Układ krążenia u człowieka można podzielić na dwie części: krążenie duże (systemowe) i małe (płucne). W dużym skrócie można powiedzieć, że krążenie płucne łączy serce i płuca. Zachodzi tu wymiana gazowa, czyli proces, w którym do organizmu dostarczany jest tlen, a odbierany i wydalany dwutlenek węgla. W obiegu płucnym znajdują się żyły i tętnice. Choroba określana jako nadciśnienie płucne dotyczy nieprawidłowości w ciśnieniu tętnicy płucnej, o czym opowiemy więcej w dalszej części artykułu [1,2].

Kiedy mówi się o nadciśnieniu płucnym?

Jeśli mówimy o ciśnieniu płucnym, to poprawniej rzecz ujmując, mamy na myśli ciśnienie w tętnicy płucnej. Średnia wartość ciśnienia mierzona w spoczynku nie powinna przekraczać 20 mm Hg (zwykle około 12-13 mm Hg). Jeśli pomiary wskazują na wyższe wartości, to jest to jedno ze wskazań do diagnozy nadciśnienia płucnego. Jak można zmierzyć to ciśnienie [3]?

Diagnostyka nadciśnienia płucnego

Pomiar ciśnienia płucnego nie jest tak prosty, jak zwykłego ciśnienia tętniczego krwi. To badanie inwazyjne, do którego wykorzystuje się cewnik umieszczony w tętnicy płucnej. Procedura nosi nazwę prawostronnego cewnikowania serca. To badanie niezbędne do postawienia diagnozy, jednak przeprowadza się także inne badania [3].

Do diagnostyki nadciśnienia płucnego wykorzystuje się także badanie echokardiograficzne Doppler. Wiele pacjentów z tą chorobą cierpią na pewien stopień niedomykalności zastawki trójdzielnej, co można określić w tym badaniu. Dodatkowo dzięki echokardiografii można oszacować ciśnienie płucne, jednak jest to pomiar niedokładny i na tej podstawie nie można postawić diagnozy. Jeśli chodzi o inne badania, to pacjent w trakcie diagnostyki zostaje poddany prześwietleniu klatki piersiowej i badaniu EKG [1,3].

Objawy choroby

Jakie objawy prezentuje pacjent cierpiący na nadciśnienie płucne? Nadciśnienie płucne jest chorobą rzadką. Szacuje się, że cierpi na nie około 1% populacji globu. Najczęściej to schorzenie diagnozuje się u osób powyżej 65. roku życia, chociaż to nie znaczy, że młodsze osoby nie mogą zapaść na tę chorobę. [1,2].

Nadciśnienie płucne należy do chorób, które dość ciężko rozpoznać, bo początkowe objawy choroby nie są specyficzne. Na początku rozwoju schorzenia niepokojące objawy pojawiają się zwykle podczas wysiłku. Pacjent skarży się na postępującą duszność podczas wysiłku. W trakcie aktywności fizycznej mogą wystąpić mdłości i wzdęcia brzucha. Zdarzają się także omdlenia. Chorzy cierpią na nadmierne i szybkie męczenie się, nawet podczas wykonywania codziennych czynności. Objawem może być też pojawiająca się duszność, szczególnie podczas leżenia na plecach. Do innych objawów należy wzrost masy ciała spowodowany nadmiernym gromadzeniem się płynów i obrzękami. Może dojść do wystąpienia kołatania serca i krwioplucia. W miarę postępu choroby pojawia się ból w klatce piersiowej podczas aktywności fizycznej, a także chrypka, świszczenie oddechu, duszności, kaszel i częste infekcje dolnych dróg oddechowych. Warto wspomnieć, że często nadciśnienie płucne bywa związane z innymi chorobami serca i płuc, np. przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). W takich przypadkach objawy mogą być jeszcze bardziej zróżnicowane i charakterystyczne dla wspomnianych chorób [2].

Leczenie nadciśnienia płucnego

Nadciśnienie płucne może być skutecznie kontrolowane przy użyciu farmakoterapii, jednak warto zaznaczyć, że skuteczność prezentowanych leków dotyczy pacjentów ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej od 25 mm Hg. Jest to wartość nieco wyższa, niż graniczna wartość do diagnozy nadciśnienia płucnego. Jakie leki wykorzystuje się w leczeniu nadciśnienia płucnego [2]?

Schematy leczenia i początkowy wybór leków zależy od wielu czynników, ale najważniejsze jest współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych i pulmonologicznych. Do chorób serca zaliczamy głównie zaburzenia związane z funkcjonowaniem lewej komory serca, ale również chorobę wieńcową, cukrzycę, otyłość i nadciśnienie tętnicze krwi [2].

Pacjenci bez chorób współistniejących

Dobór leków zależy od stopnia rozwoju choroby. W początkowej fazie farmakoterapia polega na doustnym przyjmowaniu antagonistów receptora endoteliny i inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 razem [2].

Antagoniści receptora endoteliny

Jedną z przyczyn wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej jest jej zwężenie. Odpowiada za to między innymi związek, który nazywa się endotelina. Leki należące do tytułowej grupy blokują receptory, czyli miejsca działania endoteliny i w efekcie nie dochodzi do zwężenia, co zmniejsza ciśnienie. Wśród tych leków wyróżniamy 3 substancje czynne. Dostępne produkty handlowe oraz zalecane dawkowanie przedstawiamy w Tabeli 1 [2,4].

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

Za rozkurcz mięśni naczyń krwionośnych odpowiada cGMP (cykliczny guanozylomonofosforan). W tętnicach płucnych znajduje się dużo enzymu, który powoduje rozkład tej substancji (fosfodiesteraza 5, PDE-5). Leki z grupy inhibitorów PDE-5, takie jak sildenafil lub tadalafil blokują ten enzym, wskutek czego ilość cGMP się zwiększa. Tabela 2. przedstawia dawkowanie wspomnianych leków [2].

Leki zwiększające produkcję cGMP

Podobne leki do inhibitorów PDE-5 w kwestii efektu końcowego są leki, które oddziałują na enzymy odpowiedzialne na zwiększenie ilości cGMP. Mechanizm polega tutaj nie na hamowaniu enzymu, który rozkłada cGMP, ale zwiększeniu produkcji tego środka. Tak działa riociguat (Adempas). Z racji podobnego mechanizmu nie można tych leków stosować razem. Dawka początkowa riociguatu wynosi 1 mg 3 razy na dobę, a docelowa to 2,5 mg 3 razy na dobę [2,5].

Co jeśli choroba postępuje?

