W większości przypadków u podstawy problemów z zaburzeniami erekcji leży niewystarczająca ilość cyklicznego guanozynomonofosforanu (cGMP). Dzięki niemu dochodzi do m.in. napływu krwi do ciał jamistych prącia, co jest niezbędne do osiągnięcia i utrzymania prawidłowej erekcji. Czasami cGMP jest nadmiernie degradowany przez fosfodiesterazę typu 5 (PDE5), która też znajduje się w ciałach jamistych. W takim przypadku do leczenia wykorzystuje się inhibitory PDE5, takie jak sildenafil lub tadalafil [1], [2].

Do tej pory w aptekach bez recepty były dostępne preparaty jedynie z sildenafilem. Mężczyźni z problemami z potencją mogli kupić sildenafil w dawce 25 mg lub 50 mg w formie tabletek powlekanych lub przeznaczonych do rozgryzania i żucia. Więcej o sildenafilu i problemach z erekcją przeczytacie tutaj:

• Maxigra Go, Mensil, MaxON czy Inventum? Zasady stosowania preparatów z sildenafilem.
• Problemy z erekcją — czy sildenafil to jedyne rozwiązanie?

Od 1 lutego 2022 roku pacjenci mogą skorzystać również z innego leku, który do tej pory był wyłącznie na receptę – Tadalafil Maxon [3].

Tadalafil – co to jest?

Tadalafil to selektywny i odwracalny inhibitor specyficznej fosfodiesterazy cGMP typu 5. Dzięki blokadzie PDE5 dochodzi do zwiększenia ilości cGMP, dzięki czemu mięśnie gładkie ulegają relaksacji, a krew bez przeszkód dociera do członka, co odpowiada za prawidłową erekcję [4].

Jak działa Tadalafil Maxon?

Tadalafil Maxon dostępny jest w formie tabletek powlekanych. Lek należy połknąć w całości. W aptekach znajdziemy opakowania z dwiema lub czterema tabletkami. Tadalafil Maxon to lek dostępny bez recepty (OTC) z 10 mg tadalafilu [5].

Tadalafil w innych produktach leczniczych występuje w 4 dawkach: 2,5 mg, 5 mg, 10 mg oraz 20 mg. Dawki 2,5 mg oraz 5 mg wykorzystywane są w terapii codziennej natomiast dawki 10 mg i 20 mg (czasami również 5 mg) stosuje się w leczeniu doraźnym. W rzeczywistości efektywność terapii codziennej oraz doraźnej jest podobna. Dzięki temu najwygodniejsze do stosowania są leki z 10 mg lub 20 mg tadalafilu [1,2].

Tadalafil czy Sildenafil? Co wybrać?

Z racji tego, że bez recepty można kupić dwie substancje lecznicze stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji – sildenafil oraz tadalafil – to który preparat jest lepszy? Porównanie obu leków przedstawia poniższa tabela.

Tabela 1. Porównanie sildenafilu oraz tadalafilu [1,2].

Biorąc pod uwagę powyższą tabelę, można stwierdzić, że tadalafil jest bardziej uniwersalnym lekiem niż sildenafil. Tadalafil Maxon rozpoczyna swoje działanie nawet 30 minut po zażyciu, a efekt utrzymuje się do 36 godzin. Warto zaznaczyć, że efekt działania leku obserwuje się jedynie podczas podniecenia seksualnego! To, że lek działa do 36 godzin, nie oznacza, że tak długo będzie utrzymywała się erekcja. Erekcja po zażyciu inhibitorów PDE5 pojawia się tylko po wystąpieniu bodźca pobudzenia seksualnego, a nie sama z siebie [4]!

Kolejna kwestia dotyczy stosowania leku razem z posiłkiem i alkoholem. Z prezentowanego zestawienia jedynie tadalafil można stosować razem i nie zaburzy to jego działania. Aczkolwiek nadmierne spożywanie alkoholu może samo w sobie powodować problemy z uzyskaniem erekcji (niezwiązane z działaniem tadalafilu), dlatego należy mieć to również na uwadze.

Z powyższego porównania wynika, że tadalafil jest lepszym wyborem dla osób, które częściej i bardziej spontanicznie uprawiają seks, gdyż zamierzony efekt osiągany jest szybciej i trwa dłużej. Dodatkowo nie trzeba uważać na jednocześnie spożywany pokarm lub alkohol, gdyż tadalafil nie wykazuje z nimi interakcji. Potwierdza to również przeprowadzona metaanaliza, według której skuteczność tadalafilu i sildenafilu jest podobna, jednak pacjenci częściej wybierają i preferują tadalafil [6].

Kiedy nie można stosować leku Tadalafil Maxon?

Tadalafil Maxon nie może być stosowany, jeśli pacjent:

• Przebył udar w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Cierpi na niskie lub wysokie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze krwi bądź niekontrolowane zaburzenia rytmu serca.
• Kiedykolwiek stracił wzrok w wyniku tzw. porażenia oka.
• Przyjmuje riocyguat (Adempas).
• Stosuje azotany lub leki wpływające na przemianę azotu lub cGMP, np.:
  • nitrogliceryna (Sustonit, Nitracor, Nitromint),
  • izosorbid (Effox, Effox long, Mononit, Mononit retard, Olicard retard),
  • pentaerytrytyl (Galpent).
• W ciągu 90 dni przebył zawał serca lub choruje na ciężką chorobę serca [4].

Jak stosować Tadalafil Maxon?

Tadalafilu Maxon bez konsultacji z lekarzem nie powinno się stosować częściej niż 1 raz w tygodniu. Zalecana dawka początkowa to 10 mg (1 tabletka). W przypadku braku zadowalającego efektu pacjent powinien skonsultować się z lekarzem w celu ewentualnego dostosowania dawki leku [4].

W trakcie terapii tadalafilem nie można stosować innych leków o podobnym mechanizmie działania, np. sildenafilu. W razie konieczności sildenafil można przyjąć minimum 48 godzin po zażyciu tadalafilu [4].

Przed rozpoczęciem terapii należy poinformować lekarza lub farmaceutę o aktualnym stanie zdrowia i przyjmowanych lekach. Tadalafil Maxon posiada również dołączoną ankietę, która pozwala stwierdzić czy pacjent może przyjmować lek.

Substancje czynne stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji – co je łączy?

Tadalafil, sildenafil i wardenafil to substancje czynne należące do grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Są one wykorzystywane głównie w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn. Wszystkie te leki działają poprzez wspomaganie naturalnych mechanizmów fizjologicznych, które prowadzą do wzwodu – ich skuteczność zależy od stymulacji seksualnej¹²³. Podstawą ich działania jest blokowanie enzymu PDE5, co pozwala na zwiększenie poziomu cGMP w tkankach prącia, prowadząc do rozluźnienia mięśni gładkich i lepszego napływu krwi⁴⁵³.

Leki te są dostępne w postaci tabletek o różnych dawkach, a ich stosowanie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia pacjenta⁶⁷⁸. Niezależnie od wybranej substancji, leki te nie są przeznaczone do stosowania u kobiet oraz u osób poniżej 18 roku życia¹²³.

Kiedy stosuje się tadalafil, sildenafil i wardenafil?

Wszystkie trzy substancje czynne – tadalafil, sildenafil i wardenafil – są wykorzystywane w leczeniu zaburzeń erekcji, czyli trudności z uzyskaniem lub utrzymaniem wzwodu wystarczającego do odbycia satysfakcjonującego stosunku seksualnego¹²³. Wskazania do ich stosowania są bardzo podobne, choć istnieją pewne różnice.

• Tadalafil jest stosowany także w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego oraz tętniczego nadciśnienia płucnego⁹¹⁰. W przypadku nadciśnienia płucnego, może być stosowany u dorosłych, dzieci i młodzieży powyżej 2 roku życia¹⁰.
• Sildenafil, poza leczeniem zaburzeń erekcji, jest także wykorzystywany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych, dzieci i młodzieży od 1. roku życia¹¹.
• Wardenafil jest wykorzystywany wyłącznie w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn³.

