stężeń podtlenku azotu (patrz rozdział 4.4).
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dawkowanie
Podtlenek azotu posiada działanie uśmierzające ból i uspokajające w zależności od dawkowania i wpływu na funkcje poznawcze. Uśmierzanie bólu/uspokajanie Wdychanie podtlenku azotu w stężeniach do 50% powoduje uśmierzenie bólu/uspokojenie bez zaburzenia przytomności i z podtrzymaniem reakcji na komunikację werbalną. Zostało udokumentowane, że dla uśmierzenia bólu w niektórych przypadkach skuteczne jest stężenie 30%, ogólnie wystarczające jest stężenie 50% (wyższe stężenia, przykładowo 70% są używane w znieczuleniu/niektórych zastosowaniach uspokajających). Przy tych stężeniach są w sposób bezpieczny zachowane oddychanie, krążenie krwi, odruchy cofania. Znieczulenie Stężenia podtlenku azotu 35-75% w mieszance z tlenem i innymi anestetykami są używane w znieczuleniu, ponieważ działanie podtlenku azotu w monoterapii dla wprowadzenia znieczulenia jest bardzo słabe. Podtlenek azotu ma działanie dodatkowe z większością innych anestetyków (patrz rozdział 4.5).
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dawkowanie
Jest on zwykle stosowany w połączeniu z tlenem w stosunku 1 porcja tlenu i 2 porcje podtlenku azotu. Tak więc mieszanka 66% podtlenku azotu 33% tlenu jest podawana przez urządzenie do inhalacji anestetyków przez całą operację. Minimalne stężenie pęcherzykowe podtlenku azotu (MAC) to 104%, 66% podtlenku azotu jest równe około 63% MAC. Działanie podtlenku azotu ogólnie nie jest uzależnione od wieku, ale w interakcji z innymi anestetykami działanie jest różne w zależności od wieku. Podtlenku azotu nie można podawać w stężeniach wyższych niż 70%-75%, ponieważ w takim przypadku nie można zapewnić bezpiecznej dawki tlenu. Pacjentom z obniżonym natlenieniem konieczne jest podanie bezpiecznej dawki tlenu.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Podtlenek azotu nie jest wskazany w przypadku: pacjentów z objawami nadciśnienia śródczaszkowego pacjentów nieprzytomnych pacjentów z widoczną lub podejrzewaną odm? choroby z przewidywaną akumulacją gazu w jamach – niedrożność jelit, zapalenie zatok nadciśnienia płucnego pacjentów z niedoborem witaminy B12 urazów głowy w połączniu z utratą przytomności urazów szczękowo-twarzowych choroby dekompresyjnej osób silnie stłumionych stosowania terapii metotreksatem.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Szczególne ostrzeżenia W miejscu stosowania należy utrzymywać najmniejsze możliwe stężenie podtlenku azotu dopuszczalne przez lokalne przepisy. Na chwilę obecną nie można ustalić wyraźnego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy ekspozycją na niskie stężenia podtlenku azotu i zagrożeniem dla zdrowia personelu medycznego. Nie można całkiem wykluczyć, że przewlekła ekspozycja na niskie stężenia tlenków azotu w słabo wentylowanych pomieszczeniach może skutkować powstaniem zjadliwości, niektórych chorób przewlekłych i obniżonej płodności. Sale operacyjne, w których tlenek azotu jest często stosowany muszą byś wyposażone w wentylację lub system usuwania zbędnego gazu, które pozwalają utrzymać stężenie podtlenku azotu w otoczeniu poniżej krajowych limitów. Podtlenek azotu może być podawany tylko wtedy, gdy jest możliwe połączenie go z tlenem i w obecności pracowników przeszkolonych do udzielania pierwszej pomocy.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Specjalne środki ostrozności
Szczególne środki ostrożności podczas stosowania Wykazano doświadczalnie, że podtlenek azotu ma łagodne działanie ograniczające na skurcze mięśnia sercowego, które jest kompensowane przez niewielki wzrost pobudzenia pracy serca, tak że wpływ na funkcje obiegu jest niezauważalny. Jednak podtlenek azotu należy stosować u pacjentów z niewydolnością serca lub ciężką niewydolnością serca z zachowaniem ostrożności. Podtlenek azotu nie powinien być stosowany przez długi okres, przykładowo jako środek uspokajający na oddziałach opieki. Długotrwałe podawanie przez okres ponad 6 godzin powinno być dogłębnie rozważone w związku z działaniem blokującym na metabolizm witaminy B12/kwasu foliowego. W wyższych stężeniach (50%) podtlenek azotu może spowodować utratę odruchów krtaniowych i utratę przytomności. Często powoduje to utratę przytomności, a następnie, w stężeniach wyższych niż 60-70% zwiększa ryzyko upośledzenia odruchów krtaniowych.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Specjalne środki ostrozności
Podtlenek azotu nie powinien być stosowany podczas zabiegu laserowego w drogach oddechowych ze względu na ryzyko spalania wybuchowego. Jeśli podczas znieczulenia wystąpi sinica, zaleca się, aby zatrzymać zastosowanie podtlenku azotu i jeżeli sinica nie ustępuje, konieczne jest przeprowadzenie kontrolowanej wentylacji u pacjenta. Ryzyko niedotlenienia może wystąpić po całkowitym znieczuleniu, przy którym stosuje się wysoki procent podtlenku azotu. Konieczne jest monitorowanie funkcji oddechowych (bezdech, duszność) i objawów zatrucia. Podawane jest 100% tlenu, jeśli jest to konieczne, kontrolowana wentylacja odbywa się, gdy pacjent nie wraca w odpowiedni sposób do stanu normalności. Należy dokonywać pomiaru stężenia wdychanego tlenu. Zaleca się również, aby monitorować wysycenie krwi tętniczej tlenem (oksymetria pulsowa). Podtlenek azotu powoduje zwiększenie ciśnienia w uchu środkowym. Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji oraz u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntetazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym, mieloneuropatię i podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa. Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Specjalne środki ostrozności
U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12, toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Znieczulenie całkowite, leki uspokajające, leki przeciwbólowe. Podlenek azotu w połączeniu z innymi środkami znieczulającymi podawanymi wziewnie zmniejsza jego minimalne stężenie pęcherzykowe MAC, a tym samym zwiększa jego działanie i zmniejsza wielkość wymaganej dawki. Zwiększa to również siłę działania znieczulających leków dożylnych, uspokajających i przeciwbólowych, a tym samym prowadzi do zmniejszenia ich dawek. Znieczulenie miejscowe. N2O działa jako synergetyk działania przeciwbólowego anestetyków miejscowych używanych dla znieczulenia miejscowego żuchwy jak też na poziomie znieczulenia podpajęczynówkowego. Metotreksat. N2O działa jako synergetyk metabolizmu kwasu foliowego. Eksperymenty na zwierzętach wykazały, że zwiększone zostaje działanie chemioterapeutyczne metotreksatu jak też jego toksyczność. N2O jest synergetykiem dla niedepolaryzujących środków zwiotczających.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Podtlenek azotu może kolidować z metabolizmem kwasu foliowego (patrz rozdział 4.4). Badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne kiedy podtlenek azotu był podawany w wysokim stężeniu i w długim okresie czasu, w początkowym stadium ciąży. Działanie teratogenne nie zostało nigdy zauważone u ludzi. Nie są dostępne wystarczające dane epidemiologiczne dla oceny potencjalnego szkodliwego wpływu na rozwój zarodka i płodu. Dlatego nie zaleca się stosowania podtlenku azotu w pierwszych dwóch trymestrach ciąży. Może być bezpiecznie stosowany w czasie porodu. Ze względu na fakt, że podtlenek azotu przechodzi przez barierę łożyskową, zaleca się zaprzestania podawania z odpowiednim wyprzedzeniem przed porodem, aby uniknąć ryzyka niedotlenienia lub opóźnienia płaczu noworodków. Karmienie piersi? Podtlenek azotu może być stosowany podczas karmienia piersią. Płodność Nie są dostępne dane dotyczące wpływu podtlenku azotu na płodność.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Potencjalne ryzyko upośledzenia płodności związane z długotrwałym przebywaniem w miejscu stosowania nie może być wykluczone (patrz rozdział 4.4).
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Podtlenek azotu wpływa na funkcje poznawcze i psychomotoryczne. Podtlenek azotu jest szybko wydalany z organizmu po inhalacji i niepożądane skutki psychomotoryczne tylko rzadko są stwierdzane 20 minut po ekspozycji. W przypadku zastosowania podtlenku azotu w monoterapii jako środka przeciwbólowego lub uspokajającego nie jest zalecane prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn przez co najmniej 30 minut po podaniu i dopiero kiedy zdolność pacjenta do wykonywania tych czynności zostanie potwierdzona przez lekarza. Nie zaleca się prowadzenia samochodów po podaniu podtlenku azotu przez okres 24 godzin od podania.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Lista działań niepożądanych Częstotliwości są zdefiniowane jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1,000 do <1/100), rzadko (≥1/10,000 do <1/1,000), bardzo rzadko (<1/10,000), lub nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Często (≥1/100 do <1/10): Zaburzenia żołądka i jelit: nudności, wymioty Zaburzenia psychiczne: euforia, zaburzenia nastroju, zawroty głowy lub omdlenia Zaburzenia układu krwionośnego i chłonnego: zmniejszone wysycenie hemoglobiny tlenem u dzieci Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100): Zaburzenia żołądka i jelit: wzdęcia Zaburzenia ucha i błędnika: uczucie ciśnienia w uchu środkowym Rzadko (≥1/10,000 do <1/1 000): Zaburzenia pracy serca: zaburzenia rytmu serca, bradykardia, nadciśnienie płucne, niedociśnienie tętnicze (u noworodków) Rozproszone niedotlenienie bezpośrednio po zakończeniu inhalacji podtlenkiem azotu Zaburzenia układu krwionośnego i chłonnego: w przypadku stosowania przez ponad 24 godziny – niedokrwistość megaloblastyczna, granulocytopenia Zaburzenia układu nerwowego: mielopatia, polineuropatia, bóle głowy, skurcze mięśni, zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: bezdech, skurcz oskrzeli Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): Zaburzenia układu nerwowego: mieloneuropatia, neuropatia, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego Uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia psychiczne: uzależnienie Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Działania niepożądane
Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: +48 22 49 21 301 Faks: +48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Podtlenek azotu musi być zawsze podawany w połączeniu z odpowiednią ilością tlenu, w celu zapewnienia organizmowi wystarczającej ilości tlenu. Urządzenia muszą zapewnić stężenia tlenu wyższe niż 21%. Pozostałość wdychanego podtlenku azotu powoduje hipoksemię i śpiączkę. W przypadku niedotlenienia spowodowanego przez inhalację wysokiego stężenia tlenku azotu, stężenie tlenku azotu powinno być zmniejszone lub podawanie przerwane. Frakcja tlenu powinna być zwiększona i podawana do czasu aż pacjent spełni warunki odpowiedniego natlenienia.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Inne anestetyki całkowite, Podtlenek azotu. ATC kod: N01AX13 Podtlenek azotu wykazuje bezpośrednie i pośrednie działanie wielu systemów neuroprzekaźników w mózgu i rdzeniu kręgowym (np endogenne receptory opioidowe, receptory GABA lub przekazywanie za pomocą norepinefryny). Wykazano, że przeciwbólowe działanie podtlenku azotu dokonuje się za pomocą receptorów α adrenergicznych podtypu 2A. Jednak dokładne farmakologiczne mechanizmy działania przeciwbólowego podtlenku azotu nie są znane. Znieczulające działanie N2O jest związane z wpływem innych substancji blokujących, w tym całkowitych anestetyków z aktywacją receptorów GABAA oraz wspieraniem funkcji mediatora GABA (kwas gammaaminomasłowy) i blokadą receptora nikotynowego, który reguluje uwalnianie neuroprzekaźnika w ośrodkowym układzie nerwowym. Intensywność efektu przeciwbólowego zależy od kondycji psychicznej pacjenta.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Właściwości farmakodynamiczne
Wpływ na percepcję i funkcje poznawcze zależy od dawki podtlenku azotu. Wdychanie stężeń N2O do 50-60% ukazuje rosnące działanie przeciwbólowe i poznawcze. Wdychanie stężenia N2O w ilości 50% nie ukazuje wyraźnego działania znieczulającego. Powoduje to zahamowanie działania przeciwbólowego i świadomości; pacjent jest zrelaksowany. Stężenia między 60-70% powodują łagodne znieczulenia i utratę przytomności, utratę reakcji na komunikację werbalną. W połączeniu z innymi anestetykami lub środkami przeciwbólowymi, podtlenek azotu ukazuje wzrastające działanie znieczulające.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Podawanie podtlenku azotu polega na inhalacji i jego absorpcja zależy od gradientu ciśnienia pomiędzy wdychanym powietrzem i przepływem krwi przez wentylowane pęcherzyki. Dystrybucja w tkankach zależy od ich rozpuszczalności którą stanowi współczynnik dystrybucyjny tkanek. N2O szybko przenika bariery ze względu na to że stanowi niewielkie cząsteczki i jest rozpuszczalny w tłuszczach. Przenika również szybko w płucach i innych tkankach. Wchłanianie przez błonę śluzową nosa i układ oddechowy następuje przez dyfuzję i jest zależne od współczynnika dyfuzji krew / powietrze. Zależy również od perfuzji (przepływ krwi), wymiany między systemem tętniczym i żylnym i wydzielania śluzu. Szybkość dyfuzji zależy od gradientu stężenia, i prowadzi do stanu równowagi w ciągu 5-15 minut. Stężenie N2O w pęcherzykach płucnych zależy od stężenia w mieszaninie wziewnej z O2. Zwiększone stężenie wdychanego N2O zwiększa jego dostępność w pęcherzykach płucnych.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Właściwości farmakokinetyczne
N2O – gaz obojętny nie jest jonizowany, nie wiąże się z białkami osocza, nie jest metabolizowany. Po zakończeniu ekspozycji, stężenie N2O w krwi szybko spada – biologiczny okres półtrwania eliminacji (T1/2) wynosi około 1 min. N2O jest eliminowany przez płuca, w małej ilości przez skórę, nie zależy od czasu trwania ekspozycji, zależy od wentylacji. Ze względu na niską rozpuszczalność we krwi, jak również w innych tkankach, zarówno absorpcja jak i eliminacja jest szybka, stosunkowo szybsza niż w przypadku innych anestetyków wziewnych.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Przedkliniczna karta charakterystyki podtlenku azotu jest oparta na opublikowanych badaniach bezpieczeństwa farmakologicznego oraz toksyczności po wielokrotnym podaniu, genotoksyczności, ocenie rakotwórczości i ocenie toksyczności reprodukcyjnej. Długotrwała ciągła ekspozycja na 15% – 50% podtlenek azotu, ze względu na zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego, może spowodować embriopatię, neuropatię, zaburzenia hematologiczne i immunomodulację u ludzi. Chociaż duża dawka N2O ma działanie teratogenne u szczurów, tego typu toksyczności nie udowodniono u ludzi narażonych na działanie dawek terapeutycznych. N2O nie ma działania mutagennego i rakotwórczego w danych warunkach.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Brak 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Podtlenek azotu SIAD, gaz wziewny może być podawany w połączeniu z powietrzem, tlenem medycznym i wziewnymi środkami halogenowymi. Podtlenek azotu SIAD wspomaga spalanie i powoduje intensywną palność tkanin, w tym niektórych materiałów, które są zwykle odporne na ogień w powietrzu. Jest bardzo niebezpieczny w obecności olejów, smarów, substancji smolistych i wielu tworzyw sztucznych. Podobnie jak w przypadku innych gazów znieczulających, podtlenek azotu wymaga odpowiedniej wentylacji pomieszczeń, w których jest stosowany. Generalnie, specjaliści stosujący podtlenek azotu są instruowani, aby uniknąć bezpośredniego wdychania powietrza wydychanego przez pacjentów jeśli są wystawieni na długotrwałą ekspozycję. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Rekomendowane temperatury przy długotrwałym przechowywaniu to -20 do +40°C.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem należy przechowywać w odpowiednio wentylowanych pomieszczeniach przeznaczonych do przechowywania gazów medycznych. Butle z gazem należy przechowywać pod dachem, chronić przed czynnikami atmosferycznymi i wiatrem, utrzymywać w stanie suchym i czystym, z dala od substancji łatwopalnych. Należy przedsięwziąć środki w celu ochrony przed wstrząsami i upadkami. Butle z gazem zawierające różne rodzaje gazu należy przechowywać osobno. Pełne i puste butle należy przechowywać osobno. Transport gazu w butlach Butle gazowe muszą być transportowane przy zastosowaniu stosownych materiałów zabezpieczających je przed niebezpiecznymi uderzeniami i upadkami jak też utrzymujących je w pozycji pionowej. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Zbiorniki i zawory (razem z materiałem) Butla/wiązka butli pojemność w [litrach] wody Rodzaj zaworu i materiał Materiał z którego wykonana jest butla Waga wsadu w [kg] Objętość Dinitrogenii oxidum (podtlenku azotu) w [litrach] pod ciśnieniem 1 bar i w temperaturze 15 °C 10 Standardowy zawór zamykający wykonany z mosiądzu Stal 7,5 4 050 10 Zawór zamykający RPV wykonany z mosiądzu Stal 7,5 4 050 40 Standardowy zawór zamykający wykonany z mosiądzu Stal 30 16 200 40 Zawór zamykający RPV wykonany z mosiądzu Stal 30 16 200 50 Standardowy zawór zamykający wykonany z mosiądzu Stal 37,5 20 250 50 Zawór zamykający RPV wykonany z mosiądzu Stal 37,5 20 250 16 x 50 Standardowy zawór zamykający wykonany z mosiądzu Stal, połączenie butli – stal nierdzewna 600 324 000 16 x 50 Zawór zamykający RPV wykonany z mosiądzu Stal, połączenie butli – stal nierdzewna 600 324 000 Uwaga: śruba zaworu zamykającego wylot ma gwint G3/8´´ Oznakowanie kolorem: Cylindryczna część butli biała z niebieskim okrągłym wierzchołkiem butli oznaczonym za pomocą dwóch białych liter “N” umiejscowionych naprzeciwko siebie.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dane farmaceutyczne
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Instrukcje dotyczące stosowania/obchodzenia się z Podtlenkiem azotu SIAD Ogólne Nigdy nie używać smarów, oleju ani podobnych substancji do smarowania zablokowanych gwintów czy też kiedy powstają trudności z dopasowaniem urządzenia podającego. Dotykać zaworów i powiązanych urządzeń czystymi i odtłuszczonymi rękami (przykładowo nie używać kremu do rąk). Przygotowanie do stosowania Używać jedynie urządzeń podających przeznaczonych do medycznego podtlenku azotu. Dopilnować aby część łącząca była czysta, a podkładka uszczelniająca lub “O’ ring, jeśli zamontowany, był w dobrym stanie. Nie należy otwierać gwałtownie zaworu. Sprawdzać szczelność zgodnie z instrukcjami dla regulatora. Nie próbować usunąć przecieku z zaworu czy urządzenia w inny sposób niż przez wymianę podkładki uszczelniającej lub “O’ ringu na nowe.
CHPL leku Podtlenek azotu SIAD, gaz medyczny skroplony, 100% v/v
Dane farmaceutyczne
W przypadku przecieku zamknąć zawór i usunąć regulator. Użytkowanie butli W miejscu, gdzie jest stosowana terapia podtlenkiem azotu zabronione jest palenie i używanie otwartego ognia. Gazy medyczne mają być używane jedynie w celach medycznych. Butle gazowe powinny być przymocowane podczas przechowywania (przykładowo za pomocą łańcuszka) aby uniknąć upadku. W celu uniknięcia zanieczyszczenia nie opróżniać całkowicie butli. Należy zachować w butli resztkę ciśnienia w wysokości 3-5 barów. Instrukcje dotyczące usuwania Nie wyrzucać pustych butli. Puste butle gazowe zostaną odebrane przez dostawcę.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO NOXAP, 200 ppm mol/mol, gaz medyczny, sprężony. 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu (NO) 200 ppm mol/mol. 0,2 ml tlenku azotu (NO) w 999,8 ml azotu (N2). Butla o objętości 2 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 400 litrów (= 0,400 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 5 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 945 litrów (= 0,945 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 10 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 1890 litrów (= 1,890 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 20 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 3780 litrów (= 3,780 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 40 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 7560 litrów (= 7,560 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony. Bezbarwny i bezwonny gaz.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Leczenie noworodków > 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego w celu zwiększenia utlenowania krwi (oksygenacji) i ograniczenia konieczności stosowania membranowego natleniania pozaustrojowego (ECMO). Leczenie śród- i pooperacyjne nadciśnienia płucnego w związku z zabiegami chirurgicznymi dotyczących serca u osób dorosłych, dzieci i noworodków w celu selektywnego obniżenia ciśnienia w tętnicy płucnej, poprawy czynności prawej komory serca i utlenowania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN) Przepisywanie tlenku azotu powinien nadzorować lekarz z doświadczeniem w intensywnej opiece medycznej noworodków. Lek ten można stosować tylko na oddziałach noworodkowych, na których przeprowadzono odpowiednie szkolenie z zakresu systemów do podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Noxap należy podawać wyłącznie według zaleceń lekarza nadzorującego leczenie. Lek Noxap można stosować, tylko jeśli wspomaganie oddychania jest optymalne. Produkt leczniczy Noxap powinien być stosowany u niemowląt podłączonych do respiratora, w przypadku których oczekuje się, że będą wymagały sztucznej wentylacji przez > 24 godziny. Odpowiedź na leczenie z użyciem leku Noxap u pacjentów z hipoksyjną niewydolnością oddechową jest optymalna, jeśli uzyska się optymalne zaangażowanie pęcherzyków płucnych poprzez dostosowanie ciśnienia i objętości podawanego gazu z użyciem surfaktantów, wentylacji o dużej częstotliwości i wentylacji z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu, zależnie od potrzeb pacjenta.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie nadciśnienia płucnego związanego z zabiegami chirurgicznymi dotyczącymi serca Tlenek azotu można stosować tylko pod nadzorem lekarza doświadczonego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej w przypadku chorób serca i klatki piersiowej oraz na oddziałach leczenia tych chorób, na których przeprowadzono odpowiednie szkolenie z zakresu systemów do podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Noxap należy podawać wyłącznie według zaleceń anestezjologa lub lekarza z oddziału intensywnej opieki medycznej. Dawkowanie Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków Noworodki > 34. tygodnia wieku ciążowego: maksymalna zalecana dawka produktu leczniczego Noxap wynosi 20 ppm i nie należy jej przekraczać. Możliwie jak najszybciej i w ciągu pierwszych 4–24 godzin leczenia dawkę należy stopniowo zmniejszyć do 5 ppm lub niższej, pod warunkiem utrzymania parametrów klinicznych utlenowania i ciśnienia w tętnicy płucnej w pożądanych zakresach, dopasowując w ten sposób dawkę do indywidualnych potrzeb pacjenta.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie produktem leczniczym Noxap należy kontynuować do zaobserwowania poprawy natlenienia krwi noworodka, tak aby frakcja wdychanego tlenu spadła poniżej 60% (FiO2 < 0,60). Leczenie produktem leczniczym Noxap można kontynuować do momentu ustąpienia desaturacji tlenem, gdy pacjent będzie gotowy do powolnego odstawiania leczenia. Wymagana długość leczenia z użyciem produktu leczniczego Noxap jest różna, lecz powinna być możliwie jak najkrótsza. Zwykle jest to < 4 dni. Jeśli nie występuje odpowiedź na inhalację tlenkiem azotu, patrz punkt 4.4. Odstawianie Z powodu ryzyka wystąpienia efektu z „odbicia” nie wolno gwałtownie przerywać podawania leku Noxap. Leczenie produktem leczniczym Noxap należy przerywać dopiero po stabilizacji parametrów klinicznych w satysfakcjonujących zakresach lub, w przypadku hipoksyjnej niewydolności oddechowej, gdy zapotrzebowanie na wspomaganie oddychania (FiO2 i PEEP) znacząco spadnie, lub po 96 godzinach leczenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Po podjęciu decyzji o przerwaniu leczenia produktem leczniczym Noxap należy zmniejszyć stężenie wdychanego tlenku azotu do 1 ppm w okresie od 30 minut do godziny. W przypadkach hipoksyjnej niewydolności oddechowej, gdy natlenienie jest stabilne podczas podawania produktu leczniczego Noxap w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO2 o 10–20%, po czym leczenie lekiem Noxap można zakończyć. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem jakichkolwiek oznak niedotlenienia i jeśli natlenienie krwi spadnie o > 20%, leczenie produktem leczniczym Noxap należy wznowić w dawce 5 ppm, a następnie przerwać po kolejnych 12–24 godzinach po ocenie poziomu natlenienia. Jeśli kryteria zakończenia leczenia produktem leczniczym Noxap nie zostaną spełnione po 4 dniach stosowania, należy poddać noworodka szeroko zakrojonym badaniom diagnostycznym pod kątem możliwych schorzeń współistniejących.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Nadciśnienie płucne związane z zabiegami chirurgicznymi dotyczącymi serca Leczenie produktem leczniczym Noxap można prowadzić wyłącznie pod warunkiem optymalizacji zachowawczego wspomagania oddychania. W badaniach klinicznych inhalację tlenkiem azotu stosowano łącznie ze standardowymi schematami leczenia w warunkach śródoperacyjnych, w tym razem z produktami leczniczymi o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Podczas leczenia produktem leczniczym Noxap należy uważnie obserwować parametry hemodynamiczne i natlenienia krwi. Dawkę należy dostosować do stanu klinicznego pacjenta (nasilenie nadciśnienia w tętnicy płucnej) i grupy wiekowej (noworodki, dzieci i dorośli). Zalecana dawka początkowa wynosi 20 ppm. Dawkę należy stopniowo dostosować do uzyskania najmniejszej skutecznej dawki i tylko w wyjątkowych sytuacjach należy ją zwiększać powyżej poziomu 20 ppm do maksymalnej wartości wynoszącej 40 ppm. Skutki inhalacji tlenkiem azotu pojawiają się szybko.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i zwiększenie natlenienia obserwuje się w ciągu 5–20 minut. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30 minutach terapii wstępnej nie stwierdzi się korzystnego wpływu na parametry hemodynamiczne i natlenienia krwi. Leczenie można rozpocząć w dowolnym punkcie czasowym w okresie śródoperacyjnym, aby poprawić hemodynamikę płucną i natlenienie. W badaniach klinicznych leczenie często rozpoczynano przed odłączeniem od krążenia pozaustrojowego. Inhalację tlenkiem azotu w warunkach śródoperacyjnych prowadzono przez okres do 7 dni, ale czas leczenia wynosił najczęściej 24–48 godzin. Z powodu ryzyka wystąpienia podczas inhalacji NO toksycznych poziomów NO2 należy stale kontrolować poziom tego gazu w wdychanej mieszaninie. Wymagana długość leczenia produktem leczniczym Noxap zależy od zaburzeń występujących u pacjenta i odpowiedzi na inhalację NO.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Należy podejmować próby odstawienia leczenia produktem leczniczym Noxap w pewnych odstępach czasu do uzyskania stabilizacji parametrów hemodynamicznych w płucach. Odstawianie Próby odstawienia produktu leczniczego Noxap należy rozpoczynać w momencie ustabilizowania parametrów hemodynamicznych, ograniczając jednocześnie wspomaganie oddychania i leczenie inotropowe. Odstawianie terapii wziewnej tlenkiem azotu należy przeprowadzać stopniowo, zmniejszając dawkę do 1 ppm w okresie 30 minut przy uważnej obserwacji układowych i ogólnoustrojowych parametrów hemodynamicznych. Próby odstawienia należy podejmować co najmniej co 12 godzin, jeśli parametry hemodynamiczne i natlenienie krwi są stabilne przy małej dawce produktu leczniczego Noxap. Zbyt gwałtowne odstawienie wziewnej terapii tlenkiem azotu niesie ze sobą ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z następczą niestabilnością krążeniową.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dodatkowe informacje o szczególnych populacjach pacjentów Brak stosownych danych dotyczących dostosowywania dawki w szczególnych grupach pacjentów, takich jak pacjenci z zaburzeniami czynności nerek bądź wątroby lub pacjenci w podeszłym wieku. Z tego powodu należy zachować ostrożność przy podejmowaniu decyzji o leczeniu tych pacjentów produktem leczniczym Noxap. Sposób podawania Różne sposoby podawania leku Noxap mają wpływ na jego profil toksyczności, należy więc przestrzegać zaleceń dotyczących sposobu podawania. Stosowanie jednocześnie z mechaniczną wentylacją Tlenek azotu podaje się zwykle pacjentowi drogą mechaniczną wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza przy użyciu specjalnego aparatu do dostarczania tlenku azotu, zatwierdzonego do użytku klinicznego zgodnie z normami Wspólnoty Europejskiej (mającego oznaczenie CE).
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Bezpośrednie podanie dotchawicze nierozcieńczonego produktu jest przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia miejscowych zmian chorobowych w błonie śluzowej wskutek kontaktu z tlenkiem azotu w dużym stężeniu. Zestaw do podawania produktu musi zapewniać stałe stężenie wdychanego produktu leczniczego Noxap niezależnie od typu stosowanego respiratora. Produkt leczniczy Noxap można podawać, prowadząc wentylację o stałym lub przerywanym przepływie poprzez wdechową gałąź obwodu respiratora. W przypadku pacjentów, u których prowadzi się wentylację o przerywanym przepływie, zastosowanie stałego przepływu NO może spowodować uzyskanie większych stężeń NO2, jak również gromadzenie się niewielkich ilości NO we wdechowej gałęzi obwodu respiratora w fazie wydechu, ponieważ stężenie NO jest wyższe, a FiO2 niższe. Aby uniknąć tych problemów, podczas podawania tlenku azotu w układzie oddechowym o przerywanym przepływie należy zapobiegać nagłym wzrostom stężenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Zaleca się zsynchronizowane, sekwencyjne podawanie w fazie wdechowej. Stosowanie z aparatami anestezjologicznymi Podawanie produktu leczniczego Noxap poprzez złącze Y gałęzi wdechowej aparatu anestezjologicznego w małej odległości od pacjenta wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i starannego usunięcia wszelkich wydychanych pozostałości tlenku azotu i NO2. Jest to spowodowane faktem, iż aparaty anestezjologiczne są układami półotwartymi i dochodzi w nich do nasilonego gromadzenia wydychanego tlenku i dwutlenku azotu. Należy prawidłowo zainstalować filtry do usuwania wydychanego tlenku i dwutlenku azotu, aby zapobiegać skrajnym wahaniom stężenia wdychanego tlenku azotu i powstaniu toksycznych stężeń NO2. Monitorowanie podawania produktu leczniczego Noxap Tlenek azotu należy prawidłowo wymieszać z innymi gazami w obwodzie respiratora.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Warto zadbać, aby czas kontaktu tlenku azotu i tlenu z obwodem wdechowym był możliwie jak najkrótszy, co pozwoli na ograniczenie ryzyka tworzenia się toksycznych pochodnych wdychanego gazu, powstających w drodze oksydacji. Z tego powodu zaleca się podawanie tlenku azotu poprzez gałąź wdechową układu respiratora lub powyżej złącza Y. Należy zachować co najmniej 15 cm odstępu od ust pacjenta, aby umożliwić uzyskanie jednorodnej mieszaniny produktu z gazem z respiratora. Aby uniknąć błędów w dawkowaniu, należy stale monitorować stężenie wdychanego produktu leczniczego Noxap oraz odpowiednio je regulować w gałęzi wdechowej obwodu, w pobliżu pacjenta i w pobliżu końcówki rurki intubacyjnej. W tej samej lokalizacji obwodu należy również monitorować stężenie dwutlenku azotu (NO2) i FiO2, korzystając z prawidłowo skalibrowanego i zatwierdzonego przez WE urządzenia do monitorowania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Stężenie dwutlenku azotu we wdychanej mieszaninie musi być możliwie jak najniższe i jeśli przekracza 0,5 ppm mimo niewystąpienia awarii systemu podawania gazu, należy zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Noxap i (lub) FiO2. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta niezbędne jest również zainstalowanie i skonfigurowanie odpowiednich alarmów dotyczących tlenku azotu (± 2 ppm przepisanej dawki), NO2 (maksymalnie 0,5 ppm) i FiO2 (± 0,05). Jeśli wystąpi nieoczekiwana zmiana stężenia produktu leczniczego Noxap, należy sprawdzić system podawania gazu pod kątem uszkodzeń i ponownie skalibrować analizator. Należy również monitorować ciśnienie w butli z produktem leczniczym Noxap, aby umożliwić jej wymianę bez przerywania lub zmiany leczenia. Należy zawsze mieć w pobliżu zapasowe butle z gazem, aby umożliwić wymianę zgodnie z zapotrzebowaniem. Konieczny jest również akumulator na wypadek awarii zasilania elektrycznego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie z użyciem produktu leczniczego Noxap musi być możliwe zarówno w drodze wentylacji mechanicznej, jak i ręcznej, aby można było kontynuować leczenie również w razie potrzeby przetransportowania lub resuscytacji pacjenta. Lekarz musi mieć łatwy dostęp do głowy pacjenta, aby móc w razie potrzeby podać tlenek azotu z rezerwowego źródła. Limity narażenia personelu szpitala Zgodnie z przepisami obowiązującymi w większości krajów górna granica narażenia personelu na tlenek azotu wynosi 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m3), a na dwutlenek azotu — 2–3 ppm (4–6 mg/m3). Ekstrapolując, te limity oznaczają, że na oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie tlenek azotu może być podawany przez okres 24 godzin, zaleca się utrzymywanie stężenia NO2 w otaczającym powietrzu na poziomie < 1,5 ppm. Stałe monitorowanie poziomu NO2 w otaczającym powietrzu jest obowiązkowe.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu Dwutlenek azotu tworzy się szybko w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen w ilościach, które zależą od stężenia NO i O2. NO2 jest toksycznym gazem, który może wywoływać reakcję zapalną w drogach oddechowych, a jego tworzenie musi być w związku z tym ściśle monitorowane. Bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać odpowiednie czynności, aby oczyścić system z NO2. Należy utrzymywać możliwie jak najniższe stężenie NO2, które musi być niższe niż 0,5 ppm. Jeśli stężenie NO2 przekracza 0,5 ppm, należy skontrolować system dostarczania gazu pod kątem uszkodzeń i ponownie skalibrować analizator NO2. Jeśli to możliwe, należy też zmniejszyć stężenie produktu leczniczego Noxap i (lub) FiO2. Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny (MetHb) Wdychany tlenek azotu jest szybko przekształcany i powoduje tworzenie methemoglobiny i azotanów, które trafiają do krążenia obwodowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dawkowanie
Azotany są wydalane przez nerki, a methemoglobina jest redukowana przez reduktazę methemoglobinową. W porównaniu z osobami dorosłymi u noworodków występuje niższa aktywność reduktazy MetHb, dlatego w ich przypadku należy szczególnie uważnie monitorować stężenie methemoglobiny w surowicy na podstawie badania próbek krwi. Poziom MetHb należy zmierzyć w ciągu 4 godzin od rozpoczęcia leczenia produktem leczniczym Noxap z użyciem analizatora, który prawidłowo odróżnia hemoglobinę płodową od MetHb. Jeśli stężenie MetHb przekracza 2,5%, dawkę produktu leczniczego Noxap trzeba zmniejszyć. Jeśli stężenie przekracza 5%, leczenie produktem leczniczym Noxap należy wstrzymać oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak np. błękit metylenowy. Chociaż wystąpienie istotnego klinicznie stężenia MetHb zdarza się rzadko, zaleca się powtarzanie oznaczenia stężenia MetHb co 12–24 godziny, nawet jeśli początkowe pomiary wskazują na jej niski poziom.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania U noworodków z rozpoznanym przeciekiem prawo-lewym lub istotnym przeciekiem lewo-prawym. U pacjentów z wrodzonym lub nabytym niedoborem reduktazy methemoglobiny (MetHb) lub dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Środki ostrożności mające na celu uniknięcie narażenia podczas leczenia wziewnego produktem leczniczym Noxap: Podczas przygotowywania się do zastosowania leku Noxap i prowadzenia leczenia należy przestrzegać standardowych procedur postępowania. Zainstalować układy do usuwania gazu na respiratorach w celu wychwytywania gazu wydychanego przez pacjenta. Pobierać próbki powietrza podczas szkolenia terapeutów w zakresie prowadzenia leczenia wziewnego z użyciem NO. Warto zaopatrzyć personel w przenośne urządzenia alarmowe, ostrzegające przed wzrostem stężenia NO lub NO2 powyżej limitów narażenia zgodnych z przepisami BHP. Środki ostrożności zapobiegające przypadkowemu opróżnieniu butli z gazem i dalsze działania Spontaniczny wyciek tlenku azotu z butli gazowej zdarza się niezwykle rzadko z racji ścisłej kontroli jakości podczas napełniania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Przypadkowe uwolnienie gazu może nastąpić po upadku butli, który spowoduje uszkodzenie zaworu. Jest to jednak sytuacja wyjątkowa. Butle z gazem i ich zawory muszą być zgodne z normą EN 962 dotyczącą ochrony i testów zaworów butli gazowych. Sposoby uniknięcia tego problemu: Personel szpitalny musi zawsze utrzymywać butle gazowe w bezpiecznej, pionowej pozycji i zagwarantować ich pewne zamocowanie, tak aby nie doszło do ich upadku lub wywrócenia. Podczas obchodzenia się z butlami gazowymi należy zachować ostrożność, nie wstrząsać nimi gwałtownie ani ich nie upuszczać. Butle gazowe można transportować wyłącznie z użyciem pojazdów i sprzętu o typie i rozmiarze odpowiednim do tego celu. W razie przypadkowego uwolnienia gazowego NO wyciek można wykryć na podstawie charakterystycznego pomarańczowo-brązowego koloru i ostrego, słodkiego, metalicznego zapachu. Zaleca się ewakuować wszystkie osoby z pomieszczenia i otworzyć okna.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
