To zaburzenie metaboliczne, któremu towarzyszy zwiększone stężenie mleczanów w organizmie. To stan, gdy poziom mleczanów w osoczu jest większy niż 5 mmol/l, wartość pH krwi spada poniżej wartości 7,30, a stężenie wodorowęglanów spada poniżej wartości 10 mmol/l. Zwykle w wynikach badań obserwowana jest hiperkaliemia (wysokie stężenie potasu) i prawidłowe stężenie sodu w surowicy.

Kwasica mleczanowa jest jednym z ostrych powikłań cukrzycy – nie jest oczywiście powikłaniem charakterystycznym tylko dla cukrzycy, ponieważ istnieje wiele możliwych przyczyn, które mogą ją wywołać. To stan obarczony dużym ryzykiem śmierci pacjenta. Kwasica mleczanowa może rozwinąć się także po spożyciu dużych dawek salicylanów oraz alkoholu [1].

Jakie są objawy kwasicy mleczanowej?

Kwasica mleczanowa nie ma typowych objawów. Objawami ze strony przewodu pokarmowego są nudności i wymioty, bóle brzucha i biegunka. Ze strony układu oddechowego może pojawić się tzw. oddech Kussmaula, czyli bardzo głęboki oddech o zwiększonej częstotliwości. Pacjent może skarżyć się także na bóle mięśni i zawroty głowy. Obecne mogą być również cechy hipotermii (spadek temperatury ciała) i odwodnienia (fałd skórny przedramienia po uciśnięciu nie powraca do pozycji wyjściowej). U pacjentów dość szybko rozwija się wstrząs ze znacznie obniżonym ciśnieniem tętniczym i zahamowaniem oddawania moczu [2].

Czy po metforminie może wystąpić kwasica mleczanowa?

W zależności od przyczyn powodujących wzrost stężenia kwasu mlekowego w organizmie możemy wyróżnić typ A oraz typ B kwasicy mleczanowej. Typ A to kwasica beztlenowa, która jest efektem niedotlenienia tkanek w następstwie wstrząsu, niewydolności serca, niewydolności oddechowej. Typ B kwasicy mleczanowej rozwija się w przebiegu chorób wątroby, chorób nerek, może towarzyszyć ciężkim powikłaniom cukrzycy lub jest następstwem niewłaściwego stosowaniu metforminy.

W większości przypadków, występującej kwasicy mleczanowej nie można przypisać tylko i wyłącznie stosowaniu metforminy. Wszystko zależy od stopnia występującej niewydolności nerek, wątroby, niewydolności serca, nieprawidłowych parametrów krwi. W sytuacjach kiedy nie są obecne żadne dodatkowe z wyżej wymienionych czynników, a potwierdzone jest wysokie stężenie metforminy we krwi, które sugeruje kumulację leku (przedawkowanie), można użyć określenia: kwasica mleczanowa wywołana metforminą (MILA). Leczenie tak wywołanej kwasicy polega przede wszystkim na odstawieniu leku oraz postępowaniu przeciwwstrząsowym (nawadnianie, dożylna podaż katecholamin – leków zwiększających ciśnienie krwi, podanie tlenu). Bywają przypadki, że w celu usunięcia mleczanów należy przeprowadzić hemodializę.

Należy pamiętać, że według wytycznych FDA (Agencji Żywności i Leków) metformina jest przeciwwskazana jeśli wartość eGFR (jeden z parametrów określający sprawność nerek) jest mniejsza niż 30 ml/min/1.73m2. Przy eGFR o wartości między 30 a 45 ml/min/1.73m2 nie jest zalecane rozpoczynanie leczenia tym lekiem. Natomiast u pacjentów już zażywających ten lek, jeśli wartość eGFR spada poniżej 45 ml/min/1.73m2, to należy ocenić jakie korzyści i jakie ryzyko płynął z kontynuowania leczenia przy użyciu metforminy [3].

Jak leczy się kwasicę mleczanową?

Leczenie kwasicy mleczanowej nie może przebiegać w warunkach domowych. Musi odbywać się w szpitalu. Pacjenci wymagają właściwego nawodnienia, wyrównania zaburzeń elektrolitowych, tlenoterapii a niekiedy także wentylacji mechanicznej (podłączenia do respiratora). W uzasadnionych przypadkach kwasicy mleczanowej niezbędna jest hemodializa, czyli usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii, toksyn oraz nadmiaru wody za pomocą specjalistycznej aparatury.

SARS-CoV-2 towarzyszy nam już od kilku lat. Przez ten czas, ten niechciany gość nauczył nas, że w starciu z infekcją nowym beta-koronawirusem najmniejsze szanse mają osoby starsze, otyłe i z chorobami przewlekłymi. Jest to grupa ludzi, których układ odpornościowy jest mocno osłabiony. Wraz z wiekiem spada ilość limfocytów, białych krwinek odpowiedzialnych za walkę z patogenami i produkujących przeciwciała. Natomiast otyłość powoduje stale utrzymujący się stan zapalny i może prowadzić do rozwoju cukrzycy. Nadciśnienie i cukrzyca osłabiają zdolność do produkcji immunoglobulin, czyli przeciwciał. Upośledzają również syntezę białek obronnych organizmu. To tłumaczy większą wrażliwość pewnej grupy pacjentów na zachorowanie i gorsze rokowania w COVID-19.

Jak nasza dieta wpływa na odporność?

Wielu naukowców utrzymuje, że powodzenie leczenia infekcji zależy od tzw. czynników gospodarza. Jeśli organizm jest w stanie zapewnić odpowiednią odpowiedź immunologiczną na zakażenie, to zastosowane leki mają większą szansę na skuteczne działanie. Bardzo ważnym elementem wspierającym nasz układ odpornościowy jest zdrowa dieta. W dobie problemów ze wzrostem antybiotykooporności wśród bakterii podjęto badania wpływu suplementacji witaminy D i fenylomaślanu na ewentualne zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbakteryjne. Pierwsze pozytywne wyniki takich badań odnotowano już kilka lat temu w terapii gruźlicy. Okazuje się jednak, że witamina D wykazuje uniwersalną skuteczność w każdym typie infekcji.

Czy witamina D3 zmniejsza zachorowanie na COVID-19?

Witamina D to grupa związków, które działają jak hormony. Najważniejsza z nich to witamina D3, która pomaga w produkcji białek odpornościowych, takich jak katelicydyna. Te białka chronią nas przed wirusami i bakteriami.

Zachowując dystans społeczny i stosując maski, redukujemy ilość ewentualnie przyjętego wirusa SARS-CoV-2. Jeśli nasza wstępna bariera dla patogenów tzw. nieswoisty układ odpornościowy funkcjonuje poprawnie, to istnieje szans, że “nie wpuści intruza do środka”. Białka odpornościowe takie jak wspomniana katelicydyna czy defensyny działają przeciwwirusowo i przeciwbakteryjnie.

Aktywna forma witaminy D3 działa na wiele elementów naszego układu odpornościowego. Jest odpowiedzialna za prawidłową produkcję przeciwciał, ponieważ reguluje funkcje białych krwinek. Dodatkowo ma zdolność do wyciszania nadmiernej odpowiedzi zapalnej, jaka może pojawiać się w przebiegu COVID-19.

Co mówią badania naukowe na temat witaminy D3?

Nic więc dziwnego, że w wielu badaniach stwierdza się pozytywny wpływ suplementacji witaminy D3 na przeżywalność i łagodniejszy przebieg infekcji SARS-CoV-2. Badania niemieckie wskazują na 15-krotnie wyższą potrzebę wentylacji mechanicznej oraz podłączenie do respiratora osób zakażonych, mających niski poziom cholekalcyferolu (witaminy D3). Dane francuskie i hiszpańskie wskazują na ok. 30-krotnie mniejsze ryzyko konieczności włączenia intensywnej opieki medycznej w warunkach szpitalnych u osób suplementujących witaminę D3. Również w opublikowanym w grudniu, angielskim badaniu zaobserwowano 7-krotny spadek śmiertelności u najbardziej zagrożonych pacjentów przyjmujących cholekalcyferol w trakcie COVID-19.

Czy sama witamina D3 wystarczy ?

Wszystkie te informacje potwierdzają amerykańskie badania. Naukowcy z University of California odkryli, że sama suplementacja witaminy D3 nie wystarcza. Aby witamina D3 była aktywna, musi zostać przetworzona do postaci 1,25-dihydroksycholekalcyferolu, co wymaga udziału bakterii jelitowych. Te badania pokazują, że aktywna witamina D3 i zdrowa flora jelitowa, bogata w bakterie Lactobacillus i Bifidobacterium, są kluczowe. Bakterie te produkują maślan, który pomaga w utrzymaniu zdrowych jelit i metabolizmie witaminy D3 [3].