Wszystkie te leki nie są przeznaczone dla dzieci i młodzieży w leczeniu zaburzeń erekcji⁶⁷⁸. Dawkowanie oraz wybór odpowiedniej substancji zależy od stanu zdrowia, wieku pacjenta oraz innych chorób współistniejących⁶⁷⁸.

Mechanizm działania i różnice w farmakokinetyce

Wszystkie trzy substancje czynne – tadalafil, sildenafil i wardenafil – działają poprzez hamowanie enzymu PDE5, co prowadzi do zwiększenia stężenia cGMP w tkankach prącia. To ułatwia rozluźnienie mięśni gładkich i napływ krwi do prącia, umożliwiając uzyskanie erekcji pod wpływem stymulacji seksualnej⁴⁵³.

• Tadalafil wyróżnia się najdłuższym czasem działania – nawet do 36 godzin po przyjęciu dawki, co daje większą swobodę w planowaniu aktywności seksualnej¹⁵. Maksymalne stężenie osiąga po około 2 godzinach, a pokarm nie wpływa istotnie na jego wchłanianie¹⁶.
• Sildenafil zaczyna działać po około 30–60 minutach, a jego efekt utrzymuje się zwykle przez 4–6 godzin. Pokarm, zwłaszcza tłusty, może opóźnić początek działania¹⁷.
• Wardenafil działa najszybciej – już po 25 minutach od zażycia. Efekt utrzymuje się przez około 4–5 godzin, a podobnie jak w przypadku sildenafilu, pokarm tłusty może opóźnić początek działania⁸.

Pod względem skuteczności, wszystkie trzy leki pozwalają na uzyskanie poprawy erekcji u większości pacjentów, choć odpowiedź może być indywidualna¹⁸¹⁹³. W badaniach klinicznych odsetek udanych stosunków płciowych po przyjęciu tadalafilu wynosił około 75%, sildenafilu 74–82%, a wardenafilu – podobnie jak sildenafilu¹⁸¹⁹³.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – na co uważać?

Wszystkie trzy substancje czynne mają podobne przeciwwskazania. Stosowanie tadalafilu, sildenafilu i wardenafilu jest przeciwwskazane u pacjentów:

• przyjmujących leki z grupy azotanów (np. nitroglicerynę) – grozi to niebezpiecznym spadkiem ciśnienia tętniczego¹²¹³¹⁴
• z ciężkimi chorobami serca, u których aktywność seksualna jest niewskazana¹²¹³¹⁴
• po przebytym niedawno zawale serca lub udarze mózgu¹²¹³¹⁴
• z utratą wzroku w jednym oku na skutek nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)²⁰¹³¹⁴
• przyjmujących leki pobudzające cyklazę guanylową (np. riocyguat)²⁰¹³¹⁴

Ostrożność należy zachować także u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby – w takich przypadkach konieczne jest indywidualne dostosowanie dawki lub unikanie stosowania leku²¹²²²³. W przypadku wardenafilu dawka początkowa może być niższa u pacjentów z zaburzeniami wątroby lub nerek²³.

Leki te nie są przeznaczone do stosowania razem z innymi inhibitorami PDE5 ani innymi metodami leczenia zaburzeń erekcji²⁴²⁵¹⁴.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności nerek, wątroby, a także u osób z innymi chorobami przewlekłymi, stosowanie wszystkich trzech substancji wymaga indywidualnej oceny. Oto najważniejsze różnice:

• Dzieci i młodzież: Leki nie są przeznaczone do leczenia zaburzeń erekcji u osób poniżej 18 roku życia⁶⁷⁸.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: Żaden z tych leków nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet²⁶²⁷³.
• Kierowcy i osoby obsługujące maszyny: Wszystkie trzy substancje mogą powodować zawroty głowy lub zaburzenia widzenia, dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn do czasu poznania własnej reakcji na lek²⁸²⁹³.
• Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby: U osób z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby dawkowanie powinno być niższe, a w niektórych przypadkach stosowanie leku jest przeciwwskazane²¹²²²³.

Porównanie najważniejszych cech – tabela

Tadalafil, sildenafil i wardenafil – podobieństwa i różnice w leczeniu zaburzeń erekcji

Tadalafil, sildenafil i wardenafil to leki o podobnym mechanizmie działania i skuteczności w leczeniu zaburzeń erekcji. Różnią się czasem działania, wpływem posiłków na skuteczność oraz profilem bezpieczeństwa u niektórych pacjentów. Wybór najlepszego preparatu powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb oraz stanu zdrowia pacjenta, a także ewentualnych przeciwwskazań i chorób współistniejących. Ostateczna decyzja należy do lekarza, który dobierze lek najbezpieczniejszy i najskuteczniejszy w danym przypadku⁶⁷⁸.
Warto pamiętać, że żaden z tych leków nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet ani u dzieci i młodzieży w leczeniu zaburzeń erekcji. Dla pacjentów z nadciśnieniem płucnym możliwe jest zastosowanie tadalafilu lub sildenafilu w specjalnych dawkach i pod ścisłym nadzorem lekarza¹⁰¹¹.

Podobieństwa i różnice: jakie substancje porównujemy?

Porównaniu podlegają trzy substancje czynne: werycyguat, riocyguat oraz macytentan. Werycyguat i riocyguat należą do tej samej grupy leków – stymulatorów rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej (sGC), czyli leków wpływających na szlak tlenku azotu, który odpowiada za rozkurcz naczyń krwionośnych. Macytentan to natomiast przedstawiciel antagonistów receptorów endoteliny, działający na innym szlaku regulującym napięcie naczyń¹²³.

• Werycyguat i riocyguat wykazują zbliżony mechanizm działania – oba bezpośrednio stymulują rozpuszczalną cyklazę guanylanową, co prowadzi do wzrostu stężenia cGMP, a w efekcie do rozkurczu naczyń i poprawy przepływu krwi¹².
• Macytentan blokuje receptory endoteliny, przez co przeciwdziała skurczowi i zwłóknieniu naczyń, szczególnie w płucach³.
• Wszystkie trzy leki stosowane są w leczeniu ciężkich schorzeń układu krążenia i poprawiają funkcjonowanie serca oraz naczyń krwionośnych¹²³.

Wskazania do stosowania – kiedy można je stosować?

Werycyguat jest wskazany do leczenia objawowej, przewlekłej niewydolności serca u dorosłych z obniżoną frakcją wyrzutową, zwłaszcza po niedawnym epizodzie dekompensacji wymagającym leczenia dożylnego⁴. Riocyguat natomiast jest stosowany w leczeniu przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH) oraz tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH) – zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z antagonistami receptora endoteliny⁵. Macytentan to lek do długotrwałej terapii tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych i dzieci, zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym⁶.

• Werycyguat stosuje się wyłącznie u dorosłych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, po ustabilizowaniu stanu zdrowia⁴.
• Riocyguat może być stosowany u dorosłych z CTEPH (zarówno nieoperowalnym, jak i po operacji) oraz z PAH (klasa II-III WHO)⁵.
• Macytentan jest dopuszczony do leczenia PAH zarówno u dorosłych, jak i dzieci (w odpowiedniej formie i dawce), w tym w terapii skojarzonej⁶⁷.

Warto zaznaczyć, że werycyguat nie jest stosowany w leczeniu nadciśnienia płucnego, a riocyguat i macytentan nie są stosowane w niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Ponadto, w przypadku dzieci i młodzieży stosowanie werycyguatu i riocyguatu nie jest zalecane z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności, podczas gdy macytentan może być stosowany u dzieci od 2. roku życia (w odpowiedniej postaci)⁸⁹¹⁰.

Mechanizm działania i losy leku w organizmie

Werycyguat i riocyguat działają poprzez pobudzanie rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej, co prowadzi do wzrostu stężenia cGMP, a to z kolei powoduje rozkurcz naczyń i poprawę przepływu krwi. Obie substancje różnią się jednak wskazaniami oraz profilem działania – werycyguat stosowany jest w niewydolności serca, natomiast riocyguat w nadciśnieniu płucnym¹².

Macytentan blokuje receptory endoteliny, czyli substancji silnie zwężającej naczynia. Dzięki temu zmniejsza opór w naczyniach płucnych i poprawia wydolność serca u pacjentów z nadciśnieniem płucnym³. Mechanizm działania tej substancji jest więc odmienny od dwóch pozostałych leków, choć efekt końcowy – rozkurcz naczyń – jest podobny.