W szafkach i zamkniętych magazynach należy zainstalować wentylator usuwający gaz bezpośrednio na zewnątrz, aby utrzymać ujemne ciśnienie w obszarze przechowywania butli gazowych. Warto zainstalować system ciągłego monitorowania stężeń NO i N2 w zamkniętych pomieszczeniach do przechowywania butli gazowych z NO i pomieszczeniach do prowadzenia leczenia z użyciem gazu, aby ostrzec pracowników na wypadek przypadkowego uwolnienia gazu. Azot gazowy może zastąpić powietrze w pomieszczeniu i obniżyć poziom tlenu. Szkolenia przed podaniem produktu Przed rozpoczęciem stosowania systemu do podawania tlenku azotu wyspecjalizowane placówki i zespoły powinny przejść odpowiednie szkolenie z zakresu standardowych procedur postępowania. Szkolenia personelu szpitalnego powinny obejmować przede wszystkim następujące zagadnienia: Znajomość prawidłowej metody konfigurowania systemu do podawania gazu, systemu wspomagania oddychania i podłączania butli z produktem leczniczym Noxap.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Aspekty eksploatacyjne: Przed użyciem sprawdzić listę kontrolną (zestaw czynności do wykonania bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu u każdego pacjenta, aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie systemu i oczyszczenie go z NO2). Konfiguracja aparatu do podawania tlenku azotu o odpowiednim stężeniu. Konfiguracja alarmu przekroczenia maksymalnych i minimalnych stężeń w sprzęcie do monitorowania NO, NO2 i O2. Stosowanie rezerwowego, ręcznego systemu podawania gazu. Prawidłowe czynności podczas wymieniania butli z gazem i oczyszczania systemu. Alarmy związane z awarią. Kalibracja sprzętu do monitorowania stężenia NO, NO2 i O2. Comiesięczne badania sprawności systemu. Ocena odpowiedzi na leczenie Podczas leczenia noworodków > 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego pewna część pacjentów nie odpowiedziała na leczenie wziewnym NO.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej. U noworodków z zespołem aspiracji smółki obserwuje się gorszą odpowiedź w postaci wzrostu natlenienia. Ponadto w badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności inhalacji NO u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową. Jeśli odpowiedź kliniczna zostanie uznana za niedostateczną po 4–6 godzinach podawania produktu leczniczego Noxap, należy rozważyć następujące możliwości: Jeśli stan pacjenta nadal się pogarsza lub nie wykazuje poprawy zgodnej z określonymi wcześniej kryteriami, należy rozpatrzyć zastosowanie leczenia ratunkowego, np. ECMO, jeśli takie jest wskazanie i jeśli jest to możliwe.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Utrzymujący się wysoki poziom wskaźnika natlenienia (> 20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O2 > 600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO. W przypadku braku odpowiedzi na podawanie produktu leczniczego Noxap leczenie należy wstrzymać, lecz nie można go przerywać nagle, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i (lub) pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO2). Obie te sytuacje mogą mieć miejsce w przypadku noworodków niewykazujących jednoznacznej odpowiedzi na leczenie produktem leczniczym Noxap. Podawany wziewnie tlenek azotu należy odstawić stopniowo i z zachowaniem ostrożności (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania: odstawianie). W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zagwarantować zaopatrzenie w tlenek azotu na czas transportu, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta wskutek nagłego przerwania leczenia produktem leczniczym Noxap.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Monitorowanie czynności komór serca W przypadku ubytków w przegrodach między przedsionkami lub komorami serca inhalacja produktu leczniczego Noxap może nasilać przeciek lewo-prawy z powodu rozszerzającego naczynia krwionośne płuc działania tlenku azotu. Nasilenie przepływu krwi przez płuca u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca może prowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc. W tej sytuacji istotne jest uważne monitorowanie rzutu serca, ciśnienia w lewym przedsionku lub ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej. Z tego powodu zaleca się, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne ośrodkowych parametrów hemodynamicznych. Monitorowanie hemostazy W badaniach na zwierzętach wykazano, że NO może mieć wpływ na hemostazę poprzez wydłużenie czasu krwawienia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych u ludzi w grupie osób dorosłych zaprzeczyły tym ustaleniom, a w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u noworodków nie stwierdzono zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych. Zaleca się monitorowanie czasu krwawienia w trakcie leczenia produktem leczniczym Noxap przez okres przynajmniej 24 godzin u pacjentów z nieprawidłowościami dotyczącymi liczebności lub czynności płytek krwi, niedoborami czynników krzepnięcia lub poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Tlen: w obecności tlenu tlenek azotu szybko ulega utlenieniu z wytworzeniem pochodnych toksycznych dla nabłonka oskrzeli i błony pęcherzykowo-włośniczkowej. Dwutlenek azotu (NO2) jest głównym związkiem powstającym podczas leczenia tlenkiem azotu i jego stężenie nie może przekraczać 0,5 ppm w zakresie dawki tlenku azotu < 20 ppm. Jeśli w dowolnym momencie stężenie NO2 przekroczy 1 ppm, należy natychmiast zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Patrz informacje na temat monitorowania NO2 w punkcie 4.2. Donory tlenku azotu: związki będące donorami tlenku azotu, takie jak nitroprusydek sodu i nitrogliceryna, mogą nasilać działanie produktu leczniczego NOXAP 200, zwiększając ryzyko rozwoju methemoglobinemii. Przy równoczesnym stosowaniu tlenku azotu i leków zwiększających stężenie methemoglobiny (takich jak azotany alkilowe, sulfonamidy i prylokaina) istnieje podwyższone ryzyko methemoglobinemii.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Interakcje
Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania w trakcie leczenia tlenkiem azotu produktów leczniczych, które zwiększają stężenie methemoglobiny. Obserwowano występowania działań synergistycznych w przypadku równoczesnego podawania z lekami powodującymi skurcz naczyń krwionośnych (almitryna, fenylefryna), prostacyklinami i inhibitorami fosfodiesterazy, jednak bez nasilenia działań niepożądanych. Tlenek azotu do inhalacji był stosowany równocześnie z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, norepinefryną, lekami steroidowymi i surfaktantami, bez obserwowalnych interakcji lekowych. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że tlenek i dwutlenek azotu mogą wchodzić w reakcje chemiczne z surfaktantami i ich białkami, lecz nie istnieją dowody na konsekwencje kliniczne takich reakcji. Wprawdzie nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną, jednak nie stwierdzono interakcji z żywnością w badaniach klinicznych u pacjentów poddawanych długoterminowemu leczeniu ambulatoryjnemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak jest danych dotyczących stosowania leku Noxap u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie dostarczyły wystarczających danych dotyczących toksyczności reprodukcyjnej. Można jednak oczekiwać szkodliwego działania, ponieważ methemoglobina jest uważana za niebezpieczną dla płodu, a w przypadku tlenku azotu wykazano potencjał genotoksyczny (patrz punkt 5.3), gdyż powoduje on zmiany strukturalne DNA. Możliwe ryzyko dla ludzi nie jest znane. Produktu leczniczego Noxap nie należy stosować w trakcie ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia z użyciem leku Noxap. Karmienie piersi? Nie wiadomo, czy produkt leczniczy Noxap lub jego metabolity są wydzielane do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt. Podczas leczenia z użyciem leku Noxap należy przerwać karmienie piersią. Płodność Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Niemowlęta i pacjenci hospitalizowani: nie dotyczy.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Znane działania niepożądane uporządkowano według klasyfikacji układów i narządów. Trudno jest uporządkować je według częstości występowania, ponieważ nie przeprowadzono w tym kierunku szczegółowych badań. Jednak w przypadku niektórych działań niepożądanych opublikowane piśmiennictwo dostarcza danych umożliwiających wiarygodne oszacowanie częstości występowania i stworzenie poniższego podsumowania. Opis częstości: bardzo często (> 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania reakcje niepożądane wymieniono od najcięższych do najlżejszych. Zaburzenia krwi i układu chłonnego Methemoglobinemia: wystąpienie methemoglobinemii zależy od dawki. Jest to częste powikłanie inhalacji NO w wysokich stężeniach.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Podwyższony poziom methemoglobiny prowadzi do niedotlenienia tkanek. Wystąpienie stężenia methemoglobiny na poziomie > 5% podczas inhalacji tlenkiem azotu w stężeniach < 20 ppm jest bardzo rzadkie (< 1/10 000). Noworodki mają obniżony poziom aktywności reduktazy MetHb i są przez to bardziej narażone na ryzyko wystąpienia methemoglobinemii. Hemostaza: wprawdzie w badaniach przedklinicznych wykazano, że tlenek azotu hamuje agregację płytek krwi, jednak badania kliniczne zaprzeczyły tym ustaleniom. Badania kliniczne z grupą kontrolną nie potwierdziły istotnej różnicy w występowaniu powikłań krwotocznych pomiędzy pacjentami leczonymi tlenkiem azotu a grupą kontrolną. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Brak odpowiedzi: brak odpowiedzi na leczenie obserwuje się w 30–45% przypadków. Tworzenie NO2: reakcja NO z O2, w wyniku której powstaje NO2, przebiega gwałtownie przy wysokich stężeniach NO, lecz przy stężeniach terapeutycznych wdychanego tlenku azotu jest ona powolna.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
U zwierząt podwyższony poziom NO2 (> 10 ppm) powoduje obrzęk płuc, krwawienie z pęcherzyków płucnych, zmiany w aktywności surfaktantów, hiperplazję komórek pęcherzyków płucnych, gromadzenie fibryny, neutrofili i makrofagów w płucach oraz zgon. Ponadto przedłużające się wdychanie NO2 było związane ze zwyrodnieniem komórek śródmiąższowych płuc oraz umiarkowaną rozedmą płuc. W przypadku ludzi wdychanie NO2 w stężeniu 2 ppm zwiększa przepuszczalność pęcherzyków płucnych i reaktywność dróg oddechowych. Nie stwierdzono znaczącego podwyższenia stężenia NO2 przy niskich dawkach terapeutycznych (< 20 ppm) podawanego w drodze inhalacji NO, a w większości badań klinicznych wskazano, że objawy toksyczności klinicznej NO2 są bardzo rzadkim (< 1/10 000) powikłaniem. Należy utrzymywać możliwie jak najniższe stężenie NO2, które musi być niższe niż 0,5 ppm.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Efekt z odbicia: gwałtowne przerwanie inhalacji tlenkiem azotu prowadzi bardzo często (> 1/10) do szybkiej reakcji z odbicia, przejawiającej się nasilonym skurczem naczyń płucnych i hipoksemią połączoną z gwałtowną zapaścią krążeniowo-oddechową. Przerwanie leczenia wziewnego z użyciem tlenku azotu po długotrwałej inhalacji wiąże się u wszystkich pacjentów z przejściowym nadciśnieniem płucnym, utrzymującym się około jednej godziny. Zaobserwowano w warunkach klinicznych, że po 10–30 godzinach leczenia tlenkiem azotu jego nagłe przerwanie powoduje efekt z odbicia u około 75% pacjentów ze zmianami w wymianie gazowej w płucach i różnym poziomie desaturacji jako głównymi skutkami. U jednej trzeciej pacjentów dochodzi do niestabilności hemodynamicznej, przy czym obniżenie PaO2 jest tym większe, im większa była dawka tlenku azotu. Ograniczenie dawki do 1 ppm przed przerwaniem leczenia pozwala na minimalne obniżenie PaO2 po zakończeniu terapii.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Długoterminowe działania niepożądane: żadne z przeprowadzonych badań klinicznych z grupą kontrolną nie wykazało długoterminowych działań niepożądanych leczenia wziewnego tlenkiem azotu, które stwarzałyby konieczność ponownej hospitalizacji lub świadczenia szczególnych usług medycznych, albo były przyczyną choroby płuc lub następstw neurologicznych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu jest istotne zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego Noxap objawia się wzrostem stężenia methemoglobiny i NO2. Objawy i leczenie Wysokie stężenia NO2 mogą spowodować ostre uszkodzenie płuc. Podwyższone stężenie methemoglobiny ogranicza zdolność do transportowania tlenu w krwiobiegu. W badaniach klinicznych stężenie NO2 > 3 ppm lub stężenie methemoglobiny > 7% leczono, zmniejszając dawkę tlenku azotu lub przerywając jego podawanie. Methemoglobinemię, która utrzymuje się po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu terapii, można leczyć, podając dożylnie witaminę C lub błękit metylowy, albo przetaczając krew — w zależności od sytuacji klinicznej.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki działające na układ oddechowy, kod ATC: R07AX01 Mechanizm działania: tlenek azotu jest naturalnym związkiem wytwarzanym przez wiele komórek w organizmie. Powoduje on rozluźnienie mięśni gładkich naczyń krwionośnych poprzez wiązanie z grupą hemową cytozolowej cyklazy guanylanowej, co prowadzi do aktywacji tego enzymu i wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego guanozyno-3′,5′-monofosforanu, co z kolei skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Podawany wziewnie tlenek azotu rozszerza naczynia płucne. Działanie farmakodynamiczne: wartość terapeutyczna inhalacji tlenkiem azotu polega na selektywnym rozszerzaniu naczyń płucnych przy zminimalizowaniu oddziaływania na układ krążenia. Selektywność wobec płuc wynika z szybkiej inaktywacji poprzez reakcję z grupami hemowymi. Średni okres występowania NO in vivo wynosi zaledwie kilka sekund.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Tlenek azotu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) przez rozszerzanie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płuc, powodując przemieszczenie przepływu krwi z obszarów o niskim stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) do obszarów o prawidłowym współczynniku V/Q. W badaniach wykazano, że tlenek azotu wywiera działanie farmakodynamiczne w obrębie płuc już przy stężeniu 1 ppm w drogach oddechowych. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania: W badaniach klinicznych potwierdzono, że w przebiegu różnych stanów patologicznych podawany wziewnie tlenek azotu zmniejsza płucny opór naczyniowy i poprawia natlenienie krwi. Skuteczność podawanego wziewnie tlenku azotu zbadano u noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową o różnej etiologii. W przypadku noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym inhalacja NO poprawia natlenienie krwi i zmniejsza ryzyko konieczności zastosowania membranowego natleniania pozaustrojowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W metaanalizie randomizowanych badań klinicznych prowadzonych u noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym bez wrodzonej przepukliny przeponowej (n = 548) wykazano, że podawany wziewnie NO ogranicza zapotrzebowanie na ECMO (ryzyko względne: 0,73; 95% CI: 0,60 do 0,90) i poprawia natlenienie (PaO2 o średnio 53,3 mm Hg; 95% CI: 44,8 do 61,4; wskaźnik utlenowania o średnio -12,2; 95% CI: -14,1 do -9,9). W przypadku noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową (n = 989) w metaanalizie wykazano, że inhalacja NO poprawia PaO2 z różnicą wynoszącą 46,4 Tr w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, 34,2 do 58,5) oraz znacząco obniża wskaźnik natlenienia o 10,7 w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, -14,1 do -7,4). Częstość zgonów lub konieczności stosowania membranowego natleniania pozaustrojowego (ECMO) była znacząco mniejsza wskutek prowadzenia leczenia podawanym wziewnie NO, przy względnym ryzyku wynoszącym 0,72 w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, 0,6–0,87).
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Nadciśnienie płucne i zwiększony płucny opór naczyniowy często występują u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym dotyczącym serca, najczęściej po odłączeniu od krążenia pozaustrojowego. Wynika to ze skurczu naczyń płucnych spowodowanego prawdopodobnie odpowiedzią zapalną na zabieg chirurgiczny. Zwiększony płucny opór naczyniowy może prowadzić do niewydolności prawej komory serca. Potwierdzono, że wdychanie tlenku azotu obniża płucny opór naczyniowy i eliminuje nadciśnienie w tętnicy płucnej, co może prowadzić do poprawy frakcji wyrzutowej prawej komory serca. Takie działanie skutkuje stabilizacją parametrów hemodynamicznych i poprawą natlenienia krwi. Istnieje potencjalna zależność między leczeniem podawanym wziewnie NO a retinopatią wcześniaków u dzieci < 34. tygodnia wieku ciążowego, ale ta zależność opiera się na ograniczonych danych i nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Właściwości farmakokinetyczne tlenku azotu badano u osób dorosłych. Tlenek azotu jest przed podaniem rozcieńczany i wchodzi w reakcję z tlenem, tworząc dwutlenek azotu, który jest toksyczny dla organizmu. Tlenek azotu jest wchłaniany układowo po inhalacji. Większość substancji przechodzi przez łoże włośniczkowe, gdzie łączy się z hemoglobiną, wysyconą tlenem w 60–100%. Przy tym poziomie wysycenia tlenem tlenek azotu wiąże się przede wszystkim z oksyhemoglobiną, tworząc methemoglobinę i azotany. Przy niskim poziomie wysycenia tlenem tlenek azotu może łączyć się z deoksyhemoglobiną, tworząc przejściowo nitrozylohemoglobinę, która pod wpływem tlenu jest przekształcana do tlenków azotu i methemoglobiny. W krążeniu płucnym tlenek azotu może łączyć się z tlenem i wodą, tworząc odpowiednio dwutlenek azotu i azotany, które reagują z oksyhemoglobiną, tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotany.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Z tego powodu końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia ogólnoustrojowego, to głównie methemoglobina i azotany. Powstawanie methemoglobiny zależy od czasu narażenia na tlenek azotu i jego stężenia. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w ciągu pierwszych 8 godzin leczenia podawanym wziewnie tlenkiem azotu. Stężenie methemoglobiny wynosiło > 7% u pacjentów otrzymujących wysokie dawki NO (80 ppm). Azotany określono jako główny metabolit tlenku azotu, wydalany w moczu i stanowiący > 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu. Azotany są usuwane z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Badania obejmujące podanie pojedynczej dawki prowadzone na gryzoniach wykazały, że śmiertelna dawka to co najmniej 300 ppm tlenku azotu. Badania obejmujące podanie dawek wielokrotnych wykazały, że gryzonie mogą przeżyć narażenie na tlenek azotu w utrzymującej się dawce wynoszącej około 250 ppm. Zgon następował na skutek anoksji spowodowanej zwiększonym stężeniem methemoglobiny. Z badań prowadzonych na psach można wywnioskować, że śmiertelne stężenie wynosi około 640 ppm NO przy narażeniu przez 4 godziny, natomiast narażenie na stężenie 320 ppm NO nie kończy się zgonem. U zwierząt, u których wystąpił zgon wskutek narażenia na NO, stwierdzono poziom methemoglobiny przekraczający 30%. Methemoglobinemia ustępuje szybko i po niecałych 24 godzinach obserwowano pełne wyzdrowienie. Przy stężeniu 80 ppm NO podawanym przez 3 godziny nie obserwowano wzrostu stężenia methemoglobiny u owiec.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
W tkankach biologicznych tlenek azotu może tworzyć nadtlenoazotyny (¯OONO) i reagować z nadtlenkami (O2-). Są to niestabilne substancje, które mogą uszkadzać tkanki w trakcie dalszych reakcji redoks. Ponadto tlenek azotu wykazuje powinowactwo do metaloprotein i może również reagować z grupami tiolowymi (-SH) w białkach, tworząc związki nitrozylowane. Znaczenie kliniczne tych reakcji tlenku azotu z tkankami nie jest znane. Czas krwawienia: w badaniach na królikach i u zdrowych ochotników stwierdzono, że inhalacja tlenkiem azotu wydłuża w przybliżeniu dwukrotnie czas krwawienia. Nie przeprowadzono badań dotyczących toksycznego wpływu na reprodukcję ani rakotwórczości. Mutagenność i genotoksyczność: różne przedkliniczne badania genotoksyczności tlenku azotu potwierdzają jego potencjał genotoksyczny. Za toksyczność odpowiada częściowo nadtlenoazotyn.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Chociaż nie wykazano uszkodzeń DNA w komórkach ludzkich po narażeniu in vivo, w badaniach przedklinicznych in vitro i in vivo (na bakteriach i myszach) wykazano wystąpienie zmian chromosomalnych wywołanych NO. Może to być związane z powstawaniem mutagennych nitrozoamin, zmian w DNA lub zaburzeń w mechanizmach naprawy DNA. Nie jest znane znaczenie kliniczne tych wyników w przypadku stosowania produktu u noworodków ani możliwy wpływ na komórki rozrodcze.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1. Wykaz substancji pomocniczych Azot. 6.2. Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi ani nie stosować z innym sprzętem/urządzeniami, oprócz wymienionych w punkcie 6.6. Nie należy jednocześnie stosować ze sprzętem/urządzeniami z następujących materiałów: kauczuk butylowy, poliamid i poliuretan. 6.3. Okres ważności 3 lata 6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przestrzegać wszystkich zasad postępowania z pojemnikami pod ciśnieniem: Przechowywać w oryginalnej butli gazowej. Nie przenosić zawartości z oryginalnej butli z gazem do innej butli gazowej. Przechowywać butle w pozycji pionowej, w dobrze wentylowanych pomieszczeniach. Chronić butle przed wstrząsami, upadkami, materiałami utleniającymi lub łatwopalnymi, wilgocią oraz źródłami ciepła lub zapłonu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Zabrania się instalowania sieci przewodów tlenku azotu z układem dystrybucji butli, siecią stacjonarną lub jednostkami przyłączy. Przechowywanie w dziale farmaceutycznym Butle z gazem należy przechowywać w miejscu przeznaczonym wyłącznie do przechowywania gazów medycznych, które jest dobrze wentylowane, czyste i zamknięte na klucz. W miejscu tym powinno znajdować się osobne pomieszczenie przeznaczone do przechowywania butli z tlenkiem azotu. Przechowywanie w dziale medycznym Butle z gazem należy przechowywać w miejscu, w którym znajduje się odpowiednie wyposażenie, gwarantujące, że butle pozostają w pozycji pionowej. 6.5. Rodzaj i zawartość opakowania Lek Noxap jest przechowywany w butlach gazowych pod wysokim ciśnieniem, wykonanych z aluminium lub aluminium z zewnętrzną warstwą elastomerów. Zawory butli z gazem są wykonane ze stali nierdzewnej. Butle z gazem są dostępne w objętości 2 l, 5 l, 10 l, 20 l i 40 l.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem są wypełnione lekiem Noxap do uzyskania ciśnienia 200 bar. Rozmiary opakowań (w litrach) 2 l – 200 bar – 400 l – 0,400 m³ 5 l – 200 bar – 945 l – 0,945 m³ 10 l – 200 bar – 1890 l – 1,890 m³ 20 l – 200 bar – 3780 l – 3,780 m³ 40 l – 200 bar – 7560 l – 7,560 m³ Butle z gazem mają oznaczenia kolorystyczne: czasza butli jest turkusowo-niebieska, a korpus — biały. 6.6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Informacje ogólne Personel posługujący się butlami z gazem Noxap powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat właściwości tego gazu, wszelkich środków ostrożności, działań wymaganych w sytuacjach nagłych i prawidłowych procedur działania podczas instalacji. Transport butli z gazem Butle gazowe należy transportować z użyciem odpowiedniego sprzętu, aby uchronić je przed gwałtownymi wstrząsami i upadkiem.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
W przypadku pacjentów leczonych produktem leczniczym Noxap i przenoszonych do innego szpitala lub w inne miejsce w obrębie jednego szpitala należy oddzielić i właściwe zabezpieczyć butle gazowe, aby utrzymywać je w pionowej pozycji i zapobiec ich upadkowi lub niekorzystnym zmianom w podawaniu leku. Należy zwracać szczególną uwagę na mocowanie regulatora ciśnienia, aby zapobiec ryzyku przypadkowej awarii. Przygotowanie do użycia Zawory butli gazowych należy otwierać powoli. Zawór butli gazowej lub inne, związane z nią wyposażenie nie może być nigdy zatłuszczone i zawsze musi być chroniony przed olejami i tłuszczami. Nigdy nie stosować nadmiernej siły podczas podłączania butli gazowej. Stosowanie butli z gazem Aby nie dopuścić do wypadków, należy ściśle stosować się do poniższej instrukcji: Podczas postępowania z butlami gazowymi należy zachować ostrożność, nie wstrząsać ich gwałtownie ani nie upuszczać.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem można transportować wyłącznie z użyciem pojazdów o typie i rozmiarze odpowiednim do tego celu. Gazy medyczne wolno stosować wyłącznie do celów medycznych. Przed użyciem zawsze sprawdzić stan materiału. Nie używać butli z gazem, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną. Zaworu nie należy gwałtownie odkręcać. Nie należy podejmować prób naprawy uszkodzonego zaworu. Należy stosować specjalne złącze oraz regulator ciśnienia, który obsługuje ciśnienie równe co najmniej wartości 1,5 maksymalnego ciśnienia operacyjnego w butli z gazem. Aby zapobiec wdychaniu NO2, należy płukać regulator ciśnienia mieszaniną azotu i tlenu azotu przed każdym użyciem. Nie należy chwytać regulatora ciśnienia szczypcami ani kombinerkami, ponieważ może to uszkodzić uszczelkę. Podczas stosowania butlę z gazem należy zamocować w odpowiednim uchwycie, przeznaczonym do tego typu butli gazowych, aby uniknąć przypadkowego upuszczenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Ulatniający się gaz należy uwalniać na zewnątrz pomieszczeń. Należy zapewniać możliwą wentylację przez cały czas, aby móc usunąć gaz w razie przypadkowego uwolnienia lub wycieku. Nie wolno palić ani umieszczać źródeł zapłonu w miejscu przechowywania butli gazowych lub przy wylotach przewodów z gazem. Po użyciu zamknąć zawór butli z gazem, przykładając umiarkowaną siłę, i usunąć resztkowe ciśnienie z regulatora. Upewnić się, że zawór butli gazowej jest zawsze zamknięty, gdy tylko butla nie jest stosowana. Zgodność Cały sprzęt stosowany podczas podawania tlenku azotu, w tym złącza, przewody i obwody, musi być wykonany z materiałów kompatybilnych z gazem. Biorąc pod uwagę korozję, system podawania można podzielić na dwie strefy: 1) od butli z gazem do nawilżacza (suchy gaz) oraz 2) od nawilżacza do wylotu (gaz wilgotny, który może zawierać NO2). W badaniach wykazano, że suche mieszaniny NO mogą być stosowane z większością materiałów.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 200 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Jednakże obecność dwutlenku azotu i wilgoci prowadzi do powstania żrącej atmosfery. Spośród metalowych materiałów konstrukcyjnych zalecić można wyłącznie stal nierdzewną. Do przetestowanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, należą polietylen (PE) i polipropylen (PP). Z czystym tlenkiem azotu oraz innymi gazami powodującymi korozję stosuje się też politrifluorochloroetylen, kopolimer heksafluoropropenu i winylidenu oraz politetrafluoroetylen, które uważane są za obojętne. Instrukcja usuwania butli z gazem Nie należy wyrzucać opróżnionych butli gazowych. Należy niezwłocznie przekazać je do magazynu na puste butle gazowe lub podobnego pomieszczenia, aby mogły zostać odebrane przez dostawcę.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO NOXAP, 800 ppm mol/mol, gaz medyczny, sprężony. 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu (NO) 800 ppm mol/mol. 0,8 ml tlenku azotu (NO) w 999,2 ml azotu (N2). Butla o objętości 2 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 400 litrów (= 0,400 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 5 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 945 litrów (= 0,945 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 10 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 1890 litrów (= 1,890 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 20 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 3780 litrów (= 3,780 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Butla o objętości 40 litrów pod ciśnieniem 200 bar zawierająca 7560 litrów (= 7,560 m3) gazu w warunkach ciśnienia 1 bar w temperaturze 15°C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony. Bezbarwny i bezwonny gaz.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Leczenie noworodków > 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego w celu zwiększenia utlenowania krwi (oksygenacji) i ograniczenia konieczności stosowania membranowego natleniania pozaustrojowego (ECMO). Leczenie śród- i pooperacyjne nadciśnienia płucnego w związku z zabiegami chirurgicznymi dotyczących serca u osób dorosłych, dzieci i noworodków w celu selektywnego obniżenia ciśnienia w tętnicy płucnej, poprawy czynności prawej komory serca i utlenowania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN) Przepisywanie tlenku azotu powinien nadzorować lekarz z doświadczeniem w intensywnej opiece medycznej noworodków. Lek ten można stosować tylko na oddziałach noworodkowych, na których przeprowadzono odpowiednie szkolenie z zakresu systemów do podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Noxap należy podawać wyłącznie według zaleceń lekarza nadzorującego leczenie. Lek Noxap można stosować, tylko jeśli wspomaganie oddychania jest optymalne. Produkt leczniczy Noxap powinien być stosowany u niemowląt podłączonych do respiratora, w przypadku których oczekuje się, że będą wymagały sztucznej wentylacji przez > 24 godziny. Odpowiedź na leczenie z użyciem leku Noxap u pacjentów z hipoksyjną niewydolnością oddechową jest optymalna, jeśli uzyska się optymalne zaangażowanie pęcherzyków płucnych poprzez dostosowanie ciśnienia i objętości podawanego gazu z użyciem surfaktantów, wentylacji o dużej częstotliwości i wentylacji z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu, zależnie od potrzeb pacjenta.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie nadciśnienia płucnego związanego z zabiegami chirurgicznymi dotyczącymi serca Tlenek azotu można stosować tylko pod nadzorem lekarza doświadczonego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki medycznej w przypadku chorób serca i klatki piersiowej oraz na oddziałach leczenia tych chorób, na których przeprowadzono odpowiednie szkolenie z zakresu systemów do podawania tlenku azotu. Produkt leczniczy Noxap należy podawać wyłącznie według zaleceń anestezjologa lub lekarza z oddziału intensywnej opieki medycznej. Dawkowanie Przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków Noworodki > 34. tygodnia wieku ciążowego: maksymalna zalecana dawka produktu leczniczego Noxap wynosi 20 ppm i nie należy jej przekraczać. Możliwie jak najszybciej i w ciągu pierwszych 4–24 godzin leczenia dawkę należy stopniowo zmniejszyć do 5 ppm lub niższej, pod warunkiem utrzymania parametrów klinicznych utlenowania i ciśnienia w tętnicy płucnej w pożądanych zakresach, dopasowując w ten sposób dawkę do indywidualnych potrzeb pacjenta.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie produktem leczniczym Noxap należy kontynuować do zaobserwowania poprawy natlenienia krwi noworodka, tak aby frakcja wdychanego tlenu spadła poniżej 60% (FiO2 < 0,60). Leczenie produktem leczniczym Noxap można kontynuować do momentu ustąpienia desaturacji tlenem, gdy pacjent będzie gotowy do powolnego odstawiania leczenia. Wymagana długość leczenia z użyciem produktu leczniczego Noxap jest różna, lecz powinna być możliwie jak najkrótsza. Zwykle jest to < 4 dni. Jeśli nie występuje odpowiedź na inhalację tlenkiem azotu, patrz punkt 4.4. Odstawianie Z powodu ryzyka wystąpienia efektu z „odbicia” nie wolno gwałtownie przerywać podawania leku Noxap. Leczenie produktem leczniczym Noxap należy przerywać dopiero po stabilizacji parametrów klinicznych w satysfakcjonujących zakresach lub, w przypadku hipoksyjnej niewydolności oddechowej, gdy zapotrzebowanie na wspomaganie oddychania (FiO2 i PEEP) znacząco spadnie, lub po 96 godzinach leczenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Po podjęciu decyzji o przerwaniu leczenia produktem leczniczym Noxap należy zmniejszyć stężenie wdychanego tlenku azotu do 1 ppm w okresie od 30 minut do godziny. W przypadkach hipoksyjnej niewydolności oddechowej, gdy natlenienie jest stabilne podczas podawania produktu leczniczego Noxap w dawce 1 ppm, należy zwiększyć FiO2 o 10–20%, po czym leczenie lekiem Noxap można zakończyć. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem jakichkolwiek oznak niedotlenienia i jeśli natlenienie krwi spadnie o > 20%, leczenie produktem leczniczym Noxap należy wznowić w dawce 5 ppm, a następnie przerwać po kolejnych 12–24 godzinach po ocenie poziomu natlenienia. Jeśli kryteria zakończenia leczenia produktem leczniczym Noxap nie zostaną spełnione po 4 dniach stosowania, należy poddać noworodka szeroko zakrojonym badaniom diagnostycznym pod kątem możliwych schorzeń współistniejących.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Nadciśnienie płucne związane z zabiegami chirurgicznymi dotyczącymi serca Leczenie produktem leczniczym Noxap można prowadzić wyłącznie pod warunkiem optymalizacji zachowawczego wspomagania oddychania. W badaniach klinicznych inhalację tlenkiem azotu stosowano łącznie ze standardowymi schematami leczenia w warunkach śródoperacyjnych, w tym razem z produktami leczniczymi o działaniu inotropowym i wazoaktywnym. Podczas leczenia produktem leczniczym Noxap należy uważnie obserwować parametry hemodynamiczne i natlenienia krwi. Dawkę należy dostosować do stanu klinicznego pacjenta (nasilenie nadciśnienia w tętnicy płucnej) i grupy wiekowej (noworodki, dzieci i dorośli). Zalecana dawka początkowa wynosi 20 ppm. Dawkę należy stopniowo dostosować do uzyskania najmniejszej skutecznej dawki i tylko w wyjątkowych sytuacjach należy ją zwiększać powyżej poziomu 20 ppm do maksymalnej wartości wynoszącej 40 ppm. Skutki inhalacji tlenkiem azotu pojawiają się szybko.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej i zwiększenie natlenienia obserwuje się w ciągu 5–20 minut. Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30 minutach terapii wstępnej nie stwierdzi się korzystnego wpływu na parametry hemodynamiczne i natlenienia krwi. Leczenie można rozpocząć w dowolnym punkcie czasowym w okresie śródoperacyjnym, aby poprawić hemodynamikę płucną i natlenienie. W badaniach klinicznych leczenie często rozpoczynano przed odłączeniem od krążenia pozaustrojowego. Inhalację tlenkiem azotu w warunkach śródoperacyjnych prowadzono przez okres do 7 dni, ale czas leczenia wynosił najczęściej 24–48 godzin. Z powodu ryzyka wystąpienia podczas inhalacji NO toksycznych poziomów NO2 należy stale kontrolować poziom tego gazu w wdychanej mieszaninie. Wymagana długość leczenia produktem leczniczym Noxap zależy od zaburzeń występujących u pacjenta i odpowiedzi na inhalację NO.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Należy podejmować próby odstawienia leczenia produktem leczniczym Noxap w pewnych odstępach czasu do uzyskania stabilizacji parametrów hemodynamicznych w płucach. Odstawianie Próby odstawienia produktu leczniczego Noxap należy rozpoczynać w momencie ustabilizowania parametrów hemodynamicznych, ograniczając jednocześnie wspomaganie oddychania i leczenie inotropowe. Odstawianie terapii wziewnej tlenkiem azotu należy przeprowadzać stopniowo, zmniejszając dawkę do 1 ppm w okresie 30 minut przy uważnej obserwacji układowych i ogólnoustrojowych parametrów hemodynamicznych. Próby odstawienia należy podejmować co najmniej co 12 godzin, jeśli parametry hemodynamiczne i natlenienie krwi są stabilne przy małej dawce produktu leczniczego Noxap. Zbyt gwałtowne odstawienie wziewnej terapii tlenkiem azotu niesie ze sobą ryzyko ponownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z następczą niestabilnością krążeniową.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dodatkowe informacje o szczególnych populacjach pacjentów Brak stosownych danych dotyczących dostosowywania dawki w szczególnych grupach pacjentów, takich jak pacjenci z zaburzeniami czynności nerek bądź wątroby lub pacjenci w podeszłym wieku. Z tego powodu należy zachować ostrożność przy podejmowaniu decyzji o leczeniu tych pacjentów produktem leczniczym Noxap. Sposób podawania Różne sposoby podawania leku Noxap mają wpływ na jego profil toksyczności, należy więc przestrzegać zaleceń dotyczących sposobu podawania. Stosowanie jednocześnie z mechaniczną wentylacją Tlenek azotu podaje się zwykle pacjentowi drogą mechaniczną wentylacji po rozcieńczeniu mieszaniną tlenu i powietrza przy użyciu specjalnego aparatu do dostarczania tlenku azotu, zatwierdzonego do użytku klinicznego zgodnie z normami Wspólnoty Europejskiej (mającego oznaczenie CE).