Co jeść przy covidzie?

Zdrowa dieta wpływa na poziom naszej odporności. Witaminę D3 potrafimy wytworzyć sami pod wpływem światła słonecznego. Ale jej ilość, szczególnie jesienno-zimową porą jest niewielka. Głównym źródłem pozostaje więc pożywienie, szczególnie tłuste ryby, jaja czy grzyby. Wiele osób może jednak mieć problem z uzupełnieniem poziomu witaminy samą dietą, dlatego należy rozważyć suplementację wspartą dobrym probiotykiem. Sugerowane jest regularne stosowanie stałych, referencyjnych dawek. Przyjmowana rzadziej, ale w większej dawce nie wykazuje oczekiwanej aktywności. Wynika to z tego, że organizm stara się usunąć zbyt dużą ilość cholekalcyferolu. Istnieje też ryzyko, że przedawkowana okaże się szkodliwa.

Obecnie przyjmuje się, że maksymalna, dobowa ilość witaminy D3 dla poszczególnych grup pacjentów wynosi:

• 600- 800 IU dla dzieci do 1. roku życia;
• 1000 IU u dzieci do 10. roku życia;
• 2000 IU dzieci powyżej 11 lat i dorośli.
• 4000 IU osoby otyłe.

Podsumowanie

Odpowiednia dieta może wspierać odporność i zmniejszać ryzyko zachorowania na COVID-19. Spożywanie pokarmów bogatych w witaminy, minerały i przeciwutleniacze wzmacnia układ odpornościowy. Kluczowe jest również utrzymanie zdrowej flory jelitowej, co również wpływa na ogólną odporność organizmu.

Tlenoterapia – na co pomaga?

Tlenoterapię stosujemy przede wszystkim w lecznictwie zamkniętym: m.in. na oddziałach internistycznych oraz intensywnej opieki medycznej. Głównym wskazaniem do leczenia tlenem jest niewydolność oddechowa, która występuje m.in.: 

• we wstrząsie, 
• zatorowości płucnej, 
• niewydolności serca,
• chorobie COVID-19,
• w wielu różnych chorobach płuc (czytaj także: Szczepionki na COVID-19 w pigułce).

Zazwyczaj wskazaniem do tlenoterapii jest saturacja <94%. W przypadku choroby COVID-19 jest to saturacja <92% [1,3].

Tlenoterapia w domu – jak załatwić tlen do domu?

Szerszą informację o tlenoterapii w domu znalazłam internecie. Nie miałam czasu na wnikliwe zapoznanie się z licznymi ofertami. Zależało mi  na czasie. Dodatkowo dysponowałam ograniczonym budżetem. Dlatego wybrałam rozwiązanie szybkie, jednocześnie ryzykowne. Kupiłam używany koncentrator z bezpośrednią dostawą do domu. Teraz już wiem, że były inne możliwości tlenoterapii w domu.

Aby prowadzić tlenoterapię w domu, można skorzystać z dostępnych rozwiązań.

• Zakupić nowy lub używany koncentrator tlenu

lub wypożyczyć

• odpłatnie koncentrator od firmy.
• bezpłatnie koncentrator od Ośrodka lub Poradni Leczenia Tlenem.
• bezpłatnie z hospicjum domowego.

Każde rozwiązań ma wady i zalety. Na podstawie doświadczeń oraz zdobytych informacji zestawiłam je w tabeli.

Wujek w ostatnich miesiącach życia spał podłączony do tlenu. Jego wyniki spirometrii i gazometrii  były złe i dlatego zakwalifikowano go do refundowanej przez NFZ terenoterapii domowej.

Ja zdecydowałam się na zakup używanego koncentratora tlenu. Mama korzysta z niego, gdy obniża się jej saturacja. Czy zakup używanego koncentratora tlenu to dobra decyzja?

Tlenoterapia w domu – mobilny czy stacjonarny koncentrator tlenu

Do tlenoterapii w domu potrzebujesz koncentratora tlenu. Jest to urządzenie w wielkości nocnej szafki, które jednocześnie spręża powietrze, następnie wyodrębnia z niego tlen. Dzięki temu chory oddycha gazem o koncentracji tlenu nawet 96 %. W zwykłym powietrzu tlenu jest 21%. Tym sposobem do pęcherzyków płucnych i komórek dociera więcej życiodajnego gazu. Pacjentowi łatwiej się oddycha. Może wykonywać czynności życiowe, a nawet opuszczać miejsce zamieszkania.

Rynek oferuje

• przenośne, mobilne koncentratory tlenu

Tlenoterapia w domu za pomocą urządzenia mobilnego jest rozwiązaniem wspierającym. Co prawda ułatwia  przemieszczanie, wyjazd samochodem, a nawet pracę zawodową. Jednak parametry koncentratora przenośnego są ograniczone. Barierą jest także wysoka cena, powyżej 10 tys. zł

• Stacjonarne koncentratory tlenu

Tlenoterapia w domu za pomocą koncentratora stacjonarnego jest wydajniejsza. Jednak warto przed zakupem poznać parametry pracy koncentratora. Im gorszy stan chorego, tym wydajniejsze powinno być urządzenie. Dlatego przy zakupie koncentratora tlenu zapytać o parametry.

Na co zwrócić uwagę przy zakupie koncentratora tlenu?

• Czas działania koncentratora tlenu  

Najlepiej, aby koncentrator był przystosowany do pracy ciągłej. To ważny parametr dla osób, które wymagają ciągłej tlenoterapii w domu.

• Wbudowany system kontrolek na obudowie.

Kontrolki sygnalizują ewentualne problemy z produkcją tlenu. Mogą dawać sygnały  dźwiękowe, które informują o wadliwym działaniu sprężarki.

• Regulowany zakres przepływu powietrza

Parametr wskazuje, objętość zasysania powietrza w jednostce czasu. Producenci deklarują maksymalną zawartość tlenu przy określonym przepływie.

• Koncentrację tlenu powyżej 90%

Im wyższy poziomom, tym lepiej.  Niektórzy producenci deklarują zawartość tlenu w gotowej mieszance nawet 96%.

•  Głośność urządzenia do tlenoterapii w domu  

Parametr jest istotny dla osób podłączonych do tlenu 24-godziny. Najlepiej jeśli głośność nie przekracza 3,5 dB.

• Liczbę godzin pracy gwarantująca deklarowaną zawartość tlenu w gotowej mieszance. 

Parametr określa jakość specjalnego wkładu odpowiedzialnego za produkcję tlenu. Z czasem wkład traci swoje właściwości i zmniejsza się stężenie tlenu w końcowej mieszance.

Przed decyzją o prowadzeniu tlenoterapii w domu z użyciem koncentratora używanego, warto sprawdzić stan techniczny urządzenia. Na co zwrócić dodatkowo uwagę?

Domowe podawanie tlenu – zasady

Od kwietnia 2021 moja mama prowadzi tlenoterapię w domu, za pomocą urządzenia  INVACARE 5. Kupiłam go za pośrednictwem portalu internetowego, od osoby, która trudni się serwisowaniem urządzeń medycznych. Według wskazań licznika od ostatniej renowacji urządzenie pracowało 7 tys. godzin. Sprzedający zapewniał, że powinno służyć jeszcze około 3 tys.

Jedyną możliwością sprawdzenia tego, była kontrola saturacji, przed i po tlenoterapii w domu. Po godzinnym oddychaniu tlenem saturacja u mojej mamy każdorazowo się poprawiała. Największy skok, jaki pamiętam to z 88 do 98%.

Jednak podczas zakupu używanego urządzenia do tlenoterapii w domu przestrzegaj zasad

• Koncentrator kup w stacjonarnym sklepie, zakładzie renowacji, najlepiej z długim doświadczeniem na rynku.
• Odradzam zakup w sklepach internetowych, u przypadkowych osób.
• Zapytaj o stan techniczny, datę ostatniej wymiany sit molekularnych, sprężarki i filtrów – kluczowe elementy koncentratora.
• Ustal rok produkcji, sprawdź licznik godzin pracy.
• Spisz umowę, uwzględnij wszystkie parametry urządzenia oraz ustal warunki gwarancji.

Czy podawanie tlenu jest szkodliwe? Jak go prawidłowo podawać?

Tlen można podawać pacjentom na różne sposoby. Podstawową metodą i jednocześnie najmniej zaawansowaną formą leczenia tlenem jest tlenoterapia bierna (czyli podaż tlenu z zewnętrznego źródła np. z butla tlenowa, instalacja szpitalna, koncentrator). Tlen podaje się przez specjalne kaniule donosowe (potocznie zwane wąsami) lub różnego typu maski twarzowe. W tym przypadku stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej jest trudne do określenia. Waha się ono od 25 (wąsy tlenowe o niskim przepływie tlenu) do 90% (maska twarzowa z rezerwuarem o wysokim przepływie tlenu). 