• Werycyguat i riocyguat mają bardzo wysoką biodostępność po podaniu doustnym, są silnie wiązane przez białka osocza i metabolizowane przez enzymy wątrobowe. Wydalane są przez nerki i przewód pokarmowy¹¹¹².
• Macytentan również jest silnie wiązany z białkami osocza, metabolizowany przez enzymy wątrobowe, a jego główny metabolit również wykazuje aktywność biologiczną. Wydalany jest głównie z moczem¹³.

W przypadku wszystkich tych leków nie jest konieczna modyfikacja dawki u osób starszych. Różnice mogą jednak występować w przypadku zaburzeń czynności nerek lub wątroby – szczegóły poniżej.

Przeciwwskazania i szczególne środki ostrożności – na co zwrócić uwagę?

Wszystkie porównywane leki mają przeciwwskazania związane z nadwrażliwością na substancję czynną oraz nie powinny być stosowane w ciąży i u kobiet nie stosujących skutecznej antykoncepcji¹⁴¹⁵¹⁶.

• Werycyguat nie powinien być łączony z innymi stymulatorami cyklazy guanylanowej, jak riocyguat¹⁴. Jest także przeciwwskazany przy ciężkich zaburzeniach wątroby i bardzo zaawansowanych zaburzeniach nerek¹⁷.
• Riocyguat nie powinien być łączony z inhibitorami PDE-5 (np. syldenafil, tadalafil), azotanami ani stosowany u osób z ciężką niewydolnością wątroby lub nerek oraz u kobiet w ciąży¹⁵.
• Macytentan jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby lub znacznym podwyższeniem enzymów wątrobowych, u kobiet w ciąży i karmiących piersią¹⁶.

Różnice pojawiają się w zakresie interakcji lekowych – riocyguat i werycyguat nie powinny być łączone ze sobą ani z inhibitorami PDE-5, natomiast macytentan można stosować w połączeniu z inhibitorami PDE-5 (np. syldenafilem), a także z innymi lekami na nadciśnienie płucne¹⁸¹⁹.

Różnice w stosowaniu u dzieci, kobiet w ciąży, kierowców i osób z zaburzeniami nerek lub wątroby

• Stosowanie u dzieci: Werycyguat i riocyguat nie są zalecane do stosowania u dzieci i młodzieży – nie określono ich bezpieczeństwa w tej grupie. Macytentan posiada odpowiednie formy i dawkowanie dla dzieci powyżej 2 lat¹⁰.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: Wszystkie trzy substancje są przeciwwskazane w ciąży i podczas karmienia piersią. Konieczne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji przez kobiety w wieku rozrodczym²⁰²¹²².
• Kierowcy: Werycyguat i macytentan mają niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów, mogą powodować sporadycznie zawroty głowy. Riocyguat może wywołać zawroty głowy częściej – zaleca się ostrożność podczas prowadzenia pojazdów²³²⁴²⁵.
• Pacjenci z zaburzeniami nerek: Werycyguat i macytentan nie wymagają modyfikacji dawki przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach nerek, ale nie są zalecane przy bardzo ciężkiej niewydolności nerek lub u osób dializowanych. Riocyguat nie jest zalecany przy ciężkich zaburzeniach nerek, szczególnie u pacjentów dializowanych⁸²⁶²⁷.
• Pacjenci z zaburzeniami wątroby: Werycyguat i riocyguat są przeciwwskazane przy ciężkich zaburzeniach wątroby. Macytentan nie powinien być stosowany u osób z ciężką niewydolnością wątroby ani z bardzo wysoką aktywnością enzymów wątrobowych¹⁷⁹¹⁶.

Podsumowanie – kluczowe różnice i podobieństwa w tabeli

Nowoczesne leczenie ciężkich chorób serca i płuc

Werycyguat, riocyguat i macytentan to leki o udowodnionej skuteczności w leczeniu poważnych chorób układu krążenia, choć każdy z nich znajduje zastosowanie w nieco innych schorzeniach. Werycyguat przeznaczony jest dla dorosłych z niewydolnością serca, riocyguat dla pacjentów z nadciśnieniem płucnym, a macytentan dla osób z tętniczym nadciśnieniem płucnym – zarówno dorosłych, jak i dzieci od 2. roku życia. Wybór odpowiedniego leku zależy od rozpoznania, wieku, stanu zdrowia oraz obecności innych chorób. Każdy z tych leków wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich oraz regularnej kontroli parametrów zdrowotnych.⁴⁵⁶

Podstawowe podobieństwa i różnice – jakie substancje porównujemy?

W tej analizie porównujemy trzy substancje czynne:

• Riocyguat – stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej, stosowany doustnie¹.
• Bozentan – doustny podwójny antagonista receptora endoteliny².
• Macytentan – doustny, selektywny antagonista receptora endoteliny, o długim działaniu³.

Wszystkie trzy leki należą do nowoczesnych terapii nadciśnienia płucnego, stosowanych głównie u dorosłych, choć macytentan i bozentan mają również wskazania pediatryczne⁴. Ich celem jest poprawa wydolności wysiłkowej i spowolnienie postępu choroby. Każda z tych substancji należy do innej grupy leków i działa na nieco inny sposób, choć ich wspólnym mianownikiem jest wpływ na naczynia płucne i poprawa krążenia płucnego⁵⁶⁷.

Wskazania terapeutyczne – kiedy stosuje się poszczególne leki?

Riocyguat jest wskazany przede wszystkim w leczeniu:

• Przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH), szczególnie gdy nie można przeprowadzić operacji lub choroba utrzymuje się po leczeniu chirurgicznym⁸.
• Tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH), jako monoterapia lub w połączeniu z antagonistami receptora endoteliny⁸.

Bozentan oraz macytentan są wykorzystywane przede wszystkim w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH), także w leczeniu dzieci, a bozentan dodatkowo znajduje zastosowanie w zmniejszaniu liczby owrzodzeń palców u pacjentów z twardziną układową⁹¹⁰. Macytentan jest wskazany również dla dzieci o masie ciała powyżej 10 kg⁴.

Wszystkie leki mają udokumentowane działanie poprawiające wydolność fizyczną i opóźniające progresję choroby, jednak tylko riocyguat ma potwierdzone wskazanie w leczeniu CTEPH⁸. Bozentan i macytentan są szerzej stosowane w terapii PAH u dzieci i dorosłych¹⁰⁹.

Mechanizm działania i wpływ na organizm

Riocyguat stymuluje rozpuszczalną cyklazę guanylanową (sGC), zwiększając produkcję cGMP, co prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych i obniżenia ciśnienia w krążeniu płucnym⁵. Działa zarówno bezpośrednio na sGC, jak i pośrednio przez uwrażliwienie jej na tlenek azotu.

Bozentan i macytentan to antagoniści receptorów endoteliny, czyli blokują działanie endoteliny – substancji powodującej zwężenie naczyń i przerost ścian naczyń płucnych. Bozentan blokuje oba typy receptorów endoteliny (A i B), a macytentan działa głównie na receptor typu A, co przekłada się na dłuższy czas działania i mniej interakcji z innymi lekami⁶⁷.

Wszystkie trzy substancje poprawiają hemodynamikę płucną (czyli przepływ krwi przez naczynia płucne), zwiększają wydolność wysiłkową i mogą spowalniać rozwój choroby⁵⁶⁷. Różnice pojawiają się w szczegółach farmakokinetyki:

• Riocyguat wchłania się szybko, a jego działanie utrzymuje się do 12 godzin¹¹.
• Bozentan działa kilka godzin, a jego efekt zależy od dawki i czasu podawania¹².
• Macytentan ma długi czas działania i pozwala na stosowanie raz na dobę¹³.

Wszystkie leki wydalane są głównie z moczem lub żółcią po intensywnym metabolizmie w wątrobie. U pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby może być konieczne dostosowanie dawkowania lub nawet unikanie niektórych leków¹¹¹³¹².