Jeśli choroba postępuje, to można rozważyć dwa działania. Najczęściej inhibitory PDE-5 stosuje się jako leki I rzutu, a w miarę postępu choroby lub braku efektu zamienia się je na riociguat. Innym rozwiązaniem jest dodanie agonistów receptora prostacykliny. Jest to lek o nazwie seleksipag (Uptravi). Stosuje się go doustnie w dawce 200 µg 2 razy na dobę. Dawka docelowa to maksymalnie 1600 µg 2 razy na dobę [2].

W miarę dalszego postępu choroby do terapii dodaje się analogi prostacyklin podawane dożylnie lub podskórnie. Wyróżniamy tutaj epoprostenol (Veletri) podawany jedynie dożylnie lub treprostinil (Tresuvi, Trepulmix, Remodulin) podawany dożylnie lub podskórnie. W skrajnych przypadkach może być potrzebny przeszczep płuc [2].

Pacjenci z chorobami współistniejącymi

Jeśli pacjent cierpi na choroby współistniejące wymienione wyżej do terapię należy rozpocząć od stosowania doustnych inhibitorów PDE-5 lub antagonistów receptora endoteliny [2].

Test reaktywności tętnic płucnych

Podczas prawostronnego cewnikowania serca można wykonać test reaktywności tętnic płucnych. Polega on na podaniu w formie inhalacji substancji, które rozszerzają naczynia płucne (najczęściej tlenek azotu lub iloprost). Jeśli osiągnie się odpowiedni spadek ciśnienia, to ten typ nadciśnienia płucnego można leczyć z zastosowaniem wysokich dawek blokerów kanałów wapniowych, np. amlodypiny (Normodipine, Agen, Amlozek, Amlopin, Vilpin) lub felodypiny (Plendil) [2].

Terapia dodatkowa w nadciśnieniu płucnym

Nadciśnienie płucne to skomplikowana jednostka chorobowa, dlatego bardzo często pacjent musi stosować także inne leki. Jest to związane z występowaniem chorób współistniejących i indywidualnych wskazań. Są to np. leki przeciwzakrzepowe. Nie ma ich co prawda typowo w schematach farmakoterapii, ale istnieją pewne badania, które wskazują, że u pacjentów z nadciśnieniem płucnym może dochodzić do powstawania zakrzepów w naczyniach płucnych. Decyzja o włączeniu takich leków zależy od decyzji lekarza i sytuacji chorego.

Druga grupa leków włączana ze względu na dodatkowe dolegliwości, to leki diuretyczne. Stosuje się je w przypadku występowania obrzęków i zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej. W terapii stosuje się najczęściej diuretyki pętlowe, tiazydowe i antagonistów receptora mineralokortykoidowego. Jeśli pacjent ma dodatkowo nadciśnienie tętnicze krwi, to włącza się leki stosowane w leczeniu tego schorzenia [2].

U pacjentów z nadciśnieniem płucnym często pojawiają się niedobory żelaza i anemia. W takim przypadku leczenie niedoborów żelaza jest wskazane. W niektórych przypadkach włącza się tlenoterapię. Bardzo ważne są również szczepienia ochronne, aby zapobiegać infekcjom dróg oddechowych. Badania dowodzą także, że jeśli jest to możliwe, to pacjent nie powinien porzucać aktywności fizycznej, gdyż umiarkowana aktywności przyczynia się do zmniejszenia objawów choroby [2].

Ile lat żyje się z nadciśnieniem płucnym?

Nadciśnienie płucne to postępująca choroba, na którą nie ma niestety leku powodującego jej wyleczenie. Trudności w leczeniu potęguje także fakt, że nadciśnienie płucne diagnozuje się najczęściej w dużym stopniu rozwoju, co dodatkowo utrudnia leczenie. Oczekiwaną długość życia po diagnozie bardzo trudno określić, bo zależy to od wielu czynników. Niektóre źródła podają wartość około 5 lat, ale istnieją także doniesienia o krótszej jak i dłuższej przeżywalności. Z drugiej strony nie brakuje pacjentów, którzy cierpią na nadciśnienie płucne od urodzenia, a mają 40 lat i stosunkowo dobrze funkcjonują. Natomiast często śmierć następuje w wyniku chorób współistniejących, np. niewydolności serca, która może wyniszczać człowieka przez długi czas. Czasami dochodzi do ostrych zaburzeń, które kończą się nagłą śmiercią. Natomiast pewne jest to, że prawidłowa kontrola terapii i dobór odpowiednich leków przedłużają znacząco życie [2,6].

Gdzie szukać pomocy?

Polskie Stowarzyszenie Osób z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół jest grupą wsparcia dla Chorych na Nadciśnienie Płucne i ich rodzin,  pierwszą i jedyną w Polsce organizacją konsolidującą ludzi związanych z tą rzadką chorobą. Stowarzyszenie zostało założone w 2007 roku i zrzesza chorych, ich bliskich, rodziny oraz wszystkich tych, którzy chcą wspierać jego działania. Stowarzyszenie jest członkiem Europejskiego Stowarzyszenia Nadciśnienia Płucnego (PHA Europe), które zrzesza 40 organizacji z 33 krajów.

Substancje przeciwbólowe i ich bezpieczeństwo w ciąży

Substancje o działaniu przeciwbólowym, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) takie jak ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, czy naproksen, są powszechnie stosowane w celu łagodzenia bólu i stanów zapalnych. W kontekście ciąży, ich bezpieczeństwo jest jednak kwestią poddawaną wątpliwościom. Substancje te mogą przenikać przez barierę łożyskową, co w pewnych okresach ciąży może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Rozumienie mechanizmu działania substancji przeciwbólowych oraz ich wpływu na ciążę jest kluczowe do oceny ich bezpieczeństwa. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen czy diklofenak, działają poprzez hamowanie działania enzymu cyklooksygenazy (COX), co prowadzi do zmniejszenia produkcji prostaglandyn – substancji odpowiadających za odczuwanie bólu, gorączkę oraz procesy zapalne. Jednak prostaglandyny pełnią również kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania wielu układów w ciele, w tym w procesach związanych z ciążą.

I trymestr

W pierwszym trymestrze ciąży, kiedy zachodzi zagnieżdżenie zarodka i formowanie się podstawowych struktur płodu, prostaglandyny odgrywają ważną rolę. Ich sztuczne obniżenie przez NLPZ może zakłócić te procesy, zwiększając ryzyko poronień oraz wad rozwojowych. Badania epidemiologiczne wskazują na związek między wczesnym stosowaniem NLPZ a defektami narządu serca oraz niektórymi deformacjami ciała, jak rozszczepienie powłok brzusznych.