Bardziej zaawansowaną formą tlenoterapii, jednak wciąż niewymagającą przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych (np. intubacji), jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV). W tym przypadku tlen dostarcza się przez specjalne maski twarzowa lub chełmy.

Nową i zyskującą na popularności metodą tlenoterapii jest wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNC), która łączy zalety wentylacji nieinwazyjnej z prostotą i komfortem dla pacjenta. NIV i HFNC umożliwiają podanie pacjentowi mieszaniny oddechowej o stężeniu dokładnie określonym przez lekarza. 

Najbardziej zaawansowaną metodą tlenoterapii jest wentylacja mechaniczna u pacjenta z przyrządowo zabezpieczonymi drogami oddechowymi (np. zaintubowanego rurką dotchawiczą lub z wytworzoną tracheostomią i rurką tracheostomijną). Tego typu wentylacja pozwala precyzyjnie ustalić stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej (możliwe jest nawet wentylowanie 100% tlenem). Taka metoda wymaga jednak sedacji pacjenta, czyli wprowadzenia go w stan zmniejszonej świadomości, za pomocą środków farmakologicznych. Wentylacja mechaniczna przebiega w sposób nienaturalny i odwrotny w stosunku do normalnego oddychania. W trakcie wdechu generowane jest dodatnie ciśnienie, które umożliwia podanie mieszaniny wdechowej do płuc pacjenta (a spontaniczny wdech polega na wytworzeniu ujemnego ciśnienia w drogach oddechowych i pobraniu powietrza z atmosfery) [1,3].

Terapia hiperbaryczna

Kolejną metodą wykorzystania tlenu w medycynie jest terapia hiperbaryczna. Polega ona na umieszczeniu pacjenta w komorze hiperbarycznej, gdzie oddycha on tlenem pod ciśnieniem rzędu 2-3 atmosfer. Metodę tę stosuje się m.in. w zatruciu tlenkiem węgla, chorobie dekompresyjnej, zatorowości powietrznej i w leczeniu trudno gojących się ran [1-3].

Podawanie tlenu – skutki uboczne

Tlen, mimo że jest pierwiastkiem niezbędnym do życia, może szkodzić. W stężeniach powyżej 50% ma toksyczne działanie na tkanki. Do powikłań tlenoterapii, jakie mogą się pojawić, należą m.in.: zapalenie tchawicy i oskrzeli, a także ostre uszkodzenie płuc [1].

Montrealski Instytut Kardiologiczny (MHI – The Montreal Health Institute) założony w 1954 roku jest największym centrum prewencji chorób sercowo – naczyniowych w Kanadzie oraz największym centrum genetyki chorób układu krążenia w całym kraju. Nieustannie dąży do utrzymania najwyższych standardów w dziedzinie chorób układu krążenia między innymi poprzez pełnienie wiodącej roli w badaniach klinicznych.

Wyniki badania

22 stycznia naukowcy z MHI ogłosili, że uzyskali pozytywne wyniki badania klinicznego COLCORONA, które wykazało, że kolchicyna jest jedynym skutecznym lekiem doustnym w leczeniu niehospitalizowanych pacjentów z COVID-19. Kolchicyna w porównaniu z placebo redukuje o 21% ryzyko śmierci lub hospitalizacji pacjentów z COVID-19. 

COLCORONA to bezkontaktowe, randomizowane badanie kliniczne z podwójną ślepą próbą, kontrolowane placebo. W skład badanej grupy weszło 4488 pacjentów z Kanady, Stanów Zjednoczonych, Europy, Południowej Ameryki i Południowej Afryki. Za pomocą testu PCR zdiagnozowano COVID-19 u 4159 pacjentów i tym osobom podawano kolchicynę. Zauważono statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka śmierci lub hospitalizacji w porównaniu z placebo. 

Wnioski

Uzyskano wnioski, że kolchicyna podawana pacjentom z COVID-19 w badanej grupie redukuje ryzyko hospitalizacji o 25%, konieczność mechanicznej wentylacji o 50% i ryzyko śmierci o 44%. To znaczące odkrycie naukowe mianuje kolchicynę pierwszym na świecie doustnym lekiem, który może być użyty w leczeniu niehospitalizowanych pacjentów z COVID – 19.

Źródło:

Instytut kardiologii na Uniwersytecie w Motrealu

Porównywane substancje czynne – podobieństwa i przynależność do grupy leków

W tym porównaniu omówione zostaną trzy substancje czynne: suksametonium (suxamethonii chloridum), atrakurium oraz cisatrakurium. Wszystkie należą do grupy leków zwiotczających mięśnie, które są wykorzystywane głównie podczas zabiegów chirurgicznych i w intensywnej terapii, by ułatwić intubację oraz wentylację mechaniczną¹²³⁴. Ich głównym celem jest czasowe osłabienie lub całkowite zniesienie napięcia mięśni szkieletowych. Stosuje się je zawsze w warunkach szpitalnych, pod ścisłą kontrolą personelu medycznego, ze względu na ryzyko powikłań oraz konieczność kontrolowania oddechu pacjenta⁵⁶⁷⁸.

Wskazania do stosowania – kiedy wybiera się daną substancję?

Choć wszystkie te leki stosuje się do zwiotczenia mięśni podczas zabiegów chirurgicznych, różnią się one szczegółowymi wskazaniami i zakresem zastosowania:

• Suksametonium używane jest do krótkotrwałego zwiotczenia mięśni, szczególnie przy intubacji dotchawiczej podczas krótkich zabiegów chirurgicznych oraz pomocniczo w leczeniu drgawek wywołanych elektrowstrząsami lub przedawkowaniem niektórych leków¹.
• Atrakurium oraz cisatrakurium wykorzystywane są zarówno do intubacji, jak i podczas dłuższych zabiegów operacyjnych oraz w oddziałach intensywnej terapii – pomagają w prowadzeniu kontrolowanej wentylacji mechanicznej²³⁴.
• Cisatrakurium i atrakurium można stosować u dorosłych i dzieci powyżej 1 miesiąca życia; nie zaleca się ich u noworodków⁹¹⁰. Suksametonium natomiast można podawać także noworodkom, niemowlętom i dzieciom, jednak dawki są dostosowywane do wieku¹¹.

Mechanizm działania i różnice w farmakokinetyce

Wszystkie omawiane substancje wywołują zwiotczenie mięśni szkieletowych, ale różnią się sposobem działania oraz czasem, przez jaki utrzymuje się efekt:

• Suksametonium działa bardzo szybko (już po 30 sekundach), ale krótko – efekt utrzymuje się ok. 5-10 minut. Jest to lek depolaryzujący, który naśladuje działanie acetylocholiny i wywołuje krótkotrwałe drżenia mięśni, po czym następuje zwiotczenie¹¹¹³¹⁴.
• Atrakurium oraz cisatrakurium są lekami niedepolaryzującymi, blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w inny sposób – konkurencyjnie wypierają acetylocholinę z jej receptorów. Działają dłużej niż suksametonium (od 15 do ponad 35 minut w zależności od dawki i drogi podania)¹⁵¹⁶¹⁷.
• Suksametonium jest rozkładane głównie przez enzymy osoczowe (pseudocholinoesterazy), a czas jego działania może się wydłużać u osób z niedoborem tych enzymów¹⁴. Atrakurium i cisatrakurium ulegają rozkładowi głównie na drodze procesu chemicznego (eliminacja Hofmanna), który nie zależy od sprawności wątroby i nerek, dlatego mogą być stosowane u pacjentów z ich niewydolnością¹⁸¹⁹²⁰.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – na co zwrócić uwagę?