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Wszystkie trzy leki mają przeciwwskazania do stosowania u kobiet w ciąży, ze względu na ryzyko uszkodzenia płodu¹⁴¹⁵¹⁶. Niezbędne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji przez kobiety w wieku rozrodczym podczas terapii i regularne wykonywanie testów ciążowych.

Inne przeciwwskazania i środki ostrożności różnią się między substancjami:

• Riocyguat nie może być stosowany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby (stopień C wg Child-Pugh), w ciąży, przy bardzo niskim ciśnieniu tętniczym, a także razem z azotanami lub inhibitorami PDE-5 (np. syldenafil, tadalafil)¹⁴.
• Bozentan jest przeciwwskazany u osób z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami wątroby, wyraźnie podwyższonymi enzymami wątrobowymi, kobiet w wieku rozrodczym bez skutecznej antykoncepcji oraz podczas ciąży¹⁶.
• Macytentan nie powinien być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, wyraźnie podwyższonymi enzymami wątrobowymi, w ciąży, w okresie karmienia piersią i u kobiet nie stosujących skutecznej antykoncepcji¹⁵.

Wszystkie trzy leki mogą powodować zmniejszenie stężenia hemoglobiny (anemię), dlatego podczas terapii zalecane jest regularne monitorowanie morfologii krwi¹⁷¹⁸¹⁹.

Stosowanie u dzieci, kobiet w ciąży i innych szczególnych grup pacjentów

Dzieci i młodzież: Bezpieczeństwo i skuteczność riocyguatu u dzieci nie zostały potwierdzone – nie zaleca się jego stosowania w tej grupie wiekowej²⁰. Bozentan i macytentan mogą być stosowane u dzieci z PAH, jednak dawkowanie musi być dostosowane do masy ciała dziecka, a leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą specjalisty²¹.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią: Wszystkie omawiane leki są przeciwwskazane ze względu na ryzyko uszkodzenia płodu lub noworodka¹⁴¹⁵¹⁶. Zalecane jest stosowanie skutecznej antykoncepcji przez cały okres leczenia i przez miesiąc po jego zakończeniu.

Prowadzenie pojazdów: Każdy z tych leków może powodować zawroty głowy, co może mieć wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów²⁶²⁷²⁸. Pacjent powinien indywidualnie ocenić swoją reakcję na lek.

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby: Riocyguat jest przeciwwskazany przy ciężkich zaburzeniach wątroby i niezalecany przy ciężkich zaburzeniach nerek lub dializach²²²³. Bozentan i macytentan są przeciwwskazane przy umiarkowanych i ciężkich zaburzeniach wątroby oraz niewskazane przy ciężkiej niewydolności nerek lub dializach²⁴²⁵.

Podsumowanie – riocyguat, bozentan i macytentan w leczeniu nadciśnienia płucnego

Riocyguat, bozentan i macytentan to trzy nowoczesne leki, które poprawiają jakość życia i rokowanie u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Ich zastosowanie zależy od konkretnego typu choroby, wieku pacjenta oraz obecności innych schorzeń. Riocyguat jest unikalny ze względu na wskazanie do leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, podczas gdy bozentan i macytentan są szeroko stosowane w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego, także u dzieci. Każdy z tych leków ma odmienny profil bezpieczeństwa i wymaga indywidualnej oceny przez lekarza.

Substancje czynne stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji – co je łączy?

Awanafil, syldenafil i tadalafil to substancje czynne, które zaliczają się do grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Ich głównym zadaniem jest ułatwienie osiągnięcia i utrzymania erekcji u dorosłych mężczyzn, którzy mają z tym trudności¹²³. Leki te nie wywołują erekcji samoczynnie – konieczna jest stymulacja seksualna, aby były skuteczne¹²³.

Wszystkie trzy substancje działają poprzez zwiększenie ilości cGMP w ciałach jamistych prącia, co prowadzi do rozkurczu mięśni gładkich i napływu krwi do penisa⁴⁵⁶. W rezultacie możliwe jest uzyskanie i utrzymanie erekcji. Są one stosowane doustnie w postaci tabletek, choć tadalafil dostępny jest również w innych formach farmaceutycznych, np. jako zawiesina doustna w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego⁷.

Kiedy stosuje się awanafil, syldenafil i tadalafil?

Wskazania do stosowania tych leków są bardzo podobne, ale występują istotne różnice w szczegółach. Zarówno awanafil, jak i syldenafil oraz tadalafil są wskazane w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn¹²³. Jednak syldenafil i tadalafil mają także inne zastosowania, np. w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, także u dzieci i młodzieży w określonych przypadkach⁸⁷.

Wszystkie trzy substancje nie są przeznaczone do stosowania u kobiet oraz u osób poniżej 18 roku życia we wskazaniu leczenia zaburzeń erekcji⁹¹⁰¹¹. Stosowanie u osób starszych (powyżej 65 lat) nie wymaga szczególnego dostosowania dawki, choć w przypadku awanafilu i syldenafilu ilość dostępnych danych klinicznych dla bardzo zaawansowanego wieku jest ograniczona¹²¹³¹¹.

Syldenafil i tadalafil są dostępne w różnych dawkach i postaciach, co pozwala na indywidualne dostosowanie leczenia, szczególnie u pacjentów z innymi schorzeniami, jak niewydolność nerek czy wątroby¹⁴¹⁰¹¹.

Mechanizm działania i różnice w farmakokinetyce

Awanafil, syldenafil i tadalafil wykazują bardzo podobny mechanizm działania – hamują enzym PDE5, co zwiększa poziom cGMP i powoduje rozluźnienie naczyń krwionośnych w prąciu⁴⁵⁶. Jednak różnią się one pod względem czasu działania i szybkości wchłaniania:

• Awanafil wchłania się bardzo szybko, a jego działanie może się pojawić już po 20-30 minutach od przyjęcia. Czas działania wynosi kilka godzin¹⁵.
• Syldenafil zaczyna działać po około 30-60 minutach, a efekt utrzymuje się do kilku godzin¹⁶.
• Tadalafil cechuje się dłuższym czasem działania, nawet do 36 godzin, a pierwsze efekty mogą pojawić się po około 30 minutach do 2 godzin od przyjęcia¹⁷.

Różnice te wpływają na sposób stosowania leków – awanafil i syldenafil są przyjmowane doraźnie, przed planowaną aktywnością seksualną, natomiast tadalafil może być stosowany zarówno doraźnie, jak i codziennie w niskiej dawce¹¹.

Pod względem metabolizmu, wszystkie trzy leki są przetwarzane głównie w wątrobie, ale tadalafil wykazuje dłuższy okres półtrwania, co przekłada się na dłuższe działanie¹⁷.

Podobieństwa i różnice w działaniu na organizm

Wszystkie te substancje wpływają na rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych prącia, zwiększając dopływ krwi i ułatwiając uzyskanie erekcji⁴⁵⁶. Różnią się natomiast selektywnością względem innych typów fosfodiesterazy, co może mieć wpływ na ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza dotyczących wzroku (PDE6) czy serca (PDE3)⁴⁶.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – podobieństwa i różnice

Przeciwwskazania do stosowania awanafilu, syldenafilu i tadalafilu są do siebie bardzo zbliżone. Wszystkie trzy leki nie powinny być stosowane:

• u osób uczulonych na daną substancję czynną lub składniki pomocnicze,
• w przypadku jednoczesnego przyjmowania leków z grupy azotanów (np. na serce), ponieważ może to prowadzić do niebezpiecznego spadku ciśnienia krwi¹⁸¹⁹²⁰,
• u osób z ciężkimi chorobami układu krążenia, po niedawno przebytym zawale serca lub udarze, z ciężką niewydolnością serca, niekontrolowanym nadciśnieniem czy niedociśnieniem¹⁸²¹²⁰,
• u pacjentów, którzy utracili wzrok w jednym oku z powodu tzw. nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)²²²¹²³,
• u osób stosujących inne inhibitory PDE5 lub leki pobudzające cyklazę guanylową (np. riocyguat)¹⁸²³.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby – tutaj dawkowanie i wybór leku powinien być dostosowany do stanu zdrowia¹⁴¹⁰¹¹. Przeciwwskazaniem jest także stosowanie u dzieci i młodzieży w leczeniu zaburzeń erekcji⁹¹⁰¹¹.