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Bezpośrednie podanie dotchawicze nierozcieńczonego produktu jest przeciwwskazane z powodu ryzyka wystąpienia miejscowych zmian chorobowych w błonie śluzowej wskutek kontaktu z tlenkiem azotu w dużym stężeniu. Zestaw do podawania produktu musi zapewniać stałe stężenie wdychanego produktu leczniczego Noxap niezależnie od typu stosowanego respiratora. Produkt leczniczy Noxap można podawać, prowadząc wentylację o stałym lub przerywanym przepływie poprzez wdechową gałąź obwodu respiratora. W przypadku pacjentów, u których prowadzi się wentylację o przerywanym przepływie, zastosowanie stałego przepływu NO może spowodować uzyskanie większych stężeń NO2, jak również gromadzenie się niewielkich ilości NO we wdechowej gałęzi obwodu respiratora w fazie wydechu, ponieważ stężenie NO jest wyższe, a FiO2 niższe. Aby uniknąć tych problemów, podczas podawania tlenku azotu w układzie oddechowym o przerywanym przepływie należy zapobiegać nagłym wzrostom stężenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Zaleca się zsynchronizowane, sekwencyjne podawanie w fazie wdechowej. Stosowanie z aparatami anestezjologicznymi Podawanie produktu leczniczego Noxap poprzez złącze Y gałęzi wdechowej aparatu anestezjologicznego w małej odległości od pacjenta wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i starannego usunięcia wszelkich wydychanych pozostałości tlenku azotu i NO2. Jest to spowodowane faktem, iż aparaty anestezjologiczne są układami półotwartymi i dochodzi w nich do nasilonego gromadzenia wydychanego tlenku i dwutlenku azotu. Należy prawidłowo zainstalować filtry do usuwania wydychanego tlenku i dwutlenku azotu, aby zapobiegać skrajnym wahaniom stężenia wdychanego tlenku azotu i powstaniu toksycznych stężeń NO2. Monitorowanie podawania produktu leczniczego Noxap Tlenek azotu należy prawidłowo wymieszać z innymi gazami w obwodzie respiratora.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Warto zadbać, aby czas kontaktu tlenku azotu i tlenu z obwodem wdechowym był możliwie jak najkrótszy, co pozwoli na ograniczenie ryzyka tworzenia się toksycznych pochodnych wdychanego gazu, powstających w drodze oksydacji. Z tego powodu zaleca się podawanie tlenku azotu poprzez gałąź wdechową układu respiratora lub powyżej złącza Y. Należy zachować co najmniej 15 cm odstępu od ust pacjenta, aby umożliwić uzyskanie jednorodnej mieszaniny produktu z gazem z respiratora. Aby uniknąć błędów w dawkowaniu, należy stale monitorować stężenie wdychanego produktu leczniczego Noxap oraz odpowiednio je regulować w gałęzi wdechowej obwodu, w pobliżu pacjenta i w pobliżu końcówki rurki intubacyjnej. W tej samej lokalizacji obwodu należy również monitorować stężenie dwutlenku azotu (NO2) i FiO2, korzystając z prawidłowo skalibrowanego i zatwierdzonego przez WE urządzenia do monitorowania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Stężenie dwutlenku azotu we wdychanej mieszaninie musi być możliwie jak najniższe i jeśli przekracza 0,5 ppm mimo niewystąpienia awarii systemu podawania gazu, należy zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Noxap i (lub) FiO2. W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta niezbędne jest również zainstalowanie i skonfigurowanie odpowiednich alarmów dotyczących tlenku azotu (± 2 ppm przepisanej dawki), NO2 (maksymalnie 0,5 ppm) i FiO2 (± 0,05). Jeśli wystąpi nieoczekiwana zmiana stężenia produktu leczniczego Noxap, należy sprawdzić system podawania gazu pod kątem uszkodzeń i ponownie skalibrować analizator. Należy również monitorować ciśnienie w butli z produktem leczniczym Noxap, aby umożliwić jej wymianę bez przerywania lub zmiany leczenia. Należy zawsze mieć w pobliżu zapasowe butle z gazem, aby umożliwić wymianę zgodnie z zapotrzebowaniem. Konieczny jest również akumulator na wypadek awarii zasilania elektrycznego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Leczenie z użyciem produktu leczniczego Noxap musi być możliwe zarówno w drodze wentylacji mechanicznej, jak i ręcznej, aby można było kontynuować leczenie również w razie potrzeby przetransportowania lub resuscytacji pacjenta. Lekarz musi mieć łatwy dostęp do głowy pacjenta, aby móc w razie potrzeby podać tlenek azotu z rezerwowego źródła. Limity narażenia personelu szpitala Zgodnie z przepisami obowiązującymi w większości krajów górna granica narażenia personelu na tlenek azotu wynosi 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m3), a na dwutlenek azotu — 2–3 ppm (4–6 mg/m3). Ekstrapolując, te limity oznaczają, że na oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie tlenek azotu może być podawany przez okres 24 godzin, zaleca się utrzymywanie stężenia NO2 w otaczającym powietrzu na poziomie < 1,5 ppm. Stałe monitorowanie poziomu NO2 w otaczającym powietrzu jest obowiązkowe.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu Dwutlenek azotu tworzy się szybko w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i tlen w ilościach, które zależą od stężenia NO i O2. NO2 jest toksycznym gazem, który może wywoływać reakcję zapalną w drogach oddechowych, a jego tworzenie musi być w związku z tym ściśle monitorowane. Bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać odpowiednie czynności, aby oczyścić system z NO2. Należy utrzymywać możliwie jak najniższe stężenie NO2, które musi być niższe niż 0,5 ppm. Jeśli stężenie NO2 przekracza 0,5 ppm, należy skontrolować system dostarczania gazu pod kątem uszkodzeń i ponownie skalibrować analizator NO2. Jeśli to możliwe, należy też zmniejszyć stężenie produktu leczniczego Noxap i (lub) FiO2. Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny (MetHb) Wdychany tlenek azotu jest szybko przekształcany i powoduje tworzenie methemoglobiny i azotanów, które trafiają do krążenia obwodowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Azotany są wydalane przez nerki, a methemoglobina jest redukowana przez reduktazę methemoglobinową. W porównaniu z osobami dorosłymi u noworodków występuje niższa aktywność reduktazy MetHb, dlatego w ich przypadku należy szczególnie uważnie monitorować stężenie methemoglobiny w surowicy na podstawie badania próbek krwi. Poziom MetHb należy zmierzyć w ciągu 4 godzin od rozpoczęcia leczenia produktem leczniczym Noxap z użyciem analizatora, który prawidłowo odróżnia hemoglobinę płodową od MetHb. Jeśli stężenie MetHb przekracza 2,5%, dawkę produktu leczniczego Noxap trzeba zmniejszyć. Jeśli stężenie przekracza 5%, leczenie produktem leczniczym Noxap należy wstrzymać oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak np. błękit metylenowy. Chociaż wystąpienie istotnego klinicznie stężenia MetHb zdarza się rzadko, zaleca się powtarzanie oznaczenia stężenia MetHb co 12–24 godziny, nawet jeśli początkowe pomiary wskazują na jej niski poziom.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania U noworodków z rozpoznanym przeciekiem prawo-lewym lub istotnym przeciekiem lewo-prawym. U pacjentów z wrodzonym lub nabytym niedoborem reduktazy methemoglobiny (MetHb) lub dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Środki ostrożności mające na celu uniknięcie narażenia podczas leczenia wziewnego produktem leczniczym Noxap: Podczas przygotowywania się do zastosowania leku Noxap i prowadzenia leczenia należy przestrzegać standardowych procedur postępowania. Zainstalować układy do usuwania gazu na respiratorach w celu wychwytywania gazu wydychanego przez pacjenta. Pobierać próbki powietrza podczas szkolenia terapeutów w zakresie prowadzenia leczenia wziewnego z użyciem NO. Warto zaopatrzyć personel w przenośne urządzenia alarmowe, ostrzegające przed wzrostem stężenia NO lub NO2 powyżej limitów narażenia zgodnych z przepisami BHP. Środki ostrożności zapobiegające przypadkowemu opróżnieniu butli z gazem i dalsze działania: Spontaniczny wyciek tlenku azotu z butli gazowej zdarza się niezwykle rzadko z racji ścisłej kontroli jakości podczas napełniania.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Przypadkowe uwolnienie gazu może nastąpić po upadku butli, który spowoduje uszkodzenie zaworu. Jest to jednak sytuacja wyjątkowa. Butle z gazem i ich zawory muszą być zgodne z normą EN 962 dotyczącą ochrony i testów zaworów butli gazowych. Sposoby uniknięcia tego problemu: Personel szpitalny musi zawsze utrzymywać butle gazowe w bezpiecznej, pionowej pozycji i zagwarantować ich pewne zamocowanie, tak aby nie doszło do ich upadku lub wywrócenia. Podczas obchodzenia się z butlami gazowymi należy zachować ostrożność, nie wstrząsać nimi gwałtownie ani ich nie upuszczać. Butle gazowe można transportować wyłącznie z użyciem pojazdów i sprzętu o typie i rozmiarze odpowiednim do tego celu. W razie przypadkowego uwolnienia gazowego NO wyciek można wykryć na podstawie charakterystycznego pomarańczowo-brązowego koloru i ostrego, słodkiego, metalicznego zapachu. Zaleca się ewakuować wszystkie osoby z pomieszczenia i otworzyć okna.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
W szafkach i zamkniętych magazynach należy zainstalować wentylator usuwający gaz bezpośrednio na zewnątrz, aby utrzymać ujemne ciśnienie w obszarze przechowywania butli gazowych. Warto zainstalować system ciągłego monitorowania stężeń NO i N2 w zamkniętych pomieszczeniach do przechowywania butli gazowych z NO i pomieszczeniach do prowadzenia leczenia z użyciem gazu, aby ostrzec pracowników na wypadek przypadkowego uwolnienia gazu. Azot gazowy może zastąpić powietrze w pomieszczeniu i obniżyć poziom tlenu. Szkolenia przed podaniem produktu. Przed rozpoczęciem stosowania systemu do podawania tlenku azotu wyspecjalizowane placówki i zespoły powinny przejść odpowiednie szkolenie z zakresu standardowych procedur postępowania. Szkolenia personelu szpitalnego powinny obejmować przede wszystkim następujące zagadnienia: Znajomość prawidłowej metody konfigurowania systemu do podawania gazu, systemu wspomagania oddychania i podłączania butli z produktem leczniczym Noxap.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Aspekty eksploatacyjne: Przed użyciem sprawdzić listę kontrolną (zestaw czynności do wykonania bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu u każdego pacjenta, aby zapewnić prawidłowe funkcjonowanie systemu i oczyszczenie go z NO2). Konfiguracja aparatu do podawania tlenku azotu o odpowiednim stężeniu. Konfiguracja alarmu przekroczenia maksymalnych i minimalnych stężeń w sprzęcie do monitorowania NO, NO2 i O2. Stosowanie rezerwowego, ręcznego systemu podawania gazu. Prawidłowe czynności podczas wymieniania butli z gazem i oczyszczania systemu. Alarmy związane z awarią. Kalibracja sprzętu do monitorowania stężenia NO, NO2 i O2. Comiesięczne badania sprawności systemu. Ocena odpowiedzi na leczenie: Podczas leczenia noworodków > 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego pewna część pacjentów nie odpowiedziała na leczenie wziewnym NO.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej. U noworodków z zespołem aspiracji smółki obserwuje się gorszą odpowiedź w postaci wzrostu natlenienia. Ponadto w badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności inhalacji NO u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową. Jeśli odpowiedź kliniczna zostanie uznana za niedostateczną po 4–6 godzinach podawania produktu leczniczego Noxap, należy rozważyć następujące możliwości: Jeśli stan pacjenta nadal się pogarsza lub nie wykazuje poprawy zgodnej z określonymi wcześniej kryteriami, należy rozpatrzyć zastosowanie leczenia ratunkowego, np. ECMO, jeśli takie jest wskazanie i jeśli jest to możliwe.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Utrzymujący się wysoki poziom wskaźnika natlenienia (> 20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O2 > 600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO. W przypadku braku odpowiedzi na podawanie produktu leczniczego Noxap leczenie należy wstrzymać, lecz nie można go przerywać nagle, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i (lub) pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO2). Obie te sytuacje mogą mieć miejsce w przypadku noworodków niewykazujących jednoznacznej odpowiedzi na leczenie produktem leczniczym Noxap. Podawany wziewnie tlenek azotu należy odstawić stopniowo i z zachowaniem ostrożności (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania: odstawianie). W przypadku pacjentów przenoszonych do innego szpitala należy zagwarantować zaopatrzenie w tlenek azotu na czas transportu, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta wskutek nagłego przerwania leczenia produktem leczniczym Noxap.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Monitorowanie czynności komór serca: W przypadku ubytków w przegrodach między przedsionkami lub komorami serca inhalacja produktu leczniczego Noxap może nasilać przeciek lewo-prawy z powodu rozszerzającego naczynia krwionośne płuc działania tlenku azotu. Nasilenie przepływu krwi przez płuca u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca może prowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc. W tej sytuacji istotne jest uważne monitorowanie rzutu serca, ciśnienia w lewym przedsionku lub ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej. Z tego powodu zaleca się, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne ośrodkowych parametrów hemodynamicznych. Monitorowanie hemostazy: W badaniach na zwierzętach wykazano, że NO może mieć wpływ na hemostazę poprzez wydłużenie czasu krwawienia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych u ludzi w grupie osób dorosłych zaprzeczyły tym ustaleniom, a w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u noworodków nie stwierdzono zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych. Zaleca się monitorowanie czasu krwawienia w trakcie leczenia produktem leczniczym Noxap przez okres przynajmniej 24 godzin u pacjentów z nieprawidłowościami dotyczącymi liczebności lub czynności płytek krwi, niedoborami czynników krzepnięcia lub poddawanych leczeniu przeciwzakrzepowemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Tlen: w obecności tlenu tlenek azotu szybko ulega utlenieniu z wytworzeniem pochodnych toksycznych dla nabłonka oskrzeli i błony pęcherzykowo-włośniczkowej. Dwutlenek azotu (NO2) jest głównym związkiem powstającym podczas leczenia tlenkiem azotu i jego stężenie nie może przekraczać 0,5 ppm w zakresie dawki tlenku azotu < 20 ppm. Jeśli w dowolnym momencie stężenie NO2 przekroczy 1 ppm, należy natychmiast zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Patrz informacje na temat monitorowania NO2 w punkcie 4.2. Donory tlenku azotu: związki będące donorami tlenku azotu, takie jak nitroprusydek sodu i nitrogliceryna, mogą nasilać działanie produktu leczniczego NOXAP 800, zwiększając ryzyko rozwoju methemoglobinemii. Przy równoczesnym stosowaniu tlenku azotu i leków zwiększających stężenie methemoglobiny (takich jak azotany alkilowe, sulfonamidy i prylokaina) istnieje podwyższone ryzyko methemoglobinemii.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Interakcje
Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania w trakcie leczenia tlenkiem azotu produktów leczniczych, które zwiększają stężenie methemoglobiny. Obserwowano występowania działań synergistycznych w przypadku równoczesnego podawania z lekami powodującymi skurcz naczyń krwionośnych (almitryna, fenylefryna), prostacyklinami i inhibitorami fosfodiesterazy, jednak bez nasilenia działań niepożądanych. Tlenek azotu do inhalacji był stosowany równocześnie z tolazoliną, dopaminą, dobutaminą, norepinefryną, lekami steroidowymi i surfaktantami, bez obserwowalnych interakcji lekowych. Wyniki badań eksperymentalnych sugerują, że tlenek i dwutlenek azotu mogą wchodzić w reakcje chemiczne z surfaktantami i ich białkami, lecz nie istnieją dowody na konsekwencje kliniczne takich reakcji. Wprawdzie nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną, jednak nie stwierdzono interakcji z żywnością w badaniach klinicznych u pacjentów poddawanych długoterminowemu leczeniu ambulatoryjnemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak jest danych dotyczących stosowania leku Noxap u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie dostarczyły wystarczających danych dotyczących toksyczności reprodukcyjnej. Można jednak oczekiwać szkodliwego działania, ponieważ methemoglobina jest uważana za niebezpieczną dla płodu, a w przypadku tlenku azotu wykazano potencjał genotoksyczny (patrz punkt 5.3), gdyż powoduje on zmiany strukturalne DNA. Możliwe ryzyko dla ludzi nie jest znane. Produktu leczniczego Noxap nie należy stosować w trakcie ciąży, chyba że stan kliniczny kobiety wymaga leczenia z użyciem leku Noxap. Karmienie piersi? Nie wiadomo, czy produkt leczniczy Noxap lub jego metabolity są wydzielane do mleka kobiecego. Nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt. Podczas leczenia z użyciem leku Noxap należy przerwać karmienie piersią. Płodność Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Niemowlęta i pacjenci hospitalizowani: nie dotyczy.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Znane działania niepożądane uporządkowano według klasyfikacji układów i narządów. Trudno jest uporządkować je według częstości występowania, ponieważ nie przeprowadzono w tym kierunku szczegółowych badań. Jednak w przypadku niektórych działań niepożądanych opublikowane piśmiennictwo dostarcza danych umożliwiających wiarygodne oszacowanie częstości występowania i stworzenie poniższego podsumowania. Opis częstości: bardzo często (> 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania reakcje niepożądane wymieniono od najcięższych do najlżejszych. Zaburzenia krwi i układu chłonnego Methemoglobinemia: wystąpienie methemoglobinemii zależy od dawki. Jest to częste powikłanie inhalacji NO w wysokich stężeniach.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Podwyższony poziom methemoglobiny prowadzi do niedotlenienia tkanek. Wystąpienie stężenia methemoglobiny na poziomie > 5% podczas inhalacji tlenkiem azotu w stężeniach < 20 ppm jest bardzo rzadkie (< 1/10 000). Noworodki mają obniżony poziom aktywności reduktazy MetHb i są przez to bardziej narażone na ryzyko wystąpienia methemoglobinemii. Hemostaza: wprawdzie w badaniach przedklinicznych wykazano, że tlenek azotu hamuje agregację płytek krwi, jednak badania kliniczne zaprzeczyły tym ustaleniom. Badania kliniczne z grupą kontrolną nie potwierdziły istotnej różnicy w występowaniu powikłań krwotocznych pomiędzy pacjentami leczonymi tlenkiem azotu a grupą kontrolną. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Brak odpowiedzi: brak odpowiedzi na leczenie obserwuje się w 30–45% przypadków. Tworzenie NO2: reakcja NO z O2, w wyniku której powstaje NO2, przebiega gwałtownie przy wysokich stężeniach NO, lecz przy stężeniach terapeutycznych wdychanego tlenku azotu jest ona powolna.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
U zwierząt podwyższony poziom NO2 (> 10 ppm) powoduje obrzęk płuc, krwawienie z pęcherzyków płucnych, zmiany w aktywności surfaktantów, hiperplazję komórek pęcherzyków płucnych, gromadzenie fibryny, neutrofili i makrofagów w płucach oraz zgon. Ponadto przedłużające się wdychanie NO2 było związane ze zwyrodnieniem komórek śródmiąższowych płuc oraz umiarkowaną rozedmą płuc. W przypadku ludzi wdychanie NO2 w stężeniu 2 ppm zwiększa przepuszczalność pęcherzyków płucnych i reaktywność dróg oddechowych. Nie stwierdzono znaczącego podwyższenia stężenia NO2 przy niskich dawkach terapeutycznych (< 20 ppm) podawanego w drodze inhalacji NO, a w większości badań klinicznych wskazano, że objawy toksyczności klinicznej NO2 są bardzo rzadkim (< 1/10 000) powikłaniem. Należy utrzymywać możliwie jak najniższe stężenie NO2, które musi być niższe niż 0,5 ppm.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Efekt z odbicia: gwałtowne przerwanie inhalacji tlenkiem azotu prowadzi bardzo często (> 1/10) do szybkiej reakcji z odbicia, przejawiającej się nasilonym skurczem naczyń płucnych i hipoksemią połączoną z gwałtowną zapaścią krążeniowo-oddechową. Przerwanie leczenia wziewnego z użyciem tlenku azotu po długotrwałej inhalacji wiąże się u wszystkich pacjentów z przejściowym nadciśnieniem płucnym, utrzymującym się około jednej godziny. Zaobserwowano w warunkach klinicznych, że po 10–30 godzinach leczenia tlenkiem azotu jego nagłe przerwanie powoduje efekt z odbicia u około 75% pacjentów ze zmianami w wymianie gazowej w płucach i różnym poziomie desaturacji jako głównymi skutkami. U jednej trzeciej pacjentów dochodzi do niestabilności hemodynamicznej, przy czym obniżenie PaO2 jest tym większe, im większa była dawka tlenku azotu. Ograniczenie dawki do 1 ppm przed przerwaniem leczenia pozwala na minimalne obniżenie PaO2 po zakończeniu terapii.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Długoterminowe działania niepożądane: żadne z przeprowadzonych badań klinicznych z grupą kontrolną nie wykazało długoterminowych działań niepożądanych leczenia wziewnego tlenkiem azotu, które stwarzałyby konieczność ponownej hospitalizacji lub świadczenia szczególnych usług medycznych, albo były przyczyną choroby płuc lub następstw neurologicznych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu jest istotne zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego Noxap objawia się wzrostem stężenia methemoglobiny i NO2. Objawy i leczenie Wysokie stężenia NO2 mogą spowodować ostre uszkodzenie płuc. Podwyższone stężenie methemoglobiny ogranicza zdolność do transportowania tlenu w krwiobiegu. W badaniach klinicznych stężenie NO2 > 3 ppm lub stężenie methemoglobiny > 7% leczono, zmniejszając dawkę tlenku azotu lub przerywając jego podawanie. Methemoglobinemię, która utrzymuje się po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu terapii, można leczyć, podając dożylnie witaminę C lub błękit metylowy, albo przetaczając krew — w zależności od sytuacji klinicznej.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1. Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki działające na układ oddechowy, kod ATC: R07AX01 Mechanizm działania: tlenek azotu jest naturalnym związkiem wytwarzanym przez wiele komórek w organizmie. Powoduje on rozluźnienie mięśni gładkich naczyń krwionośnych poprzez wiązanie z grupą hemową cytozolowej cyklazy guanylanowej, co prowadzi do aktywacji tego enzymu i wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cyklicznego guanozyno-3′,5′-monofosforanu, co z kolei skutkuje rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Podawany wziewnie tlenek azotu rozszerza naczynia płucne. Działanie farmakodynamiczne: wartość terapeutyczna inhalacji tlenkiem azotu polega na selektywnym rozszerzaniu naczyń płucnych przy zminimalizowaniu oddziaływania na układ krążenia. Selektywność wobec płuc wynika z szybkiej inaktywacji poprzez reakcję z grupami hemowymi. Średni okres występowania NO in vivo wynosi zaledwie kilka sekund.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Tlenek azotu zwiększa ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) przez rozszerzanie naczyń płucnych w lepiej wentylowanych obszarach płuc, powodując przemieszczenie przepływu krwi z obszarów o niskim stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) do obszarów o prawidłowym współczynniku V/Q. W badaniach wykazano, że tlenek azotu wywiera działanie farmakodynamiczne w obrębie płuc już przy stężeniu 1 ppm w drogach oddechowych. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania: W badaniach klinicznych potwierdzono, że w przebiegu różnych stanów patologicznych podawany wziewnie tlenek azotu zmniejsza płucny opór naczyniowy i poprawia natlenienie krwi. Skuteczność podawanego wziewnie tlenku azotu zbadano u noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową o różnej etiologii. W przypadku noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym inhalacja NO poprawia natlenienie krwi i zmniejsza ryzyko konieczności zastosowania membranowego natleniania pozaustrojowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
W metaanalizie randomizowanych badań klinicznych prowadzonych u noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym bez wrodzonej przepukliny przeponowej (n = 548) wykazano, że podawany wziewnie NO ogranicza zapotrzebowanie na ECMO (ryzyko względne: 0,73; 95% CI: 0,60 do 0,90) i poprawia natlenienie (PaO2 o średnio 53,3 mm Hg; 95% CI: 44,8 do 61,4; wskaźnik utlenowania o średnio -12,2; 95% CI: -14,1 do -9,9). W przypadku noworodków z hipoksyjną niewydolnością oddechową (n = 989) w metaanalizie wykazano, że inhalacja NO poprawia PaO2 z różnicą wynoszącą 46,4 Tr w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, 34,2 do 58,5) oraz znacząco obniża wskaźnik natlenienia o 10,7 w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, -14,1 do -7,4). Częstość zgonów lub konieczności stosowania membranowego natleniania pozaustrojowego (ECMO) była znacząco mniejsza wskutek prowadzenia leczenia podawanym wziewnie NO, przy względnym ryzyku wynoszącym 0,72 w porównaniu z grupą kontrolną (95% CI, 0,6–0,87).
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Nadciśnienie płucne i zwiększony płucny opór naczyniowy często występują u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym dotyczącym serca, najczęściej po odłączeniu od krążenia pozaustrojowego. Wynika to ze skurczu naczyń płucnych spowodowanego prawdopodobnie odpowiedzią zapalną na zabieg chirurgiczny. Zwiększony płucny opór naczyniowy może prowadzić do niewydolności prawej komory serca. Potwierdzono, że wdychanie tlenku azotu obniża płucny opór naczyniowy i eliminuje nadciśnienie w tętnicy płucnej, co może prowadzić do poprawy frakcji wyrzutowej prawej komory serca. Takie działanie skutkuje stabilizacją parametrów hemodynamicznych i poprawą natlenienia krwi. Istnieje potencjalna zależność między leczeniem podawanym wziewnie NO a retinopatią wcześniaków u dzieci < 34. tygodnia wieku ciążowego, ale ta zależność opiera się na ograniczonych danych i nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2. Właściwości farmakokinetyczne Właściwości farmakokinetyczne tlenku azotu badano u osób dorosłych. Tlenek azotu jest przed podaniem rozcieńczany i wchodzi w reakcję z tlenem, tworząc dwutlenek azotu, który jest toksyczny dla organizmu. Tlenek azotu jest wchłaniany układowo po inhalacji. Większość substancji przechodzi przez łoże włośniczkowe, gdzie łączy się z hemoglobiną, wysyconą tlenem w 60–100%. Przy tym poziomie wysycenia tlenem tlenek azotu wiąże się przede wszystkim z oksyhemoglobiną, tworząc methemoglobinę i azotany. Przy niskim poziomie wysycenia tlenem tlenek azotu może łączyć się z deoksyhemoglobiną, tworząc przejściowo nitrozylohemoglobinę, która pod wpływem tlenu jest przekształcana do tlenków azotu i methemoglobiny. W krążeniu płucnym tlenek azotu może łączyć się z tlenem i wodą, tworząc odpowiednio dwutlenek azotu i azotany, które reagują z oksyhemoglobiną, tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotany.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Z tego powodu końcowe produkty przemian tlenku azotu, które dostają się do krążenia ogólnoustrojowego, to głównie methemoglobina i azotany. Powstawanie methemoglobiny zależy od czasu narażenia na tlenek azotu i jego stężenia. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w ciągu pierwszych 8 godzin leczenia podawanym wziewnie tlenkiem azotu. Stężenie methemoglobiny wynosiło > 7% u pacjentów otrzymujących wysokie dawki NO (80 ppm). Azotany określono jako główny metabolit tlenku azotu, wydalany w moczu i stanowiący > 70% podanej wziewnie dawki tlenku azotu. Azotany są usuwane z osocza przez nerki z szybkością podobną do szybkości przesączania kłębuszkowego.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Badania obejmujące podanie pojedynczej dawki prowadzone na gryzoniach wykazały, że śmiertelna dawka to co najmniej 300 ppm tlenku azotu. Badania obejmujące podanie dawek wielokrotnych wykazały, że gryzonie mogą przeżyć narażenie na tlenek azotu w utrzymującej się dawce wynoszącej około 250 ppm. Zgon następował na skutek anoksji spowodowanej zwiększonym stężeniem methemoglobiny. Z badań prowadzonych na psach można wywnioskować, że śmiertelne stężenie wynosi około 640 ppm NO przy narażeniu przez 4 godziny, natomiast narażenie na stężenie 320 ppm NO nie kończy się zgonem. U zwierząt, u których wystąpił zgon wskutek narażenia na NO, stwierdzono poziom methemoglobiny przekraczający 30%. Methemoglobinemia ustępuje szybko i po niecałych 24 godzinach obserwowano pełne wyzdrowienie. Przy stężeniu 80 ppm NO podawanym przez 3 godziny nie obserwowano wzrostu stężenia methemoglobiny u owiec.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
W tkankach biologicznych tlenek azotu może tworzyć nadtlenoazotyny (¯OONO) i reagować z nadtlenkami (O2-). Są to niestabilne substancje, które mogą uszkadzać tkanki w trakcie dalszych reakcji redoks. Ponadto tlenek azotu wykazuje powinowactwo do metaloprotein i może również reagować z grupami tiolowymi (-SH) w białkach, tworząc związki nitrozylowane. Znaczenie kliniczne tych reakcji tlenku azotu z tkankami nie jest znane. Czas krwawienia: w badaniach na królikach i u zdrowych ochotników stwierdzono, że inhalacja tlenkiem azotu wydłuża w przybliżeniu dwukrotnie czas krwawienia. Nie przeprowadzono badań dotyczących toksycznego wpływu na reprodukcję ani rakotwórczości. Mutagenność i genotoksyczność: różne przedkliniczne badania genotoksyczności tlenku azotu potwierdzają jego potencjał genotoksyczny. Za toksyczność odpowiada częściowo nadtlenoazotyn.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Chociaż nie wykazano uszkodzeń DNA w komórkach ludzkich po narażeniu in vivo, w badaniach przedklinicznych in vitro i in vivo (na bakteriach i myszach) wykazano wystąpienie zmian chromosomalnych wywołanych NO. Może to być związane z powstawaniem mutagennych nitrozoamin, zmian w DNA lub zaburzeń w mechanizmach naprawy DNA. Nie jest znane znaczenie kliniczne tych wyników w przypadku stosowania produktu u noworodków ani możliwy wpływ na komórki rozrodcze.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1. Wykaz substancji pomocniczych Azot. 6.2. Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi ani nie stosować z innym sprzętem/urządzeniami, oprócz wymienionych w punkcie 6.6. Nie należy jednocześnie stosować ze sprzętem/urządzeniami z następujących materiałów: kauczuk butylowy, poliamid i poliuretan. 6.3. Okres ważności 3 lata 6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przestrzegać wszystkich zasad postępowania z pojemnikami pod ciśnieniem: Przechowywać w oryginalnej butli gazowej. Nie przenosić zawartości z oryginalnej butli z gazem do innej butli gazowej. Przechowywać butle w pozycji pionowej, w dobrze wentylowanych pomieszczeniach. Chronić butle przed wstrząsami, upadkami, materiałami utleniającymi lub łatwopalnymi, wilgocią oraz źródłami ciepła lub zapłonu.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Zabrania się instalowania sieci przewodów tlenku azotu z układem dystrybucji butli, siecią stacjonarną lub jednostkami przyłączy. Przechowywanie w dziale farmaceutycznym Butle z gazem należy przechowywać w miejscu przeznaczonym wyłącznie do przechowywania gazów medycznych, które jest dobrze wentylowane, czyste i zamknięte na klucz. W miejscu tym powinno znajdować się osobne pomieszczenie przeznaczone do przechowywania butli z tlenkiem azotu. Przechowywanie w dziale medycznym Butle z gazem należy przechowywać w miejscu, w którym znajduje się odpowiednie wyposażenie, gwarantujące, że butle pozostają w pozycji pionowej. 6.5. Rodzaj i zawartość opakowania Lek Noxap jest przechowywany w butlach gazowych pod wysokim ciśnieniem, wykonanych z aluminium lub aluminium z zewnętrzną warstwą elastomerów. Zawory butli z gazem są wykonane ze stali nierdzewnej. Butle z gazem są dostępne w objętości 2 l, 5 l, 10 l, 20 l i 40 l.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem są wypełnione lekiem Noxap do uzyskania ciśnienia 200 bar. Rozmiary opakowań (w litrach) Ciśnienie napełniania (w barach) Ilość mieszaniny 800 ppm NO/N2 (w litrach) Ilość mieszaniny 800 ppm NO/N2 (w m3) 2 200 400 0,400 5 200 945 0,945 10 200 1890 1,890 20 200 3780 3,780 40 200 7560 7,560 Butle z gazem mają oznaczenia kolorystyczne: czasza butli jest turkusowo-niebieska, a korpus — biały. 6.6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Informacje ogólne Personel posługujący się butlami z gazem Noxap powinien posiadać odpowiednią wiedzę na temat właściwości tego gazu, wszelkich środków ostrożności, działań wymaganych w sytuacjach nagłych i prawidłowych procedur działania podczas instalacji. Transport butli z gazem Butle gazowe należy transportować z użyciem odpowiedniego sprzętu, aby uchronić je przed gwałtownymi wstrząsami i upadkiem.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
W przypadku pacjentów leczonych produktem leczniczym Noxap i przenoszonych do innego szpitala lub w inne miejsce w obrębie jednego szpitala należy oddzielić i właściwe zabezpieczyć butle gazowe, aby utrzymywać je w pionowej pozycji i zapobiec ich upadkowi lub niekorzystnym zmianom w podawaniu leku. Należy zwracać szczególną uwagę na mocowanie regulatora ciśnienia, aby zapobiec ryzyku przypadkowej awarii. Przygotowanie do użycia Zawory butli gazowych należy otwierać powoli. Zawór butli gazowej lub inne, związane z nią wyposażenie nie może być nigdy zatłuszczone i zawsze musi być chroniony przed olejami i tłuszczami. Nigdy nie stosować nadmiernej siły podczas podłączania butli gazowej. Stosowanie butli z gazem Aby nie dopuścić do wypadków, należy ściśle stosować się do poniższej instrukcji: Podczas postępowania z butlami gazowymi należy zachować ostrożność, nie wstrząsać ich gwałtownie ani nie upuszczać.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Butle z gazem można transportować wyłącznie z użyciem pojazdów o typie i rozmiarze odpowiednim do tego celu. Gazy medyczne wolno stosować wyłącznie do celów medycznych. Przed użyciem zawsze sprawdzić stan materiału. Nie używać butli z gazem, której zawór nie jest zabezpieczony nakrętką lub pokrywą ochronną. Zaworu nie należy gwałtownie odkręcać. Nie należy podejmować prób naprawy uszkodzonego zaworu. Należy stosować specjalne złącze oraz regulator ciśnienia, który obsługuje ciśnienie równe co najmniej wartości 1,5 maksymalnego ciśnienia operacyjnego w butli z gazem. Aby zapobiec wdychaniu NO2, należy płukać regulator ciśnienia mieszaniną azotu i tlenu azotu przed każdym użyciem. Nie należy chwytać regulatora ciśnienia szczypcami ani kombinerkami, ponieważ może to uszkodzić uszczelkę. Podczas stosowania butlę z gazem należy zamocować w odpowiednim uchwycie, przeznaczonym do tego typu butli gazowych, aby uniknąć przypadkowego upuszczenia.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Ulatniający się gaz należy uwalniać na zewnątrz pomieszczeń. Należy zapewniać możliwą wentylację przez cały czas, aby móc usunąć gaz w razie przypadkowego uwolnienia lub wycieku. Nie wolno palić ani umieszczać źródeł zapłonu w miejscu przechowywania butli gazowych lub przy wylotach przewodów z gazem. Po użyciu zamknąć zawór butli z gazem, przykładając umiarkowaną siłę, i usunąć resztkowe ciśnienie z regulatora. Upewnić się, że zawór butli gazowej jest zawsze zamknięty, gdy tylko butla nie jest stosowana. Zgodność Cały sprzęt stosowany podczas podawania tlenku azotu, w tym złącza, przewody i obwody, musi być wykonany z materiałów kompatybilnych z gazem. Biorąc pod uwagę korozję, system podawania można podzielić na dwie strefy: 1) od butli z gazem do nawilżacza (suchy gaz) oraz 2) od nawilżacza do wylotu (gaz wilgotny, który może zawierać NO2). W badaniach wykazano, że suche mieszaniny NO mogą być stosowane z większością materiałów.