Przeciwwskazania do stosowania omawianych leków mają zarówno cechy wspólne, jak i różnice:

• Suksametonium nie wolno stosować u osób z miastenią, ciężkimi chorobami wątroby lub nerek, po dużych urazach, w przypadku hiperkaliemii (podwyższonego poziomu potasu), wrodzonej hipertermii złośliwej, otwartych urazach oka oraz u osób z genetycznym niedoborem cholinoesterazy²¹.
• Atrakurium i cisatrakurium są przeciwwskazane przy uczuleniu na te substancje lub kwas benzenosulfonowy, a także wykazują krzyżową nadwrażliwość z innymi lekami z tej grupy²²²³²⁴. U pacjentów z miastenią lub innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mogą być stosowane w mniejszych dawkach, gdyż wykazują zwiększoną wrażliwość na działanie tych leków²⁵²⁶²⁷.
• Wszystkie leki wymagają ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. niektóre antybiotyki, leki przeciwarytmiczne, diuretyki, sole magnezu i litu)^28293031.
• Atrakurium i cisatrakurium są uznawane za bezpieczniejsze dla pacjentów z ryzykiem hipertermii złośliwej – nie wywołują tego zespołu, w przeciwieństwie do suksametonium³²³³³⁴.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Zastosowanie tych leków u dzieci, kobiet w ciąży, karmiących piersią, kierowców oraz osób z niewydolnością nerek i wątroby różni się w zależności od substancji:

• Dzieci: Suksametonium można stosować nawet u noworodków i niemowląt, atrakurium i cisatrakurium – tylko u dzieci powyżej 1 miesiąca życia^1112910.
• Kobiety w ciąży: Suksametonium może być użyte w ciąży tylko, gdy korzyść przewyższa ryzyko; atrakurium i cisatrakurium nie są zalecane w okresie ciąży, choć atrakurium można rozważyć przy cesarskim cięciu^35363738.
• Karmienie piersią: Suksametonium nie ma przeciwwskazań do stosowania w okresie karmienia piersią ze względu na krótki czas działania. W przypadku atrakurium brak jest danych, natomiast cisatrakurium wymaga przerwania karmienia na kilka godzin po podaniu^35363739.
• Kierowcy: Po suksametonium przez 24 godziny nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn⁴⁰. Atrakurium i cisatrakurium podaje się wyłącznie w znieczuleniu ogólnym – obowiązują ograniczenia związane z samym znieczuleniem⁴¹⁴²⁴³.
• Niewydolność nerek i wątroby: Suksametonium jest przeciwwskazane przy ciężkich chorobach tych narządów²¹. Atrakurium i cisatrakurium mogą być bezpiecznie stosowane, gdyż ich eliminacja nie zależy od sprawności nerek i wątroby^441845194620.

Tabela porównawcza najważniejszych cech

Wybór leku zwiotczającego mięśnie – kluczowe różnice i zalecenia

Suksametonium, atrakurium i cisatrakurium to leki o podobnym zastosowaniu, lecz różniące się mechanizmem działania, czasem działania, bezpieczeństwem i profilem przeciwwskazań. Suksametonium działa najszybciej i najkrócej, ale niesie większe ryzyko powikłań u osób z zaburzeniami elektrolitowymi, wątroby lub nerek. Atrakurium i cisatrakurium są bezpieczniejsze w tych grupach pacjentów, mają dłuższy czas działania i mogą być stosowane w intensywnej terapii. Wybór odpowiedniego leku zależy od sytuacji klinicznej, wieku pacjenta oraz współistniejących chorób^21444546.

Porównywane substancje – podobieństwa i grupa terapeutyczna

Sugammadeks, atrakurium oraz cisatrakurium to substancje czynne wykorzystywane w anestezjologii, głównie podczas operacji i w oddziałach intensywnej terapii. Wszystkie należą do grupy leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, czyli środków zwiotczających mięśnie szkieletowe¹²³. Pozwalają one na kontrolowane zwiotczenie mięśni, co jest niezbędne przy wielu procedurach chirurgicznych oraz ułatwia wentylację mechaniczną.

• Wszystkie są stosowane wyłącznie w warunkach szpitalnych, pod ścisłą kontrolą anestezjologa⁴⁵.
• Sugammadeks różni się od atrakurium i cisatrakurium tym, że nie jest środkiem zwiotczającym, ale odtrutką – jego zadaniem jest szybkie odwrócenie działania niektórych środków zwiotczających¹.
• Atrakurium i cisatrakurium są typowymi lekami zwiotczającymi mięśnie szkieletowe, stosowanymi do wywoływania blokady nerwowo-mięśniowej²³.

Kiedy stosuje się sugammadeks, atrakurium i cisatrakurium?

Sugammadeks jest stosowany przede wszystkim w celu szybkiego odwrócenia blokady mięśniowej wywołanej przez rokuronium lub wekuronium, czyli inne leki zwiotczające⁶. Jego zastosowanie dotyczy głównie dorosłych, ale może być używany także u dzieci od 2 roku życia, lecz wyłącznie w rutynowych przypadkach odwracania blokady po rokuronium⁶. Nie zaleca się jego stosowania u noworodków i niemowląt⁷.

Atrakurium i cisatrakurium są natomiast lekami, które same wywołują zwiotczenie mięśni i są wykorzystywane podczas znieczulenia ogólnego, zarówno u dorosłych, jak i dzieci powyżej 1 miesiąca życia⁸⁹¹⁰. Mają szerokie zastosowanie podczas operacji, zabiegów diagnostycznych oraz w oddziałach intensywnej terapii, gdzie ułatwiają wentylację mechaniczną.

• Sugammadeks stosuje się do odwracania działania rokuronium lub wekuronium, głównie u dorosłych i dzieci od 2 lat⁶.
• Atrakurium i cisatrakurium służą do wywołania i podtrzymania zwiotczenia mięśni podczas zabiegów chirurgicznych lub wentylacji mechanicznej⁸⁹.
• W oddziałach intensywnej terapii wszystkie te leki mogą być wykorzystywane – sugammadeks do odwrócenia blokady, pozostałe do jej wywołania i utrzymania⁸⁹⁶.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne – co je różni?

Sugammadeks działa w zupełnie inny sposób niż atrakurium i cisatrakurium. Jest to tzw. odtrutka, która wiąże się bezpośrednio z cząsteczkami rokuronium lub wekuronium, tworząc z nimi kompleksy. Dzięki temu te leki są usuwane z krwi, a blokada nerwowo-mięśniowa szybko ustępuje¹. Sugammadeks nie działa na blokadę wywołaną przez inne środki, takie jak atrakurium czy cisatrakurium¹¹.

Atrakurium i cisatrakurium to klasyczne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe o średnim czasie działania. Działają poprzez blokowanie receptorów dla acetylocholiny na płytce nerwowo-mięśniowej, co prowadzi do rozluźnienia mięśni²³¹². Blokada ta ustępuje samoistnie po pewnym czasie lub może być odwracana przez leki takie jak neostygmina¹³¹⁴.

• Sugammadeks bardzo szybko odwraca blokadę mięśniową – efekt może pojawić się nawet w 1-3 minuty¹⁵.
• Atrakurium i cisatrakurium wywołują zwiotczenie mięśni na 15–35 minut (atrakurium) lub dłużej, a powrót siły mięśniowej następuje stopniowo¹⁶¹⁷.
• Sugammadeks jest wydalany przez nerki i nie jest metabolizowany przez wątrobę¹⁸. Atrakurium i cisatrakurium rozkładają się głównie na drodze tzw. eliminacji Hofmanna, która nie zależy od sprawności nerek czy wątroby¹⁹²⁰.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – podobieństwa i różnice

Dla wszystkich tych substancji najważniejszym przeciwwskazaniem jest uczulenie na daną substancję czynną lub którykolwiek ze składników leku²¹²²²³. Jednak istnieją też różnice dotyczące szczególnych sytuacji i grup pacjentów.

• Sugammadeks nie powinien być stosowany u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, ponieważ jest wydalany przez nerki²⁴.
• Atrakurium i cisatrakurium mogą być stosowane nawet u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby, ponieważ są rozkładane w organizmie w sposób niezależny od tych narządów¹⁹²⁰.
• Wszystkie substancje wymagają szczególnej ostrożności u osób z chorobami mięśni (np. miastenią), zaburzeniami elektrolitowymi, alergią na inne leki zwiotczające lub ryzykiem reakcji alergicznej²⁵²⁶.
• Sugammadeks nie odwraca blokady wywołanej przez atrakurium lub cisatrakurium¹¹.

Bezpieczeństwo stosowania w szczególnych grupach pacjentów

Stosowanie tych substancji u dzieci, kobiet w ciąży, osób z zaburzeniami nerek lub wątroby oraz u kierowców wymaga indywidualnego podejścia:

• Sugammadeks jest zalecany u dzieci powyżej 2 roku życia tylko w określonych przypadkach (odwracanie blokady po rokuronium), nie zaleca się u niemowląt i noworodków²⁷.
• Atrakurium i cisatrakurium mogą być stosowane u dzieci od 1 miesiąca życia¹⁶¹⁷.
• W ciąży i podczas karmienia piersią – wszystkie trzy leki stosuje się wyłącznie, jeśli jest to konieczne, przy czym atrakurium i cisatrakurium mają dłuższy staż stosowania w cięciu cesarskim²⁸²⁹.
• Sugammadeks nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów, ale ze względu na znieczulenie ogólne zaleca się powstrzymanie od prowadzenia auta po zabiegu³⁰.
• Atrakurium i cisatrakurium nie wpływają bezpośrednio na prowadzenie pojazdów, jednak sam zabieg i znieczulenie wykluczają taką aktywność przez pewien czas³¹³².