Różnice w szczególnych przypadkach

Niektóre przeciwwskazania mogą być zależne od konkretnej substancji i wskazania. Przykładowo, syldenafil i tadalafil w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego mają inne przeciwwskazania niż w leczeniu zaburzeń erekcji²⁴²⁵.

Ważnym elementem jest także konieczność zachowania ostrożności u osób przyjmujących leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne (np. stosowane w leczeniu nadciśnienia lub przerostu prostaty) – połączenie z inhibitorami PDE5 może prowadzić do objawowego spadku ciśnienia krwi²⁶²⁷²⁸.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Stosowanie awanafilu, syldenafilu i tadalafilu u dzieci i młodzieży jest przeciwwskazane we wskazaniu leczenia zaburzeń erekcji⁹¹⁰¹¹. W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego syldenafil i tadalafil mogą być stosowane u dzieci w określonych przypadkach, ale tylko pod ścisłą kontrolą lekarza⁸⁷.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią nie powinny przyjmować żadnego z tych leków – nie ma wystarczających danych na temat bezpieczeństwa ich stosowania w tych grupach²⁹³⁰³¹.

U osób starszych (powyżej 65 lat) nie jest konieczna modyfikacja dawki, ale zaleca się ostrożność ze względu na możliwość częstszego występowania chorób współistniejących i większą wrażliwość na leki¹²¹³¹¹.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby konieczne jest dostosowanie dawki lub wybór odpowiedniego leku. Przykładowo, w ciężkiej niewydolności nerek awanafil i syldenafil są przeciwwskazane lub wymagają znacznej redukcji dawki, podobnie jak tadalafil w określonych sytuacjach¹⁴¹⁰¹¹.

Porównanie awanafilu, syldenafilu i tadalafilu – tabela

Awanafil, syldenafil i tadalafil – wybór odpowiedniej terapii

Każdy z opisanych leków ma udowodnioną skuteczność w leczeniu zaburzeń erekcji, a wybór konkretnej substancji zależy od wielu czynników – oczekiwanego czasu działania, współistniejących chorób, możliwości stosowania w innych wskazaniach czy preferowanego sposobu dawkowania. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem terapii skonsultować się z lekarzem, który uwzględni indywidualną sytuację zdrowotną i dobierze najlepszą opcję leczenia¹²³.

Stosowanie sildenafilu wymaga zachowania szczególnej ostrożności u niektórych pacjentów, zwłaszcza z poważnymi chorobami serca, ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, a także przyjmujących określone leki. Istotne znaczenie mają także różnice w zaleceniach dotyczących bezpieczeństwa w zależności od postaci leku (tabletki doustne, roztwór do wstrzykiwań) oraz wskazań terapeutycznych (np. leczenie zaburzeń erekcji, leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego)¹².

Bezpieczeństwo u kobiet w ciąży i matek karmiących piersią

Sildenafil nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet w leczeniu zaburzeń erekcji³. W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego jego zastosowanie u kobiet w ciąży i karmiących piersią jest ograniczone – dostępne dane pochodzą głównie z badań na zwierzętach, które nie wykazały bezpośredniego szkodliwego wpływu na ciążę czy rozwój płodu. Jednak u ludzi brak jest wystarczających badań potwierdzających bezpieczeństwo, dlatego stosowanie sildenafilu u kobiet ciężarnych i karmiących nie jest zalecane, chyba że jest to bezwzględnie konieczne⁴⁵. Badania wykazały, że sildenafil i jego metabolity mogą przenikać do mleka kobiecego w bardzo małych ilościach, ale nie przewiduje się, by w tych ilościach wywoływał niepożądane skutki u dziecka⁶.

Wpływ na prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn

Sildenafil może w niewielkim lub umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. U niektórych pacjentów po jego zastosowaniu mogą wystąpić zawroty głowy lub zaburzenia widzenia (np. trudności z rozróżnianiem kolorów), dlatego należy upewnić się, jak organizm reaguje na lek, zanim zdecydujesz się prowadzić samochód lub obsługiwać maszyny⁷⁸⁹.

Interakcje z alkoholem

Badania wykazały, że sildenafil nie nasila działania alkoholu na ciśnienie tętnicze krwi ani nie zwiększa ryzyka działań niepożądanych przy umiarkowanym spożyciu alkoholu (stężenie alkoholu we krwi do 80 mg/dl)¹¹¹². Jednak zarówno alkohol, jak i sildenafil mogą powodować zawroty głowy, dlatego łączenie ich może nasilić te objawy. Warto zachować ostrożność i unikać nadmiernego spożycia alkoholu podczas przyjmowania sildenafilu⁷.

Stosowanie u osób z niewydolnością nerek

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie jest konieczna modyfikacja dawki sildenafilu¹³. Jednak u osób z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) klirens sildenafilu jest zmniejszony, co prowadzi do zwiększenia stężenia leku w organizmie¹⁴¹⁵. W takich przypadkach zaleca się rozpoczęcie leczenia od najmniejszej dawki (25 mg), a jej ewentualne zwiększanie powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą skuteczności i tolerancji leku¹⁴.

Stosowanie u osób z niewydolnością wątroby

Pacjenci z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby mogą stosować sildenafil, jednak należy rozpocząć leczenie od najniższej dostępnej dawki (25 mg), ponieważ zmniejszony klirens wątroby powoduje większe stężenie leku w organizmie¹⁴¹⁵. Sildenafil jest przeciwwskazany u osób z ciężką niewydolnością wątroby¹⁶¹⁷.

Stosowanie sildenafilu u seniorów

U osób w wieku podeszłym (powyżej 65 lat) nie ma potrzeby zmiany dawkowania sildenafilu. Jednakże stężenie leku we krwi może być u nich wyższe niż u młodszych osób, co wynika ze zmniejszonego klirensu leku wraz z wiekiem¹³¹⁸. Z tego powodu u seniorów zaleca się zachowanie ostrożności, zwłaszcza przy rozpoczynaniu terapii¹⁹.

Inne grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

• Pacjenci z deformacjami prącia (np. choroba Peyroniego, zwłóknienia ciał jamistych) oraz z chorobami predysponującymi do priapizmu (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, białaczka, szpiczak mnogi) powinni stosować sildenafil ostrożnie, ponieważ istnieje ryzyko przedłużonej erekcji²⁰.
• Osoby przyjmujące leki alfa-adrenolityczne mogą być bardziej narażone na spadki ciśnienia po sildenafilu – zaleca się stabilizację stanu pacjenta i rozważenie rozpoczęcia leczenia od najmniejszej dawki²¹.
• Sildenafil nie powinien być stosowany jednocześnie z innymi inhibitorami PDE5 ani z lekami pobudzającymi cyklazę guanylową (np. riocyguat), ponieważ grozi to groźnym spadkiem ciśnienia¹².
• Pacjenci z rzadkimi schorzeniami siatkówki, takimi jak retinitis pigmentosa, powinni unikać sildenafilu z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa¹⁰.
• U dzieci i młodzieży stosowanie sildenafilu jest dopuszczalne wyłącznie w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, pod ścisłą kontrolą lekarza, i nie należy przekraczać zalecanych dawek²².

Podsumowanie: Sildenafil – profil bezpieczeństwa w różnych grupach pacjentów

Syldenafil jest substancją czynną należącą do grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Najczęściej stosuje się go w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn, a także – w innych postaciach i dawkach – w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych i dzieci¹²³. Syldenafil działa poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, co zwiększa dopływ krwi do wybranych obszarów ciała, na przykład do prącia lub płuc⁴⁵.

W niektórych przypadkach syldenafil jest przeciwwskazany bezwzględnie – oznacza to, że nie wolno go stosować w żadnych okolicznościach. Istnieją też przeciwwskazania względne, gdy decyzję o leczeniu podejmuje lekarz po rozważeniu ryzyka i korzyści. Są również sytuacje, w których trzeba zachować szczególną ostrożność podczas przyjmowania syldenafilu, nawet jeśli formalnie nie jest on przeciwwskazany.

Przeciwwskazania bezwzględne – kiedy nie wolno stosować syldenafilu?