CHPL leku Noxap, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Jednakże obecność dwutlenku azotu i wilgoci prowadzi do powstania żrącej atmosfery. Spośród metalowych materiałów konstrukcyjnych zalecić można wyłącznie stal nierdzewną. Do przetestowanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, należą polietylen (PE) i polipropylen (PP). Z czystym tlenkiem azotu oraz innymi gazami powodującymi korozję stosuje się też politrifluorochloroetylen, kopolimer heksafluoropropenu i winylidenu oraz politetrafluoroetylen, które uważane są za obojętne. Instrukcja usuwania butli z gazem Nie należy wyrzucać opróżnionych butli gazowych. Należy niezwłocznie przekazać je do magazynu na puste butle gazowe lub podobnego pomieszczenia, aby mogły zostać odebrane przez dostawcę.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO VasoKINOX, 800 ppm mol/mol, gaz medyczny, sprężony 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Tlenek azotu 800 ppm mol/mol. Tlenek azotu (NO) 0.800 ml w Azocie (N₂) 999.2 ml 2-litrowa butla napełniona do 200 barów dostarcza 0,4 m³ gazu przy ciśnieniu 1 bara w temperaturze 15°C. 11-litrowa butla napełniona do 200 barów dostarcza 2,1 m³ gazu przy ciśnieniu 1 bara w temperaturze 15°C. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Gaz medyczny, sprężony. Gaz bezbarwny i bezwonny.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy VasoKINOX, w połączeniu ze wspomaganiem oddychania i innymi odpowiednimi substancjami czynnymi, jest wskazany do leczenia: noworodków w wieku ≥ 34 tygodni życia płodowego z hipoksemiczną niewydolnością oddechową powiązaną z klinicznymi i echokardiograficznymi objawami nadciśnienia płucnego, w celu poprawy dotlenienia i zmniejszenia potrzeby pozaustrojowego dotleniania membranowego. okołooperacyjnego nadciśnienia płucnego u dorosłych i noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci oraz młodzieży w wieku od 0 – 17 lat, poddanych operacji serca w celu selektywnego zmniejszenia ciśnienia płucnego i poprawienia czynności prawej komory serca, a także dotlenienia poprzez zwiększenie przepływu płucnego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie: Dawkowanie należy dostosować do klinicznego stanu pacjenta (zaawansowania nadciśnienia płucnego) oraz jego wieku. Zasada najmniejszej skutecznej dawki powinna stanowić regułę, w celu ograniczenia działania toksycznego związanego z podaniem tlenku azotu. Leczenia produktem VasoKINOX nie należy przerywać w nagły sposób w celu uniknięcia ryzyka wystąpienia reakcji z odbicia. a) Przetrwałe Nadciśnienie Płucne u Noworodka (TNPN) Stosowanie tlenku azotu powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w intensywnej terapii noworodków. Stosowanie powinno być ograniczone do tych oddziałów neonatalnych, których personel został odpowiednio przeszkolony w zakresie stosowania systemu dostarczającego tlenek azotu. VASOKINOX powinien być stosowany wyłącznie zgodnie z przepisem lekarza neonatologa.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Stosowanie wziewnego tlenku azotu powinno nastąpić tylko po zoptymalizowaniu wspomagania oddechowego według najbardziej aktualnych praktyk postępowania klinicznego. To oznacza optymalizację objętości oddechowej/ciśnien oddechowych oraz rekrutacji (ucyznniania) pęcherzyków płucnych (stosowanie surfaktantu, techniki wentylacji oscylacyjnej z wysokimi częstotliwościąmi oraz dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego) w zależności od potrzeb pacjenta. Maksymalna zalecana dawka wziewnego NO to 20 ppm. Dawka początkowa wynosi 20 ppm. Rozpocząc możliwie jak najwcześniej, w ciągu pierwszych 4-24 godzin leczenia, dawkę należy stopniowo zmniejszać do 5 ppm, pod warunkiem, że w przypadku zastosowania mniejszej dawki utlenowanie krwi tętniczej jest odpowiednie. Terapia wdychanym tlenkiem azotu powinna być utrzymywana na poziomie 5 ppm, do czasu poprawy dotlenienia noworodka w ten sposób, że FiO₂ (ułamek wdychanego tlenu) może być utrzymywany na poziomie poniżej 60%.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Czas trwania terapii jest zmienny, ale zazwyczaj trwa krócej niż cztery dni. Próbę odstawienia wziewnego NO należy podjąć w momencie w którym wydaje się to właściwe. Niemowlęta, którym nie można przerwać podawnia wziewnego NO w ciągu 4 dni powinny zostać poddane starannym badaniom diagnostycznym pod kątem innych chorób. b) Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Stosowanie tlenku azotu powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w zakresie anestezji stosowanej w kardio-torakochirurgii oraz intensywnej terapii. Stosowanie powinno być ograniczone do oddziałów torakochirurgii, które otrzymały odpowiednie szkolenie w zakresie stosowania systemu dostarczającego tlenek azotu. Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być podawany zgodnie z zaleceniem anestezjologa lub lekarza oddziału intensywnej terapii.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Produkt leczniczy VasoKINOX powinien być stosowany wyłącznie po wyczerpaniu standardowych procedur zachowawczych, na każdym etapie prowadzenia okołooperacyjnego w celu obniżenia ciśnienia płucnego. Wziewne podawanie NO ma zazwyczaj miejsce w uzupełnieniu do innych standardowych procedur leczenia w postępowaniu okołooperacyjnym, takich jak, między innymi, stosowanie inotropowych i wazoaktywnych produktów leczniczych. VasoKINOX powinien być podawany wyłącznie pod ścisłą kontrolą hemodynamiki i utlenowania krwi. Zalecany zakres użycia wynosi od 2 do 20 ppm. Zalecana maksymalna dawka wynosi 20 ppm. U dorosłych dawka może być zwiększona do 40 ppm, jeżeli mniejsza dawka nie przyniosła wystarczających efektów klinicznych. W tym przypadku należy regularnie monitorować stan pacjenta, a ekspozycja na taką wyższą dawkę powinna być jak najkrótsza. U noworodków, niemowląt i małych dzieci, dzieci i młodzieży w wieku 0-17 lat, dawka początkowa wdychanego tlenku azotu wynosi 10 ppm wdychanego gazu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Dawka może być zwiększona do 20 ppm, jeśli mniejsza dawka nie przyniosła wystarczających efektów klinicznych. Należy podawać najmniejszą skuteczną dawkę; dawka powinna być zmniejszona do 5 ppm pod warunkiem, że ciśnienie w tętnicy płucnej i systemowe utlenowanie krwi tętniczej pozostają odpowiednie przy stosowaniu mniejszej dawki. Czas trwania leczenia będzie zróżnicowany, w zależności od choroby, leczonego pacjenta oraz od stanu krążenia płucnego. Wdychany tlenek azotu działa szybko, zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej i poprawa oksygenacji są zauważalne w ciągu 5-20 minut. Jeśli efekty są niewystarczające, dawkę można zwiększyć najwcześniej po 10 minutach. Należy rozważyć przerwanie leczenia, jeśli po 30-minutowej terapii próbnej nie zostaną zaobserwowane korzystne efekty fizjologiczne.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Odstawianie leku: Nie należy przerywać w nagły sposób podawania produktu leczniczego VasoKINOX z powodu ryzyka wystąpienia reakcji z odbicia (Patrz punkt 4.4: Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Przetrwałe nadciśnienie płucne u noworodka (TNPN) Gdy zostanie podjęta decyzja o zaprzestaniu leczenia wziewnym tlenkiem azotu, dawka powinna być stopniowo zmniejszana o 1 ppm co 30 minut aż do jednej godziny, przy jednoczesnym monitorowaniu dotlenienia. Jeśli utlenowanie nie zmienia się podczas podawania wziewnego NO co 1 ppm, należy zwiększyć FiO2 o 10%, a następnie należy przerwać podawanie wziewnego NO. Jeśli utlenowanie obniży się o więcej niż 20%, terapię wziewnym NO należy wznowić w dawce 5 ppm, a ponowną próbę odstawienia należy rozważyć po 12 do 24 godzinach.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Nadciśnienie płucne związane z operacją serca Próby odstawienia wziewnego NO należy rozpocząć niezwłocznie po ustabilizowaniu się hemodynamiki przy jednoczesnym odstawieniu wentylacji i wsparcia inotropowego. Zaprzestanie leczenia wziewnym tlenkiem azotu powinno następować stopniowo przy jednoczesnej ścisłej kontroli tętniczego ciśnienia płucnego. Można zaproponować następującą metodę odstawienia. Dawkę należy stopniowo zmniejszać do 1 ppm – stosowanej przez okres co najmniej 30 minut, z jednoczesną kontrolą systemowego ciśnienia tętniczego krwi i tętniczego ciśnienia płucnego oraz utlenowania, a następnie zakończyć leczenie. Próbę odstawienia należy podejmować co najmniej co 12 godzin pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny przy stosowaniu niskiej dawki produktu VasoKINOX. Zbyt szybkie odstawienie leczenia wziewnym tlenkiem azotu niesie ryzyko wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej z późniejszą niestabilnością hemodynamiki (reakcja z odbicia).
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Jeżeli po zaprzestaniu stosowania leku nastąpi wzrost ciśnienia płucnego, należy ponownie podać tlenek azotu w najmniejszej skutecznej dawce. Kolejne próby odstawienia należy rozważyć w późniejszym czasie. Sposób podawania Podanie dotchawicze i dooskrzelowe. Tlenek azotu jest podawany za pomocą wentylowania po rozcieńczeniu w mieszance powietrze/tlen. Należy unikać bezpośredniego podawania dotchawicznego ze względu na ryzyko miejscowych uszkodzeń w wyniku kontaktu z błoną śluzową. Przed rozpoczęciem leczenia, w momencie podłączania, należy upewnić się czy ustawienia urządzenia odpowiadają stężeniu gazu w butli. Układ stosowany do podawania produktu leczniczego VasoKINOX powinien umożliwiać wdychanie stałego stężenia tlenku azotu, niezależnie od stosowanej wentylacji. Ponadto, czas kontaktu między tlenkiem azotu a tlenem w układzie okrężnym zapewniającym wdychanie powinien być ograniczony do minimum, aby zmniejszyć ryzyko jednoczesnego powstawania toksycznego utleniania we wdychanym gazie (patrz sekcja 4.4: Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania).
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
W przypadku wentylacji w trybie „ciągłego przepływu” (wentylacja konwencjonalna lub wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości), która jest zalecana w neonatologii, możliwe jest podawanie produktu leczniczego VasoKINOX w ciągłym przepływie do wdechowego ramienia układu okrężnego jak najbliżej pacjenta. Przy wentylacji w trybie nieciągłego przepływu sekwencyjnego, układ zapewniający podawanie tlenku azotu musi być zdolny poradzić sobie z maksymalnym stężeniem gazu. Podawanie sekwencyjne, synchronizowane z fazą wdechową zalecane jest w celu uniknięcia wahań maksymalnego stężenia tlenku azotu oraz efektu szybkiego podania (bolus effect) wywołanego stałym podawaniem gazu. W pewnych przypadkach klinicznych w razie zakłócenia wentylacji mechanicznej możliwe jest podawanie produktu leczniczego VasoKINOX za pomocą wentylacji CPAP (stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Ilość wdychanego tlenku azotu pozwala osiągnąć takie same efekty jak wentylacja mechaniczna.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
W przypadku konieczności transportu pacjenta leczonego tlenkiem azotu do innego ośrodka terapii, wskazane jest zapewnienie ciągłego podawania wziewnego tlenku azotu w czasie transportu. Szkolenie w podawaniu produktu Personel szpitala musi zostać dokładnie przeszkolony w zakresie stosowania produktu leczniczego VasoKINOX, korzystania z zestawu inhalacyjnego oraz monitoringu leczenia. Monitorowanie leczenia Dwutlenek azotu (NO₂) może szybko tworzyć mieszanki gazowe zawierające tlenek azotu i tlen (O₂), który może powodować reakcję zapalną oraz uszkodzenie dróg oddechowych. Należy stale monitorować stężenie wdychanego tlenku azotu oraz dwutlenku azotu i FiO₂ (frakcję wdechową tlenu) w obwodzie wdechowym (oddechowym) bezpośrednio przy pacjencie, używając do tego odpowiedniego, certyfikowanego sprzętu (wyrób medyczny oznakowany znakiem CE). Stężenie NO₂ we wdychanym powietrzu powinno pozostać na jak najniższym poziomie.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Monitorowanie tworzenia się dwutlenku azotu (NO₂): Bezpośrednio przed rozpoczęciem stosowania u każdego pacjenta wymagane jest zastosowanie odpowiedniej procedury opróżniającej instalację z NO₂. Stężenie NO₂ należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie i zawsze poniżej 0,5 ppm. Jeżeli stężenie NO₂ jest większe niż 0,5 ppm, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo, ponownie wykalibrować analizator NO₂, oraz w miarę możliwości zmniejszyć dawkę produktu leczniczego VasoKINOX i (lub) FiO₂. Jeżeli stężenie produktu leczniczego VasoKINOX ulegnie niespodziewanej zmianie, należy sprawdzić, czy instalacja działa prawidłowo oraz ponownie wykalibrować analizator. Podczas leczenia: Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, należy ustawić następujące progi alarmowe: tlenek azotu ± 2 ppm od zalecanej dawki, NO₂: 1 ppm. FiO₂: ± 0,05. Jeśli kiedykolwiek stężenie NO₂ przekracza 1 ppm, należy natychmiast zmniejszyć dawkę tlenku azotu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
W przypadku respiratorów objętościowych, o nieciągłym przepływie, kontrola spirometryczna może wykryć zwiększenie przepływu produktu leczniczego VasoKINOX, jeżeli stwierdzona zostanie różnica między wdychaną a wydychaną objętością. Należy zadbać o możliwość ciągłego kontrolowania ciśnienia panującego w butli produktu leczniczego VasoKINOX, tak aby umożliwić szybką wymianę pustej butli i nie doprowadzić do sytuacji w której to leczenie zostanie przerwane w nagły sposób. Butle zapasowe powinny znajdować się w pobliżu. Monitorowanie tworzenia się methemoglobiny: W porównaniu z dorosłymi, noworodki i niemowlęta mają mniejszą aktywność reduktazy methemoglobiny. Pomiar stężenia methemoglobiny należy wykonać w ciągu godziny od rozpoczęcia terapii produktem leczniczym VasoKINOX, stosując w tym celu analizator, który potrafi skutecznie odróżnić methemoglobinę od hemoglobiny płodowej.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Jeżeli stężenie methemoglobiny jest większe niż 2,5%, dawkę produktu leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć, oraz rozważyć zastosowanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy. Chociaż rzadko się zdarza, aby stężenie methemoglobiny znacznie zwiększyło się, jeżeli początkowo jest małe, to jednak dla pewności zaleca się przeprowadzać pomiar stężenia methemoglobiny raz na dobę lub co dwa dni. U osób dorosłych przechodzących operację serca, stężenie methemoglobiny należy zmierzyć w ciągu jednej godziny po rozpoczęciu podawania produktu leczniczego VasoKINOX. Jeżeli stężenie frakcji methemoglobiny wzrośnie do poziomu, który potencjalnie wywiera niekorzystny wpływ na dostarczanie tlenu, dawkę produktu leczniczego VasoKINOX należy zmniejszyć oraz rozważyć podawanie redukujących produktów leczniczych, takich jak błękit metylenowy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dawkowanie
Wartość graniczna narażenia personelu medycznego: Amerykańskie (NIOSH) i europejskie urzędy zajmujące się bezpieczeństwem i higieną pracy, zalecają następujące wartości graniczne ekspozycji: NO: 25 ppm w ciągu 8 godzin (30 mg/m³) NO₂: 2 ppm (4 mg/m³) Aby spełnione zostały powyższe zalecenia, konieczne jest przeprowadzenie analizy zawartości tlenku azotu oraz dwutlenku azotu w atmosferze.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na tlenek azotu lub na substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Noworodki zależne od przecieku prawo-lewego lub ze „złośliwym” przeciekiem lewo – prawym związanym z obecnością przetrwałego przewodu tętniczego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Odstawianie Nie należy przerywać leczenia produktem VasoKINOX w nagły sposób, aby uniknąć ryzyka zwiększenia ciśnienia tętniczego w płucach (PAP) i (lub) nawrotu hipoksemii (obniżenie PaO₂). Pogorszenie utlenowania i zwiększenie PAP może również wystąpić u pacjentów, którzy nie reagują na VasoKINOX. Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu powinno być stopniowe i przeprowadzane z dużą ostrożnością (patrz punkt 4.2: Dawkowanie i sposób podawania). W przypadku, gdy pacjent, u którego stosowany jest wziewnie tlenek azotu, musi być przewieziony do innego ośrodka leczenia, należy zapewnić mu ciągłe wziewne podawanie tlenku azotu podczas transportu. Szczególne grupy pacjentów Tlenek azotu w postaci wziewnej powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory i z podniesioną wartością ciśnienia zaklinowania w naczyniach płucnych (PCWP) – jako, że mogą oni być narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca (np.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
obrzęk płuc). Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Wywołane jest to niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie wywołuje niewydolność wsteczną i niewydolność rzutu. Zaleca się zatem, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne hemodynamiki krążenia dużego. Wziewny tlenek azotu należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze złożonymi wadami serca, gdzie wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej jest istotne dla utrzymania krążenia. W badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności stosowania wziewnego tlenku azotu u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Niewłaściwa odpowiedź podczas stosowania w przypadku opornej hipoksemii U noworodków leczonych z powodu opornej hipoksemii, jeżeli uznano, że odpowiedź kliniczna jest niewystarczająca po 4-6 godzin od rozpoczęcia wziewnego podawania NO, powinno się rozważyć alternatywne sposoby leczenia w zależności od lokalnych uwarunkowań. Powstawanie methemoglobiny: Po inhalacji, końcowe związki tlenku azotu znalezione w krążeniu ogólnoustrojowym, to głównie methemoglobina i azotan. Należy kontrolować stężenie methemoglobiny we krwi u wszystkich pacjentów. Chociaż znaczny wzrost methemoglobiny stanowi rzadkość, jeżeli jego początkowy poziom był niski, należy sprawdzić go przed rozpoczęciem terapii, a następnie w regularny sposób podczas jej trwania. Jeżeli poziom methemoglobiny przekracza 2,5%, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Jeżeli przekracza on 5%, konieczne jest przerwanie podawania. Należy wówczas rozważyć podanie reduktora, takiego jak błękit metylenowy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności
Powstawanie NO₂ NO₂ szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i O₂, w związku z czym tlenek azotu może spowodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż limity określone w punkcie 4.2. Kontrola hemostazy: Regularne monitorowanie hemostazy i pomiar czasu krwawienia są zalecane podczas podawania produktu leczniczego VasoKINOX przez dłużej niż 24 godziny u pacjentów z zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi, niskim stężeniem czynnika krzepnięcia oraz u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe. Badania na zwierzętach wykazały, że stosowany wziewnie tlenek azotu może zakłócać hemostazę i powodować wydłużenie czasu krwawienia. Dane dostępne dla osób dorosłych są sprzeczne i nie pozwalają na jednoznaczne wysnucie wniosków.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. W obecności tlenu, tlenek azotu ulega szybkiemu utlenieniu, tworząc wyższe pochodne nitrowe, które są toksyczne dla nabłonka oskrzeli oraz bariery pęcherzykowo-włośniczkowej. Głównym utworzonym związkiem jest dwutlenek azotu (NO₂). Szybkość utleniania jest proporcjonalna do początkowego stężenia tlenku azotu oraz tlenu we wdychanym powietrzu, a także do czasu trwania kontaktu pomiędzy NO a O₂. Jego stężenie utrzymuje się poniżej 0,5 ppm, kiedy wziewny tlenek azotu jest podawany w dawkach mniejszych niż 20 ppm i jeżeli właściwie zastosowano środki zaradcze mające na celu ograniczyć czas kontaktu pomiędzy tlenem a tlenkiem azotu. Jeżeli stężenie NO₂ przekracza 1 ppm podczas leczenia, dawka tlenku azotu i (lub) FiO2 musi być zmniejszona. Patrz punkt 4.2 odnośnie zaleceń dotyczących monitorowania stężenia NO₂.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Interakcje
Istnieje możliwość, że donorowe związki tlenku azotu, takie jak nitroprusydek sodu i nitrogliceryna, nasilą ryzyko methemoglobinemii. Tlenek azotu stosowano bezpiecznie wraz z dopaminą, dobutaminą, steroidami, surfaktantem oraz wentylacją wysokiej częstotliwości. Wyniki doświadczeń wskazują, że tlenek azotu, a także dwutlenek azotu mogą wchodzić w reakcje chemiczne z surfaktantem i (lub) białkami surfaktantu, nie powodując żadnych określonych skutków klinicznych. Ryzyko tworzenia methemoglobiny zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu tlenku azotu z lekami zwiększającymi stężenie methemoglobiny (np. azotany alkilowe i sulfonamidy, prylokaina). Podczas wziewnego leczenia tlenkiem azotu, należy zachować ostrożność w przypadku stosowania związków mogących wpłynąć na wzrost poziomu methemoglobiny.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Interakcje
Dostępne dane wskazują na addytywny wpływ stosowanego wziewnie tlenku azotu oraz innych leków rozszerzających naczynia, działających za pośrednictwem układów cGMP lub cAMP (inhibitory fosfodiesterazy, prostacyklina (PGI2)…) na rozszerzenie naczyń płucnych oraz pracę prawej komory serca. Dlatego też należy zachować ostrożność podczas wziewnego leczenia tlenkiem azotu w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków. Sugeruje się możliwość połączenia efektów hamujących agregację płytek krwi, jakie powodują tlenek azotu i prostacyklina oraz jej analogi, ale nie zostało to klinicznie wykazane ani wykryte.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża: Brak danych lub ich ilość jest ograniczona, jeżeli chodzi o stosowanie tlenku azotu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach dotyczące toksycznego wpływu na rozrodczość są niewystarczające (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy VasoKINOX nie jest zalecany w okresie ciąży. Karmienie piersią: Nie wiadomo czy tlenek azotu lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Nie badano wydalania produktu leczniczego VasoKINOX wraz z mlekiem u zwierząt. Nie można wykluczać ryzyka dla noworodków/niemowląt. Należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub o przerwaniu leczenia produktem VasoKINOX po rozważeniu korzyści płynących z karmienia piersią dla dziecka i korzyści leczenia produktem dla kobiety. Płodność: Nie przeprowadzono żadnych badań nad wpływem na płodność.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie dotyczy.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Nagłe przerwanie podawania wziewnego tlenku azotu może doprowadzić do reakcji z odbicia. Reakcja z odbicia to najczęstsza reakcja niepożądana związana z klinicznym stosowaniem produktu leczniczego VasoKINOX. Reakcję z odbicia można zaobserwować zarówno na początku, jak i pod koniec terapii. Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Opublikowane działania niepożądane wymienione są zgodnie z konwencją częstości występowania według MedDRA (bardzo często (≥1/10), często (≥ 1/100 do <1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do <1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)). Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia serca Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często Trombo- cytopeniaᵃ Często Niedociśnienie a,b,d Niedodmaᵃ Niezbyt często Methemoglobinemiaᵃ Rzadko – Bardzo rzadko – Częstość nieznana Ból głowyᶜ Zawroty głowyᶜ Bradykardiaᵇ (po nagłym przerwaniu terapii) Hipoksjaᵇ,ᵈ Dusznośćᶜ Dyskomfort w klatce piersiowejᶜ Suchość w gardleᶜ a: Zidentyfikowane w badaniu klinicznym b: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu c: Zidentyfikowane po wprowadzeniu do obrotu, zaobserwowane u pracowników służby zdrowia po przypadkowej ekspozycji d: Dane PMSS (ang.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Post Marketing Safety Surveillance), działania związane z gwałtownym odstawieniem produktu leczniczego i (lub) uszkodzonym systemem podawania. Opisywano gwałtowne reakcje z odbicia, takie jak nasilone zwężenie naczyń krwionośnych płuc i hipoksja po nagłym przerwaniu terapii wziewnym tlenkiem azotu, prowadzące do zapaści sercowo-naczyniowej. Opis wybranych działań niepożądanych Wziewne leczenie tlenkiem azotu może spowodować zwiększenie stężenia methemoglobiny. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przedawkowanie produktu leczniczego VasoKINOX powoduje wzrost stężenia methemoglobiny oraz stężenia NO₂. Wysokie stężenie NO₂ może powodować ostre uszkodzenia płuc, opisywano również przypadki obrzęku płuc po podaniu wysokich stężeń stosowanego wziewnie tlenku azotu. Działania jakie należy podjąć w razie przypadkowego przedawkowania u pacjenta: leczenie objawowe zaburzeń oddechowych, w przypadku utrzymującej się methemoglobinemii, pomimo zmniejszenia dawek lub przerwaniu leczenia, można podać dożylnie witaminę C lub błękit metylenowy, lub wykonać transfuzję krwi, zależnie od stanu klinicznego pacjenta. Działania jakie należy podjąć w razie inhalacji bardzo dużej ilości w wyniku przypadkowego przecieku: obserwacja lekarska przez co najmniej 24 godziny w przypadku zaburzeń oddechowych należy zastosować leczenie objawowe
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: INNE LEKI STOSOWANE W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO Kod ATC: R07AX01. Mechanizm działania Tlenek azotu jest wytwarzany endogennie przez liczne komórki w organizmie, w tym również przez śródbłonek naczyniowy. Wywołuje on rozluźnienie mięśni gładkich naczyń, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych przez połączenie z żelazem hemowym cytozolowej cyklazy guanylowej. Uaktywnia to cyklazę guanylową i zwiększa stężenia wewnątrzkomórkowe 3’,5’- cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP). Wzrost cGMP wewnątrz płytek może wpływać na hamowanie agregacji płytek krwi. Działanie farmakodynamiczne Stosowany wziewnie tlenek azotu wywiera selektywne działanie na płucne krążenie tętnicze ze względu na jego bardzo krótki okres życia. Hemoglobina krążąca w pobliżu miejsca jego dyfuzji poprzez błonę pęcherzykowo-włośniczkową powoduje jego dezaktywację.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Produkt leczniczy VasoKINOX wywołuje obniżenie płucnego oporu naczyniowego i jest skuteczny jedynie w przypadku istnienia wazokonstrykcji w wentylowanym obszarze płucnym. Poprawia natlenianie krwi tętniczej, powodując przemieszczenie przepływu krwi w płucach z obszarów o niewystarczającej wentylacji i o niskim współczynniku wentylacja/perfuzja (V/Q) na obszary wentylowane, zmniejszając tym samym efekt przecieku. Skuteczność tlenku azotu zależy od napowietrznienia niedodmowych obszarów płuc. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Podawanie wziewnego NO u noworodków w wieku poniżej 34 tygodnia życia płodowego z hipoksemiczną niewydolnością oddechową nie wykazało żadnych korzyści. Prawdopodobnie jest to związane z mechanizmami towarzyszącymi wcześniactwu. Korzyści z podawania wziewnego NO u noworodków w wieku ≥ 34 tygodni życia płodowego z niewydolnością oddechową zostały potwierdzone w kontrolowanych randomizowanych badaniach klinicznych.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
Skuteczność wziewnego tlenku azotu badano u noworodków z hipoksemiczną niewydolnością oddechową o różnej etiologii. W przypadku noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym wdychanie NO zwiększa natlenienie i zmniejsza potrzebę natlenienia przez membranę pozaustrojową. Przeprowadzono meta-analizę na podstawie 14 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych u niemowląt urodzonych o terminie lub w jego okolicach, u których występowała hipoksemiczna niewydolność oddechowa. Zaobserwowano znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na pozaustrojowe natlenianie membranowe (ECMO) (ryzyko względne 0.63, 95% przedział ufności (CI) 0.54, 0.75) (n = 810). Parametry natlenienia odnotowano w sześciu badaniach włączonych do meta-analizy. Między 30 a 60 minutą leczenia, Wskaźnik natlenienia jest znmiennie mniejszy w grupie stosującej iNO (średnia różnica ważona -9.59, 95% CI -12.50, -6.68) (n = 698).
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakodynamiczne
PaO₂ w ciągu 30 do 60 minut po leczeniu jest znacznie wyższy w grupie iNO (średnia ważona różnica 45.5 mm Hg, 95% CI 34.7, 56.3) (n = 699). Natlenienie poprawia się u około 50% niemowląt otrzymujących iNO (n = 698). Nadciśnienie płucne i podwyższone opory w naczyniach płucnych są często obserwowane u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, najczęściej po odłączeniu od krążenia pozaustrojowego. Wynika to ze zwężania naczyń płucnych prawdopodobnie spowodowanego przez kilka przyczyn, w tym wskutek stanów zapalnych występujących po operacji. Zwiększona odporność naczyń płucnych może prowadzić do niewydolności prawej komory serca. Ustalono, że wdychany tlenek azotu redukuje płucny opór naczyniowy oraz hamuje wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, co może prowadzić do zwiększenia we frakcji prawej komory wyrzutowej. Działania te prowadzą do stabilizacji hemodynamicznej i lepszego utlenowania krwi.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wdychany tlenek azotu jest dystrybuowany przez krążenie ogólnoustrojowe. Największa jego część przechodzi przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową i wiąże się z hemoglobiną nasyconą tlenem w zakresie od 60% do 100%. Na tym poziomie nasycenia tlenem, tlenek azotu wiąże się głównie z oksyhemoglobiną, która przekształca się w methemoglobinę i azotany. Przy niskim nasyceniu tlenem, tlenek azotu wiąże się z deoksyhemoglobiną, tworząc nietrwałą nitrozylohemoglobinę, która wystawiona na działanie tlenu jest przetwarzana na tlenki azotu i methemoglobinę. Tlenek azotu wchodzi w reakcję chemiczną z tlenem i wodą tworząc dwutlenek azotu i azotyny, które reagują z oksyhemoglobiną, tworząc odpowiednio methemoglobinę i azotany. Dlatego też główne metabolity tlenku azotu znalezione w krążeniu ogólnoustrojowym, to methemoglobina i azotany.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Właściwości farmakokinetyczne
Azotany są wydalane głównie w moczu, natomiast methemoglobina jest metabolizowana w ciągu kilku godzin do hemoglobiny przez reduktazy endogenne. Azotany wydalane w moczu stanowią ponad 70% dawki stosowanego wziewnie tlenku azotu. Rozkład methemoglobiny badano jako zależność czasu i ekspozycji na stężenia tlenku azotu u noworodków z niewydolnością oddechową. Stężenie methemoglobiny zwiększa się w czasie pierwszych 8 godzin ekspozycji na tlenek azotu. Średnie stężenie methemoglobiny w grupie placebo i grupach poddanych działaniu NO w dawce 5 ppm i 20 ppm pozostało poniżej 1%, natomiast osiągnęła około 5% w grupie poddanej działaniu NO w dawce 80 ppm. Poziom methemoglobiny> 7% został osiągnięty tylko u 35% pacjentów otrzymujących dawkę 80 ppm. Średni czas do osiągnięcia maksymalnej wartości methemoglobiny wynosił 10 ± 9 (SD) godzin (mediana 8 godzin) wsród tych 13 pacjentów; ale u jednego pacjenta poziom methemoglobiny nie przekroczył 7% aż do upływu 40 godzin.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Główne objawy toksyczności w nieklinicznych badaniach bezpieczeństwa powiązane są z czynnościowymi objawami toksyczności płucnej związanej z methemoglobinemią, co jest biomarkerem toksyczności w przypadku tlenku azotu. Przy braku formalnych badań korelacji farmakokinetycznych, porównania międzygatunkowe nie pozwalają oszacować marginesu bezpieczeństwa. Tlenek azotu podawany nowonarodzonym/młodocianym szczurom począwszy od 2. dnia życia do 29. dnia życia w dawce 100 ppm nie wykazał żadnej toksyczności w odniesieniu do rozwoju poporodowego, w tym zdolności rozrodczych. Nie przeprowadzono dalszych badań nad toksycznym wpływem na rozród. Zestaw testów genotoksyczności wykazał właściwości mutagenne tlenku azotu w niektórych testowanych układach in vitro najprawdopodobniej związanych z peroksyazotynami i reaktywnymi formami tlenu, uzyskanych w wyniku utleniania tlenku azotu. Nie zaobserwowano działania klastogennego w układach in vivo.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Nie przeprowadzono żadnych badań oceniających działanie rakotwórcze.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Azot 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Ogół urządzeń, w tym złączki, rury i instalacja obiegowa, służące do doprowadzania tlenku azotu, powinny być wykonane z materiałów kompatybilnych z gazem. Jedynie stal nierdzewna może być zalecana, jeżeli chodzi o części metalowe urządzeń. Do badanych polimerów, które można stosować w systemach podawania tlenku azotu, zaliczyć można polietylen (PE) i polipropylen (PP). W obecności tlenu, tlenek azotu szybko tworzy dwutlenek azotu (NO₂), patrz punkt 4.5. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Zabronione jest tworzenie obiegu zapewniającego podawanie tlenku azotu, składającego się z centralnej instalacji z centralnie przechowywanymi butlami, a także z przewodami i złączkami przymocowanymi obok łóżka pacjenta. Brak specjalnych zaleceń dotyczących temperatury przechowywania produktu leczniczego.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Przechowywanie w aptece szpitalnej: Butle powinny być przechowywane w czystym, odpowiednio wietrzonym i zamkniętym pomieszczeniu przeznaczonym do przechowywania gazów do medycznego użytku. Określona przestrzeń powinna być przeznaczona w tym pomieszczeniu do przechowywania butli produktu leczniczego VasoKINOX. Powinny być one zabezpieczone, aby zapobiec uszkodzeniu i upadkowi. Powinny być również przechowywane z dala od substancji utleniających i (lub) palnych, a także wilgoci. Przechowywanie w dziale stosowania: Butla powinna być zainstalowana w odpowiednio wyposażonym miejscu celem utrzymania jej w pozycji pionowej. Należy zabezpieczyć butlę przed uszkodzeniem i upadkiem, a także trzymać ją z dala od źródła ciepła lub zapłonu, substancji utleniających i (lub) palnych oraz wilgoci. Transport butli Należy transportować butle korzystając z odpowiedniego sprzętu (niskie wózki jezdniowe wyposażone w łańcuchy, bariery lub pierścienie) celem ich ochrony przed uszkodzeniem lub upadkiem.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
Podczas wewnątrzszpitalnego lub międzyszpitalnego transportu pacjentów poddawanych leczeniu tlenkiem azotu, należy solidnie przymocować butle, aby utrzymać je w pozycji pionowej i uniknąć ryzyka upadku. Szczególną uwagę należy również zwrócić na przymocowanie reduktora/regulatora ciśnienia, aby uniknąć ryzyka przypadkowego uszkodzenia. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butla o pojemności 2 L lub 11 L. Butla ze stopu aluminium napełniona pod ciśnieniem 200 barów, wyposażona w zawór ciśnienia resztkowego ze stali nierdzewnej ze specyficznym złączem do gniazda. Korpus butli biały, kielich turecki błękit. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Aby uniknąć wypadków, należy ściśle przestrzegać następujących instrukcji: sprawdzić czy urządzenie jest gotowe do pracy przed użyciem. solidnie przymocować butle za pomocą łańcuchów i haków na stojaku, aby zapobiec przypadkowemu upadkowi.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
nigdy nie otwierać zaworu w gwałtowny sposób: zawór należy powoli otwierać aż do końca w kierunku odwrotnym do ruchu wskazówek zegara, a następnie przekręcić zawór o ćwierć ruchu zgodnie z ruchem wskazówek zegara. nigdy nie obsługiwać butli, na której zawór nie jest zabezpieczony pokrywą ochronną i folią ochronną. Należy stosować specyficzną złączkę ISO 5145 (2004): nr 29 specyficzny NO/N2 (100 ppm< NO < 1000 ppm) W30x2 15,2-20,8 DR. należy stosować regulator ciśnienia, który daje ciśnienie co najmniej równe 1,5 maksymalnej wartości ciśnienia roboczego butli gazowej (200 bar). przy każdym nowym zastosowaniu należy odpowietrzyć reduktor ciśnienia/przepływomierz używający mieszanki tlenek azotu/azot. nie próbować dokonać naprawy wadliwego zaworu. nie dokręcać reduktora ciśnienia/przepływomierza za pomocą obcęgów, w przeciwnym razie może to doprowadzić do zgniecenia uszczelki i uszkodzenia urządzenia zapewniającego podawanie.
CHPL leku VasoKINOX, gaz medyczny sprężony, 800 ppm mol/mol
Dane farmaceutyczne