Podsumowanie: Sugammadeks, atrakurium i cisatrakurium – podobieństwa i różnice

Sugammadeks, atrakurium i cisatrakurium to leki stosowane w anestezjologii, ale ich wybór zależy od sytuacji klinicznej, wieku pacjenta oraz stanu nerek i wątroby. Sugammadeks jest wyjątkowy, ponieważ odwraca blokadę wywołaną przez określone leki (rokuronium, wekuronium) i działa bardzo szybko. Atrakurium i cisatrakurium są środkami zwiotczającymi mięśnie, które można stosować w szerszej grupie pacjentów, także z niewydolnością nerek czy wątroby. Warto podkreślić, że tylko atrakurium i cisatrakurium mogą być używane do wywołania zwiotczenia mięśni, a sugammadeks do jego odwracania – i tylko po wybranych lekach.

Podobieństwa i przynależność do grupy leków

Siltuksymab, tocilizumab i sarilumab to przeciwciała monoklonalne, czyli specjalnie zaprojektowane białka, które rozpoznają i blokują określone cząsteczki w organizmie. Wszystkie te substancje należą do grupy leków nazywanych inhibitorami interleukiny 6 (IL-6). Ich głównym zadaniem jest hamowanie działania IL-6, która jest ważną cząsteczką zaangażowaną w procesy zapalne i odpornościowe¹²³. Leki te stosuje się głównie w leczeniu chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), oraz innych schorzeń, w których nadmiar IL-6 prowadzi do nieprawidłowej aktywności układu odpornościowego²³.

Wszystkie wymienione substancje są lekami biologicznymi, co oznacza, że są wytwarzane za pomocą technologii biologicznych, a nie syntetycznych⁴⁵⁶. Siltuksymab to przeciwciało chimeryczne (czyli połączenie ludzkich i mysich fragmentów), natomiast tocilizumab i sarilumab są przeciwciałami w pełni ludzkimi⁴⁵⁶. Wszystkie są podawane w formie infuzji dożylnych lub wstrzyknięć podskórnych – sposób podania zależy od konkretnej substancji i choroby, którą się leczy⁷⁸⁹.

Kiedy stosuje się siltuksymab, tocilizumab i sarilumab?

Choć wszystkie trzy substancje są inhibitorami IL-6, ich zastosowanie różni się znacząco¹⁰¹¹¹².

• Siltuksymab jest wykorzystywany głównie do leczenia wieloogniskowej choroby Castleman’a (MCD) u dorosłych, którzy nie są zakażeni wirusem HIV ani HHV-8¹⁰. Jego zastosowanie ogranicza się praktycznie do tej rzadkiej choroby.
• Tocilizumab ma znacznie szersze wskazania – jest stosowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) u dorosłych, młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (uMIZS i wMIZS) u dzieci od 2. roku życia, olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (GCA) oraz w leczeniu ciężkich przypadków COVID-19 u osób wymagających tlenoterapii lub wentylacji mechanicznej¹¹¹³.
• Sarilumab jest zatwierdzony do leczenia umiarkowanego lub ciężkiego RZS u dorosłych, u których inne leki (tzw. DMARDs) nie przyniosły wystarczającej poprawy lub były źle tolerowane¹². Sarilumab nie ma wskazań do leczenia dzieci ani innych chorób niż RZS.

Jeśli chodzi o stosowanie u dzieci, tylko tocilizumab jest szeroko wykorzystywany w tej grupie wiekowej (w zależności od postaci i wskazania od 1 lub 2 roku życia), natomiast siltuksymab i sarilumab nie są przeznaczone do leczenia dzieci¹⁴¹⁵¹⁶.

Mechanizm działania i wpływ na organizm

Wszystkie trzy leki blokują sygnały przekazywane przez interleukinę 6 (IL-6), która odgrywa kluczową rolę w rozwoju stanu zapalnego¹²³. Siltuksymab wiąże się bezpośrednio z IL-6 i uniemożliwia jej połączenie z receptorami, przez co hamuje dalsze przekazywanie sygnałów zapalnych¹. Tocilizumab i sarilumab blokują zarówno rozpuszczalne, jak i związane z komórkami receptory IL-6, co również skutkuje zahamowaniem działania tej cytokiny²³.

Efektem tego działania jest osłabienie objawów zapalnych (np. bólu, obrzęku stawów, gorączki) oraz spowolnienie lub zatrzymanie postępu choroby. Dodatkowo, leki te mogą prowadzić do poprawy parametrów krwi, takich jak wzrost poziomu hemoglobiny i zmniejszenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP), które jest wskaźnikiem stanu zapalnego¹⁷¹⁸¹⁹.

Różnice farmakokinetyczne

Farmakokinetyka, czyli „losy leku w organizmie”, różni się w zależności od substancji i drogi podania. Siltuksymab podaje się dożylnie co 3 tygodnie, a jego okres półtrwania wynosi około 16 dni²⁰. Tocilizumab może być podawany zarówno dożylnie, jak i podskórnie, a schemat dawkowania zależy od wskazania, wieku pacjenta i masy ciała²¹²². Sarilumab podaje się podskórnie co 2 tygodnie, a stan stacjonarny (stały poziom leku we krwi) osiąga się po około 3-4 miesiącach stosowania²³.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – podobieństwa i różnice

Wszystkie trzy leki są przeciwwskazane u osób z ciężką nadwrażliwością na substancję czynną lub którykolwiek ze składników pomocniczych²⁴²⁵²⁶.

Jednak istnieją też różnice:

• Siltuksymab nie może być stosowany u osób z ciężkimi zakażeniami, jednak nie jest to wymienione jako bezwzględne przeciwwskazanie w charakterystyce leku – zaleca się jednak zachowanie szczególnej ostrożności i przerwanie leczenia w przypadku rozwoju poważnej infekcji²⁷.
• Tocilizumab i sarilumab są przeciwwskazane u pacjentów z czynnymi, ciężkimi zakażeniami (z wyjątkiem COVID-19 w przypadku tocilizumabu)²⁵²⁶.
• Każdy z leków może powodować zaburzenia w morfologii krwi (np. obniżenie liczby neutrofili i płytek), dlatego przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy regularnie kontrolować wyniki badań laboratoryjnych²⁸²⁹³⁰.
• Stosowanie leków z tej grupy może prowadzić do wzrostu poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi, co wymaga monitorowania i – w razie potrzeby – wdrożenia leczenia hipolipemizującego³¹³²³³.
• Wszystkie leki mogą maskować objawy stanu zapalnego, takie jak gorączka, co może utrudniać szybkie rozpoznanie infekcji²⁷³⁴³⁵.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Porównując bezpieczeństwo stosowania tych leków u dzieci, kobiet w ciąży, karmiących piersią, kierowców oraz osób z zaburzeniami pracy nerek i wątroby, można zauważyć kilka istotnych różnic^36143738:

• Dzieci: Siltuksymab i sarilumab nie są przeznaczone dla dzieci. Tocilizumab może być stosowany u dzieci w określonych wskazaniach i odpowiednio dobranych dawkach¹⁴¹⁵¹⁶.
• Kobiety w ciąży: Nie zaleca się stosowania żadnego z tych leków w ciąży, chyba że potencjalne korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla dziecka. Dane dotyczące bezpieczeństwa w ciąży są bardzo ograniczone dla wszystkich tych substancji³⁹³⁷³⁸.
• Karmienie piersią: Nie wiadomo, czy siltuksymab, tocilizumab lub sarilumab przenikają do mleka kobiecego. W przypadku konieczności leczenia należy indywidualnie rozważyć, czy kontynuować karmienie piersią, czy terapię lekiem⁴⁰³⁷³⁸.
• Kierowcy: Wszystkie trzy leki nie wpływają lub mają minimalny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn⁴¹⁴²⁴³.
• Osoby z zaburzeniami nerek i wątroby: Brakuje pełnych badań dotyczących stosowania tych leków u osób z ciężkimi zaburzeniami pracy nerek lub wątroby. W przypadku łagodnych i umiarkowanych zaburzeń nerek nie jest wymagane dostosowanie dawki tocilizumabu i sarilumabu⁴⁴⁴⁵, natomiast przy poważniejszych schorzeniach należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stan zdrowia pacjenta³⁶⁴⁶⁴⁵.

