Wybierz lek który mógł spowodować u Ciebie działanie niepożądane.

Opisz jak najdokładniej niepożądane objawy, które wystąpiły u Ciebie po zażyciu leku. Po jakim czasie od przyjęcia leku miało to miejsce i jak długo te objawy się utrzymywały?

Jeśli stosowałaś / stosowałeś inne leki jednocześnie – wpisz ich nazwy.

Możemy potrzebować się z Tobą skontaktować, gdy okaże się, że zgłoszone działanianie niepożądane wymaga pozyskania od Ciebie dalszych informacji.

Za pomocą e-maila będziemy mogli identyfikować zgłoszenie, ale też będziemy mogli próbować się z Tobą skontaktować, gdy zgłoszenie będzie wymagało zebrania szerszych informacji.