II trymestr

Drugi trymestr jest często postrzegany jako okres względnej bezpieczeństwa dla stosowania pewnych leków, w tym NLPZ, ponieważ większość kluczowych procesów rozwojowych płodu jest już zakończona. Mimo to, zaleca się ostrożność i ograniczenie stosowania tych leków do niezbędnego minimum, z uwagi na brak pełnych danych na temat ich wpływu na rozwijający się płód.

III trymestr

Ostatnie trzy miesiące ciąży to czas, gdy stosowanie NLPZ wiąże się z największym ryzykiem. Może to prowadzić do przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego płodu, co ma poważne konsekwencje dla noworodka, włączając w to ryzyko nadciśnienia płucnego. Dodatkowo NLPZ mogą wpływać na mechanizm krzepnięcia krwi u matki i noworodka oraz zahamować skurcze macicy, co wydłuża czas trwania porodu [1,2].

W kontekście ciąży, kluczowe jest poszukiwanie alternatywnych metod łagodzenia bólu, które są bezpieczne zarówno dla matki, jak i rozwijającego się płodu. Na ten moment paracetamol pozostaje jedynym powszechnie zalecanym lekiem przeciwbólowym, który można bezpiecznie stosować w ciąży, chociaż i tu zaleca się umiar oraz konsultację z lekarzem.

Czy maść przeciwbólowa jest bezpieczna w ciąży?

Bezpieczeństwo stosowania maści przeciwbólowych w ciąży jest tematem kontrowersyjnym. Brak jest szeroko zakrojonych badań na temat wpływu miejscowego stosowania NLPZ na rozwój płodu. 

Substancje czynne zawarte w maściach przeciwbólowych, nawet te aplikowane miejscowo, w mniejszym stopniu, ale jednak mogą przenikać do krwioobiegu i ostatecznie przez łożysko. Oznacza to, że istnieje możliwość, iż te substancje mogą dotrzeć do płodu. Choć stężenie substancji czynnych przenikających w ten sposób jest zazwyczaj niższe niż w przypadku leków przyjmowanych doustnie, ich wpływ na rozwój płodu nie może być całkowicie wykluczony.

Eksperci zalecają ostrożność i unikanie długotrwałego stosowania tych preparatów na duże obszary skóry. Ważne jest, by kobiety w ciąży konsultowały z lekarzem każdy przypadek chęci zastosowania maści przeciwbólowej.

Jakie maści przeciwbólowe można stosować w ciąży?

Jedynym zalecanym i uważanym za lek przeciwbólowy pierwszego wyboru w ciąży jest paracetamol, który nie wpływa negatywnie na rozwój płodu. A więc powinna być to najlepsza maść przeciwbólowa w ciąży. Niestety, nie ma dostępnych na rynku maści zawierających paracetamol. 

Alternatywą mogą być maści i żele zawierające ibuprofen takie jak Dolgit Gel lub Ibuprom Effect. Należy jednak pamiętać, że stosowanie produktów miejscowych zawierających ibuprofen, w III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. W I i II trymestrze stosowanie tego typu produktów również wymaga ostrożności – nie należy ich aplikować na duże powierzchnie skóry ani przez długi czas [3,4].

Podsumowanie

Chociaż wiele preparatów przeciwbólowych jest dostępnych na rynku, nie wszystkie są bezpieczne dla kobiet w ciąży. Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu maści zawierających NLPZ. W przypadku dolegliwości bólowych najlepiej jest skonsultować się z lekarzem, który może doradzić najbezpieczniejsze metody leczenia. 

Arginina to jeden z ważnych aminokwasów produkowanych w naszym organizmie. Niestety określana jest jako względnie egzogenna, gdyż podczas przemian biochemicznych nasze ciało może ją wyprodukować, jednak w ograniczonej ilości. Ilość ta pokrywa podstawowe zapotrzebowanie i w związku z czynnikami zewnętrznymi nie zawsze jest to wystarczające [1,2].

Jak powstaje arginina?

Istnieje kilka dróg syntezy argininy. Arginina powstaje z innych aminokwasów przyjmowanych z pożywieniem (np. proliny, glutaminy lub glutaminianów). Etapem pośrednim jest tutaj cytrulina, do której przekształcają się wymienione wyżej aminokwasy, a z niej powstaje dopiero arginina. Z tego względu jednym ze sposobów zwiększenia ilości argininy w naszym organizmie może być zwiększenie podaży cytruliny, proliny lub glutaminy [2].

Gdzie występuje arginina?

Nie zawsze podstawowa synteza argininy wystarczy do zaspokojenia wszystkich potrzeb organizmu. W takim przypadku najlepiej zwiększyć jej podaż z diety. Gdzie występuje arginina i w jakich produktach żywnościowych znajdziemy jej najwięcej?

Przy standardowej diecie osoba dorosła przyjmuje średnio od 3 do 5 g argininy dziennie. Gdzie występuje arginina w diecie? Najwięcej jest jej w produktach bogatobiałkowych. Argininę znajdziemy w:

• Orzechach, np. arachidowych lub włoskich.
• Produktach pochodzenia zwierzęcego, np. nabiale lub mięsie.
• Rybach i owocach morza.
• Produktach zbożowych, głównie płatkach i mące.
• Owocach, jednak największa ilość argininy znajduje się w arbuzie.
• Gorzkiej czekoladzie.
• Roślinach strączkowych [3].

Można przyjąć, że 1 g białka z diety dostarcza około 54 mg argininy, z czego tylko około 60% jest dostępna dla organizmu z racji dość dużej degradacji tego aminokwasu przez arginazę w jelitach [4].

Jak działa arginina?

Arginina bierze udział w wielu cyklach biochemicznych. Jest niezbędna w przemianach azotu lub mocznika [2].

Arginina i naczynia krwionośne

Arginina stanowi źródło azotu niezbędnego do syntezy tlenku azotu w komórkach naczyń krwionośnych. Zaburzenia w ilości argininy mogą prowadzić do nieprawidłowego napięcia ścian naczyń krwionośnych i ich funkcjonowania. W efekcie może być to jedną z przyczyn zaburzeń naczyniowych. Długotrwały niedobór argininy prowadzi również do zwiększenia stresu oksydacyjnego w komórkach, co dodatkowo zwiększa problem [5].

Z tego też względu arginina oraz cytrulina (jako jej prekursor) stanowią podstawę wielu badań na temat leczenia nadciśnienia tętniczego krwi, nadciśnienia płucnego lub stanu przedrzucawkowego [5].

Arginina i gojenie ran

Arginina odgrywa także duże znaczenie w gojeniu się ran. W prawidłowym procesie regeneracji rany niezbędne są odpowiednie ilości tlenku azotu. Jak już wiemy, arginina jest niezbędna do jego produkcji. W trakcie gojenia ran niedobory tlenku azotu powstają, np. przez niedożywienie pacjenta. Mogą być wynikiem przyjmowanych leków, glikokortykosteroidów lub chorób, np. cukrzycy [4].