odprowadzać wydychane gazy na zewnątrz (unikając obszarów, w których mogą się gromadzić). Przed użyciem należy zapewnić czy pomieszczenie posiada odpowiedni system wentylacji w celu odprowadzania gazów w razie awarii lub przypadkowego przecieku. ponieważ tlenek azotu jest bezbarwny i bez zapachu, zaleca się stosowanie systemu detekcji we wszystkich pomieszczeniach, w których ma być używany lub przechowywany. Wartości graniczne narażenia personelu (patrz sekcja 4.2: Dawkowanie i sposób podawania). Zabrania się zakładania stałej instalacji rurowej doprowadzającej tlenek azotu, obejmującej stanowisko z zapasowymi butlami z gazem, sieć stacjonarną i zespoły inhalacyjne. Instrukcja dotycząca usuwania butli: Nie należy wyrzucać butli po jej opróżnieniu. Puste butle zostaną odebrane przez dostawcę.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO SUPRANE, płyn do inhalacji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna butelka zawiera 240 ml desfluranu (Desfluranum). Nie zawiera substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Płyn do inhalacji.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Suprane jest wskazany do stosowania jako anestetyk wziewny w celu indukcji i (lub) podtrzymania znieczulenia podczas szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych u dorosłych oraz do podtrzymania znieczulenia podczas szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych u niemowląt i dzieci.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Sposób podawania Desfluran podaje się metodą wziewną. Desfluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w zakresie podawania znieczulenia ogólnego za pomocą parownika specjalnie skonstruowanego i przeznaczonego do stosowania z desfluranem. Premedykacja Premedykację należy dobierać indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta, uwzględniając stymulację wydzielania śliny. O doborze leków przeciwcholinergicznych decyduje lekarz anestezjolog. Indywidualizacja Znieczulenie ogólne musi być podawane w sposób zindywidualizowany, w zależności od reakcji pacjenta. Wpływ na równocześnie stosowaną terapię Opioidy i benzodiazepiny zmniejszają stężenie desfluranu, jakie jest wymagane do osiągnięcia znieczulenia. Desfluran zmniejsza wymagane dawki środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (patrz tabela 2 w punkcie 4.5).
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
Jeśli wymagane jest dodatkowe zwiotczenie, można zastosować uzupełniające dawki leków zwiotczających mięśnie (patrz punkt 4.5). Dawkowanie Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) desfluranu zmniejsza się wraz z wiekiem pacjenta. Należy odpowiednio dostosować dawkę desfluranu. W tabeli 1 przedstawiono wyznaczone wartości MAC. Tabela 1 Wartości MAC dla desfluranu w zależności od wieku pacjenta oraz rodzaju wdychanej mieszaniny. [Średnia ± odch. stand.] Wiek N* Tlen 100% N* Podtlenek azotu 60% / tlen 40% 2 tygodnie 6 9,2 ± 0,0 – – 10 tygodni 5 9,4 ± 0,4 – – 9 miesięcy 4 10,0 ± 0,7 5 7,5 ± 0,8 2 lata 3 9,1 ± 0,6 – – 3 lata – – 5 6,4 ± 0,4 4 lata 4 8,6 ± 0,6 – – 7 lat 5 8,1 ± 0,6 – – 25 lat 4 7,3 ± 0,0 4 4,0 ± 0,3 45 lat 4 6,0 ± 0,3 6 2,8 ± 0,6 70 lat 6 5,2 ± 0,6 6 1,7 *N = liczba par w układzie naprzemiennym Indukcja znieczulenia u osób dorosłych U osób dorosłych zaleca się rozpoczęcie od stężenia 3% i zwiększanie go o 0,5–1,0% co 2–3 oddechy.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
Wdychanie desfluranu w stężeniach od 4 do 11% wywołuje znieczulenie chirurgiczne w ciągu 2 do 4 minut. Można zastosować wyższe stężenia aż do 15%. Takie stężenia desfluranu spowodują proporcjonalne rozcieńczenie stężenia tlenu, dlatego podawanie tlenu należy rozpocząć od stężenia 30% lub wyższego. Po indukcji znieczulenia u osób dorosłych za pomocą leku dożylnego takiego jak tiopental lub propofol można rozpocząć podawanie desfluranu w stężeniu ok. 0,5–1 MAC z zastosowaniem gazu nośnego O2 lub N2O/O2. Desfluran należy podawać w stężeniu 0,8 MAC lub niższym oraz w połączeniu z indukcją znieczulenia za pomocą barbituranów i hiperwentylacją (hipokapnią) aż do odbarczenia mózgu u pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi wzrostami ciśnienia CSFP. Należy poświęcić odpowiednią uwagę utrzymaniu ciśnienia perfuzji mózgowej (patrz punkt 4.4). Podczas indukcji znieczulenia u osób dorosłych ogólna częstość występowania desaturacji oksyhemoglobiny (SpO2 < 90%) wyniosła 6%.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
Wysokie stężenia desfluranu mogą powodować występowanie działań niepożądanych z górnych dróg oddechowych (patrz punkt 4.8). Indukcja znieczulenia u dzieci Desfluran nie jest wskazany do stosowania jako wziewny środek indukujący znieczulenie u dzieci i niemowląt ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji (patrz punkt 4.4). Podtrzymanie znieczulenia u osób dorosłych Desfluran w stężeniu 2,5–8,5% może być konieczny przy podawaniu tlenu lub powietrza wzbogaconego tlenem. U osób dorosłych, poziom znieczulenia chirurgicznego może być podtrzymywany przy zmniejszonym stężeniu desfluranu, jeśli równocześnie stosowany jest podtlenek azotu. Podtrzymanie znieczulenia u dzieci Desfluran jest wskazany do stosowania w celu podtrzymania znieczulenia u niemowląt i dzieci.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
Poziomy znieczulenia chirurgicznego można podtrzymywać u dzieci przy końcowo-wydechowym stężeniu desfluranu w zakresie od 5,2 do 10% z równoczesnym stosowaniem podtlenku azotu lub bez podtlenku azotu. Choć stężenie końcowo-wydechowe desfluranu było utrzymywane do poziomu 18% przez krótkie okresy czasu, w przypadku stosowania wysokich stężeń wraz z podtlenkiem azotu, należy upewnić się, że stężenie tlenu w powietrzu wdychanym wynosi co najmniej 25%. Ciśnienie krwi oraz częstość rytmu serca podczas podtrzymywania znieczulenia Ciśnienie krwi oraz częstość rytmu serca należy skrupulatnie monitorować podczas podtrzymywania znieczulenia w ramach oceny głębokości znieczulenia. Dawkowanie w przypadku niewydolności nerek i wątroby U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i wątroby oraz podczas zabiegów przeszczepu nerki stosowano z powodzeniem stężenia desfluranu od 1% do 4% w mieszaninie tlenu i podtlenku azotu.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dawkowanie
Ze względu na minimalny metabolizm nie jest spodziewana konieczność dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby. Pierwotne uszkodzenie wątroby lub wcześniejsze znieczulenia przy użyciu anestetyków halogenowych mogą powodować zaburzenia czynności wątroby i (lub) jej alergiczne zapalenie (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nie należy stosować desfluranu: u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego; u pacjentów o stwierdzonej nadwrażliwości na środki halogenowe oraz u osób o stwierdzonej lub genetycznie uwarunkowanej podatności na wystąpienie hipertermii złośliwej; do indukcji znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz u osób, u których niepożądane jest przyspieszenie czynności serca lub wzrost ciśnienia tętniczego krwi; u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło potwierdzone zapalenie wątroby wskutek podania halogenowego anestetyku wziewnego lub u których wystąpiło niewyjaśnione zaburzenie czynności wątroby o nasileniu łagodnym do ciężkiego (np. żółtaczka związana z gorączką i (lub) eozynofilią) po znieczuleniu za pomocą halogenowego anestetyku wziewnego; jako wziewny środek indukujący znieczulenie u niemowląt i dzieci ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Desfluran może być stosowany wyłącznie przez osoby przeszkolone w zakresie podawania znieczulenia ogólnego za pomocą parownika specjalnie skonstruowanego i przeznaczonego do stosowania z desfluranem. Na miejscu musi być dostępny sprzęt niezbędny do utrzymania drożności dróg oddechowych pacjenta, prowadzenia sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszanki w tlen i resuscytacji krążeniowej, gotowy do natychmiastowego użycia. Ostrzeżenia: Hipertermia złośliwa U osób podatnych, silnie działające wziewne środki znieczulające mogą wywołać stan hipermetabolizmu mięśni szkieletowych prowadzący do wysokiego zapotrzebowania na tlen oraz do zespołu klinicznego znanego jako hipertermi a złośliwa. Wykazano, że desfluran potencjalnie może wyzwalać hipertermię złośliwą. Sygnałem wystąpienia tego zespołu klinicznego jest hiperkapnia.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Zespół ten może obejmować sztywność mięśni, tachykardię, szybkie oddychanie, sinicę, zaburzenia rytmu serca i (lub) niestabilne ciśnienie krwi. Niektóre z niespecyficznych objawów przedmiotowych mogą też wystąpić podczas lekkiego znieczulenia. Są to ostra hipoksja, hiperkapnia oraz hipowolemia. Leczenie hipertermii złośliwej obejmuje przerwanie podawania czynników wywołujących ten stan, dożylne podawanie dantrolenu sodu oraz zastosowanie leczenia wspomagającego. W późniejszym etapie może dojść do niewydolności nerek. Należy monitorować przepływ moczu oraz utrzymać go, o ile jest to możliwe. Nie należy stosować desfluranu u osób o stwierdzonej podatności na hipertermię złośliwą. Przy stosowaniu desfluranu odnotowano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym. Hiperkaliemia okołooperacyjna Stosowanie wziewnych środków znieczulających, w tym desfluranu, było wiązane z rzadko występującym zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, powodującym zaburzenia rytmu serca, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym, u pacjentów w okresie pooperacyjnym.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Wydaje się, że najbardziej podatni na ten stan są pacjenci z utajoną lub jawną dystrofią mięśni, szczególnie z dystrofią mięśni Duchenne’a. Równoczesne stosowanie chlorku suksametonium było związane z większością tych przypadków, ale nie ze wszystkimi. U tych pacjentów występowało też znaczące zwiększenie aktywności kinazy kreatyninowej w surowicy krwi, a w niektórych przypadkach zmiany w moczu o obrazie odpowiadającym mioglobinurii. Pomimo podobieństwa do objawów hipertermii złośliwej, u żadnego z tych pacjentów nie wystąpiły przedmiotowe ani podmiotowe objawy sztywności mięśni czy stanu hipermetabolizmu. Zaleca się wczesne rozpoczęcie agresywnej interwencji w celu leczenia hiperkaliemii i opornych zaburzeń rytmu serca, a następnie badanie pod kątem utajonej choroby nerwowo-mięśniowej. Wziewna indukcja znieczulenia u dzieci Desfluran jest przeciwwskazany jako wziewny środek indukujący znieczulenie u dzieci i niemowląt ze względu na częste występowanie kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nasilonej sekrecji.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Stosowanie u dzieci z nadreaktywnością oskrzeli Desfluran należy ostrożnie stosować u dzieci, które chorują na astmę lub u których niedawno wystąpiło zakażenie górnych dróg oddechowych, ze względu na możliwość zwężenia dróg oddechowych i zwiększenia ich oporu. Podtrzymanie znieczulenia u dzieci Ze względu na ograniczoną ilość dostępnych danych dla niezaintubowanych dzieci, desfluran nie jest zatwierdzony do stosowania w celu podtrzymania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu desfluranu w celu podtrzymania znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej w szczególności u dzieci w wieku do 6 lat ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanej ze strony układu oddechowego, np. kaszlu i skurczu krtani, szczególnie jeśli maska krtaniowa jest zdejmowana w warunkach głębokiego znieczulenia.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Położnictwo Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym (patrz punkt 4.6). Wydłużenie odcinka QT Odnotowano wystąpienie wydłużenia odcinka QT, bardzo rzadko związanego z zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes (patrz punkt 4.8). Należy zachować ostrożność podczas podawania desfluranu podatnym pacjentom. Środki ostrożności: Przy stosowaniu anestetyków halogenowych zgłaszano zaburzenie czynności wątroby, żółtaczkę i martwicę wątroby ze skutkiem śmiertelnym. Takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych znieczulających środków halogenowych, desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi anestetykami.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby oraz inne wcześniej istniejące choroby wątroby mogą być przyczyną wyboru innego anestetyku niż środki halogenowe. Desfluran, podobnie jak inne lotne anestetyki, może powodować u pacjentów ze zmianami chorobowymi o charakterze rozrostowym w obrębie OUN, zależny od dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeprowadzone badania dotyczące chorych z guzami nadnamiotowymi wskazują, że desfluran w stężeniu 1 MAC prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, stąd w razie konieczności stosowania tego anestetyku, MAC powinien wynosić 0,8 MAC lub mniej i być połączony z indukcją barbituranami oraz z umiarkowaną hiperwentylacją (hipokapnią) do czasu odbarczenia mózgu. Szczególną uwagę należy zwracać na utrzymywanie ciśnienia perfuzji mózgowej. U pacjentów z chorobą wieńcową ważne jest utrzymanie normalnej hemodynamiki w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Znaczne wzrosty tętna, średniego ciśnienia tętniczego oraz stężeń epinefryny i norepinefryny są powiązane z gwałtownym wzrostem stężeń desfluranu. Nie należy stosować desfluranu jako jedynego środka do indukcji znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka choroby wieńcowej oraz u osób, u których wzrosty częstości akcji serca lub ciśnienia krwi są niepożądane. Desfluran należy stosować z innymi lekami, najlepiej z dożylnymi opioidami i lekami nasennymi. Podczas podtrzymania znieczulenia, po szybkim przyrostowym podwyższeniu końcowo-wydechowego stężenia desfluranu, wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi może nie oznaczać niedostatecznego znieczulenia. Zmiany wynikające z aktywacji współczulnej ustępują w ciągu ok. 4 minut. Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi występujący przed szybkim wzrostem stężenia desfluranu lub w przypadku braku takiego szybkiego wzrostu można interpretować jako lekkie znieczulenie.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Niedociśnienie tętnicze i depresja oddechowa nasilają się w miarę pogłębiania znieczulenia. Desfluran podobnie jak niektóre inne anestetyki wziewne może reagować z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO2), produkując tlenek węgla, który może u niektórych pacjentów podwyższać stężenia karboksyhemoglobiny. Ze zgłoszeń przypadków wynika, że wapno z wodorotlenkiem baru oraz wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO2, przy wysokim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni. Jeśli lekarz klinicysta podejrzewa, że pochłaniacz CO2 może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych szybko działających środków znieczulających, należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Specjalne środki ostrozności
Należy zadbać o to, by na zakończenie zabiegu lub na wczesnym etapie pobytu na oddziale opieki poznieczuleniowej zastosować u pacjenta odpowiednią analgezję. U dzieci wybudzenie ze znieczulenia może wywołać krótkotrwały stan pobudzenia, który może utrudniać współpracę. Podobnie jak w przypadku wszystkich anestetyków halogenowych należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkim odstępie czasu. Stosowanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, obniżonym ciśnieniem tętniczym i ogólnie osłabionych nie było szczegółowo badane. Podobnie jak w przypadku innych, silnych, wziewnych środków znieczulających u tej grupy pacjentów zaleca się stosowanie mniejszych stężeń leku.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stężenie innych gazów Stężenie MAC dla desfluranu zmniejsza się przy równoległym podawaniu N2O (patrz tabela 1). Niedepolaryzujące i depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie Desfluran nasila działanie często stosowanych środków zwiotczających mięśnie. Anestezjologiczne stężenia desfluranu w stanie równowagi zmniejszają wartość ED95 chlorku suksametonium o ok. 30% oraz atrakurium i pankuronium o ok. 50% w porównaniu ze znieczuleniem za pomocą N2/opioidów. W tabeli 2 podano dawki pankuronium, atrakurium, suksametonium i wekuronium potrzebne do zahamowania przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95% (ED95) przy różnych stężeniach desfluranu. Za wyjątkiem wekuronium dawki te są zbliżone do dawek stosowanych z izofluranem. Wartość ED95 dla wekuronium jest o 14% niższa przy podawaniu desfluranu niż przy stosowaniu izofluranu.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Interakcje
Ponadto powrót do normalnego stanu po blokadzie nerwowo-mięśniowej zajmuje więcej czasu przy podawaniu desfluranu niż przy zastosowaniu izofluranu. Tabela 2 Dawkowanie (mg/kg) środka zwiotczającego mięśnie wywołującego zahamowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95%: Stężenie desfluranu 0,65 MAC / 60% N2O/O2: Pankuronium 0,026, Atrakurium 0,133, Suksametonium *B.D.*, Wekuronium *B.D.* Stężenie desfluranu 1,25 MAC / 60% N2O/O2: Pankuronium 0,018, Atrakurium 0,119, Suksametonium *B.D.*, Wekuronium *B.D.* Stężenie desfluranu 1,25 MAC / 100% O2: Pankuronium 0,022, Atrakurium 0,120, Suksametonium 0,360, Wekuronium 0,019 *B.D.= brak danych Leki podawane przed znieczuleniem W badaniach klinicznych nie odnotowano istotnych klinicznie niepożądanych interakcji z często stosowanymi lekami podawanymi przed znieczuleniem lub w jego trakcie (leki dożylne oraz miejscowe leki znieczulające). Nie określono wpływu desfluranu na losy innych leków w organizmie.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Interakcje
Środki uspokajające Pacjenci znieczuleni różnymi stężeniami desfluranu, którzy otrzymywali zwiększające się dawki podawanego dożylnie fentanylu lub podawanego dożylnie midazolamu, wykazywali mniejsze zapotrzebowanie na lek znieczulający lub mniejsze stężenie MAC. Wyniki przedstawiono w tabeli 3. Możliwe jest, że wpływ na MAC będzie podobny przy innych opioidach i lekach uspokajających. Tabela 3 Wpływ fentanylu lub midazolamu na stężenie MAC desfluranu: Terapia lekowa Bez fentanylu: *MAC (%) 6,33–6,35, Procentowe zmniejszenie MAC – Terapia lekowa Fentanyl (3 µg/kg): *MAC (%) 3,12–3,46, Procentowe zmniejszenie MAC 46–51 Terapia lekowa Fentanyl (6 µg/kg): *MAC (%) 2,25–2,97, Procentowe zmniejszenie MAC 53–64 Terapia lekowa Bez midazolamu: *MAC (%) 5,85–6,86, Procentowe zmniejszenie MAC – Terapia lekowa Midazolam (25 µg/kg): *MAC (%) 4,93, Procentowe zmniejszenie MAC 15,7 Terapia lekowa Midazolam (50 µg/kg): *MAC (%) 4,88, Procentowe zmniejszenie MAC 16,6 * dane dla przedziału wiekowego 18–65 lat.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek, nie ustalono bezpieczeństwa desfluranu przy stosowaniu w zabiegach położniczych. Desfluran powoduje rozluźnienie mięśni macicy i zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Nie ma odpowiednich danych o stosowaniu desfluranu u kobiet ciężarnych i karmiących, dlatego desfluran nie jest wskazany do stosowania w okresie ciąży i laktacji.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Nie ma danych o wpływie desfluranu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednakże, należy poinformować pacjentów, że po znieczuleniu ogólnym ich zdolność do wykonywania czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn, może być zaburzona i dlatego powinni się od nich powstrzymać przez okres 24 godzin.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających anestetyków wziewnych, desfluran może wywoływać zależną od dawki depresję układu oddechowego i układu krążenia. Większość pozostałych zdarzeń niepożądanych ma charakter łagodny i przejściowy. W okresie pooperacyjnym obserwowano nudności i wymioty stanowiące częste następstwa operacji chirurgicznej i znieczulenia ogólnego, które mogą wynikać z zastosowania anestetyku wziewnego, innych środków podawanych w trakcie oraz po operacji lub z reakcji pacjenta na zabieg chirurgiczny. Częstość działań niepożądanych (ADR) przedstawiono zgodnie z Konwencją MedDRA dotyczącą częstości: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000); częstość nieznana (działania niepożądane zgłoszone po wprowadzeniu produktu do obrotu).
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Działania niepożądane
Klasa układów i narządów (SOC) Działanie niepożądane Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: Zapalenie gardła – Często Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Koagulopatia – Nieznana Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Hiperkaliemia, Hipokaliemia, Kwasica metaboliczna – Nieznana Zaburzenia psychiczne: Wstrzymywanie oddechu, Pobudzenie, Delirium – Często, Niezbyt często, Nieznana Zaburzenia układu nerwowego: Ból głowy, Zawroty głowy, Drgawki – Często, Niezbyt często, Nieznana Zaburzenia oka: Zapalenie spojówek, Zażółcenie gałki ocznej – Często, Nieznana Zaburzenia serca: Niemiarowość węzłowa, Bradykardia, Tachykardia, Nadciśnienie tętnicze, Zawał mięśnia sercowego, Niedokrwienie mięśnia sercowego, Zaburzenie rytmu serca, Zatrzymanie krążenia, Torsade de pointes, Niewydolność komorowa, Hipokineza komorowa, Migotanie przedsionków – Często, Często, Często, Często, Niezbyt często, Niezbyt często, Niezbyt często, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana Zaburzenia naczyniowe: Rozszerzenie naczyń, Nadciśnienie złośliwe, Krwotok, Niedociśnienie tętnicze, Wstrząs – Niezbyt często, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Bezdech, Kaszel, Kurcz krtani*, Hipoksja, Zatrzymanie oddechu, Niewydolność oddechowa, Wycieńczenie oddechowe, Skurcz oskrzeli, Krwioplucie – Często, Często, Często, Niezbyt często, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana Zaburzenia żołądka i jelit: Wymioty, Nudności, Nadmierne wydzielanie śliny, Ostre zapalenie trzustki, Ból w jamie brzusznej – Bardzo często, Bardzo często, Często, Nieznana, Nieznana Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Niewydolność wątroby, Martwica wątroby, Zapalenie wątroby, Cytolityczne zapalenie wątroby, Cholestaza, Żółtaczka, Nieprawidłowa czynność wątroby, Zaburzenia czynności wątroby – Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Pokrzywka, Rumień – Nieznana, Nieznana Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej oraz zaburzenia kości: Bóle mięśni, Rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych – Niezbyt często, Nieznana Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Hipertermia złośliwa, Astenia, Ogólne rozbicie – Nieznana, Nieznana, Nieznana Badania diagnostyczne: Zwiększona aktywność fosfokinazy kreatyninowej, Nieprawidłowy wynik EKG, Zmiana odcinka ST-T na elektrokardiogramie, Inwersja fali T na elektrokardiogramie, Zwiększona aktywność aminotransferaz (aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej), Zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej, Nieprawidłowy wynik testu krzepnięcia krwi, Podwyższone stężenie amoniaku, Podwyższone stężenie bilirubiny we krwi – Często, Często, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach*: Pobudzenie pooperacyjne, Zawroty głowy*, Migrena*, Tachyarytmia*, Kołatanie serca*, Pieczenie w oku*, Przejściowa ślepota*, Encefalopatia*, Wrzodziejące zapalenie rogówki*, Przekrwienie gałki ocznej*, Pogorszenie ostrości wzroku*, Podrażnienie oka*, Ból oka*, Zmęczenie*, Przypadkowe narażenie na kontakt*, Uczucie pieczenia skóry*, Błąd w podawaniu leku* – Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana, Nieznana * zgłaszane w trakcie indukcji znieczulenia za pomocą desfluranu + zgłaszane w trakcie indukcji i podtrzymania znieczulenia za pomocą desfluranu * Reakcje były wywołane przypadkowymi narażeniami na kontakt osób niebędących pacjentami.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Spodziewane objawy podmiotowe przedawkowania desfluranu są podobne do objawów występujących podczas stosowania innych środków lotnych, z pogłębieniem znieczulenia, depresją krążeniową i (lub) oddechową u pacjentów samodzielnie oddychających oraz depresją krążeniową u pacjentów wentylowanych, u których na późnym etapie może dojść do hiperkapnii i hipoksji. W przypadku przedawkowania lub objawów przypominających przedawkowanie, należy wdrożyć następujące działania: Przerwać podawanie desfluranu lub zminimalizować narażenie na desfluran. Udrożnić drogi oddechowe i rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację 100% tlenem. Wspierać i podtrzymywać odpowiednią hemodynamikę.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki znieczulające; węglowodory chlorowcowane. Kod ATC: N01A B07 Desfluran należy do grupy halogenowanych metyloetyloeterów stosowanych w postaci wziewnej do uzyskania zależnej od dawki, odwracalnej utraty świadomości i doznań bólowych, zahamowania świadomej aktywności motorycznej, modyfikacji odruchów autonomicznych oraz sedacji układu oddechowego i układu krążenia. Innymi przedstawicielami tej grupy substancji są enfluran i jego izomer strukturalny – izofluran, które są halogenowane zarówno chlorem jak i fluorem. Desfluran jest halogenowany wyłącznie fluorem. Zgodnie z przewidywaniami wynikającymi ze znajomości jego struktury, niska stała podziału krew/gaz, wynosząca dla desfluranu 0,42 jest niższa niż dla innych silnie działających anestetyków wziewnych, takich jak izofluran (1,4) a nawet niż dla podtlenku azotu (0,46). Dane te tłumaczą szybkie wybudzanie ze znieczulenia desfluranem.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Właściwości farmakodynamiczne
Badania na zwierzętach wykazały, że zarówno indukcja jak i wybudzanie podczas stosowania desfluranu były szybsze niż w przypadku izofluranu przy podobnym profilu krążeniowo-oddechowym obydwu płynów do anestezji wziewnej. Badania kliniczne nie zdołały jednak jednoznacznie potwierdzić szybszego wybudzania z anestezji desfluranem. W trakcie znieczulenia desfluranem nie obserwowano obniżenia progu drgawkowego ani innych niepożądanych zmian w elektroencefalogramie (EEG); podawane leki wspomagające również nie wywoływały nieprzewidzianych ani toksycznych odpowiedzi rejestrowanych w EEG. Badania prowadzone na świniach genetycznie podatnych na wystąpienie hipertermii złośliwej wykazały, że desfluran jest potencjalnym induktorem tej reakcji. Działanie farmakologiczne jest wprost proporcjonalne do wdychanego stężenia desfluranu. Główne działania niepożądane są „przedłużeniem” działania farmakologicznego leku.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Charakterystyka ogólna Jak przewidziano na podstawie profilu fizykochemicznego leku badania farmakokinetyczne na zwierzętach i ludziach dowiodły, że desfluran szybciej od innych anestetyków wziewnych dyfunduje do organizmu, co powoduje szybszą indukcję znieczulenia. Szybciej także jest wypłukiwany z organizmu, pozwalając na szybkie wybudzenie pacjenta i elastyczność w doborze głębokości znieczulenia. Desfluran jest eliminowany przez płuca w stanie niezmienionym (jedynie 0,02% jest metabolizowane w organizmie). Charakterystyka kliniczna MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) u ludzi zmniejsza się wraz z upływem lat. Stosowanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niskim ciśnieniem tętniczym oraz ogólnie osłabionych wymaga zmniejszenia dawek leku zgodnie z omówieniem w punkcie 4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Jak wynika z badań na świniach, desfluran nie uwrażliwia mięśnia sercowego na podaną egzogennie adrenalinę. W wybranych modelach zwierzęcych desfluran wydaje się wywoływać rozszerzenie naczyń wieńcowych na poziomie tętniczek w sposób podobny do izofluranu. W zwierzęcym modelu naśladującym chorobę naczyń wieńcowych desfluran nie zmieniał przepływu krwi z obszaru mięśnia sercowego zależnego od krążenia obocznego do prawidłowo ukrwionych obszarów („podkradanie wieńcowe”). Dotychczasowe badania kliniczne oceniające niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał i śmierć jako parametry końcowe nie wykazały, aby wpływ preparatu Suprane na tętniczki wieńcowe był związany z podkradaniem wieńcowym lub niedokrwieniem mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową. W szczegółowym programie badawczym obejmującym doświadczenia in vivo i in vitro, nie wykazano mutagennych właściwości desfluranu.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Opublikowane badania na zwierzętach (w tym naczelnych) dotyczące stosowania dawek powodujących lekkie lub umiarkowane znieczulenie wskazują, że stosowanie środków znieczulających podczas okresu gwałtownego wzrostu mózgu lub synaptogenezy powoduje utratę komórek w rozwijającym się mózgu, co może być związane z długotrwałymi deficytami poznawczymi. Znaczenie kliniczne tych wyników nieklinicznych nie jest znane.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Nie zawiera. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie stwierdzono. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Produkt leczniczy przechowywać w szczelnie zamkniętym opakowaniu w pozycji pionowej. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelki z oranżowego szkła z zamontowanym karbowanym zaworowym systemem zamknięcia lub butelki z aluminium pokryte od wewnątrz żywicą epoksyfenolową, z zamontowanym karbowanym zaworowym systemem zamknięcia w tekturowym pudełku. 1 lub 6 butelek po 240 ml w tekturowym pudełku. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i inne instrukcje dotyczące stosowania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Po użyciu produktu leczniczego należy szczelnie zamknąć butelkę zatyczką.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dane farmaceutyczne
Desfluran powinien być stosowany wyłącznie przez osoby przeszkolone w zakresie znieczulania ogólnego i tylko przy użyciu parowników specjalnie skonstruowanych i przeznaczonych do stosowania z tym lekiem. Obserwowano, że desfluran podobnie jak inne anestetyki z grupy pochodnych halogenowanych reaguje z suchymi pochłaniaczami dwutlenku węgla tworząc tlenek węgla. W celu zminimalizowania ryzyka powstawania tego toksycznego związku w obwodach zamkniętych oraz możliwości wzrostu stężeń karboksyhemoglobiny należy używać wyłącznie świeżych (wilgotnych) pochłaniaczy dwutlenku węgla. Nagłe wypadki: Jeśli stężenie środka znieczulającego w powietrzu osiągnie wartość około 2-3% należy spodziewać się wystąpienia znacznych zawrotów głowy u ludzi. Główne drogi narażenia: Kontakt ze skórą – Może powodować podrażnienie skóry. W przypadku kontaktu, należy niezwłocznie spłukać skórę dużą ilością wody. Należy zdjąć zanieczyszczoną odzież i buty.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dane farmaceutyczne
Jeśli podrażnienie wystąpi należy zgłosić się do lekarza. Kontakt z oczami – Może powodować podrażnienie oczu. W przypadku kontaktu, należy niezwłocznie przemywać oczy dużą ilością wody przez co najmniej 15 minut. Jeśli podrażnienie wystąpi należy zgłosić się do lekarza. Po połknięciu – Brak specyficznych zagrożeń innych niż działania terapeutyczne. NIE wywoływać wymiotów, jeśli nie jest to zalecane przez personel medyczny. Nigdy nie podawać niczego doustnie osobie nieprzytomnej. Jeśli połknięto dużą ilość tego środka należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. Wdychanie – Pacjenci wrażliwi na zapach oparów oraz pacjenci, u których występują zawroty głowy i bóle głowy, powinni zostać przeniesieni na świeże powietrze. U pacjentów mogą również wystąpić następujące objawy: efekty ze strony układu krążenia: mogą obejmować zmiany rytmu serca, zmiany ciśnienia krwi, bóle w klatce piersiowej.
CHPL leku Suprane, płyn do inhalacji, –
Dane farmaceutyczne
Efekty ze strony układu oddechowego: mogą obejmować duszność, skurcz oskrzeli, skurcz krtani, depresję oddechową. Efekty ze strony przewodu pokarmowego: mogą obejmować nudności, rozstrój żołądka, utratę apetytu. Efekty ze strony układu nerwowego: mogą obejmować ataksje, drżenia, zaburzenia mowy, ospałość, bóle głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Desfluran Piramal, 100% (v/v), płyn do sporządzania inhalacji parowej 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Desfluran 100% (v/v) 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Klarowny, bezbarwny płyn do sporządzania inhalacji parowej.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Desfluran Piramal jest wskazany do stosowania jako lek wziewny do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego podczas szpitalnym i ambulatoryjnym zabiegom chirurgicznym u dorosłych oraz do podtrzymania znieczulenia u niemowląt i dzieci.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Desfluran powinien być podawany wyłącznie przez fachowy personel medyczny przeszkolony w prowadzeniu znieczulenia ogólnego przy użyciu parownika specjalnie skonstruowanego i skalibrowanego do stosowania desfluranu. Na miejscu musi być dostępny i gotowy do natychmiastowego użycia sprzęt do utrzymywania drożności dróg oddechowych, prowadzenia sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszaniny oddechowej tlenem i prowadzenia resuscytacji krążeniowej. W trakcie znieczulenia muszą być monitorowane takie parametry, jak EKG, ciśnienie krwi, saturacja tlenem oraz pCO2 po wydechu (patrz punkt 4.4). Dawkowanie Znieczulenie ogólne musi być prowadzone w sposób zindywidualizowany, w oparciu o stwierdzane u pacjenta reakcje. Prowadzone jest w zależności od zamierzonego efektu i z uwzględnieniem wieku oraz stanu klinicznego pacjenta. Minimalne wartości stężenia pęcherzykowego (ang.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
minimum alveolar concentration, MAC) desfluranu (definiowane jako minimalne stężenie w pęcherzykach płucnych, przy którym 50% pacjentów nie wykazuje reakcji na standardowe cięcie chirurgiczne) z wiekiem pacjenta maleją. Dawkę desfluranu należy zatem ustalać stosownie do wieku pacjenta. W tabeli 1 przedstawiono wartości stężenia procentowego desfluranu odpowiadające 1 MAC, które ustalono dla desfluranu podawanego w wyszczególnionym gazie nośnym. Tabela 1. Wartości stężenia procentowego desfluranu odpowiadającego 1 MAC w zależności od wieku pacjenta i składu mieszaniny wdechowej (średnia ± odch. stand.) Wiek N* Tlen 100% N* Podtlenek azotu 60%/ Tlen 40% 2 tygodnie 6 9,2 ± 0,0 – – 10 tygodni 5 9,4 ± 0,4 – – 9 miesięcy 4 10,0 ± 0,7 5 7,5 ± 0,8 2 lata 3 9,1 ± 0,6 – – 3 lata – – 5 6,4 ± 0,4 4 lata 4 8,6 ± 0,6 – – 7 lat 5 8,1 ± 0,6 – – 25 lat 4 7,3 ± 0,0 4 4,0 ± 0,3 45 lat 4 6,0 ± 0,3 6 2,8 ± 0,6 70 lat 6 5,2 ± 0,6 6 1,7 N* = liczba par w układzie naprzemiennym (w metodzie góra/dół modelu dyskretnego wyboru).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Premedykacja Premedykację należy ustalać indywidualnie, stosownie do potrzeb danego pacjenta. Decyzję dotyczącą stosowania leków przeciwcholinergicznych podejmie lekarz anestezjolog. Desfluran można stosować jednocześnie z innymi substancjami powszechnie stosowanymi w anestezjologii, najlepiej zaś z dożylnie podawanymi opioidami, benzodiazepinami i środkami nasennymi. W przypadku użycia opioidów lub benzodiazepin dawka desfluranu potrzebna do wywołania znieczulenia jest mniejsza. Zapotrzebowanie na desfluran jest też zmniejszone w przypadku jednoczesnego stosowania podtlenku azotu (N2O). Desfluran zmniejsza zalecaną dawkę środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. (Patrz również punkt 4.5). Jeśli konieczne jest zwiększone rozluźnienie, można podać dodatkowe dawki leków zwiotczających mięśnie.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Wprowadzenie do znieczulenia u osób dorosłych Ze względu na złą tolerancję desfluranu przez pacjentów przytomnych ocenę stosunku korzyści do ryzyka związanych z przeprowadzeniem indukcji znieczulenia przy pomocy tego właśnie leku należy przeprowadzać w sposób zindywidualizowany. U dorosłych podawanie desfluranu zaleca się rozpocząć od stężenia wynoszącego 3%, które co 2–3 oddechy zwiększa się skokowo o 0,5–1,0%. Wdychanie desfluranu w stężeniu od 4% do 11% znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego uzyskuje się zwykle w ciągu od 2 do 4 minut. Można też stosować większe stężenia, nawet do 15%. Przy tak dużych stężeniach desfluranu dochodzi do proporcjonalnego rozcieńczenia stężenia tlenu, w związku z czym w początkowej mieszaninie wdechowej tlen powinien stanowić minimum 30%. W trakcie wprowadzania pacjentów dorosłych do znieczulenia do desaturacji hemoglobiny utlenowanej (SpO2 <90%) dochodziło z ogólną częstością wynoszącą 6%.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Desfluran w dużych stężeniach może wywoływać zdarzenia niepożądane w obrębie górnych dróg oddechowych. U pacjentów dorosłych wprowadzanych do znieczulenia przy użyciu dożylnego produktu leczniczego, np. tiopentalu lub propofolu, podawanie desfluranu można rozpocząć od stężenia w zakresie mniej więcej od 3,0% (0,5 MAC) do 6,0% (1 MAC) bez względu na to, czy gazem nośnym jest O2, czy N2O/O2. Podczas wprowadzania do znieczulenia desfluranem może wystąpić krótkotrwałe ciągłe pobudzenie. Wprowadzenie do znieczulenia u dzieci Desfluranu nie należy stosować do indukcji znieczulenia ogólnego u dzieci ze względu na częste wywoływanie kaszlu, zatrzymywania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i zwiększonego wydzielania śliny (patrz punkty 4.3 i 4.4). Podtrzymanie znieczulenia u osób dorosłych Jeśli desfluran podawany jest w tlenie lub w powietrzu wzbogaconym tlenem, konieczne może być zastosowanie stężenia od 2,5% do 8,5%.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