• Nadwrażliwość na syldenafil lub jakikolwiek składnik pomocniczy produktu – może wywołać ciężką reakcję alergiczną, która stanowi zagrożenie życia⁶⁷⁸⁹¹⁰.
• Jednoczesne stosowanie z lekami uwalniającymi tlenek azotu (np. azotyn amylu) lub azotanami w jakiejkolwiek postaci – może to prowadzić do niebezpiecznego, gwałtownego spadku ciśnienia krwi (hipotensja), co może być zagrażające życiu⁶⁷⁸⁹¹⁰.
• Równoczesne stosowanie z lekami pobudzającymi cyklazę guanylową, takimi jak riocyguat – istnieje ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego (niebezpieczny spadek ciśnienia krwi)⁶⁷⁸⁹¹⁰.
• Pacjenci, u których aktywność seksualna jest niewskazana z powodu ciężkich chorób układu sercowo-naczyniowego (np. niestabilna dławica piersiowa, ciężka niewydolność serca) – wysiłek związany z aktywnością seksualną może prowadzić do poważnych powikłań sercowych, takich jak zawał serca¹¹¹²¹³.
• Utrata wzroku w jednym oku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION) – niezależnie od tego, czy miało to związek z wcześniejszym stosowaniem syldenafilu lub innych inhibitorów PDE5, czy nie. Ponowne zastosowanie leku może grozić utratą wzroku w drugim oku^11781413.
• Ciężka niewydolność wątroby – brak jest danych na temat bezpieczeństwa stosowania syldenafilu w tej grupie pacjentów, a zaburzenia metabolizmu mogą prowadzić do groźnych działań niepożądanych^1516171418.
• Znaczne niedociśnienie (ciśnienie tętnicze krwi poniżej 90/50 mmHg) – ryzyko dalszego spadku ciśnienia pod wpływem syldenafilu^1516171418.
• Świeżo przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego – zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych^1516171418.
• Stwierdzone dziedziczne zmiany zwyrodnieniowe siatkówki, takie jak retinitis pigmentosa – istnieje ryzyko powikłań okulistycznych, a część tych pacjentów ma nieprawidłowości w budowie enzymów siatkówki^1516171418.
• W niektórych postaciach syldenafilu: równoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami enzymu CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir) – ryzyko znacznego wzrostu stężenia syldenafilu we krwi i nasilenia działań niepożądanych (dotyczy preparatów na nadciśnienie płucne)⁷⁸.

Przeciwwskazania względne – kiedy stosować tylko po dokładnej ocenie lekarza?

W niektórych sytuacjach syldenafil może być zastosowany tylko po dokładnej analizie ryzyka przez lekarza, a decyzja zależy od indywidualnego stanu zdrowia pacjenta:

• Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia lub czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy – brak danych o bezpieczeństwie, istnieje ryzyko krwawień, zwłaszcza u osób stosujących dodatkowo leki przeciwzakrzepowe^1920212223.
• Jednoczesne stosowanie z lekami alfa-adrenolitycznymi (stosowanymi m.in. w nadciśnieniu i chorobach prostaty) – może prowadzić do nagłego, objawowego spadku ciśnienia krwi, zwłaszcza na początku leczenia^2425212223.
• Jednoczesne stosowanie z innymi inhibitorami PDE5 lub innymi metodami leczenia zaburzeń erekcji – brak danych o bezpieczeństwie, możliwość nasilenia działań niepożądanych, w tym gwałtownego spadku ciśnienia^2627282930.
• Jednoczesne stosowanie z rytonawirem (lek stosowany w leczeniu zakażeń HIV) – nie jest zalecane, gdyż może prowadzić do wzrostu stężenia syldenafilu we krwi i większego ryzyka działań niepożądanych^2420213132.
• Pacjenci przyjmujący antagonistów witaminy K (np. warfaryna) – szczególnie w nadciśnieniu płucnym może istnieć zwiększone ryzyko krwawień²⁰²¹.
• W przypadku stosowania syldenafilu w tętniczym nadciśnieniu płucnym: nie zaleca się jego podawania dzieciom i młodzieży w dawkach większych niż zalecane (ryzyko zwiększonej śmiertelności)³³.
• Syldenafil nie jest wskazany do stosowania u kobiet¹⁹²⁰³⁴.

Kiedy należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu syldenafilu?

Stosowanie syldenafilu wymaga szczególnej ostrożności u osób z określonymi schorzeniami lub w szczególnych sytuacjach. Nie są to przeciwwskazania, ale pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą lekarza:

• Pacjenci z utrudnionym odpływem krwi z lewej komory serca (np. zwężenie ujścia aorty, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu) – mogą być bardziej podatni na działanie rozszerzające naczynia i spadek ciśnienia^3536333738.
• Pacjenci z rzadkim zespołem atrofii wielonarządowej – zaburzenia kontroli ciśnienia krwi mogą prowadzić do poważnych powikłań po zastosowaniu syldenafilu^3936334038.
• Pacjenci odwodnieni lub z niskim ciśnieniem wyjściowym – syldenafil może dodatkowo obniżyć ciśnienie krwi³⁶³³.
• Pacjenci z anatomicznymi deformacjami prącia (np. choroba Peyroniego, zagięcie prącia, zwłóknienie ciał jamistych) lub chorobami predysponującymi do priapizmu (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, szpiczak mnogi, białaczka) – istnieje ryzyko przedłużonej erekcji (priapizmu), która nieleczona może prowadzić do trwałego uszkodzenia prącia^4142434430.
• Pacjenci z zaburzeniami widzenia lub nagłym pogorszeniem wzroku – należy natychmiast przerwać stosowanie syldenafilu i skonsultować się z lekarzem^2425453132.
• Pacjenci z nadciśnieniem płucnym wtórnym do niedokrwistości sierpowatej – ryzyko zatorów naczyniowych (dotyczy postaci stosowanych w nadciśnieniu płucnym)²⁵⁴³.
• Pacjenci z nadciśnieniem płucnym wtórnym do zatorowości płucnej w przebiegu zakrzepicy żylnej – brak danych o bezpieczeństwie, ryzyko obrzęku płuc (dotyczy postaci stosowanych w nadciśnieniu płucnym)²⁷⁴⁶.
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby – może być konieczne dostosowanie dawki syldenafilu, a leczenie powinno odbywać się pod kontrolą lekarza¹⁷.
• Pacjenci z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy – niektóre postacie syldenafilu zawierają laktozę i nie powinny być stosowane u tych osób³⁴.

Tabela podsumowująca przeciwwskazania

Syldenafil – bezpieczeństwo stosowania i podsumowanie przeciwwskazań

Syldenafil jest skutecznym lekiem na zaburzenia erekcji oraz tętnicze nadciśnienie płucne, jednak jego stosowanie wymaga rozwagi i uwzględnienia szeregu przeciwwskazań. Najważniejsze to unikanie go w połączeniu z azotanami i innymi lekami mogącymi powodować gwałtowny spadek ciśnienia krwi. Pacjenci z ciężkimi chorobami serca, świeżo przebytym udarem lub zawałem, utratą wzroku w jednym oku, ciężką niewydolnością wątroby czy dziedzicznymi chorobami siatkówki nie powinni przyjmować syldenafilu. W wielu innych przypadkach konieczna jest ostrożność, zwłaszcza przy chorobach układu krążenia, przyjmowaniu niektórych leków czy obecności innych schorzeń przewlekłych. Pamiętaj, że bezpieczeństwo stosowania syldenafilu zależy od indywidualnej oceny lekarskiej oraz przestrzegania wszystkich zaleceń dotyczących dawkowania i przeciwwskazań.

Tadalafil to substancja czynna należąca do grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Najczęściej stosowany jest w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn, a także w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego zarówno u dorosłych, jak i dzieci od 2. roku życia¹². Działanie tadalafilu polega na rozkurczaniu mięśni gładkich naczyń krwionośnych, co ułatwia napływ krwi do tkanek i poprawia erekcję, a także wpływa na obniżenie ciśnienia w tętnicach płucnych³.