Badania dowiodły, że suplementy diety lub żywność specjalnego przeznaczenia medycznego z dodatkiem argininy i cytruliny wpływają korzystnie na proces regeneracji tkanek. Takie produkty możemy znaleźć w aptekach i będzie to, np. Nutridrink Skin Repair [4].

Arginina i nowotwory

Niektóre badania dowodzą, że wybrane nowotwory produkują arginazę. Arginaza to enzym, który rozkłada argininę i w efekcie zmniejsza jej ilość. Z tego powodu wysnuto wniosek, że arginina może mieć korzystny wpływ na leczenie nowotworów. Wynika to z tego, że arginina jest potrzebna do prawidłowego funkcjonowania limfocytów. Jej niedobór może zaburzać działanie limfocytów (głównie T), które biorą udział w procesie niszczenia zmienionych komórek [2,6].

Arginina i zaburzenia erekcji

Czy argininę warto przyjmować przed seksem? Arginina może być korzystna dla osób z zaburzeniami erekcji. W przypadku takich zaburzeń stosuje się od 2,5 do 5 gramów argininy dziennie. To dobra propozycja dla pacjentów, którzy mają niewielkie problemy i nie chcą rozpoczynać terapii lekami, takimi jak sildenafil lub tadalafil. Natomiast argininę można stosować razem z wymienionymi wcześniej substancjami, co poprawia i zwiększa ogólne efekty terapeutyczne [7,8].

Arginina i aktywność fizyczna

Arginina, podobnie jak cytrulina, jest polecana dla sportowców, którzy chcą poprawić swoje osiągi. Czy te substancje rzeczywiście zwiększają naszą wydolność? Jedna metaanaliza wskazuje, że faktycznie suplementacja argininą poprawia osiągi aerobowe jak i anaerobowe [9].

Argininę można stosować przedtreningowo (około godzinę przed treningiem) w ilości 0,15 g na kilogram masy ciała [9].

W przypadku codziennego stosowania istnieją dwa schematy:

• 2 g dziennie przez 7 tygodni w celu poprawy wysiłku aerobowego.
• 12 g dziennie przez 8 tygodni w celu poprawy osiągów anaerobowych [9].

Jaka arginina jest najlepsza?

Jaka arginina jest najlepsza i kiedy najlepiej brać argininę? Jeśli mamy możliwość to najlepiej przyjmować ją wprost z pożywienia. Jednak nie zawsze dostarczymy jej odpowiednie ilości z diety. Wtedy warto zastanowić się nad suplementami diety z argininą. Które będą  najlepsze?

Na rynku aptecznym mamy wiele form argininy. Niestety są to suplementy diety i nie mamy dostępnych leków. Nie znaczy to oczywiście, że suplementy diety są złe, ale warto kierować się tutaj renomą producenta i własnymi doświadczeniami.

Arginina występuje najczęściej w formie kapsułek i proszku. Znajdziemy ją w także w preparatach łączonych z innymi aminokwasami, tzw. BCAA. Takie formy mogą być dobrym wyborem dla sportowców.

Przykładowe preparaty z argininą to, np.:

• Doppelherz aktiv Men Lider (750 mg L-argininy w 1 kapsułce).
• Orgasmmax for men (150 mg argininy w 1 kapsułce).
• Melarginol (300 mg argininy w 1 kapsułce).
• Permen King (300 mg argininy w 1 tabletce).
• Braveran (600 mg L-argininy w 1 tabletce).

Jakie są skutki uboczne argininy?

Generalnie arginina klasyfikowana jest jako bezpieczna substancja, jednak skutki uboczne mogą wystąpić zawsze.

Do najczęstszych skutków ubocznych argininy należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak:

• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• bóle brzucha [3].

Na suplementację argininą powinny uważać osoby z podwyższonym poziomem kwasu moczowego i epizodami dny moczanowej w przeszłości, gdyż nadmierne przyjmowanie tego aminokwasu może zwiększyć poziom kwasu moczowego i zaostrzyć chorobę.

Arginina może obniżać ciśnienie tętnicze krwi, dlatego przed jej suplementacją osoby z nadciśnieniem powinny zasięgnąć porady lekarzy lub farmaceuty. Nie powinno się stosować leków na nadciśnienie i inne choroby sercowo-naczyniowe (np. nitraty) razem z argininą.

Czy warto brać argininę?

Arginina to suplement diety, który powinien być uzupełniony podczas jej niedoborów. Jednak ciężko stwierdzić, kiedy faktycznie mamy niedobory argininy. Czy w takim przypadku warto brać argininę?

Przed rozpoczęciem suplementacji powinnyśmy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą, aby stwierdzić czy suplementacja jest faktycznie potrzebna. Pamiętajmy o tym, że nawet jeśli arginina pozytywnie wpływa na pewne aspekty zdrowotne, to nie zastąpi leków, jeśli będą wymagane w danej jednostce chorobowej.

Jak długo stosować argininę?

Jeśli zdecydujemy się na suplementację argininy to kiedy najlepiej ją brać i jak długo stosować argininę?

Czas stosowania zależy od celu, w jakim stosujemy argininę. W przypadku problemów z erekcją warto przyjąć ją około godzinę przed stosunkiem. Dla poprawy kondycji fizycznej najlepiej stosować argininę przedtreningowo. Jeśli chcemy wspomóc nasz organizm i uzupełnić niedobory aminokwasy, to rozsądnie będzie stosować argininę od 2 do 4 tygodni.

Jeśli chodzi o to kiedy najlepiej brać argininę to powinno się ją przyjmować około godziny przed posiłkiem (najlepiej rano) popijać szklanką wody.

Twardzina układowa (łac. scleroderma) jest przewlekłą układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Choroba prowadzi do postępującego włóknienia skóry i narządów wewnętrznych, co powoduje upośledzenie ich funkcjonowania. Podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu autoimmunologicznym, tak i w tym przypadku układ odpornościowy niszczy własne komórki i tkanki organizmu. Twardzina układowa rozwija się w różnym tempie u różnych pacjentów i prowadzi do zróżnicowanych powikłań, dlatego rokowania mogą być inne u różnych osób.

Niestety sama choroba należy na ten moment do chorób nieuleczalnych. Może doprowadzić do włóknienia skóry, naczyń krwionośnych oraz narządów wewnętrznych, takich jak nerki, płuca, serce czy przewód pokarmowy, wskutek spadku dopływu do nich krwi. Skutkiem tego są odczuwane przez pacjentów silne dolegliwości bólowe stawów i mięśni, w szczególności rąk oraz stawów kolanowych. Inne dolegliwości pojawiają się w zależności, które narządy wewnętrzne zostały dotknięte przez chorobę. Pomimo że jest to choroba zaliczana do rzadkich, to co roku na świecie choruje na nią ok. 4-12 osób przeliczając na milion. W Polsce jest ok. 10 tysięcy chorych, ponad 80% z nich to kobiety, większość w wieku 30-50 lat [1,2].