Podsumowanie: Inhibitory IL-6 w praktyce klinicznej

Podsumowując, siltuksymab, tocilizumab i sarilumab należą do tej samej grupy leków, ale różnią się zakresem zastosowania, bezpieczeństwem i możliwością stosowania w różnych grupach pacjentów. Tocilizumab jest najwszechstronniejszy i może być stosowany u dzieci, dorosłych oraz w leczeniu COVID-19. Siltuksymab zarezerwowany jest dla dorosłych z chorobą Castleman’a, a sarilumab dla dorosłych z RZS, którzy nie zareagowali na inne terapie. Wszyscy pacjenci powinni być regularnie monitorowani podczas leczenia, zwłaszcza pod kątem infekcji, zaburzeń morfologii krwi i zmian w poziomie cholesterolu.

Podobieństwa i grupa terapeutyczna porównywanych substancji czynnych

W niniejszym porównaniu omówimy trzy substancje czynne: rokuronium, atrakurium oraz cisatrakurium¹²³. Wszystkie należą do grupy niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie szkieletowe, wykorzystywanych przede wszystkim w trakcie znieczulenia ogólnego. Ich głównym zadaniem jest ułatwienie intubacji dotchawiczej oraz zapewnienie zwiotczenia mięśni podczas operacji czy zabiegów diagnostycznych⁴⁵⁶. Wspólne dla nich jest również to, że mogą być stosowane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (choć w przypadku niektórych preparatów są pewne ograniczenia wiekowe)⁴⁵⁶.

Kiedy stosuje się rokuronium, atrakurium i cisatrakurium?

Wskazania do stosowania tych trzech leków są bardzo zbliżone, ale istnieją istotne różnice:

• Rokuronium jest szeroko stosowane u dorosłych i dzieci, od noworodków do młodzieży, w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej i zwiotczenia mięśni podczas zabiegów chirurgicznych. Może być również używane do szybkiego wprowadzenia do znieczulenia, szczególnie u dorosłych, oraz w oddziałach intensywnej terapii⁴⁷.
• Atrakurium jest wskazane do stosowania podczas znieczulenia ogólnego w celu intubacji, zwiotczenia mięśni podczas operacji, a także do ułatwienia wentylacji mechanicznej w oddziałach intensywnej terapii. Można je stosować u dorosłych oraz u dzieci powyżej 1. miesiąca życia⁵.
• Cisatrakurium ma zastosowanie zarówno w zabiegach chirurgicznych, jak i podczas procedur diagnostycznych, a także u pacjentów wymagających intensywnej terapii. Stosuje się je u dorosłych i dzieci od 1. miesiąca życia⁶⁸.

Wszystkie trzy leki mogą być podawane dożylnie w postaci wstrzyknięcia lub infuzji. W przypadku dzieci poniżej 1. miesiąca życia atrakurium i cisatrakurium nie są zalecane⁹¹⁰. Rokuronium może być stosowane już od okresu noworodkowego, co stanowi istotną różnicę⁴.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

Wszystkie trzy substancje są niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi mięśnie, które działają poprzez blokowanie receptorów nikotynowych w płytce nerwowo-mięśniowej, konkurując z acetylocholiną¹¹¹²¹³. Jednak ich właściwości farmakokinetyczne i metabolizm różnią się:

• Rokuronium ma szybki początek działania (około 1 minuta) i średni czas działania (30-40 minut po standardowej dawce). Jest wydalane głównie przez wątrobę i nerki¹⁴.
• Atrakurium wykazuje średni czas działania (15-35 minut) i ulega rozkładowi głównie przez proces zwany eliminacją Hofmanna (nieenzymatyczny rozpad zależny od pH i temperatury) oraz hydrolizę przez nieswoiste esterazy. Dzięki temu jego eliminacja jest niezależna od czynności wątroby i nerek¹⁵.
• Cisatrakurium to izomer atrakurium, również rozkładany przez eliminację Hofmanna, co sprawia, że jest bezpieczny dla pacjentów z niewydolnością nerek czy wątroby. Ma nieco dłuższy czas działania niż atrakurium i bardzo przewidywalny profil działania¹⁶¹⁷.

W praktyce klinicznej atrakurium i cisatrakurium są szczególnie polecane u osób z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, podczas gdy rokuronium może wymagać ostrożności w tych grupach pacjentów z powodu wydłużonego czasu działania¹⁴¹⁵¹⁶.

Przeciwwskazania i środki ostrożności

Wszystkie trzy leki są przeciwwskazane w przypadku nadwrażliwości na substancję czynną lub inne składniki produktu¹⁸¹⁹²⁰. Ponadto:

• U wszystkich substancji może wystąpić reakcja alergiczna, w tym reakcje krzyżowe pomiędzy lekami zwiotczającymi mięśnie²¹²²²³.
• U osób z chorobami nerwowo-mięśniowymi, jak miastenia gravis, zaleca się szczególną ostrożność i indywidualne dostosowanie dawki, gdyż reakcja na lek może być silniejsza²⁴²⁵²⁶.
• W przypadku oparzeń może być konieczne zwiększenie dawki atrakurium i cisatrakurium, ponieważ może pojawić się oporność na działanie tych leków²⁷²⁸.
• Wszystkie trzy leki powodują porażenie mięśni oddechowych, dlatego wymagają zapewnienia mechanicznej wentylacji aż do pełnego powrotu samodzielnego oddychania²¹²²²³.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Bezpieczeństwo stosowania tych leków zależy od stanu zdrowia pacjenta oraz wybranej substancji czynnej:

• Dzieci: Rokuronium można stosować już od noworodków, atrakurium i cisatrakurium dopiero od 1. miesiąca życia⁴⁹¹⁰.
• Kobiety w ciąży: Rokuronium może być stosowane u kobiet rodzących podczas cięcia cesarskiego, pod warunkiem zachowania ostrożności. Atrakurium może być używane, jeśli korzyść przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Cisatrakurium nie powinno być rutynowo stosowane w ciąży ze względu na brak wystarczających danych²⁹³⁰³¹.
• Karmienie piersią: Nie wiadomo, czy substancje te przenikają do mleka kobiecego. Po jednorazowym zastosowaniu zaleca się zachowanie przerwy w karmieniu przez kilka godzin³²³⁰³¹.
• Pacjenci z chorobami nerek lub wątroby: Atrakurium i cisatrakurium są bezpieczniejsze, ponieważ są rozkładane głównie niezależnie od tych narządów. Rokuronium może mieć wydłużony czas działania u tych pacjentów, co wymaga ostrożności i monitorowania¹⁴¹⁵¹⁶.
• Kierowcy i osoby obsługujące maszyny: Po zastosowaniu któregokolwiek z tych leków, pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn przez co najmniej 24 godziny od zakończenia znieczulenia³³³⁴³⁵.

W przypadku osób starszych wszystkie trzy leki mogą wymagać ostrożniejszego dawkowania ze względu na ryzyko dłuższego działania i resztkowego zwiotczenia³⁶³⁷³⁸.

Tabela porównawcza – kluczowe różnice i podobieństwa

Rokuronium, atrakurium i cisatrakurium – który lek w jakiej sytuacji?

Wybór odpowiedniej substancji zależy od indywidualnej sytuacji pacjenta i specyfiki zabiegu. Rokuronium jest często wybierane w przypadkach, gdzie konieczne jest bardzo szybkie uzyskanie zwiotczenia mięśni (np. w stanach nagłych), natomiast atrakurium i cisatrakurium są preferowane, gdy ważna jest niezależność metabolizmu od wątroby i nerek, jak u pacjentów z ich niewydolnością. Każdy z tych leków jest bezpieczny, jeśli jest stosowany zgodnie z zaleceniami i pod ścisłym nadzorem doświadczonego personelu medycznego³⁹⁹¹⁰.

Podobieństwa i różnice między remifentanylem, fentanylem a sufentanylem

Remifentanyl, fentanyl i sufentanyl to leki należące do grupy opioidów, które wykazują bardzo silne działanie przeciwbólowe oraz uspokajające. Ich główną cechą wspólną jest to, że działają na receptory opioidowe typu μ (mi), co prowadzi do silnego zniesienia bólu, sedacji oraz innych efektów typowych dla opioidów, takich jak ryzyko depresji oddechowej¹²³. Wszystkie te substancje wykorzystywane są przede wszystkim w znieczuleniu ogólnym, anestezji oraz w leczeniu bólu o bardzo dużym nasileniu, zwłaszcza w warunkach szpitalnych lub podczas operacji⁴⁵⁶. Z racji dużej siły działania, są podawane wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny.

Pod względem budowy chemicznej wszystkie należą do grupy pochodnych fenylopiperydyny, co przekłada się na podobny mechanizm działania oraz profil działań niepożądanych¹²³. Jednak różnią się między sobą pod względem siły działania, szybkości rozpoczęcia efektu przeciwbólowego, czasu działania oraz dostępnych form i dróg podania.