Chociaż tadalafil jest lekiem skutecznym, w pewnych przypadkach jego stosowanie może być niebezpieczne. Wyróżnia się przeciwwskazania bezwzględne, czyli sytuacje, w których lek jest całkowicie zabroniony, oraz przeciwwskazania względne, gdzie decyzja o leczeniu zależy od indywidualnej oceny lekarza. Dodatkowo istnieją sytuacje wymagające szczególnej ostrożności, które nie są bezpośrednimi przeciwwskazaniami, ale mogą wymagać zmiany dawki lub ścisłej kontroli podczas terapii⁴⁵.

Przeciwwskazania bezwzględne – kiedy nie wolno stosować tadalafilu?

• Nadwrażliwość na tadalafil lub inne składniki leku – stosowanie jest zabronione u osób uczulonych na tadalafil lub którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie. Uczulenie może prowadzić do ciężkich reakcji alergicznych, które zagrażają zdrowiu lub życiu⁶⁷.
• Przyjmowanie azotanów w jakiejkolwiek postaci – połączenie tadalafilu z azotanami (stosowanymi np. w leczeniu choroby wieńcowej) może wywołać gwałtowny spadek ciśnienia krwi, co jest niebezpieczne dla życia⁶⁷.
• Jednoczesne stosowanie leków pobudzających cyklazę guanylową (np. riocyguat) – takie połączenie może prowadzić do groźnego dla życia niedociśnienia tętniczego⁸⁷.
• Utrata wzroku w jednym oku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION) – osoby, które doświadczyły tego powikłania, nie powinny stosować tadalafilu, niezależnie od przyczyny utraty wzroku, ze względu na ryzyko nawrotu⁸⁹.
• Mężczyźni z chorobami serca, u których nie jest wskazana aktywność seksualna – aktywność seksualna może stanowić zbyt duże obciążenie dla serca i prowadzić do poważnych powikłań⁶⁷.
• Wybrane schorzenia układu sercowo-naczyniowego:
  • Ostry zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 90 dni⁷.
  • Niastabilna dławica piersiowa lub bóle dławicowe podczas stosunków płciowych⁶.
  • Niewydolność serca co najmniej II stopnia (NYHA) w ciągu ostatnich 6 miesięcy⁶.
  • Nieustabilizowane zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie (<90/50 mm Hg) lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze⁶.
  • Przebyty udar w ciągu ostatnich 6 miesięcy⁶.

Przeciwwskazania względne – kiedy stosowanie tadalafilu wymaga szczególnej oceny lekarza?

• Choroby serca nieujęte w badaniach klinicznych – jeśli pacjent ma inne schorzenia serca, które nie były uwzględnione w badaniach klinicznych, lekarz powinien bardzo ostrożnie rozważyć leczenie tadalafilem, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko związane z aktywnością seksualną⁴.
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby – w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub wątroby, stosowanie tadalafilu jest niewskazane lub wymaga bardzo dokładnej oceny, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i ryzyko kumulacji leku w organizmie¹⁰¹¹.
• Stosowanie silnych inhibitorów lub induktorów CYP3A4 – nie zaleca się stosowania tadalafilu razem z lekami, które znacząco wpływają na jego metabolizm (np. rytonawir, ketokonazol, ryfampicyna), ponieważ może to prowadzić do niebezpiecznego wzrostu lub spadku stężenia leku we krwi¹².
• Przyjmowanie leków blokujących receptory alfa-adrenergiczne – połączenie tych leków z tadalafilem może prowadzić do nagłego spadku ciśnienia krwi, zwłaszcza w połączeniu z doksazosyną¹³¹⁴.
• Dziedziczne zaburzenia metaboliczne (np. nietolerancja galaktozy, brak laktazy, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy) – nie należy stosować tabletek zawierających laktozę u pacjentów z tymi schorzeniami¹⁵¹⁶.
• Dziedziczna nietolerancja fruktozy – w przypadku zawiesiny doustnej zawierającej sorbitol, lek jest przeciwwskazany u pacjentów z tą chorobą, chyba że jest to absolutnie konieczne¹⁷.

Kiedy należy zachować szczególną ostrożność?

Niektóre sytuacje nie są bezpośrednimi przeciwwskazaniami, ale wymagają zwiększonej uwagi podczas leczenia tadalafilem. Dotyczy to m.in.:

• Anatomiczne zniekształcenia prącia (członka) – pacjenci z wygięciem prącia, zwłóknieniem ciał jamistych lub chorobą Peyroniego są bardziej narażeni na wystąpienie tzw. priapizmu, czyli przedłużonej erekcji, która może prowadzić do trwałego uszkodzenia narządu¹⁸.
• Schorzenia predysponujące do priapizmu – takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, szpiczak mnogi czy białaczka¹⁸.
• Zaburzenia widzenia i słuchu – w przypadku nagłych problemów z widzeniem (np. pogorszenie ostrości wzroku, zniekształcenia obrazu) lub słuchem (nagła utrata lub pogorszenie słuchu), należy natychmiast przerwać leczenie i zgłosić się do lekarza¹⁹²⁰.
• Przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych – może być konieczne dostosowanie dawki leków, ponieważ tadalafil dodatkowo obniża ciśnienie krwi²¹.
• Stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 – takich jak rytonawir, sakwinawir, ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna. Mogą one zwiększać ilość tadalafilu w organizmie i prowadzić do większego ryzyka działań niepożądanych¹⁸.

Czy w tych przypadkach trzeba zmieniać dawkę?

W przypadku zaburzeń czynności nerek lub wątroby, a także przyjmowania innych leków wpływających na metabolizm tadalafilu, lekarz może zdecydować o konieczności zmiany dawki lub o ścisłej kontroli leczenia. Jednak w ciężkich zaburzeniach czynności nerek i wątroby zwykle zaleca się unikanie stosowania tadalafilu w ogóle¹⁰¹¹.

Tabela podsumowująca przeciwwskazania dla tadalafilu

Tadalafil – bezpieczeństwo stosowania zależy od przestrzegania przeciwwskazań

Tadalafil to skuteczny lek na zaburzenia erekcji i nadciśnienie płucne, jednak jego przyjmowanie nie jest odpowiednie dla każdego. Istnieje szereg przeciwwskazań bezwzględnych, w których lek jest całkowicie zakazany, oraz sytuacji, które wymagają indywidualnej oceny ryzyka przez lekarza. Szczególna ostrożność dotyczy m.in. osób z chorobami serca, zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, a także tych, którzy przyjmują inne leki wpływające na ciśnienie lub metabolizm. Przestrzeganie przeciwwskazań i zaleceń lekarza jest kluczowe dla zachowania bezpieczeństwa i skuteczności terapii tadalafilem⁶⁷²².

Tadalafil dostępny jest w różnych postaciach i dawkach, co umożliwia indywidualne dostosowanie terapii do potrzeb pacjenta¹². Najczęściej stosowany jest w formie tabletek powlekanych przeznaczonych do przyjmowania doustnego. W leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn standardowa dawka to 10 mg przyjmowane przed planowaną aktywnością seksualną, niezależnie od posiłków. Jeśli dawka 10 mg nie daje oczekiwanych efektów, lekarz może zalecić zwiększenie jej do 20 mg³⁴. Tabletkę należy zażyć co najmniej 30 minut przed planowaną aktywnością seksualną.

• Maksymalna częstość przyjmowania: raz na dobę¹²
• Nie zaleca się stałego, codziennego przyjmowania tadalafilu w dawkach 10 mg lub 20 mg³.
• W przypadku przewidywanego częstego stosowania (co najmniej dwa razy w tygodniu), można rozważyć przyjmowanie niższych dawek raz na dobę (5 mg lub 2,5 mg)²³.

Dawkowanie w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego

W przypadku leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych, zalecana dawka wynosi 40 mg (dwie tabletki po 20 mg) raz na dobę⁵⁶. U dzieci i młodzieży dawkowanie zależy od masy ciała i wieku – szczegółowe informacje znajdują się w dalszej części opisu.

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dzieci i młodzież

• Zaburzenia erekcji: Tadalafil nie jest przeznaczony do leczenia zaburzeń erekcji u dzieci i młodzieży⁷¹.
• Tętnicze nadciśnienie płucne: Stosowanie u dzieci od 2. roku życia jest możliwe tylko w tym wskazaniu. Dawkowanie zależy od masy ciała:
  • Dzieci i młodzież o masie ciała ≥40 kg: 40 mg raz na dobę.
  • Dzieci i młodzież o masie ciała <40 kg: 20 mg raz na dobę (w postaci tabletki lub 10 ml zawiesiny doustnej o stężeniu 2 mg/ml)⁸⁹.