Rodzaje twardziny układowej 

Twardzina układowa ograniczona 

• rozwija się powoli;
• pierwszym objawem często jest objaw Raynauda (napadowy skurcz naczyń krwionośnych palców dłoni, wywoływany przez zimno lub stres);
• w kolejnym powstają zmiany skórne, stwardnienia tkanki łącznej, skóry, tkanki podskórnej i tkanek głębokich,
• w tej postaci twardziny nie są  atakowane narządy wewnętrzne;
• pacjenci najczęściej odczuwają przykurcze i ból w stawach oraz mają osłabioną siłę mięśniową;
• co więcej, często towarzyszy im niedokrwienie palców, drętwienie i uczucie mrowienia, a także ból stawów;
• wyżej wymienione objawy mogą być mylone z reumatoidalnym zapaleniem stawów, podczas gdy obie choroby mogą występować równocześnie lub niezależnie od siebie;
• w dłuższej perspektywie mogą pojawić się problemy z przełykiem, nadciśnieniem płucnym czy może dojść nawet do marskości wątroby [1,3].

Twardzina układowa uogólniona 

• zdecydowanie bardziej intensywny i gwałtowny przebieg;
• zmiany skórne rozwijają się bardzo szybko i obejmują dłonie, ramiona, uda oraz tułów;
• również tutaj obserwowany jest objaw Raynauda;
• w przeciwieństwie do twardziny układowej ograniczonej postać uogólniona atakuje również narządy wewnętrzne takie jak płuca, serce, nerki czy przewód pokarmowy [1,2].

Twardzina układowa bez zmian skórnych występuje bardzo rzadko, zwłóknienie obejmuje wtedy wyłącznie narządy wewnętrzne. Czasami do objawów twardziny układowej nakładają  się objawy innej choroby tkanki łącznej. Mogą to być m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe czy toczeń rumieniowato-układowy [1].

Przyczyny i diagnostyka twardziny układowej 

Nie określono przyczyny twardziny układowej, występują jedynie podejrzenia, że znaczenie mają czynniki genetyczne. Jest to związane z faktem, że choroba ta dotyka częściej osób, u których w rodzinie występują już choroby autoimmunologiczne. Drugim czynnikiem mogą być hormony, ponieważ znacznie częściej występuje u kobiet. Niewykluczony jest również wpływ czynników środowiskowych. Zmiany skórne w twardzinie układowej mogą zostać wywołane przez substancje szkodliwe takie jak benzen, ksylen, chlorek winylu, silikon czy toluen. Obserwowano również podobne objawy po długotrwałej ekspozycji na krzem [3].

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek podejrzanych objawów należy udać się do lekarza pierwszego kontaktu. W rozpoznaniu twardziny układowej najbardziej charakterystyczne są zmiany skórne i to na ich podstawie rozpoczyna się diagnozę choroby. Na ich podstawie, oraz po przeprowadzeniu wywiadu, lekarz stara się określić możliwą diagnozę. Często zleca pomiar poziomu przeciwciał ANA, ACA i Scl-70 we krwi oraz ogólne badania laboratoryjne takie jak morfologia, CRP, itd. Reumatolodzy często zlecają bardziej szczegółowe badania takie jak np. badanie kapilaroskopowe, RTG rąk, przełyku, badanie elektromiograficzne (badanie czynności mięśni) czy histopatologiczną ocenę wycinka mięśniowego. Rzadziej zlecane są endoskopia, spirometria czy tomografia komputerowa klatki piersiowej [2].

Twardzina układowa leczenie 

• zmiany spowodowane przez chorobę oraz sama choroba na dzień dzisiejszy jest niestety nieuleczalna;
• leczenie polega na złagodzeniu objawów choroby i zapobieganiu występowania jej powikłań;
• leczenie jest ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od objawów;
• za proces leczenia z reguły odpowiada reumatolog, dlatego najlepiej jak najszybciej udać się do niego w przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów;
• warto stosować fizykoterapię i ćwiczenia;
• bezwzględnie należy wyeliminować lub przynajmniej ograniczyć czynniki powodujące skurcze naczyń takie jak papierosy, zimno czy stres;
• u pacjentów ze zmianami ze strony przewodu pokarmowego należy stosować dietę zawierającą pokarm bardziej rozdrobniony, z dużą ilością płynów;
• dodatkowo taki pacjent powinien przyjmować posiłki wyłącznie w pozycji siedzącej i powinien powstrzymać się od spożywania posiłków co najmniej 2 godziny przed położeniem się spać;
• w przypadku objawów skórnych najczęściej lekarz zaleca preparaty miejscowe, takie jak kortykosteroidy czy glikokortykosteroidy, antybiotyki np. penicylinę prokainową, naświetlanie lub leki immunosupresyjne;
• zaleca się również ciepłe kąpiele, które poprawiają ukrwienie tkanek i zmniejszają przykurcze mięśniowe;
• skórę należy również chronić przed zbyt długą ekspozycją na słońce;
• w przypadku twardziny układowej uogólnionej lekarz, w zależności od objawów, może przypisać np. blokery kanałów wapniowych, inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (przy objawie Raynauda), inhibitory konwertazy angiotensyny, dożylne immunoglobuliny i leki immunosupresyjne [2,3].

Twardzina układowa należy do chorób nieuleczalnych, co nie oznacza, że jest wyrokiem. Chociaż dzisiejsza medycyna pozwala jedynie na leczenie objawowe i wygaszanie pewnych objawów, to pozwala pacjentom na prowadzenie w miarę normalnego życia. Kluczowa jest kontrola lekarza i, w zależności od objawów, podjęcie odpowiedniego leczenia. Być może w przyszłości lepsze poznanie mechanizmu choroby pozwoli na jej skuteczniejsze leczenie, dlatego warto zadbać o jak najdłuższe hamowanie postępu  choroby.

Toczeń zwany SLE, a właściwie toczeń rumieniowaty to choroba o podłożu autoimmunologicznym. Wiąże się ona z występowaniem zaburzeń układu odpornościowego o nieznanej przyczynie. Efektem tych zaburzeń jest toczący się w organizmie stan zapalny. U osób starszych przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy niż u młodych. Schorzenie to przebiega z okresami zaostrzeń i remisji [1].