U osób dorosłych znieczulenie o głębokości odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można podtrzymać przy użyciu mniejszego stężenia desfluranu (od 2% do 6%), jeśli jednocześnie stosuje się podtlenek azotu. W przypadku podawania desfluranu w dużych stężeniach jednocześnie z podtlenkiem azotu należy dopilnować, aby stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej wynosiło przynajmniej 25%. U pacjentów przyjmujących opioidy, benzodiazepiny lub inne leki uspokajające potrzebna jest mniejsza dawka desfluranu (patrz punkt 4.5). Ciśnienie krwi i tętno podczas podtrzymywania znieczulenia Ciśnienie krwi i częstość akcji serca muszą być dokładnie monitorowane podczas podtrzymywania znieczulenia w ramach oceny głębokości znieczulenia (patrz punkt 4.4). Podtrzymanie znieczulenia u dzieci Desfluran jest wskazany do stosowania w podtrzymywaniu znieczulenia u niemowląt i dzieci.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Znieczulenie na poziomie odpowiednim do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego można u dzieci podtrzymać desfluranem w stężeniu końcowo-wydechowym od 5,2% do 10% podawanym z podtlenkiem azotu lub bez niego. Choć odnotowano przypadki krótkotrwałego podawania desfluranu w stężeniach końcowo wydechowych sięgających nawet 18%, w przypadku podawania desfluranu w dużych stężeniach jednocześnie z podtlenkiem azotu należy dopilnować, aby stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej wynosiło przynajmniej 25%. Desfluranu nie należy stosować do podtrzymywania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na częstsze wywoływanie działań niepożądanych w obrębie układu oddechowego (patrz punkty 4.3 i 4.4). Stosowanie w chirurgii stomatologicznej Stosowanie produktu leczniczego Desfluran Piramal w stomatologii ograniczone jest jedynie do szpitali i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych (patrz punkt 4.3).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Specjalne populacje Pacjenci z zaburzoną czynnością nerek i wątroby U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lub wątroby oraz podczas zabiegów przeszczepienia nerki z powodzeniem stosowano desfluran w stężeniach od 1% do 4% w skojarzeniu z podtlenkiem azotu lub tlenem. Z uwagi na niski stopień metabolizowania nie ma potrzeby dostosowywania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby. Wprowadzenie do znieczulenia u pacjentów neurochirurgicznych U pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym podwyższonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) desfluran powinien być podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w skojarzeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją (hipokapnią) aż do momentu odbarczenia mózgu. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym. (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dawkowanie
Stosowanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub w złym stanie ogólnym Tak jak w przypadku innych silnych wziewnych środków znieczulających u tych pacjentów zaleca się stosowanie mniejszych stężeń desfluranu. Sposób podawania Desfluran podaje się wziewnie.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Desfluranu nie wolno stosować: U pacjentów, w wypadku których istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. U pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na halogenowe środki znieczulające, inne węglowodory halogenowane. U pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną skłonnością do hipertermii złośliwej (ang. malignant hyperthermia, MH) bądź z dziedziczną skłonnością do hipertermii złośliwej. Do indukcji znieczulenia u dzieci ze względu na istotne ryzyko wystąpienia kaszlu, zatrzymywania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i zwiększonego wydzielania śliny. Do podtrzymywania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na częstsze wywoływanie działań niepożądanych w obrębie układu oddechowego. Jako jedynego leku znieczulającego u pacjentów z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca lub u pacjentów, u których przyspieszenie częstości akcji serca lub podwyższenie ciśnienia tętniczego byłyby niepożądane.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przeciwwskazania
U pacjentów, u których stwierdzono w przeszłości zapalenie wątroby lub wystąpiło zaburzenie czynności wątroby o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego i o nieustalonej etiologii (np. żółtaczka, gorączka o nieustalonej etologii bądź leukocytoza/eozynofilia) po zastosowaniu halogenowego leku znieczulającego. U pacjentów poddających się zabiegom stomatologicznym wykonywanym poza terenem szpitala lub oddziału chirurgii jednego dnia.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów niezaintubowanych. Hipertermia złośliwa (malignant hyperthermia, MH) U osób podatnych (z hipertermią złośliwą lub miopatią, np. dystrofią mięśniową, zespołem Kinga-Denborough, dystrofią miotoniczną, miopatią typu „central core” w wywiadzie) silnie działające wziewne leki znieczulające mogą wprowadzać mięśnie szkieletowe w stan hipermetabolizmu, skutkujący zwiększeniem zapotrzebowania na tlen i pojawieniem się zespołu objawów klinicznych określanych mianem hipertermii złośliwej. Wykazano, że desfluran należy do czynników mogących wyzwalać hipertermię złośliwą. Objawem sygnalizującym ten zespół jest hiperkapnia, której mogą towarzyszyć: sztywność mięśni, częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i/lub niestabilne ciśnienie tętnicze.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Część tych nieswoistych objawów może się też pojawić w trakcie płytkiego znieczulenia: ostra hipoksja, hiperkapnia i hipowolemia. Leczenie hipertermii złośliwej polega na odstawieniu produktów leczniczych wyzwalających ten zespół, podaniu dożylnym soli sodowej dantrolenu i wszczęciu terapii podtrzymującej. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym czasie niewydolności nerek należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać diurezę. Desfluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do hipertermii złośliwej. Zgłaszane były przypadki pacjentów, u których w czasie przyjmowania desfluranu hipertermia złośliwa doprowadziła do zgonu. Hiperkaliemia okołozabiegowa W związku ze stosowaniem wziewnych leków znieczulających opisywano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia potasu w surowicy, które u pacjentów w okresie pooperacyjnym prowadziło do zaburzeń rytmu serca, czasami zakończonych zgonem.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Schorzenie to zostało opisane u pacjentów z chorobami nerwowo mięśniowymi – zarówno w postaci jawnej, jak i utajonej – szczególnie u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a. W większości z tych przypadków (jednak nie we wszystkich) stwierdzono związek z zastosowaniem suksametonium (sukcynylocholiny). U pacjentów tych stwierdzano objawy uszkodzenia mięśni, którym towarzyszyło zwiększone stężenie kinazy kreatynowej w surowicy oraz mioglobinuria. Choć obraz kliniczny przypominał hipertermię złośliwą, to u żadnego z tych chorych nie występowały takie objawy, jak sztywność mięśniowa czy nadmiernie przyspieszony metabolizm. W przypadku hiperkaliemii i arytmii zaleca się natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia. Następnie wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej. Podobnie możliwe występowanie ukrytej choroby nerwowo-mięśniowej zostaje następnie wyjaśnione.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Położnictwo Z powodu zbyt małej liczby przebadanych pacjentek nie zostało dotychczas ustalone, czy stosowanie desfluranu do zabiegów położniczych jest bezpieczne. Desfluran działa rozkurczająco na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-łożyskowy przepływ krwi. (Patrz punkt 4.6) Zwiększenie stężenia glukozy Stwierdzono związek pomiędzy zastosowaniem desfluranu i śródoperacyjnym zwiększeniem stężenia glukozy. Wpływ na wątrobę Po stosowaniu halogenowych leków znieczulających opisywano przypadki zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki i martwicy wątroby ze skutkiem śmiertelnym, a takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość. Desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi lekami znieczulającymi. Marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby czy inne wcześniej rozpoznane schorzenie wątroby może uzasadniać zastosowanie leku znieczulającego spoza grupy halogenowych leków znieczulających.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Zwiększenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) U pacjentów ze zmianami w przestrzeni wewnątrzczaszkowej desfluran może powodować proporcjonalny do dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Desfluran powinien być u tych pacjentów podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w połączeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją aż do momentu odbarczenia mózgu. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym. W przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego zastosowanie desfluranu nie jest zalecane. Choroby układu krążenia U pacjentów z chorobą wieńcową bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowej hemodynamiki, aby zapobiec niedokrwieniu mięśnia sercowego. Po szybkim zwiększeniu stężenia desfluranu obserwowano znaczące podwyższenie tętna, średniego ciśnienia tętniczego i zwiększenie stężenia adrenaliny oraz noradrenaliny.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Desfluranu nie należy stosować jako jedynego leku znieczulającego u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej, jak również u pacjentów, u których nie jest pożądane przyspieszenie akcji serca lub wzrost ciśnienia tętniczego. Może on być stosowany z innymi lekami, najlepiej zaś z dożylnie podawanymi opioidami i lekami nasennymi. Podczas podtrzymywania znieczulenia zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące po szybkim stopniowym zwiększaniu stężenia końcowo-wydechowego desfluranu niekoniecznie świadczą o niedostatecznie głębokim poziome znieczulenia. Zmiany wywołane aktywacją układu współczulnego ustępują mniej więcej w ciągu 4 minut. Zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego, które pojawiają się przed szybkim zwiększeniem stężenia desfluranu albo bez zwiększenia stężenia tego leku, można natomiast interpretować jako oznaki płytkiego znieczulenia. W miarę pogłębiania się znieczulenia nasilają się niedociśnienie i depresja oddechowa.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
W związku z zastosowaniem desfluranu obserwowano wystąpienie arytmii. Wszystkich pacjentów, u których prowadzone jest znieczulenie desfluranem, należy ciągle monitorować. Konieczne jest monitorowanie parametrów, takich jak EKG, ciśnienie krwi, saturacja tlenem oraz pCO2 po wydechu w miejscu, gdzie dostępny jest kompletny sprzęt do resuscytacji i gdzie personel został przeszkolony w technikach resuscytacji. Wysuszone pochłaniacze CO2 Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO2), w wyniku której powstaje tlenek węgla, co może powodować zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny u niektórych pacjentów. Z opublikowanych opisów przypadków wynika, że wapno barowe i wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO2, przy szybkim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni. Kiedy pochłaniacz jest prawidłowo uwodniony, ilość powstającego CO nie jest klinicznie istotna.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Należy ściśle przestrzegać opracowanej przez producenta instrukcji użycia pochłaniacza CO2. Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO2 może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu. Ból poznieczuleniowy Należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy. Należy zadbać o to, aby pacjent na zakończenie zabiegu lub zaraz po przeniesieniu na salę wybudzeń otrzymał odpowiednie leczenie przeciwbólowe. Ogólne środki ostrożności Należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkich odstępach czasu. Działanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub w złym stanie ogólnym nie było szczegółowo badane. U tych pacjentów zaleca się stosowanie mniejszych stężeń. Desfluranu nie powinno się podawać pacjentom ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Podczas wprowadzania do znieczulenia może wystąpić krótkotrwałe ciągłe pobudzenie. Zabiegi chirurgiczne na uchu środkowym Desfluran, podobnie jak pozostałe wziewne leki znieczulające, powoduje wzrost ciśnienia w uchu środkowym, szczególnie u dzieci, w związku z czym w trakcie znieczulenia desfluranem zaleca się monitorowanie ciśnienia w uchu środkowym. Dzieci i młodzież Desfluran nie jest wskazany do indukcji znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej lub twarzowej u dzieci i niemowląt ze względu na dużą częstość występowania kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nadmiernego wytwarzania wydzielin. Należy zachować ostrożność, gdy desfluran jest stosowany do podtrzymania znieczulenia za pomocą maski krtaniowej (ang. laryngeal mask airway, LMA) lub maski twarzowej u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń oddechowych, np. kaszel i kurcz krtani, zwłaszcza przy usunięciu LMA po głębokim znieczuleniu.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Specjalne środki ostrozności
Desfluran nie jest wskazany do stosowania w podtrzymywaniu znieczulenia u niezaintubowanych dzieci. Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u dzieci z astmą w wywiadzie lub po niedawno przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych, gdyż występuje u nich zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli i zwiększony opór dróg oddechowych. Po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci przez krótki okres może wystąpić stan pobudzenia uniemożliwiające współpracę. Wydłużenie odstępu QT Zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, bardzo rzadko związane z torsade de pointes (patrz punkt 4.8). Należy zachować ostrożność podczas podawania desfluranu pacjentom wrażliwym.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stosowany w skojarzeniu z desfluranem podtlenek azotu powoduje zmniejszenie wartości MAC desfluranu (Patrz Tabela 1). Depolaryzujące i niedepolaryzujące środki zwiotczające Desfluran nasila działanie powszechnie stosowanych leków zwiotczających mięśnie szkieletowe. Stężenia desfluranu do znieczulenia w stanie równowagi zmniejszają ED95 suksametonium o około 30%, a atrakurium i pankuronium o około 50% w porównaniu do znieczulenia N2O/opioidami. W tabeli 2 podano dawki pankuronium, atrakurium, suksametonium i wekuronium potrzebne do zahamowania przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w 95% (ED95) przy różnych stężeniach desfluranu (są to dokładnie te same dawki, co w przypadku izofluranu). Wartość ED95 dla wekuronium jest o 14% mniejsza przy podawaniu desfluranu niż przy stosowaniu izofluranu.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Interakcje
Ponadto czas ustępowania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w przypadku stosowania desfluranu jest dłuższy niż w przypadku stosowania izofluranu. Tabela 2. Dawka środka zwiotczającego (mg/kg mc.), która wywołuje 95% zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. MAC desfluranu Pankuronium Atrakurium Suksametonium Wekuronium 0,65. MAC /60% N2O/O2 0,026 0,133 * n/o * n/o 1,25. MAC / 60% N2O/O2 0,018 0,119 * n/o * n/o 1,25. MAC O2 0,022 0,120 0,360 0,019 * n/o = nie oznaczono Efekt hipotensyjny może być nasilony, gdy desfluran jest podawany jednocześnie z inhibitorami konwertazy angiotensyny, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAOI, lekami przeciwnadciśnieniowymi lub beta-adrenolitykami. W celu ustalenia dokładnej dawki zalecane jest wykorzystanie relaksometrii.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Interakcje
Leki podawane przed znieczuleniem W badaniach klinicznych nie stwierdzono żadnych istotnych klinicznie niepożądanych interakcji ani z powszechnie stosowanymi produktami leczniczymi podawanymi przed znieczuleniem, ani z produktami leczniczymi stosowanymi w trakcie znieczulenia (dożylnymi i miejscowymi środkami znieczulającymi). Nie ustalono wpływu desfluranu na dostępność innych produktów leczniczych. Na przebudzenie mają wpływ jednocześnie stosowane środki znieczulające o działaniu uspokajająco-nasennym, takie jak benzodiazepiny, opioidy itp. Opioidy i benzodiazepiny U pacjentów znieczulanych desfluranem w różnych stężeniach i otrzymujących wzrastające dawki fentanylu lub midazolamu wykazano zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulające lub zmniejszone MAC. (Patrz Tabela 3). Podobnego wpływu na MAC należy spodziewać się w przypadku innych opioidowych i uspokajających produktów leczniczych. Tabela 3.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Interakcje
Wpływ fentanylu lub midazolamu na MAC desfluranu Stężenie* (%) desfluranu w O2 % zmniejszenie stężenia Bez fentanylu 6,33-6,35 – Fentanyl (3 mikrogramów/kg) 3,12-3,46 46-51 Fentanyl (6 mikrogramów/kg) 2,25-2,97 53-64 Bez midazolamu 5,85-6,86 – Midazolam (25 mikrogramów/kg) 4,93 15,7 Midazolam (50 mikrogramów/kg) 4,88 16,6 * Pacjenci w wieku 18–65 lat. Przeciwwskazania do jednoczesnego stosowania: należy unikać lub stosować z najwyższą ostrożnością u pacjentów poddawanych znieczuleniu, ze względu na ryzyko wywołania migotania komór.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Z powodu zbyt małej liczby przebadanych pacjentek nie zostało dotychczas ustalone, czy stosowanie desfluranu do zabiegów położniczych jest bezpieczne. Desfluran działa rozkurczająco na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-łożyskowy przepływ krwi. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozrodczość (patrz punkt 5.3). Desfluran powinien być stosowany u kobiet w ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności. Karmienie piersi? Brak wystarczających danych dotyczących przenikania desfluranu/metabolitów do mleka ludzkiego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/niemowląt. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmić piersią, czy nie podawać produktu Desfluran Piramal, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Nie należy karmić piersią po podaniu znieczulenia aż do momentu eliminacji desfluranu (ok. 24 godziny).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Brak danych dotyczących możliwego wpływu desfluranu na płodność u ludzi. U szczurów zaobserwowano wpływ na płodność (patrz punkt 5.3).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Brak danych na temat wpływu znieczulenia desfluranem na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn po wybudzeniu. Pacjentów należy jednak poinformować, że po znieczuleniu ogólnym zdolność wykonywania tych czynności może być zaburzona. Zaleca się zatem nie wykonywać tych czynności przez okres 24 godzin od znieczulenia.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Desfluran może wywoływać zależną od dawki depresję krążeniowo-oddechową oraz nieznaczne śródoperacyjne zwiększenie glikemii. Większość działań niepożądanych cechuje się nasileniem od łagodnego do umiarkowanego. W okresie pooperacyjnym opisuje się nudności i wymioty, które są częstymi następstwami zabiegu operacyjnego i znieczulenia ogólnego i które mogą być wywoływane przez wziewne leki znieczulające, inne produkty lecznicze podawane w trakcie zabiegu operacyjnego lub po jego zakończeniu, a także mogą stanowić reakcję organizmu pacjenta na sam zabieg operacyjny. Częstość występowania wymienionych poniżej działań niepożądanych pogrupowano zgodnie z następującą klasyfikacją: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) W tabeli 4 wymieniono działania niepożądane w podziale na grupy na podstawie klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania wg MedDRA.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Działania niepożądane
Tabela 4. Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Działanie niepożądane Częstość występowania Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zapalenie gardła Często Zaburzenia krwi i układu chłonnego Koagulopatia Częstość nieznana Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Hiperkaliemia Hipokaliemia Kwasica metaboliczna Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia psychiczne Wstrzymywanie oddechu Pobudzenie psychoruchowe Często Niezbyt często Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy Senność Drgawki Zawroty głowy Migrena Encefalopatia Często Niezbyt często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia oka Zapalenie spojówek Wrzodziejące zapalenie rogówki Przekrwienie gałki ocznej Zmniejszona ostrość widzenia Podrażnienie oka Ból oka Przemijająca ślepota Często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia serca Arytmia węzłowa Bradykardia Tachykardia Zawał mięśnia sercowego Niedokrwienie mięśnia sercowego Arytmia Zatrzymanie akcji serca Torsade de pointes Niewydolność komorowa Hipokineza komór serca Migotanie przedsionków Tachyarytmia Często Często Często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Kołatanie serca Częstość nieznana Zaburzenia naczyniowe Nadciśnienie tętnicze Rozszerzenie naczyń Złośliwe nadciśnienie tętnicze Krwotok Niedociśnienie Wstrząs Często Niezbyt często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bezdech senny Kaszel Często Często Skurcz krtani Hipoksja Niewydolność oddechowa Duszność Skurcz oskrzeli Krwioplucie Często Niezbyt często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia żołądka i jelit Wymioty Nudności Nadmierne wydzielanie śliny Zapalenie trzustki ostre Ból brzucha Bardzo często Bardzo często Często Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niewydolność wątroby Martwica wątroby Zapalenie wątroby Cholestaza Żółtaczka Zaburzenie czynności wątroby Choroba wątroby Zażółcenie twardówki oczu Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Pokrzywka Rumień Odczucie pieczenia skóry Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Ból mięśni Rabdomioliza Niezbyt często Częstość nieznana Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Hipertermia złośliwa Osłabienie Dyskomfort Zmęczenie Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Badania diagnostyczne Zwiększenie aktywności kinazy fosfokreatynowej Nieprawidłowy zapis EKG Wydłużenie odstępu QTc w EKG Zmiany w zakresie odcinka ST-T w EKG Odwrócenie załamka T w Zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej Zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej Nieprawidłowe wartości parametrów układu krzepnięcia Zwiększone stężenie amoniaku Zwiększone stężenie bilirubiny we krwi Zwiększone stężenie glukozy we krwi Często Często Często Częstość nieznana Częstość nieznana Częstość nieznana Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Pobudzenie psychoruchowe pooperacyjne Częstość nieznana Zaburzenia ucha i błędnika Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Częstość nieznana 1 Działanie niepożądane występujące podczas indukcji i podtrzymania znieczulenia 2 Działanie niepożądane występujące podczas indukcji znieczulenia 3 Działanie niepożądane opisywane przez osoby niebędące pacjentami po przypadkowej ekspozycji Inne działania niepożądane zgłaszane podczas stosowania podobnych produktów obejmują: ZABURZENIA SERCA: Wydłużony odstęp QT w zapisie EKG.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Działania niepożądane
Dzieci i młodzież Częstość występowania, rodzaj i nasilenie powyższych działań niepożądanych uważane są za identyczne u dzieci i dorosłych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Objawy i leczenie przedawkowania Spodziewane objawy podmiotowe przedawkowania desfluranu są podobne do objawów występujących podczas stosowania innych leków wziewnych, z pogłębieniem znieczulenia, depresją krążeniową i(lub) oddechową u pacjentów samodzielnie oddychających oraz niedociśnieniem tętniczym u pacjentów wentylowanych, u których tylko na późnym etapie może dojść do hiperkapnii i niedotlenienia. W przypadku przedawkowania należy wykonać następujące czynności: przerwać podawanie desfluranu, udrożnić drogi oddechowe i rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem. Wspierać i podtrzymywać odpowiednią hemodynamikę.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakologiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Układ nerwowy; leki znieczulające; do znieczulenia ogólnego; węglowodory halogenowane; kod ATC: N01AB07 Desfluran należy do grupy halogenowanych metyloetyloeterów stosowanych w postaci wziewnej do uzyskania zależnej od dawki, odwracalnej utraty świadomości i czucia bólu, zahamowania zależnej od woli aktywności motorycznej, stłumienia odruchów autonomicznych oraz depresji układu oddechowego i układu krążenia. Desfluran to bezbarwna, lotna ciecz o temperaturze wrzenia 22,8ºC. W stosowanych w anestezjologii proporcjach mieszania nie jest łatwopalny ani wybuchowy. Innymi przedstawicielami tej grupy substancji są enfluran i izofluran, które są halogenowane zarówno chlorem jak i fluorem. Desfluran jest halogenowany wyłącznie fluorem.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Właściwości farmakodynamiczne
Zgodnie z przewidywaniami wynikającymi ze znajomości struktury desfluranu, współczynnik dyfuzji desfluranu we krwi (0,42) jest mniejszy niż w przypadku wszystkich dostępnych wziewnych leków znieczulających (izofluran wykazuje współczynnik rozdziału krew/gaz wynoszący 1,4) i nieco mniejszy niż w przypadku podtlenku azotu (0,46). Z danych tych wynika, że desfluran powinien spełniać wymogi leku cechującego się szybkim wybudzaniem ze znieczulenia. Badania na zwierzętach wykazały, że zarówno indukcja, jak i wybudzanie podczas stosowania desfluranu są szybsze niż w przypadku izofluranu, przy podobnym profilu sercowo-naczyniowym. Podczas monitorowania EEG w trakcie znieczulenia desfluranem nie wykryto obniżenia progu drgawkowego ani innych działań niepożądanych na ośrodkowy układ nerwowy, a jednoczesne podawanie pomocniczych produktów leczniczych nie wywoływało żadnych niespodziewanych ani toksycznych reakcji rejestrowanych w EEG.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Właściwości farmakodynamiczne
Dotychczasowe badania kliniczne oceniające niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego i śmierć jako parametry końcowe nie wykazały, aby wpływ desfluranu na tętniczki wieńcowe był związany z podkradaniem wieńcowym lub niedokrwieniem mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową. W badaniach na świniach podatnych na hipertermię złośliwą wykazano, że desfluran to bardzo silny czynnik wywołujący hipertermię złośliwą. Działanie farmakologiczne desfluranu jest zależne od dawki.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Charakterystyka ogólna Jak przewidziano na podstawie profilu fizykochemicznego leku badania farmakokinetyczne na zwierzętach i ludziach dowiodły, że desfluran szybciej od innych wziewnych leków znieczulających dyfunduje do organizmu, co pozwala na szybszą indukcję znieczulenia. Jest on także szybciej wypłukiwany z organizmu, pozwalając na szybkie wybudzenie pacjenta i elastyczność w doborze głębokości znieczulenia. Desfluran jest eliminowany przez płuca i jest metabolizowany tylko w niewielkim stopniu (0,02%), stąd jego mały potencjał toksyczności. Charakterystyka u pacjentów Działanie farmakologiczne jest wprost proporcjonalne do wdychanego stężenia desfluranu. Główne działania niepożądane są zaostrzeniem działania farmakologicznego leku. MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) zmniejsza się z wiekiem. U pacjentów z hipowolemią, niskim ciśnieniem tętniczym oraz ogólnie osłabionych zaleca się zmniejszenie dawkowania zgodnie z treścią punktu 4.4.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Bezpieczeństwo farmakologiczne, toksyczność ostra i podostra Z danych nieklinicznych na temat toksyczności ostrej i podostrej desfluranu wynika, że lek ten wywołuje w sposób proporcjonalny do stężenia przewidywalną i możliwą do kontrolowania depresję układu oddechowego i układu krążenia. Nie odnotowano w tym przypadku żadnych narządowo-swoistych działań toksycznych. U świń, desfluran nie uwrażliwiał mięśnia sercowego na podaną egzogennie adrenalinę. W wybranych modelach zwierzęcych desfluran wydaje się wywoływać rozszerzenie naczyń wieńcowych na poziomie tętniczek w sposób podobny do izofluranu. W zwierzęcym modelu naśladującym chorobę naczyń wieńcowych, z wykorzystaniem przytomnych psów z założonymi na stałe implantami, desfluran nie zmieniał przepływu krwi z obszaru mięśnia sercowego zależnego od krążenia obocznego do prawidłowo ukrwionych obszarów („podkradanie wieńcowe”).
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Toksyczny wpływ na rozrodczość W badaniach nad toksycznym wpływem na zarodek, w których szczurom i królikom podawano desfluran podczas fazy organogenezy, stwierdzono szkodliwy wpływ na zarodek po ekspozycji na poziome 4 MACgodziny na dobę (łącznie ok. 40 MAC godzin). Po ekspozycji na poziomie łącznie 10 MAC godzin nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych. U szczurów, w okresie ciąży i karmienia piersią, stwierdzono zwiększenie liczby utraconych zarodków po zagnieżdżeniu i zmniejszony przyrost masy ciała potomstwa przy poziomie ekspozycji matki wynoszącym 4 MAC godziny na dobę. W tym samym okresie ekspozycja matek wynosząca 1 MAC godzinę na dobę nie powodowała żadnych działań niepożądanych. Wszystkie z działań niepożądanych zaobserwowanych u płodu lub potomstwa ograniczały się do grup, w których wystąpiła toksyczność u matki (zgon i zmniejszony przyrost masy ciała), co oznacza, że działania stwierdzane u potomstwa mogą odzwierciedlać działanie farmakologiczne desfluranu u samicy.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Płodność samców i samic szczura zmniejszała się przy ekspozycji na poziomie 4 MAC godzin na dobę. Działania te ograniczały się do tych grup dawkowania, w których stwierdzono toksyczny wpływ na matkę. Opublikowane badania na zwierzętach (w tym na ssakach naczelnych) z użyciem dawek powodujących lekkie lub umiarkowane znieczulenie wykazują, że stosowanie środków znieczulających w okresie szybkiego rozwoju mózgu lub synaptogenezy powoduje utratę komórek w rozwijającym się mózgu, której mogą towarzyszyć długotrwałe upośledzenia funkcji poznawczych. Znaczenie kliniczne obserwowanych skutków nieklinicznych nie jest znane. Mutagenność W szczegółowym programie badawczym obejmującym doświadczenia in vivo i in vitro nie wykazano mutagennych właściwości desfluranu. Rakotwórczość Nie prowadzono długookresowych badań rakotwórczości desfluranu.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Nie zawiera. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO2), w wyniku której powstaje tlenek węgla (CO). W celu zminimalizowania ryzyka powstawania tlenku węgla w obwodach zamkniętych oraz możliwości zwiększenia stężenia karboksyhemoglobiny należy używać wyłącznie świeżych (wilgotnych) pochłaniaczy dwutlenku węgla. Nie mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonywano badań dotyczących zgodności. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C. Przechowywać butelkę w pozycji pionowej szczelnie zamkniętą. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka o pojemności 250 ml wykonana ze szkła oranżowego typu III, z powłoką z PVC na zewnątrz butelki, z zamknięciem z HDPE/ EPDM i aluminiowym uszczelnieniem. Wielkość opakowania: 1 i 6 butelek.
CHPL leku Desfluran Piramal, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100 % v/v
Dane farmaceutyczne
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Przypadkowa ekspozycja personelu medycznego na desfluran może powodować narażenie na działania niepożądane.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Sojourn, 100%, płyn do sporządzania inhalacji parowej 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Sewofluran 100%. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: nie ma. Gotowy produkt leczniczy składa się wyłącznie z substancji czynnej, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Płyn do sporządzania inhalacji parowej. Klarowna, bezbarwna, lotna ciecz.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Indukcja i podtrzymywanie znieczulenia ogólnego u dorosłych oraz u dzieci i młodzieży w każdym wieku, w tym u noworodków urodzonych o czasie (szczegóły dotyczące wieku, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Sposób premedykacji należy dobrać indywidualnie w zależności od potrzeb pacjenta oraz według uznania anestezjologa. Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Do dawkowania sewofluranu należy stosować specjalnie kalibrowane parowniki w celu dokładnej kontroli stężenia podawanego leku. Wartość MAC (minimalne stężenie pęcherzykowe) dla sewofluranu zmniejsza się z wiekiem pacjenta i z dodatkiem podtlenku azotu. Dawkę należy dobierać indywidualnie i dostosowywać do uzyskania zamierzonego efektu w zależności od wieku i stanu klinicznego pacjenta. W tabeli poniżej podano przeciętne wartości MAC dla poszczególnych grup wiekowych. Tabela 1. Wartości MAC w różnych grupach wiekowych dzieci i młodzieży oraz dorosłych pacjentów Wiek pacjenta (lata) Sojourn, 100%, płyn do sporządzania inhalacji parowej w tlenie Sojourn, 100%, płyn do sporządzania inhalacji parowej w 65% N2O + 35% 0 do 1 mies.* 3,3% 2,0%** 1 do <6 mies. 3,0% 6 mies.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dawkowanie
do <3 lat 2,8% 3 do 12 lat 2,5% 25 lat 2,6% 1,4% 40 lat 2,1% 1,1% 60 lat 1,7% 0,9% 80 lat 1,4% 0,7% * Noworodki urodzone o czasie. U wcześniaków wartości MAC nie ustalono. ** U dzieci w wieku od 1 roku do <3 lat stosowano mieszaninę 60% N2O + 40% O2. Indukcja znieczulenia Dawkę należy dobierać indywidualnie i dostosowywać do uzyskania zamierzonego efektu w zależności od wieku i stanu klinicznego pacjenta. Przed zastosowaniem sewofluranu można podać krótko działający barbituran lub inny dożylny środek indukujący, a następnie wziewnie sewofluran. Indukcja za pomocą sewofluranu może być osiągnięta podając wziewnie 0,5–1,0% sewofluranu w tlenie (O2) z dodatkiem podtlenku azotu (N2O) lub bez dodatku podtlenku azotu (N2O) i zwiększając stężenie sewofluranu o 0,5–1,0% do maksymalnego stężenia 8% u dorosłych i dzieci, aż do uzyskania pożądanej głębokości znieczulenia.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dawkowanie
U dorosłych wdychane stężenie sewofluranu nie przekraczające 5% wywołuje na ogół w czasie krótszym niż 2 minuty znieczulenie umożliwiające przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. U dzieci wdychane stężenie sewofluranu nie przekraczające 7% wywołuje na ogół w czasie krótszym niż 2 minuty znieczulenie umożliwiające przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Podtrzymywanie znieczulenia Stopień znieczulenia pozwalający na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego można utrzymać stosując stężenia sewofluranu od 0,5% do 3% w O2— z jednoczesnym podawaniem N2O lub bez podawania N2O. Wybudzenie Czas wybudzenia po znieczuleniu sewofluranem jest na ogół krótki. Dlatego też pacjenci mogą wymagać wczesnego pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego. Po zaprzestaniu podawania wszystkich środków znieczulających pacjenta powinny być wentylowane przy użyciu 100% tlenu aż do całkowitego przebudzenia. Osoby w podeszłym wieku Wartości MAC zmniejszają się z wiekiem pacjenta.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dawkowanie
Średnie stężenie sewofluranu pozwalające na uzyskanie MAC u osoby 80-letniej stanowi ok. 50% stężenia wymaganego u osoby w wieku 20 lat. Dzieci i młodzież Wartości MAC w zależności od wieku u pacjentów pediatrycznych w przypadku stosowania w tlenie z jednoczesnym podawaniem podtlenku azotu lub bez jednoczesnego podawania podtlenku azotu, patrz tabela 1. Zaburzenia czynności nerek Ze względu na niewielką liczbę badanych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (wartość wyjściowa kreatyniny w surowicy powyżej 1,5 mg/dl) bezpieczeństwo podawania sewofluranu w tej grupie nie zostało w pełni ustalone. Dlatego sewofluran należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Sposób podawania Stosowanie wziewne. Sewofluran należy podawać przez maskę twarzową lub rurkę dotchawiczą. Sewofluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w podawaniu znieczulenia ogólnego.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dawkowanie