Wskazania do stosowania – kiedy wybiera się daną substancję?

Remifentanyl, fentanyl oraz sufentanyl mają wiele wspólnych wskazań, ale są też pewne różnice wynikające z ich właściwości farmakologicznych i dostępnych postaci leków.

• Remifentanyl jest stosowany głównie jako środek przeciwbólowy podczas wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia ogólnego podczas zabiegów chirurgicznych (w tym kardiochirurgicznych), a także do leczenia bólu pooperacyjnego u pacjentów pod ścisłą kontrolą medyczną. Może być też stosowany w celu sedacji i znieczulenia pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziale intensywnej terapii, ale tylko przez krótki czas (do 3 dni)⁴.
• Fentanyl wykorzystywany jest zarówno w anestezjologii do znieczulenia ogólnego (zarówno do wprowadzania, jak i podtrzymywania), jak i do zwalczania bardzo silnego bólu – na przykład bólu pooperacyjnego, pourazowego, w przebiegu zawału serca, a także w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego. Dostępny jest w różnych postaciach: do wstrzykiwań, w plastrach przezskórnych, tabletkach podpoliczkowych i aerozolu do nosa, co pozwala na szerokie zastosowanie, także w warunkach domowych (ale wyłącznie u pacjentów już leczonych opioidami)⁵⁷⁸⁹.
• Sufentanyl stosuje się głównie w anestezjologii do wprowadzania i podtrzymywania znieczulenia ogólnego oraz jako środek przeciwbólowy w znieczuleniu zewnątrzoponowym, na przykład podczas operacji, po zabiegach lub w trakcie porodu (w skojarzeniu z innymi lekami znieczulającymi)⁶. Sufentanyl jest również dostępny w postaci tabletek podjęzykowych do leczenia ostrego bólu pooperacyjnego¹⁰¹¹.

Wszystkie trzy substancje są stosowane u dorosłych, ale fentanyl i remifentanyl mogą być stosowane również u dzieci (w odpowiednich dawkach i pod ścisłym nadzorem). W przypadku sufentanylu u dzieci stosowanie jest ograniczone i wymaga szczególnej ostrożności¹².

Mechanizm działania i różnice farmakokinetyczne

Wszystkie trzy substancje działają jako <a href="/tag/pelny-agonista-receptora-mi/” title=”pełny agonista receptora mi” class=”to-tag” data-termid=”111298″>pełni agoniści receptorów μ (mi) opioidowych, prowadząc do silnego zniesienia bólu oraz uspokojenia¹²³. Różnią się jednak siłą działania, czasem rozpoczęcia efektu oraz długością działania:

• Remifentanyl charakteryzuje się najszybszym początkiem i najkrótszym czasem działania – jego efekty ustępują już po kilku minutach od zakończenia podawania. Jest szybko rozkładany przez enzymy obecne we krwi i tkankach, co pozwala na bardzo precyzyjne kontrolowanie jego działania i szybkie wybudzanie pacjenta¹³. Dawkę można łatwo dostosować do bieżących potrzeb podczas operacji.
• Fentanyl również działa szybko, ale jego czas działania jest dłuższy niż remifentanylu i zależy od drogi podania. Po podaniu dożylnym efekt utrzymuje się kilkadziesiąt minut, natomiast plastry przezskórne uwalniają lek przez 72 godziny¹⁴¹⁵. Fentanyl jest metabolizowany głównie w wątrobie i wydalany z moczem.
• Sufentanyl jest najsilniejszy z tej trójki (7–10 razy silniejszy niż fentanyl), a jego czas działania jest dłuższy niż remifentanylu, ale krótszy niż fentanylu w formach długodziałających. Często wybierany jest tam, gdzie potrzebna jest duża siła działania przy zachowaniu stabilności krążenia³¹⁶.

Warto też podkreślić, że wszystkie te leki mogą być stosowane z innymi substancjami, takimi jak benzodiazepiny czy środki do znieczulenia ogólnego, co wymaga ostrożności ze względu na możliwość nasilenia działań niepożądanych, zwłaszcza depresji oddechowej¹⁷¹⁸¹⁹.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – porównanie

Wszystkie te substancje mają zbliżone przeciwwskazania, m.in. nie powinny być stosowane u osób z nadwrażliwością na opioidowe leki przeciwbólowe lub składniki pomocnicze danego preparatu, a także u pacjentów z ciężką depresją oddechową (z wyjątkiem sytuacji, gdy konieczna jest intubacja i mechaniczna wentylacja)²⁰²¹²². Dodatkowo:

• Remifentanyl jest przeciwwskazany do stosowania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego ze względu na zawartość glicyny²⁰.
• Fentanyl w plastrach przezskórnych nie jest przeznaczony do leczenia bólu ostrego czy pooperacyjnego, a jedynie do przewlekłego bólu wymagającego długotrwałego podawania opioidów²³.
• Sufentanyl nie powinien być podawany dożylnie podczas porodu (przed przecięciem pępowiny), ze względu na ryzyko depresji oddechowej u noworodka. Jednak podanie zewnątrzoponowe w odpowiedniej dawce jest możliwe²².

Wszystkie leki wymagają zachowania szczególnej ostrożności w przypadku:

• Stosowania z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy (np. benzodiazepiny, leki nasenne, alkohol).
• Pacjentów z zaburzeniami oddychania, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub obniżoną rezerwą oddechową.
• Osób starszych, osłabionych lub z zaburzeniami czynności wątroby czy nerek – w tych przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami²⁴²⁵²⁶.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Stosowanie remifentanylu, fentanylu i sufentanylu u dzieci, kobiet w ciąży, karmiących piersią oraz osób z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby wymaga szczególnej ostrożności:

• Dzieci: Remifentanyl i fentanyl (w postaci dożylnej) mogą być stosowane u dzieci, ale wyłącznie w warunkach szpitalnych i pod ścisłą kontrolą. Sufentanyl w tej grupie wiekowej jest używany rzadziej i tylko w wybranych sytuacjach klinicznych²⁴²⁷¹².
• Kobiety w ciąży: Wszystkie trzy substancje mogą być stosowane w ciąży tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Remifentanyl i fentanyl przenikają przez łożysko i mogą powodować depresję oddechową u noworodka, dlatego nie są zalecane do stosowania podczas porodu (z wyjątkiem sufentanylu podawanego zewnątrzoponowo w odpowiednich dawkach)²⁸²⁹³⁰.
• Karmienie piersią: Wszystkie trzy leki przenikają do mleka kobiecego, dlatego zaleca się przerwanie karmienia piersią na określony czas po ich zastosowaniu (remifentanyl – 24 godziny, fentanyl – 24-72 godziny, sufentanyl – ostrożność i przerwa po zastosowaniu)²⁸²⁹³⁰.
• Osoby z zaburzeniami nerek lub wątroby: Remifentanyl jest metabolizowany niezależnie od funkcji nerek i wątroby, dlatego jest uważany za bezpieczniejszy u pacjentów z niewydolnością tych narządów. Fentanyl i sufentanyl są metabolizowane głównie w wątrobie, a ich eliminacja może być zaburzona przy niewydolności wątroby lub nerek – w tych przypadkach należy zachować ostrożność, zmniejszyć dawki i wydłużyć odstępy między podaniami²⁴²⁵²⁶.
• Kierowcy: Po zastosowaniu każdego z tych leków pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn przez co najmniej 24 godziny lub do czasu pełnego ustąpienia działania leku³¹³²³³.

Remifentanyl, fentanyl i sufentanyl – porównanie kluczowych cech

Remifentanyl – wybór w sytuacjach wymagających precyzji

Remifentanyl wyróżnia się spośród innych opioidów bardzo krótkim czasem działania oraz łatwością kontrolowania efektu przeciwbólowego. To czyni go idealnym wyborem w zabiegach chirurgicznych, które wymagają szybkiego wybudzania pacjenta lub bardzo precyzyjnego dostosowania poziomu analgezji. Fentanyl i sufentanyl, dzięki dłuższemu działaniu i większej sile (szczególnie sufentanyl), są stosowane w innych, odpowiednio dobranych sytuacjach klinicznych, a ich szeroka dostępność w różnych formach pozwala na indywidualizację terapii¹²³.

Propofol, etomidat i ketamina – jakie substancje porównujemy?