Toczeń: objawy

Objawy skórne

Stan zapalny oraz symptomy tocznia mogą mieć charakter ogólnoustrojowy lub być skupione na poszczególnych układach czy narządach. Na początku choroby objawy mogą być całkowicie niezauważalne przez chorego. Symptomy ogólne to osłabienie i łatwo pojawiające się zmęczenie oraz zwiększona temperatura i możliwy spadek masy ciała.

Na skórze może pojawić się m.in. rumień występujący na twarzy, dekolcie, czy też innych częściach ciała. Zwykle nasila się on po ekspozycji na słońce i utrzymuje dłuższy czas. O tym jak skutecznie chronić się przed słońcem przeczytasz także Ochrona przed słońcem, czyli po co nam filtry przeciwsłoneczne?

Zmiany pojawiające się na skórze mogą mieć również charakter pęcherzy, grudek, czy łusek przypominających niekiedy łuszczycę. W okresach zaostrzenia choroby może dochodzić nawet do nadżerek błon śluzowych nosa, czy jamy ustnej. Jeśli zmiany skórne obejmują skórę owłosioną, mogą powodować wypadanie i przerzedzenie włosów.

Objawy ogólnoustrojowe

Jeśli chodzi o zmiany, jakie mogą pojawić się w wyniku choroby w układzie krwionośnym, możemy mieć do czynienia ze stanami zapalnymi żył i mikro zakrzepami. Czasem mogą one uwidaczniać się w formie wybroczyn czy pokrzywki. Mogą pojawić się również stany zapalne mięśnia sercowego, czy osierdzia oraz upośledzenie pracy zastawek. Chorzy na toczeń obarczeni są również większym ryzykiem zachorowania na nadciśnienie i chorobę wieńcową.

W nerkach może dochodzić do odkładania się kompleksów cząstek związanych z tak nadreaktywnym w tej chorobie układem odpornościowym. W efekcie czego dochodzi do nefropatii toczniowej, która manifestuje się stanem zapalnym i może prowadzić do niewydolności nerek.

Bardzo groźne dla zdrowia i nieraz zagrażające życiu mogą być powikłania związane z układem oddechowym. Dochodzić może do ostrych stanów zapalnych, niewydolności oddechowej czy nadciśnienia płucnego.

Na układ kostny i mięśnie choroba oddziałuje, powodując zwyrodnienia, stany zapalne, dokuczliwe bóle (np. w stawach kolanowych), czy osteoporozę. Może dochodzić nawet do deformacji kości.

W układzie nerwowym niestety również może dojść do niepokojących zmian. W ich wyniku wystąpić może nawet udar, czy epizody niedokrwienia mózgu lub drgawki. Rzadziej pojawiać się mogą zaburzenia funkcji poznawczych, czy nastroju.

Mnogość objawów przy toczniu jest ogromna, co wynika z ogólnego wpływu tej choroby na cały organizm. Szereg symptomów może pojawiać się również w wyniku działań niepożądanych stosowanych w toczniu leków, czy towarzyszących mu infekcji (co wynika z ogólnej dysfunkcji układu odpornościowego) [1].

Co po diagnozie?

Terapia tocznia zależy od jego stopnia nasilenia i zwykle obejmuje leczenie skojarzone, w którym łączy się preparaty sterydowe i leki hamujące aktywność układu odpornościowego. Oprócz tego w zależności od rodzaju zmian i ich charakteru oraz umiejscowienia często stosuje się też inne grupy leków oddziałujące na poszczególne układy.

Toczeń to realne zagrożenie dla zdrowia i życia chorych. W zależności od stopnia aktywności choroby rokowania są różne. Najgorsze prognozy dotyczą chorych z uszkodzeniem nerek, ale pocieszający może być fakt, że po przeszczepie uszkodzonej nerki rzadko dochodzi do powstania uszkodzeń w przeszczepionym narządzie [2].

Hipotensję stwierdza się wówczas, gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi jest niższa niż 100 mm Hg (ciśnienia skurczowego) i/lub 60 mm Hg (ciśnienia rozkurczowego). Co ważne, jednorazowy pomiar nie może być podstawą do zdiagnozowania niedociśnienia. Aby przekonać się, czy rzeczywiście mamy do czynienia z opisywaną przypadłością, należy przeprowadzić co najmniej 2-3 pomiary na dobę przez kilka kolejnych dni. Jeśli niskie ciśnienie tętnicze będzie się utrzymywało, warto odwiedzić gabinet lekarza rodzinnego [1].

Czy można określić przyczyny występowania hipotensji?

Rozwój niedociśnienia tętniczego przypisuje się przeróżnym stanom chorobowym. Specjaliści wymieniają m.in. niewydolność przysadki mózgowej, kory nadnerczy, a także niedoczynność tarczycy. Hipotensja może być także jednym z objawów depresji, demencji, choroby Alzheimera, a nawet zespołu Downa. Przypuszcza się również, że niedociśnienie tętnicze bywa uwarunkowane genetycznie.

Niekiedy zdarza się, że organizm produkuje zbyt duże ilości związków o właściwościach obniżających ciśnienie krwi. Mowa o medullipinie oraz bradykininie. Pierwsza substancja to hormon wytwarzany w nerkach, a następnie przekształcany w aktywną formę, która ma zdolność obniżania ciśnienia tętniczego poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych. Z kolei bradykinina uczestniczy w reakcji zapalnej, przez co nie tylko rozszerza naczynia, ale również zwiększa ich przepuszczalność.

Panuje powszechna opinia, jakoby niedociśnienie tętnicze — w przeciwieństwie do nadciśnienia (czytaj także: Nadciśnienie tętnicze – charakterystyka i diagnoza) było zjawiskiem korzystniejszym dla układu sercowo-naczyniowego. Nie zmienia to faktu, że objawy towarzyszące schorzeniu są bardzo uciążliwe i wręcz utrudniające codzienne funkcjonowanie. Pacjenci skarżą się na nadmierne zmęczenie, kłopoty z koncentracją, zimne dłonie i stopy, a także silne uczucie senności. Co ciekawe, wymienione objawy obserwuje się częściej u kobiet niż u mężczyzn [2].

Niedociśnienie pierwotne, wtórne czy ortostatyczne?