Należy zapewnić bezpośredni dostęp do sprzętu służącego do utrzymywania drożności dróg oddechowych, sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszaniny oddechowej tlenem i resuscytacji krążeniowej. Do dawkowania sewofluranu należy stosować specjalnie kalibrowane parowniki w celu dokładnej kontroli stężenia podawanego leku. Jeśli istnieje podejrzenie, że pochłaniacz dwutlenku węgla uległ wysuszeniu, powinien on zostać wymieniony przed rozpoczęciem podawania sewofluranu (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Sewofluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością lub podejrzeniem nadwrażliwości na sewofluran lub inne halogenowe środki do znieczulenia ogólnego (np. u pacjentów ze stwierdzonymi w wywiadzie zaburzeniami czynności wątroby, gorączką lub leukocytozą u nieustalonej etiologii po znieczuleniu którymkolwiek z tych środków). Sewofluran jest ponadto przeciwwskazany u pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem genetycznie uwarunkowanej hipertermii złośliwej. Sewofluran jest przeciwwskazany u pacjentów, u których występują przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. Sewofluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzonymi w przeszłości niewyjaśnionymi zaburzeniami czynności wątroby umiarkowanego lub ciężkiego stopnia z żółtaczką, gorączką i (lub) eozynofilią związaną ze stosowaniem halogenowych środków znieczulenia ogólnego.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przeciwwskazania
Sewofluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzonym w przeszłości zapaleniem wątroby wywołanym przez halogenowy środek do znieczulenia ogólnego oraz u pacjentów z występującymi w przeszłości umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby o nieustalonej etiologii, którym towarzyszyła żółtaczka, gorączka i eozynofilia po znieczuleniu sewofluranem.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Sewofluran może wywoływać depresję oddechową, która może być nasilana przez premedykację opioidami lub stosowanie innych leków powodujących depresję oddechową. Należy w związku z tym monitorować czynność oddechową, a w razie konieczności zastosować oddech wspomagany. Sewofluran powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w podawaniu znieczulenia ogólnego. Należy zapewnić bezpośredni dostęp do sprzętu służącego do utrzymywania drożności dróg oddechowych, sztucznej wentylacji, wzbogacania mieszaniny oddechowej tlenem i resuscytacji krążeniowej. Wszystkich pacjentów znieczulonych sewofluranem należy w sposób ciągły monitorować, uwzględniając parametry elektrokardiograficzne (EKG) oraz wartości ciśnienia tętniczego, saturacji oraz końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla (CO2). Stężenie sewofluranu dostarczanego z parownika w trakcie znieczulenia musi być dokładnie znane.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Specjalne środki ostrozności
Ponieważ anestetyki wziewne różnią się właściwościami fizycznymi, należy stosować wyłącznie parowniki specjalnie kalibrowane do podawania sewofluranu. Podawanie znieczulenia ogólnego należy dobierać indywidualnie zależnie od odpowiedzi pacjenta na działanie leku. Niedociśnienie tętnicze i depresja oddechowa narastają w miarę pogłębiania znieczulenia. Podczas stosowania halogenowych wziewnych środków znieczulających, takich jak sewofluran, w pojedynczych przypadkach może wystąpić rytm węzłowy przedsionkowo-komorowy, zwłaszcza gdy wcześniej podano lek wagolityczny, taki jak atropina. Majaczenie po wybudzeniu jest około 2-3 razy częstsze u małych dzieci w wieku poniżej sześciu lat niż u dorosłych. U małych dzieci pobudzenie psychoruchowe podczas wybudzenia zgłaszano częściej po podaniu środków znieczulających o krótkim czasie wybudzenia, takich jak sewofluran, w porównaniu z niektórymi innymi środkami znieczulającymi o dłuższym czasie wybudzenia, takimi jak propofol i halotan.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Specjalne środki ostrozności
Szybki powrót świadomości po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci może powodować pobudzenie i brak współpracy (w około 25% przypadków). Podobnie jak w przypadku innych halogenowych wziewnych środków znieczulających, sewofluran działa rozszerzająco na układ sercowo-naczyniowy. W związku z tym, sewofluran należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. U tych pacjentów ważne jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej w celu uniknięcia niedokrwienia mięśnia sercowego.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Wykazano, że stosownie sewofluranu jest bezpieczne i skuteczne przy jednoczesnym podawaniu go z różnymi lekami powszechnie stosowanymi w trakcie zabiegów chirurgicznych, takimi jak leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy, leki wpływające na autonomiczny układ nerwowy, leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, leki przeciwzakaźne w tym aminoglikozydy, hormony i ich syntetyczne odpowiedniki, produkty krwiopochodne i leki działające na układ krążenia, w tym adrenalinę. Beta-sympatykomimetyki oraz substancje alfa- i beta-sympatykomimetyczne Należy zachować ostrożność podczas stosowania beta-sympatykomimetyków, jak izoprenalina, oraz substancji alfa- i beta-sympatykomimetycznych, jak adrenalina i noradrenalina, w czasie narkozy z użyciem sewofluranu ze względu na ryzyko arytmii komorowej.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Dawkowanie adrenaliny i noradrenaliny w celu miejscowego opanowywania krwawienia za pomocą iniekcji podskórnych lub dodziąsłowych nie powinno przekraczać dawki 0,1 mg epinefryny w ciągu 10 minut lub 0,3 mg w ciągu godziny u pacjentów dorosłych. Nie zaleca się pozajelitowego podawania adrenaliny i noradrenaliny. Sukcynylocholina W związku z jednoczesnym stosowaniem sukcynylocholiny i wziewnych środków znieczulających opisywano rzadkie przypadki zwiększenia stężenia potasu w surowicy, które u dzieci i młodzieży w okresie pooperacyjnym prowadziło do zaburzeń rytmu serca i zgonu. Pochodne amfetaminy Stosowanie amfetaminy i jej pochodnych, jak również efedryny i jej pochodnych, może skutkować przedoperacyjnym przełomem nadciśnieniowym. Wskazane jest przerwanie leczenia tymi lekami na kilka dni przed zabiegiem.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Nieselektywne inhibitory MAO Nie można wykluczyć ryzyka zapaści w trakcie zabiegu, ponieważ takie przypadki zostały zaobserwowane przy stosowaniu innych halogenowych wziewnych środków znieczulających. Wskazane jest przerwanie leczenia tymi lekami na 2 tygodnie przed zabiegiem. Antagoniści wapnia Sewofluran może prowadzić do znacznego niedociśnienia u pacjentów leczonych antagonistami wapnia, a zwłaszcza pochodnymi dihydropirydyny. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania antagonistów wapnia i wziewnych środków znieczulających ze względu na ryzyko dodatkowego ujemnego działania inotropowego. Epinefryna/Adrenalina Sewofluran podobnie jak izofluran uwrażliwia mięsień sercowy na arytmogenne działanie podanej egzogennie adrenaliny, przy czym dawkę progową adrenaliny dla wywoływania licznych arytmii komorowych ustalono na poziomie 5 mikrogramów na kg.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Sympatykomimetyki o pośrednim działaniu Podczas jednoczesnego stosowania sewofluranu i substancji o pośrednim działaniu sympatykomimetycznym (np. amfetamin, efedryny) istnieje ryzyko wystąpienia ostrego epizodu nadciśnieniowego. Beta-adrenolityki Sewofluran może nasilać ujemne działanie inotropowe, chronotropowe i dromotropowe beta-adrenolityków (na drodze blokowania mechanizmów kompensacyjnych układu krążenia). Należy ostrzec pacjentów przed przerwaniem przyjmowania beta-adrenolityków, należy unikać nagłego przerywania leczenia. Lekarz anestezjolog powinien być poinformowany o prowadzonym leczeniu z zastosowaniem beta-adrenolityków. Werapamil Kiedy werapamil i sewofluran podawane były jednocześnie, obserwowano zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Substancje indukujące izoenzym CYP2E1 Produkty lecznicze i związki powodujące wzrost aktywności izoenzymu 2E1 cytochromu P450 (CYP2E1), np.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
izoniazyd i alkohol, mogą nasilać metabolizm sewofluranu, prowadząc do znacznego wzrostu stężenia fluorków w osoczu. Jednoczesne stosowanie sewofluranu i izoniazydu może prowadzić do nasilenia działania hepatotoksycznego izoniazydu. Ze względu na możliwą indukcję metabolizmu, leczenie izoniazydem należy przerwać na 1 tydzień przed zabiegiem i ponownie rozpocząć dopiero po 15 dniach od zabiegu. Ziele dziurawca U pacjentów długotrwale stosujących ziele dziurawca opisywano przypadki ciężkiego niedociśnienia tętniczego i opóźnione wybudzanie się ze znieczulenia halogenowanymi wziewnymi środkami znieczulającymi. Barbiturany Sewofluran można podawać łącznie z barbituranami, propofolem i innymi powszechnie stosowanymi anestetykami dożylnymi. Po zastosowaniu dożylnego anestetyku może być konieczne zastosowanie niższych stężeń sewofluranu.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Benzodiazepiny i opioidy W przypadku sewofluranu, podobnie jak w przypadku innych wziewnych środków znieczulających, należy spodziewać się obniżenia wartości MAC w wyniku zastosowania benzodiazepin lub opioidów. Sewofluran można podawać łącznie z benzodiazepinami i opioidami powszechnie stosowanymi w chirurgii. Opioidy takie jak alfentanyl i sufentanyl w połączeniu z sewofluranem mogą wywołać synergistyczny spadek rytmu serca, ciśnienia krwi i tempa oddychania. Podtlenek azotu Wartość MAC dla sewofluranu, podobnie jak dla innych halogenowanych wziewnych środków znieczulających, ulega obniżeniu w przypadku stosowania łącznie z podtlenkiem azotu. Wartość MAC ulega zmniejszeniu o ok. 50% u dorosłych i o ok. 25% u pacjentów pediatrycznych (patrz punkt 4.2, podpunkt „Podtrzymanie znieczulenia”).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe Jak inne wziewne środki znieczulające, sewofluran wpływa zarówno na nasilenie, jak i na czas trwania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie szkieletowe. Sewofluran zastosowany jako uzupełnienie znieczulenia wywołanego alfentanylem i N2O nasila blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego indukowanego za pomocą pankuronium, wekuronium lub atrakurium. Przy podawaniu z sewofluranem, dawkowanie tych leków zwiotczających mięśnie szkieletowe należy dostosować podobnie jak jest to wymagane przy izofluranie. Nie badano wpływu sewofluranu na działanie sukcynylocholiny i czasu trwania depolaryzującego bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Zmniejszenie dawkowania leków hamujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe podczas indukcji znieczulenia może opóźnić uzyskanie warunków umożliwiających intubację dotchawiczą lub spowodować niedostateczne zwiotczenie mięśni, ponieważ nasilenie działania leków hamujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe obserwuje się po kilku minutach od rozpoczęcia podawania sewofluranu.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Interakcje
Neostygmina może antagonizować działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Spośród leków niedepolaryzujących zbadano interakcje wekuronium, pankuronium i atrakurium. W przypadku braku konkretnych zaleceń: 1) w celu wykonania intubacji dotchawiczej nie należy zmniejszać dawki niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie szkieletowe; 2) w trakcie podtrzymania znieczulenia dawka niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie szkieletowe prawdopodobnie będzie wymagała zmniejszenia w porównaniu do znieczulenia prowadzonego przy użyciu N2O z opioidami. Podawanie dodatkowych dawek leków zwiotczających mięśnie należy prowadzić w oparciu o ocenę stymulacji nerwów.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Badania nad rozrodczością prowadzone na szczurach i królikach, którym podawano sewofluran w dawkach dochodzących do wartości 1 MAC, nie wykazały szkodliwego wpływu sewofluranu na płód. Wobec braku odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań z udziałem kobiet w ciąży sewofluran należy stosować podczas ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności. Poród W przeprowadzonym badaniu klinicznym bezpieczeństwo stosowania sewofluranu wykazano u matek i niemowląt tylko wówczas, gdy sewofluran stosowany był do znieczulenia do cięcia cesarskiego. Nie wykazano natomiast bezpieczeństwa stosowania sewofluranu podczas porodu drogami natury. W znieczuleniu położniczym należy zachować ostrożność ze względu na rozkurczający wpływ sewofluranu na macicę i zwiększanie częstości występowania krwotoku z macicy. Karmienie piersi?
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Nie wiadomo, czy sewofluran lub jego metabolity przenikają do mleka kobiecego. Należy zachować ostrożność podając sewofluran kobietom karmiącym piersią. Płodność Badania nad rozrodczością prowadzone na szczurach i królikach, którym podawano sewofluran w dawkach dochodzących do wartości 1 MAC, nie wykazały szkodliwego wpływu sewofluranu na płodność. Sewofluran należy stosować podczas ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności. Zwiększone ryzyko krwawienia z macicy z powodu rozkurczającego wpływ sewofluranu na macicę. Stosowanie podczas porodu jest ograniczone do małego badania klinicznego u kobiet podczas cięć cesarskich. Badania przeprowadzone na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego sewofluranu. Badania nad rozrodczością prowadzone na szczurach i królikach (dawki dochodzące do wartości 1 MAC) nie wykazały wpływu sewofluranu na płodność zarówno u samców, jak i samic.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach nie zaobserwowano objawów toksycznego działania na płód.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Jak w przypadku innych środków znieczulenia ogólnego, pacjentów należy poinformować, że zaburzenie sprawności psychofizycznej wymaganej do prowadzenia pojazdów mechanicznych lub obsługiwania niebezpiecznych maszyn może się utrzymywać przez pewien okres po znieczuleniu ogólnym (patrz punkt 4.4). Pacjentom nie wolno prowadzić pojazdów przez stosowany okres po znieczuleniu ogólnym przy użyciu sewofluranu.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Jak wszystkie silnie działające wziewne środki do znieczulenia ogólnego, sewofluran może powodować proporcjonalne do dawki zaburzenia oddychania i zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego. Większość działań niepożądanych ma charakter łagodny lub umiarkowany i są one przejściowe. Nudności i wymioty często obserwuje się w okresie pooperacyjnym i z podobną częstością jak w przypadku innych wziewnych środków znieczulenia ogólnego. Nudności i wymioty obserwowane w okresie pooperacyjnym są często spotykanymi następstwami zabiegu chirurgicznego i znieczulenia ogólnego. Mogą być one wywołane przez wziewny środek do znieczulenia ogólnego, inne środki podawane w trakcie lub po operacji oraz mogą być reakcją pacjenta na zabieg chirurgiczny.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszano następujące działania niepożądane: u dorosłych pacjentów: niedociśnienie tętnicze, nudności i wymioty; u pacjentów w podeszłym wieku: rzadkoskurcz, niedociśnienie tętnicze i nudności; u dzieci i młodzieży: pobudzenie psychoruchowe, kaszel, wymioty i nudności. Tabelaryczne podsumowanie działań niepożądanych Dane na temat działań niepożądanych pochodzą z kontrolowanych badań klinicznych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych i Europie u ponad 3 2000 pacjentów. Typ, nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów poddanych działaniu sewofluranu były porównywalne do tych obserwowanych u pacjentów, którzy otrzymali inne wziewne środki znieczulenia ogólnego. Ogółem do najczęstszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem sewofluranu należały nudności (24%) i wymioty (17%). U dzieci często występowało pobudzenie psychoruchowe (23%).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Wszystkie działania niepożądane, co najmniej prawdopodobnie związane z podawaniem sewofluranu, zgłaszane w trakcie badań klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu, wymienione są w tabeli według klasyfikacji układów i narządów MedDRA, określenia preferowanego w odniesieniu do danego działania niepożądanego oraz częstości występowania. Częstość występowania jest określana jako: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000), w tym pojedyncze doniesienia. Działania niepożądane obserwowane po wprowadzeniu do obrotu zgłaszane są dobrowolnie i dotyczą populacji o nieznanym współczynniku ekspozycji. Dlatego też nie jest możliwe oszacowanie prawdziwej częstości zdarzeń niepożądanych i częstość określana jest jako nieznana.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Typ, nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów poddanych działaniu sewofluranu w trakcie badań klinicznych były porównywalne do działań niepożądanych u pacjentów, którzy otrzymali lek referencyjny. Dane dotyczące działań niepożądanych pochodzących z badań klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu Podsumowanie najczęstszych działań niepożądanych stwierdzonych w badaniach klinicznych dotyczących sewofluranu oraz w okresie po wprowadzeniu do obrotu: Grupa układowo-narządowa Częstość występowania Działania niepożądane Zaburzenia układu immunologicznego Częstość nieznana Reakcja anafilaktyczna Reakcja rzekomoanafilaktyczna Nadwrażliwość Zaburzenia krwi i układu chłonnego Niezbyt często Leukopenia Leukocytoza Zaburzenia psychiczne Bardzo często Pobudzenie psychoruchowe Niezbyt często Stan splątania Zaburzenia układu nerwowego Często Senność Zawroty głowy Ból głowy Drgawki Częstość nieznana Dystonia Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe Zaburzenia serca Bardzo często Rzadkoskurcz Często Częstoskurcz Niezbyt często Całkowity blok przedsionkowo-komorowy Zaburzenia rytmu serca (w tym arytmie komorowe) Migotanie przedsionków Zaburzenia rytmu serca Pobudzenia dodatkowe komorowe Częstość nieznana Pobudzenia dodatkowe nadkomorowe Pobudzenia dodatkowe (komorowe, nadkomorowe, rytm bliźniaczy) Zatrzymanie akcji serca Migotanie komór Torsades de pointes Częstoskurcz komorowy Wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie Zaburzenia naczyniowe Bardzo często Niedociśnienie tętnicze Często Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często Kaszel Często Zaburzenia oddechowe Depresja oddechowa Skurcz krtani Niedrożność dróg oddechowych Niezbyt często Obrzęk płuc Częstość nieznana Bezdech Niedotlenienie Astma Skurcz oskrzeli Duszność Świszczący oddech Zatrzymanie oddechu Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często Wymioty Nudności Często Ślinotok Częstość nieznana Zapalenie trzustki Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Częstość nieznana Hiperkaliemia Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często Zatrzymanie moczu Glikozuria Częstość nieznana Kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Częstość nieznana Zapalenie wątroby Niewydolność wątroby Martwica wątroby Żółtaczka Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Częstość nieznana Kontaktowe zapalenie skóry Świąd Wysypka Obrzęk twarzy Pokrzywka Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Częstość nieznana Sztywność mięśni Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często Dreszcze Gorączka Częstość nieznana Dyskomfort w klatce piersiowej Hipertermia złośliwa Obrzęk Badania diagnostyczne Często Nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi Nieprawidłowe wartości parametrów czynnościowych wątroby Nieprawidłowa liczba krwinek białych Zwiększone stężenie fluorków we krwi Zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej Niezbyt często Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy Zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej Zwiększona aktywność dehydrogenazy mleczanowej we krwi Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Często Hipotermia 1 Patrz punkt 4.8 – Opis wybranych działań niepożądanych.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
2 Patrz punkt 4.4. 3 Patrz punkt 4.8 – Dzieci i młodzież. 4 Istnieją bardzo rzadkie doniesienia zgłoszone po wprowadzeniu do obrotu, dotyczące zatrzymania akcji serca podczas operacji z użyciem sewofluranu. 5 Rzadkie przypadki przejściowych zmian w badaniach czynnościowych wątroby odnotowano przy stosowaniu sewofluranu i środków referencyjnych. Opis wybranych działań niepożądanych Podczas lub po zakończeniu znieczulenia sewofluranem może nastąpić przemijające zwiększenie stężenia nieorganicznych fluorków w surowicy. Stężenia nieorganicznych fluorków zazwyczaj osiągają najwyższe stężenie w ciągu ostatnich 2 godzin znieczulenia wywołanego sewofluranem i powracają do stężeń przedoperacyjnych w ciągu 48 h. W badaniach klinicznych, zwiększone stężenia fluorków nie były związane z zaburzeniem czynności nerek. Istnieją rzadkie doniesienia dotyczące pooperacyjnego zapalenia wątroby.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Ponadto, po wprowadzeniu do obrotu odnotowano rzadkie zgłoszenia dotyczące zaburzenia czynności wątroby i martwicy wątroby, związane ze stosowaniem silnych wziewnych środków znieczulających, w tym sewofluranu. Jednakże nie można ustalić z całkowitą pewnością rzeczywistego wskaźnika występowania i powiązania sewofluranu z tymi zdarzeniami (patrz punkt 4.4). Odnotowano rzadkie przypadki nadwrażliwości, w tym kontaktowe zapalenie skóry, wysypkę, duszność, świszczący oddech, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, obrzęk twarzy, obrzęk powiek, rumień, pokrzywkę, świąd, skurcz oskrzeli, reakcje anafilaktyczne lub anafilaktoidalne, zwłaszcza w związku z długotrwałą ekspozycją na wziewne środki znieczulające, w tym sewofluran. U osób wrażliwych silnie działające wziewne środki znieczulające mogą wywołać stan zwiększonego metabolizmu mięśni szkieletowych prowadzący do zwiększenia zapotrzebowania na tlen i wystąpienia zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Dzieci i młodzież Stwierdzono związek między podawaniem sewofluranu a drgawkami. W wielu przypadkach występowały one u dzieci i młodych dorosłych, począwszy od 2. miesiąca życia, u których w większości nie stwierdzono żadnych predysponujących czynników ryzyka. W kilku przypadkach opisywano brak przyjmowania jakichkolwiek innych leków, a co najmniej jeden przypadek został potwierdzony badaniem elektroencefalograficznym (EEG). Choć w wielu przypadkach miał miejsce pojedynczy napad drgawkowy, który ustąpił samoistnie lub po zastosowaniu odpowiedniego leczenia, opisywano też przypadki licznych napadów. Napady drgawkowe występowały w trakcie lub bezpośrednio po indukcji sewofluranem, w trakcie wybudzania oraz w okresie pooperacyjnym w ciągu 24 godzin po znieczuleniu. Stosując sewofluran u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek należy opierać się na rozważnej ocenie klinicznej (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel. 22 49 21 301, faks: 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Do objawów przedawkowania sewofluranu należy depresja oddechowa oraz niewydolność krążenia. W przypadku przedawkowania sewofluranu należy podjąć następujące działania: przerwać podawanie leku, zapewnić drożność dróg oddechowych, rozpocząć wspomaganą lub kontrolowaną wentylację czystym tlenem oraz podtrzymywać czynność układu krążenia.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Halogenowe leki do znieczulenia ogólnego. Kod ATC: N01AB08. Zmiany w działaniu klinicznym sewofluranu następują szybko wraz ze zmianą stężenia wdychanego leku. Sewofluran to halogenowany eter metyloizopropylowy przeznaczony do stosowania w wziewnym znieczuleniu ogólnym, dzięki któremu uzyskuje się szybką indukcję znieczulenia i szybkie wybudzanie. Wartość minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) jest w poszczególnych grupach wiekowych różna (patrz punkt 4.2). Sewofluran powoduje utratę przytomności, odwracalne zniesienie bólu i aktywności motorycznej, osłabienie odruchów autonomicznych, a także depresję oddechowo-krążeniową. Efekty te wykazują zależność od dawki. Sewofluran cechuje się niskim współczynnikiem podziału krew-gaz (0,65), co prowadzi do szybkiego wybudzenia ze znieczulenia.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
Wpływ na układ krążenia Podobnie jak w przypadku wszystkich środków znieczulających sewofluran wywołuje depresję krążeniową, której nasilenie jest proporcjonalne do podanej dawki. W jednym z badań na ochotniku wzrost stężenia przyjętego sewofluranu odpowiadał zmniejszeniu średniego ciśnienia tętniczego krwi, ale bez zmiany rytmu serca. W tym badaniu nie wykryto zmiany stężenia noradrenaliny w osoczu. Sewofluran powoduje uwrażliwienie mięśnia sercowego na arytmogenne działanie egzogennie podawanej adrenaliny. Uwrażliwienie to przypomina stwierdzane przy stosowania izofluranu. Wpływ na układ nerwowy U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym sewofluran minimalnie wpływa na ciśnienie śródczaszkowe i pozwala na zachowanie reaktywności na CO2. Nie przeprowadzono badań bezpieczeństwa stosowania sewofluranu u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Właściwości farmakodynamiczne
U pacjentów z ryzykiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego sewofluran powinien być podawany ostrożnie i w połączeniu z zabiegami zmniejszającymi ciśnienie śródczaszkowe.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Słaba rozpuszczalność sewofluranu w krwi sugeruje, że stężenie pęcherzykowe powinno szybko zwiększać się po indukcji znieczulenia oraz szybko zmniejszać się po zaprzestaniu podawania tego środka. Stosunek FA (stężenia pęcherzykowego anestetyku) / FI (stężenia wdechowego anestetyku) („wash-in”) po 30 minutach dla sewofluranu wynosi 0,85. Stosunek FA (stężenia pęcherzykowego anestetyku) / FAO (pęcherzykowego stężenia anestetyku wziewnego po zakończeniu anestezji) („wash-out”) po 5 minutach wynosi 0,15. U ludzi <5% wchłoniętego sewofluranu jest metabolizowane, sewofluran jest defluoryzowany w wątrobie przy udziale cytochromu P450(CYP)2E1 z wytworzeniem heksafluoroizopropanolu (HFIP) i uwalnianiem nieorganicznych fluorków i dwutlenku węgla (lub jednowęglowego fragmentu cząsteczki). HFIP szybko sprzęga się z kwasem glukuronowym, a następnie wydalany jest z moczem.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Właściwości farmakokinetyczne
Szybka eliminacja sewofluranu z płuc ogranicza do minimum ilość leku, która ulega metabolizmowi. Metabolizm sewofluranu może być zwiększony przez znane induktory CYP2EI (np. izoniazyd i alkohol), ale nie jest indukowany przez barbiturany. Podczas lub po zakończeniu znieczulenia sewofluranem może nastąpić przejściowy wzrost stężenia nieorganicznych fluorków w surowicy. Stężenia nieorganicznych fluorków zazwyczaj osiągają najwyższy poziom w ciągu ostatnich 2 godzin znieczulenia wywołanego sewofluranem i powracają do poziomów przedoperacyjnych w ciągu 48 h.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniach przedklinicznych prowadzonych w celu oceny toksyczności sewofluranu po podaniu jednokrotnym i wielokrotnym nie wykazano żadnego działania toksycznego na poszczególne narządy. Badania wpływu na rozrodczość: W badaniach wpływu na płodność szczurów stwierdzono zmniejszenie częstości zagnieżdżeń zapłodnionej komórki jajowej i ciąż po wielokrotnej ekspozycji na dawki wywołujące znieczulenie. Prowadzone w ramach prac rozwojowych badania toksyczności na szczurach i królikach nie wykazały żadnego działania teratogennego. W przypadku stosowania stężeń subanastetycznych w fazie okołoporodowej u szczurów stwierdzono wydłużenie czasu trwania ciąży. W rozległych badaniach mutagenności sewofluranu in vitro oraz in vivo uzyskano negatywne wyniki. Badań rakotwórczości nie przeprowadzono.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Wpływ układ krążenia i zużycie tlenu: Z badań na psach wynika, że sewofluran nie powoduje zespołu podkradania z krążenia wieńcowego i nie nasila obecnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Po zastosowaniu do znieczulenia sewofluranu stwierdzono prawidłowe krążenie wątrobowe i nerkowe zwierząt doświadczalnych. Sewofluran zmniejsza współczynnik metabolizmu mózgowego tlenu analogicznie do izofluranu. Przy stężeniu sięgającym 2,0 MAC obserwowano ok. 50% zmniejszenie współczynnika metabolizmu mózgowego tlenu. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono znacznego wpływu na krążenie mózgowe. Wśród badanych zwierząt sewofluran znacznie obniżał aktywności EEG w porównaniu do równoważnych dawek izofluranu. Nie ma dowodów na to, że sewofluran jest związany z objawami podobnymi do padaczki w warunkach normokapnii lub hipokapnii. W odróżnieniu od enfluranu nie powiodły się próby wywołania podobnego do napadu padaczkowego zapisu EEG podczas hipokapnii za pomocą rytmicznej stymulacji słuchowej.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Związek A: Związek A to produkt degradacji sewofluranu, który powstaje w pochłaniaczach CO2. W normalnych warunkach jego stężenie rośnie wraz z temperaturą pochłaniacza, stężeniem sewofluranu i obniżaniem się prędkości przepływu świeżego gazu. W badaniach na szczurach wykazano zależne od dawki i czasu trwania ekspozycji, odwracalne działanie nefrotoksyczne (w postaci martwicy pojedynczych komórek w kanalikach bliższych). U szczurów dowody na wpływ nefrotoksyczny stwierdzano przy 25-50 ppm po 6 i 12 godzinach ekspozycji. Nie wiadomo, czy obserwacje te mają jakiekolwiek odniesienie do człowieka. Opublikowane badania na zwierzętach (w tym na ssakach naczelnych) z użyciem dawek powodujących lekkie lub umiarkowane znieczulenie wykazują, że stosowanie środków znieczulających w okresie szybkiego rozwoju mózgu lub synaptogenezy powoduje utratę komórek w rozwijającym się mózgu, której mogą towarzyszyć długotrwałe upośledzenia funkcji poznawczych.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Znaczenie kliniczne obserwowanych skutków nieklinicznych nie jest znane. W badaniach klinicznych najwyższe stężenie związku A (przy stosowaniu wapna sodowanego jako substancji pochłaniającej CO2) wyniosło 15 ppm u dzieci i 32 ppm u dorosłych. W systemach wykorzystujących wapno barowe jako substancji pochłaniającej CO2 stwierdzano stężenia do 61 ppm. Choć doświadczenia ze znieczulaniem niskoprzepływowym są ograniczone, jak na razie nie stwierdzono żadnych dowodów na wywoływanie zaburzenia czynności nerek przez związek A. Związek B: Ekspozycja inhalacyjna na Związek B w stężeniach do 2400 ppm (0,24%) przez okres trzech godzin nie powodowała niekorzystnego wpływu na parametry nerkowe lub histologię tkanek u szczurów Wistar. Działanie rakotwórcze: Nie przeprowadzono badań dotyczących działania rakotwórczego. W teście Amesa nie stwierdzono działania mutagennego i nie wywołano aberracji chromosomowych w hodowanych komórkach ssaków.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Badania reprodukcji na szczurach i królikach z zastosowaniem dawek do 1 MAC nie dostarczyły dowodów na upośledzenie płodności lub uszkodzenie płodu spowodowane przez sewofluran.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Nie ma. 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Sewofluran jest trwały, gdy przechowuje się go w pomieszczeniu o standardowym oświetleniu. W obecności mocnych kwasów lub w podwyższonej temperaturze nie dochodzi do rozkładu sewofluranu. Sewofluran nie powoduje korozji stali nierdzewnej, mosiądzu, glinu, niklowanego mosiądzu, chromowanego mosiądzu lub stopu miedziowo-berylowego. Wziewne środki znieczulające mogą ulec rozkładowi chemicznemu w wyniku zetknięcia z pochłaniaczem CO2 w zestawie do znieczulenia. Jeśli sewofluran podawany jest zgodnie z instrukcją przy zastosowaniu świeżych pochłaniaczy, rozkład jest minimalny, a produkty jego rozkładu są niewykrywalne lub nie są toksyczne. Rozkład sewofluranu i tworzenie się produktów jego rozkładu nasila się gdy wzrasta temperatura pochłaniacza, pochłaniacz CO2 (zwłaszcza z wodorotlenkiem potasu, np.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
Baralyme) jest wysuszony, zwiększa się stężenie sewofluranu i zmniejsza przepływ świeżego gazu. Sewofluran może ulegać rozkładowi alkalicznemu dwiema drogami. Pierwsza polega na rozpadzie cząsteczki z której powstaje fluorowodór i eter fluorometylowy pentafluoroizopropenylu (PIFE, związek A). Druga ma miejsce wyłącznie w przypadku użycia przesuszonych pochłaniaczy CO2 i polega na dysocjacji sewofluranu do heksafluoroizopropanolu (HFIP) i formaldehydu. HFIP jest związkiem nieczynnym, nie ma działania genotoksycznego, szybko jest sprzęgany z kwasem glukuronowym i usuwany z organizmu, a jego toksyczność jest porównywalna z toksycznością sewofluranu. Formaldehyd jest związkiem powstającym podczas prawidłowych procesów metabolicznych. Przy zetknięciu z mocno przesuszonym pochłaniaczem, formaldehyd może ulec dalszemu rozkładowi do alkoholu metylowego i mrówczanu. W wysokiej temperaturze z mrówczanu może powstać tlenek węgla.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
Alkohol metylowy może reagować ze związkiem A tworząc jego metoksy pochodną – związek B. Związek B może ulegać dalszej degradacji polegającej na eliminowaniu cząsteczki HF z utworzeniem na poszczególnych etapach związków C, D i E. Gdy pochłaniacz jest mocno przesuszony, dotyczy to zwłaszcza pochłaniaczy zawierających wodorotlenek potasu (np. Baralyme), dojść może do powstawania formaldehydu, alkoholu metylowego, tlenku węgla, związku A i być może niektórych produktów jego rozkładu – związków B, C i D. 6.3 Okres ważności 5 lat w przypadku butelek ze szkła oranżowego z zakrętką. 3 lata w przypadku butelek ze szkła oranżowego z zamknięciem ze zintegrowanym łącznikiem. Po pierwszym otwarciu, zawartość butelki należy zużyć w ciągu 8 tygodni. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Nie przechowywać w lodówce. Przechowywać butelkę szczelnie zamkniętą z powodu lotności środka znieczulającego.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
Przechowywać butelkę w pozycji pionowej. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelki o pojemności 250 ml ze szkła oranżowego typu III (z lub bez zewnętrznej powłoki z PVC) zamknięte zakrętką z czarnej żywicy polifenolowej i wyścieloną od wewnątrz przezroczystym polietylenem o niskiej gęstości. Opakowanie jest wyposażone w żółty pierścień z LDPE. Lub Butelki o pojemności 250 ml ze szkła oranżowego typu III (z lub bez zewnętrznej powłoki z wieloczęściowym zamknięciem ze zintegrowanym łącznikiem (wykonanym z: HDPE, guma EPDM, stal nierdzewna) zamocowanym na butelce za pomocą aluminiowego uszczelnienia pierścieniowego. Wielkości opakowań 1 i 6 butelek. Nie wszystkie rozmiary opakowań mogą być wprowadzone na rynek. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Sewofluran należy podawać wyłącznie przy użyciu specjalnie kalibrowanego dla tego środka parownika za pomocą adaptera zaprojektowanego do użycia z sewofluranem lub innego systemu przeznaczonego do napełniania tego środka.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
Nie dopuszczać do wysychania pochłaniacza dwutlenku węgla podczas podawania środka z uwagi na notowane przypadki tworzenia się tlenku węgla przy interakcji niektórych halogenowych środków znieczulających z przesuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla. Aby zminimalizować ryzyko tworzenia się tlenku węgla w obwodzie oddechowym parownika oraz prawdopodobieństwa podwyższonego poziomu karboksyhemoglobiny, nie należy pozwalać pochłaniaczom dwutlenku węgla wysychać. W rzadkich przypadkach informowano o bardzo silnym przegrzaniu zestawu, ulatniających się dymach lub samozapłonie w zestawie do znieczulenia podczas przepuszczania sewofluranu przez przesuszony pochłaniacz CO2. Przy podejrzeniu, że pochłaniacz CO2 jest przesuszony, należy go wymienić. Sewofluran, jak wykazano, ulega degradacji w obecności silnych kwasów Lewisa, które mogą powstawać na powierzchniach metalowych lub szklanych w niekorzystnych warunkach, z związku z czym należy bezwzględnie unikać stosowania parowników zawierających wspomniane silne kwasy Lewisa lub powodujących ich tworzenie się w normalnych warunkach.
CHPL leku Sojourn, płyn do sporządzania inhalacji parowej, 100%
Dane farmaceutyczne
Należy używać tylko butelki bez ostrego zapachu płynu. W przypadku, gdy niewykorzystana zawartość butelki pozostaje na końcu znieczulenia, zawartość ta może być zużyta przez okres do 8 tygodni. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