W tej analizie porównujemy propofol, etomidat oraz ketaminę. Wszystkie trzy substancje należą do grupy dożylnych leków znieczulających, które są stosowane w celu wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia ogólnego lub do krótkotrwałej sedacji¹²³. Ich działanie polega na szybkim wywołaniu utraty świadomości i zniesieniu odczuwania bólu, co jest niezbędne w trakcie operacji lub niektórych procedur medycznych. Leki te są również wykorzystywane do sedacji pacjentów w oddziałach intensywnej terapii.

• Propofol jest najczęściej wybieranym lekiem do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego u dorosłych i dzieci powyżej 1. miesiąca życia¹.
• Etomidat jest stosowany głównie do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego, szczególnie u pacjentów z chorobami serca lub w kardiochirurgii².
• Ketamina, oprócz działania znieczulającego, wykazuje silne właściwości przeciwbólowe i jest stosowana zarówno do krótkich zabiegów chirurgicznych, jak i w sytuacjach nagłych, a także w położnictwie³.

Kiedy stosuje się propofol, etomidat i ketaminę?

Chociaż wszystkie trzy leki służą do wprowadzenia lub podtrzymania znieczulenia, zakres ich zastosowania i preferowane grupy pacjentów mogą się różnić:

• Propofol jest szeroko stosowany do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego oraz do sedacji podczas zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych u dorosłych i dzieci powyżej 1. miesiąca życia. Jest również używany do sedacji pacjentów wentylowanych mechanicznie w intensywnej terapii (od 17. roku życia)¹.
• Etomidat znajduje zastosowanie głównie w szybkim wprowadzeniu do znieczulenia, zwłaszcza u pacjentów z chorobami serca lub u osób, u których wskazane jest ograniczenie wpływu leku na układ krążenia. Może być używany do krótkich zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, szczególnie w warunkach ambulatoryjnych².
• Ketamina jest wykorzystywana do krótkich zabiegów chirurgicznych i diagnostycznych, szczególnie u dzieci i dorosłych, gdzie nie jest wymagane zwiotczenie mięśni. Ma zastosowanie także w położnictwie i w przypadkach, gdy trudno jest utrzymać drożność dróg oddechowych³.

Warto zauważyć, że propofol i etomidat nie mają działania przeciwbólowego, dlatego podczas ich stosowania zazwyczaj podaje się dodatkowo leki przeciwbólowe¹². Ketamina natomiast sama zapewnia silne działanie przeciwbólowe³.

Jeśli chodzi o grupy wiekowe, propofol i ketamina mogą być stosowane u dzieci (odpowiednio powyżej 1. miesiąca i 3. miesiąca życia), podczas gdy etomidat wymaga ostrożności i dostosowania dawki u dzieci i osób starszych¹⁴.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

Chociaż wszystkie trzy leki działają szybko i krótko, mechanizmy ich działania różnią się:

• Propofol działa poprzez nasilenie działania neuroprzekaźnika GABA, co prowadzi do zahamowania aktywności mózgu i szybkiego wywołania snu. Działa bardzo szybko (około 30 sekund po podaniu) i pozwala na szybkie wybudzenie. Metabolizowany jest głównie w wątrobie i wydalany z moczem⁵⁶.
• Etomidat także nasila działanie GABA, jednak jego unikalną cechą jest minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, co czyni go bezpieczniejszym dla pacjentów z chorobami serca. Wywołuje sen w ciągu 10 sekund, a jego działanie utrzymuje się przez około 5 minut. Etomidat jest metabolizowany w wątrobie i wydalany z moczem⁷⁸.
• Ketamina działa jako antagonista receptora NMDA i wywołuje tzw. znieczulenie dysocjacyjne, czyli stan, w którym pacjent jest nieprzytomny, ale odruchy ochronne są częściowo zachowane. Ketamina ma także silne działanie przeciwbólowe i rozszerza oskrzela. Efekt pojawia się po 30 sekundach (dożylnie) i utrzymuje się przez 5-10 minut⁹¹⁰.

Pod względem farmakokinetyki propofol i etomidat są bardzo szybko eliminowane z organizmu, co pozwala na precyzyjne kontrolowanie głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie⁶⁸. Ketamina natomiast wykazuje nieco dłuższy czas działania i może prowadzić do nieprzyjemnych objawów podczas wybudzania¹¹.

Przeciwwskazania i szczególne środki ostrożności

Chociaż wszystkie trzy leki są skuteczne w wywoływaniu znieczulenia, mają też swoje ograniczenia i przeciwwskazania:

• Propofol jest przeciwwskazany u osób uczulonych na propofol, orzeszki ziemne lub soję. Nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 1. miesiąca życia oraz do sedacji w intensywnej terapii u osób do 16 lat¹².
• Etomidat nie powinien być stosowany u osób z nadwrażliwością na tę substancję, a także u pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy oraz u osób w stanie sepsy bez odpowiedniego wsparcia hormonalnego¹³¹⁴. Może powodować przemijające zahamowanie wydzielania hormonów nadnerczy.
• Ketamina jest przeciwwskazana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, schorzeniami psychicznymi (szczególnie schizofrenią), a także u osób z chorobami naczyń mózgowych czy rzucawką. Ketaminy nie powinno się stosować u dzieci poniżej 3. miesiąca życia¹⁵.

Wszystkie trzy leki wymagają zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby, nerek, układu krążenia lub oddechowego oraz u osób w podeszłym wieku. Propofol i etomidat mogą powodować depresję oddechową, natomiast ketamina – wzrost ciśnienia tętniczego i śródczaszkowego¹⁶¹⁷.

Jeśli chodzi o działania niepożądane, propofol i etomidat mogą powodować ból w miejscu wstrzyknięcia, a ketamina – objawy dysocjacyjne i nieprzyjemne reakcje podczas wybudzania, szczególnie u dorosłych¹⁸.

Przeciwwskazania wspólne i różnice

• Wszystkie leki są przeciwwskazane przy nadwrażliwości na substancję czynną lub składniki pomocnicze.
• Propofol i etomidat nie powinny być stosowane u osób z ciężką niewydolnością układu krążenia bez odpowiedniego monitorowania¹²¹³.
• Ketamina jest przeciwwskazana tam, gdzie wzrost ciśnienia krwi może być groźny¹⁵.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Bezpieczeństwo stosowania tych leków zależy od wielu czynników, takich jak wiek, ciąża, karmienie piersią, zdolność prowadzenia pojazdów czy zaburzenia funkcji nerek i wątroby:

• Dzieci: Propofol i ketamina mogą być stosowane u dzieci, ale propofol nie jest zalecany u noworodków, a ketamina u dzieci poniżej 3. miesiąca życia¹⁹¹⁵. Etomidat wymaga indywidualnego dostosowania dawki u dzieci⁴.
• Kobiety w ciąży: Wszystkie trzy leki powinny być stosowane w ciąży tylko w sytuacjach, gdy jest to bezwzględnie konieczne. Propofol i etomidat przenikają przez łożysko i mogą wpływać na noworodka²⁰²¹. Ketamina jest stosowana w położnictwie, ale w określonych dawkach i ze szczególną ostrożnością²².
• Karmienie piersią: Propofol i etomidat przenikają do mleka kobiecego – nie zaleca się karmienia piersią przez 24 godziny po ich podaniu²³²¹. Ketamina również może być obecna w mleku matki²⁴.
• Kierowcy i obsługa maszyn: Wszystkie trzy leki wyraźnie upośledzają zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn – powrót do tych czynności jest możliwy najwcześniej po 24 godzinach od zakończenia znieczulenia²⁵²⁶²⁷.
• Osoby z zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby: W przypadku niewydolności nerek lub wątroby konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności i często zmniejszenie dawki wszystkich omawianych leków²⁸²⁹³⁰.

Wszystkie te leki wymagają indywidualnego podejścia i ścisłego monitorowania podczas podawania.

Porównanie propofolu, etomidatu i ketaminy – zestawienie najważniejszych cech

Propofol, etomidat, ketamina – różne możliwości znieczulenia

Wybór odpowiedniego środka do znieczulenia ogólnego zależy od indywidualnej sytuacji pacjenta oraz planowanego zabiegu. Propofol, etomidat i ketamina różnią się pod względem mechanizmu działania, profilu bezpieczeństwa i działania ubocznego. Propofol zapewnia szybkie wybudzenie i jest preferowany w większości rutynowych zabiegów. Etomidat jest szczególnie polecany pacjentom z chorobami serca lub niskim ciśnieniem, ze względu na niewielki wpływ na układ krążenia, ale należy pamiętać o jego wpływie na hormony nadnerczy. Ketamina natomiast wyróżnia się silnym działaniem przeciwbólowym i możliwością stosowania w szczególnych sytuacjach, takich jak nagłe urazy czy trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych. Wszystkie te leki wymagają doświadczenia w podawaniu i ścisłego monitorowania pacjenta¹²³.