Wyróżniamy trzy rodzaje niedociśnienia:

• pierwotne (samoistne) rozpoznajemy wtedy, gdy trudno wskazać konkretną przyczynę przewlekłej hipotensji. Ta przypadłość dotyka najczęściej nastolatków, a także osób w średnim wieku. Zauważono, że z niedociśnieniem samoistnym zmagają się częściej wysokie i szczupłe kobiety. Wśród czynników sprzyjających wymienia się przewlekły stres oraz brak aktywności fizycznej;
• wtórne będące następstwem infekcji lub choroby przewlekłej, np. arytmii, nadciśnienia płucnego, zaburzeń hormonalnych (hipoaldosteronizmu, niedoczynności przysadki mózgowej lub kory nadnerczy). Hipotensja wtórna może być skutkiem przyjmowania niektórych leków, m.in. środków obniżających ciśnienie krwi, nitratów, psychotropów lub diuretyków;
• ortostatyczne charakteryzujące się gwałtownym spadkiem ciśnienia wywołanym szybką zmianą pozycji (z poziomej do pionowej). W tym przypadku krew gromadzi się w centralnej i dolnej części ciała, a jej przepływ w stronę serca jest dosyć utrudniony. Hipotonii ortostatycznej może towarzyszyć prawidłowe lub zbyt wysokie ciśnienie tętnicze [3].

Środki bez recepty stosowane w niedociśnieniu tętniczym

Lista leków stosowanych w niedociśnieniu tętniczym jest dosyć krótka. Obejmuje zarówno preparaty na receptę, jak i tzw. środki OTC (dostępne bez recepty). Wśród tych ostatnich prym wiedzie Glucardiamid stanowiący połączenie niketamidu i glukozy (uwaga cukrzycy!). Lek podwyższa ciśnienie krwi, a także pomaga znieść przewlekłe zmęczenie oraz osłabienie. Glucardiamid jest przeznaczony dla osób powyżej 12. roku życia. Podczas stosowania preparatu należy pamiętać o tym, aby nie przekraczać dziennej dawki wynoszącej 4-6 pastylek w ciągu doby. Co ciekawe, niketamid zawarty w leku jest uznawany za środek dopingujący w sporcie [4].

Oprócz tego warto sięgnąć po preparaty na bazie żeń-szenia, który reguluje ciśnienie tętnicze. Pomogą również napary z ostrokrzewu paragwajskiego (yerba mate), a także picie umiarkowanych ilości kawy (uwaga na działanie odwadniające!). Alternatywnie można zażywać środki zawierające kofeinę i/lub guaranę.

Osobom borykającym się z niedociśnieniem tętniczym zaleca się spożywanie odpowiedniej ilości płynów (3-5 litrów na dobę), a także stosowanie soli kuchennej. Oprócz tego warto postawić na umiarkowaną, ale regularną aktywność fizyczną [1].

Leki na receptę

W przypadku przewlekłego niedociśnienia (np. hipotonii ortostatycznej) zaleca się doustne przyjmowanie następujących leków dostępnych na receptę:

• midodryny (Gutron, tabletki) — zapobiega gromadzeniu się krwi w dolnych partiach ciała, przeciwdziała niedokrwieniu mózgu i zawrotom głowy (pobudza tzw. obwodowe receptory  α1-adrenergiczne). Zażywanie midodryny może wiązać się z nadmiernym pobudzeniem, rozdrażnieniem i niepokojem. Właśnie z tego powodu lek należy zażywać w ciągu dnia — w trakcie śniadania oraz w porze obiadowej (pokarm nie wpływa na wchłanianie substancji leczniczej). W cięższych przypadkach preparat może być zażywany również wieczorem [5];
• etylefryny (Effortil, krople doustne) — substancja jest pochodną fenylefryny, substancji mającej zmniejszyć obrzęk błony śluzowej nosa i stanowiącej częsty dodatek do popularnych „preparatów na przeziębienie” (np. Vicks Antigrip, Polopiryna Complex czy Febrisan). Etylefryna zawarta w leku Effortil jest sympatykomimetykiem, a to oznacza, że oddziałując na receptory adrenergiczne, podnosi ciśnienie tętnicze. Co więcej, zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego i poprawia pojemność minutową serca. Preparat należy przyjmować wraz z płynem, najlepiej przed jedzeniem [6];
• fludrokortyzonu (Cortineff, tabletki) — lek z grupy mineralokortykosteroidów, czyli hormonów wpływających m.in. na gospodarkę wodno-elektrolitową organizmu. Stosowanie preparatu powoduje zwiększenie objętości krwi, co przekłada się na podwyższenie ciśnienia tętniczego. Pokarm wpływa na wchłanianie leku, dlatego należy zażywać go między posiłkami. Podczas stosowania fludrokortyzonu może dochodzić do obrzęków [7].

Substancje czynne stosowane w leczeniu zaburzeń erekcji – co je łączy?

Tadalafil, sildenafil i wardenafil to substancje czynne należące do grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5). Są one wykorzystywane głównie w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn. Wszystkie te leki działają poprzez wspomaganie naturalnych mechanizmów fizjologicznych, które prowadzą do wzwodu – ich skuteczność zależy od stymulacji seksualnej¹²³. Podstawą ich działania jest blokowanie enzymu PDE5, co pozwala na zwiększenie poziomu cGMP w tkankach prącia, prowadząc do rozluźnienia mięśni gładkich i lepszego napływu krwi⁴⁵³.

Leki te są dostępne w postaci tabletek o różnych dawkach, a ich stosowanie powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia pacjenta⁶⁷⁸. Niezależnie od wybranej substancji, leki te nie są przeznaczone do stosowania u kobiet oraz u osób poniżej 18 roku życia¹²³.

Kiedy stosuje się tadalafil, sildenafil i wardenafil?

Wszystkie trzy substancje czynne – tadalafil, sildenafil i wardenafil – są wykorzystywane w leczeniu zaburzeń erekcji, czyli trudności z uzyskaniem lub utrzymaniem wzwodu wystarczającego do odbycia satysfakcjonującego stosunku seksualnego¹²³. Wskazania do ich stosowania są bardzo podobne, choć istnieją pewne różnice.

• Tadalafil jest stosowany także w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego oraz tętniczego nadciśnienia płucnego⁹¹⁰. W przypadku nadciśnienia płucnego, może być stosowany u dorosłych, dzieci i młodzieży powyżej 2 roku życia¹⁰.
• Sildenafil, poza leczeniem zaburzeń erekcji, jest także wykorzystywany w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego u dorosłych, dzieci i młodzieży od 1. roku życia¹¹.
• Wardenafil jest wykorzystywany wyłącznie w leczeniu zaburzeń erekcji u dorosłych mężczyzn³.

Wszystkie te leki nie są przeznaczone dla dzieci i młodzieży w leczeniu zaburzeń erekcji⁶⁷⁸. Dawkowanie oraz wybór odpowiedniej substancji zależy od stanu zdrowia, wieku pacjenta oraz innych chorób współistniejących⁶⁷⁸.

Mechanizm działania i różnice w farmakokinetyce

Wszystkie trzy substancje czynne – tadalafil, sildenafil i wardenafil – działają poprzez hamowanie enzymu PDE5, co prowadzi do zwiększenia stężenia cGMP w tkankach prącia. To ułatwia rozluźnienie mięśni gładkich i napływ krwi do prącia, umożliwiając uzyskanie erekcji pod wpływem stymulacji seksualnej⁴⁵³.