Pacjenci w podeszłym wieku

• Nie ma konieczności dostosowywania dawki – stosuje się dawkę standardową¹⁰¹¹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

• Łagodne do umiarkowanych zaburzenia nerek: Nie jest wymagane dostosowanie dawki, stosuje się standardowe schematy dawkowania¹¹.
• Ciężkie zaburzenia nerek:
  • Maksymalna zalecana dawka w leczeniu zaburzeń erekcji wynosi 10 mg. Nie zaleca się stosowania tadalafilu w schemacie codziennym u tych pacjentów¹¹¹².
  • W leczeniu nadciśnienia płucnego – nie zaleca się stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek¹³¹⁴.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

• Łagodne do umiarkowanych zaburzenia wątroby: Zalecana dawka to 10 mg przed planowaną aktywnością seksualną. W przypadku nadciśnienia płucnego – można rozważyć dawkę początkową 20 mg raz na dobę¹⁵¹⁶.
• Ciężkie zaburzenia wątroby:
  • Brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Lekarz powinien dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko przed rozpoczęciem leczenia. Nie zaleca się stosowania tadalafilu w dawkach powyżej 10 mg oraz w schemacie codziennym u tych pacjentów¹⁷¹⁸.

Kobiety w ciąży i matki karmiące piersią

• Tadalafil nie jest przeznaczony do leczenia kobiet, dlatego nie stosuje się go w tej grupie¹⁹²⁰.

Pacjenci z cukrzycą

• Nie ma konieczności dostosowywania dawki – stosuje się standardowe schematy dawkowania¹¹¹⁷.

Dawkowanie zależne od wskazania i postaci leku

Leczenie zaburzeń erekcji

• Dawkowanie doraźne: 10 mg przed planowaną aktywnością seksualną. Można zwiększyć do 20 mg, jeśli dawka 10 mg jest niewystarczająca.
• Dawkowanie codzienne: 5 mg raz na dobę (o stałej porze), w razie potrzeby zmniejszone do 2,5 mg raz na dobę³⁷.

Leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego

• Zalecana dawka to 5 mg raz na dobę, przyjmowana codziennie o tej samej porze²¹⁰.
• Nie zaleca się stosowania dawki 2,5 mg w leczeniu tej choroby.

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego

• Dorośli: 40 mg raz na dobę (dwie tabletki po 20 mg lub odpowiednia ilość zawiesiny doustnej)⁵⁶.
• Dzieci i młodzież:
  • Masa ciała ≥40 kg: 40 mg raz na dobę.
  • Masa ciała <40 kg: 20 mg raz na dobę.
  • W przypadku łagodnych do umiarkowanych zaburzeń nerek lub wątroby – początkowo mniejsze dawki, z możliwością zwiększenia w zależności od tolerancji¹³¹⁴.

Maksymalna dawka dobowa i ryzyko przedawkowania

W przypadku leczenia zaburzeń erekcji, niezależnie od drogi podania i postaci leku, maksymalna częstość przyjmowania tadalafilu wynosi raz na dobę¹. W leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, maksymalna zalecana dawka dla dorosłych to 40 mg na dobę⁵⁶. Przekroczenie tej dawki nie zwiększa skuteczności leku, a może nasilić działania niepożądane, takie jak bóle głowy, zaburzenia trawienia, zaczerwienienie skóry czy bóle mięśni²¹. W przypadku przedawkowania należy zastosować leczenie objawowe, gdyż hemodializa w nieznacznym stopniu usuwa tadalafil z organizmu²².

Podsumowanie dawkowania tadalafilu w różnych grupach pacjentów

Dzieci różnią się od dorosłych nie tylko masą ciała, ale także sposobem, w jaki ich organizm przetwarza leki. Ich metabolizm, wchłanianie oraz wydalanie substancji czynnych mogą być inne niż u osób dorosłych, dlatego każda decyzja o podaniu leku musi być dobrze przemyślana i oparta na badaniach klinicznych oraz doświadczeniu lekarzy¹². Nie wszystkie leki, które są bezpieczne dla dorosłych, mogą być stosowane u dzieci. W przypadku tadalafilu szczególne zasady dotyczą różnych postaci leku i wskazań.

Zakres stosowania tadalafilu u dzieci

Tadalafil jest substancją czynną, która w większości przypadków przeznaczona jest wyłącznie dla dorosłych. Wyjątek stanowi leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci i młodzieży – dotyczy to wybranych postaci leku oraz określonych przedziałów wiekowych³⁴.

• Tabletki powlekane: Wskazania do stosowania u dzieci dotyczą tylko tętniczego nadciśnienia płucnego i tylko od 2. roku życia³.
• Zawiesina doustna: Również wskazana jest w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci od 2. roku życia⁴.
• Leczenie zaburzeń erekcji oraz łagodnego rozrostu gruczołu krokowego: Tadalafil w tych wskazaniach NIE jest przeznaczony do stosowania u dzieci i młodzieży⁵⁶⁷⁸⁹.

Brak zastosowania w innych wskazaniach pediatrycznych

Nie ma danych potwierdzających bezpieczeństwo lub skuteczność tadalafilu u dzieci w leczeniu innych schorzeń niż tętnicze nadciśnienie płucne³⁴.

Dawkowanie tadalafilu u dzieci

Dawkowanie tadalafilu u dzieci zależy od postaci leku, wskazania i wieku dziecka. W przypadku tętniczego nadciśnienia płucnego, dawkowanie powinno być ściśle ustalone przez lekarza, z uwzględnieniem wieku, masy ciała i ogólnego stanu zdrowia dziecka³⁴.

• Dzieci od 2. roku życia: Możliwość stosowania tylko w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego³⁴.
• Dawkowanie: Dawka oraz częstotliwość podawania leku ustalana jest indywidualnie przez lekarza w zależności od masy ciała i odpowiedzi na leczenie³⁴.
• Brak danych dla dzieci poniżej 2 lat: Nie zaleca się stosowania u niemowląt i dzieci młodszych niż 2 lata, ze względu na brak badań i doświadczenia klinicznego³⁴.

Bezpieczeństwo stosowania tadalafilu u dzieci – przeciwwskazania i środki ostrożności

Podczas leczenia dzieci tadalafilem należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania i potencjalne działania niepożądane, które mogą się różnić od tych obserwowanych u dorosłych. Szczególna ostrożność jest wskazana w przypadku dzieci z chorobami serca, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek oraz innymi poważnymi schorzeniami¹⁰¹¹¹.

• Tadalafil nie powinien być stosowany u dzieci z ostrym zawałem serca, ciężkim niedociśnieniem tętniczym, ani u tych, którzy utracili wzrok w jednym oku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)¹⁰¹¹.
• Nie należy łączyć tadalafilu z lekami pobudzającymi cyklazę guanylową (np. riocyguat) ani z azotanami, ze względu na ryzyko groźnego spadku ciśnienia tętniczego¹⁰¹¹.
• Stosowanie leku u dzieci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby nie jest zalecane¹²¹³.
• W przypadku dzieci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami metabolizmu (np. nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nietolerancja fruktozy – w przypadku zawiesiny doustnej) należy zachować szczególną ostrożność lub unikać stosowania leku¹⁴.

Podsumowanie: Tadalafil u dzieci – kiedy można go stosować?

Stosowanie tadalafilu u dzieci jest możliwe wyłącznie w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego i tylko od 2. roku życia. Nie ma badań potwierdzających bezpieczeństwo i skuteczność stosowania tego leku w innych schorzeniach pediatrycznych. W pozostałych przypadkach – takich jak zaburzenia erekcji czy łagodny rozrost gruczołu krokowego – tadalafil nie powinien być podawany dzieciom. Każde leczenie należy prowadzić pod ścisłą kontrolą lekarza, z uwzględnieniem przeciwwskazań, możliwych interakcji i indywidualnych cech pacjenta.