Letnia apteczka

Sprawdź »

Co warto w niej mieć?

Kosmetyk

Alantandermoline złuszczający

krem

Pielęgnacja stóp

Poznaj działanie

Suplement diety

Vesvein Nogi

tabletki

Krążenie żylne

Poznaj działanie

Lek bez recepty

Enterol

lek probiotyczny

Biegunka

Poznaj działanie

Lek bez recepty

Urosept

tabletki

Infekcje dróg moczowych

Poznaj działanie

Kosmetyk

Ginexid

pianka ginekologiczna

Higiena intymna

Poznaj działanie

Wyrób medyczny

FEMINUM FIT

żel dopochwowy

Infekcje intymne

Poznaj działanie

Lek bez recepty

Alax

tabletki

Zaparcia

Poznaj działanie

Suplement diety

Osavi Kolagen & Elektrolity Witalność i Blask

pomarańcza-grejfrut

Kolagen i elektrolity

Poznaj działanie

Kosmetyk

L3 Prurigo

maść

Ukąszenia i świąd

Poznaj działanie

Klasyfikacjaukładów i narządów	Bardzoczęsto	Często	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Częstośćnieznana
Zaburzeniakrwi i układu chłonnego	Trombo- cytopeniaa	–	Methemoglobinemiaa	–	–	–
Zaburzenia serca	–	–	–	–	–	Bradykardiab (po nagłym przerwaniu terapii)
Zaburzenia naczyniowe	–	Niedociśnieniea,b,d	–	–	–	–
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej iśródpiersia	–	Niedodmaa	–	–	–	Hipoksjab,d Dusznośćc Dyskomfort w klatce piersiowejc Suchość w gardlec
Zaburzeniaukładunerwowego	–	–	–	–	–	Ból głowyc Zawroty głowyc

Podtlenek azotu – mechanizm działania

Spis treści

Co to jest mechanizm działania podtlenku azotu?

Jak działa podtlenek azotu na organizm?

Wpływ na układ nerwowy i przeciwbólowe działanie

Rozszerzanie naczyń krwionośnych w płucach

Jak podtlenek azotu jest wchłaniany i usuwany z organizmu?

Co mówią badania na zwierzętach o bezpieczeństwie podtlenku azotu?

Podtlenek azotu – gaz o szybkim i kontrolowanym działaniu

Pytania i odpowiedzi

Jak działa podtlenek azotu na ból?

Czy podtlenek azotu powoduje utratę przytomności?

Jak szybko działa i jest usuwany podtlenek azotu?

Czy podtlenek azotu jest bezpieczny dla kobiet w ciąży?

Wpływ podtlenku azotu na układ nerwowy

Farmakokinetyka – szybkie działanie i eliminacja

Bezpieczeństwo stosowania – dane przedkliniczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Wskazania do stosowania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Interakcje

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Przedawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Wskazania do stosowania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Interakcje

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Przedawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%Dane farmaceutyczne

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molNazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molWskazania do stosowania

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/molDawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wskazania do stosowania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Interakcje

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przedawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu N2O, gaz medyczny, 100%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wskazania do stosowania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przeciwwskazania

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Interakcje

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Działania niepożądane

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przedawkowanie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Podtlenek azotu Messer, gaz medyczny skroplony, nie mniej niż 98%
Dane farmaceutyczne

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wskazania do stosowania

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Dawkowanie

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Przeciwwskazania

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Interakcje

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane

CHPL leku INOmax, gaz do inhalacji, 400 ppm mol/mol
Działania niepożądane