• Tadalafil wyróżnia się najdłuższym czasem działania – nawet do 36 godzin po przyjęciu dawki, co daje większą swobodę w planowaniu aktywności seksualnej¹⁵. Maksymalne stężenie osiąga po około 2 godzinach, a pokarm nie wpływa istotnie na jego wchłanianie¹⁶.
• Sildenafil zaczyna działać po około 30–60 minutach, a jego efekt utrzymuje się zwykle przez 4–6 godzin. Pokarm, zwłaszcza tłusty, może opóźnić początek działania¹⁷.
• Wardenafil działa najszybciej – już po 25 minutach od zażycia. Efekt utrzymuje się przez około 4–5 godzin, a podobnie jak w przypadku sildenafilu, pokarm tłusty może opóźnić początek działania⁸.

Pod względem skuteczności, wszystkie trzy leki pozwalają na uzyskanie poprawy erekcji u większości pacjentów, choć odpowiedź może być indywidualna¹⁸¹⁹³. W badaniach klinicznych odsetek udanych stosunków płciowych po przyjęciu tadalafilu wynosił około 75%, sildenafilu 74–82%, a wardenafilu – podobnie jak sildenafilu¹⁸¹⁹³.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – na co uważać?

Wszystkie trzy substancje czynne mają podobne przeciwwskazania. Stosowanie tadalafilu, sildenafilu i wardenafilu jest przeciwwskazane u pacjentów:

• przyjmujących leki z grupy azotanów (np. nitroglicerynę) – grozi to niebezpiecznym spadkiem ciśnienia tętniczego¹²¹³¹⁴
• z ciężkimi chorobami serca, u których aktywność seksualna jest niewskazana¹²¹³¹⁴
• po przebytym niedawno zawale serca lub udarze mózgu¹²¹³¹⁴
• z utratą wzroku w jednym oku na skutek nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)²⁰¹³¹⁴
• przyjmujących leki pobudzające cyklazę guanylową (np. riocyguat)²⁰¹³¹⁴

Ostrożność należy zachować także u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lub wątroby – w takich przypadkach konieczne jest indywidualne dostosowanie dawki lub unikanie stosowania leku²¹²²²³. W przypadku wardenafilu dawka początkowa może być niższa u pacjentów z zaburzeniami wątroby lub nerek²³.

Leki te nie są przeznaczone do stosowania razem z innymi inhibitorami PDE5 ani innymi metodami leczenia zaburzeń erekcji²⁴²⁵¹⁴.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności nerek, wątroby, a także u osób z innymi chorobami przewlekłymi, stosowanie wszystkich trzech substancji wymaga indywidualnej oceny. Oto najważniejsze różnice:

• Dzieci i młodzież: Leki nie są przeznaczone do leczenia zaburzeń erekcji u osób poniżej 18 roku życia⁶⁷⁸.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: Żaden z tych leków nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet²⁶²⁷³.
• Kierowcy i osoby obsługujące maszyny: Wszystkie trzy substancje mogą powodować zawroty głowy lub zaburzenia widzenia, dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn do czasu poznania własnej reakcji na lek²⁸²⁹³.
• Pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby: U osób z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek lub wątroby dawkowanie powinno być niższe, a w niektórych przypadkach stosowanie leku jest przeciwwskazane²¹²²²³.

Porównanie najważniejszych cech – tabela

Tadalafil, sildenafil i wardenafil – podobieństwa i różnice w leczeniu zaburzeń erekcji

Tadalafil, sildenafil i wardenafil to leki o podobnym mechanizmie działania i skuteczności w leczeniu zaburzeń erekcji. Różnią się czasem działania, wpływem posiłków na skuteczność oraz profilem bezpieczeństwa u niektórych pacjentów. Wybór najlepszego preparatu powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb oraz stanu zdrowia pacjenta, a także ewentualnych przeciwwskazań i chorób współistniejących. Ostateczna decyzja należy do lekarza, który dobierze lek najbezpieczniejszy i najskuteczniejszy w danym przypadku⁶⁷⁸.
Warto pamiętać, że żaden z tych leków nie jest przeznaczony do stosowania u kobiet ani u dzieci i młodzieży w leczeniu zaburzeń erekcji. Dla pacjentów z nadciśnieniem płucnym możliwe jest zastosowanie tadalafilu lub sildenafilu w specjalnych dawkach i pod ścisłym nadzorem lekarza¹⁰¹¹.

Porównywane substancje czynne – podobieństwa i grupa terapeutyczna

W tej analizie porównujemy sertralinę z citalopramem oraz paroksetyną. Wszystkie te substancje należą do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Oznacza to, że wpływają one na zwiększenie ilości serotoniny w mózgu, co jest istotne w leczeniu depresji i różnych zaburzeń lękowych¹². Charakteryzuje je:

• działanie przeciwdepresyjne
• działanie przeciwlękowe
• stosowanie w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych
• stosowanie w różnych postaciach lęku

Każda z tych substancji dostępna jest głównie w postaci tabletek podawanych doustnie, a ich skuteczność i bezpieczeństwo były wielokrotnie potwierdzane w badaniach klinicznych¹².

Wskazania – kiedy stosuje się sertralinę, citalopram i paroksetynę?

Sertralina, citalopram i paroksetyna mają podobne, ale nie identyczne wskazania do stosowania. Wszystkie są wykorzystywane w leczeniu depresji oraz lęku napadowego (z agorafobią lub bez niej)³⁴. Istnieją jednak pewne różnice:

• Sertralina jest dodatkowo zarejestrowana do leczenia:
  • zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (ZO-K) także u dzieci od 6. roku życia
  • zespołu lęku społecznego
  • zespołu stresu pourazowego (PTSD)
• Citalopram i paroksetyna nie są zarejestrowane do leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci – ich stosowanie ogranicza się do dorosłych⁴.

Wskazania te mogą się różnić w zależności od kraju i konkretnego preparatu, ale ogólnie sertralina wykazuje najszerszy zakres rejestracji, szczególnie w terapii zaburzeń lękowych i ZO-K u dzieci³.

Mechanizm działania i farmakokinetyka – jak te leki wpływają na organizm?

Wszystkie trzy leki działają poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny w mózgu, co skutkuje zwiększeniem jej ilości w przestrzeni między komórkami nerwowymi. To właśnie serotonina odpowiada m.in. za nastrój i odczuwanie lęku¹².

Różnice dotyczą głównie:

• siły działania – paroksetyna i sertralina są uznawane za nieco silniejsze od citalopramu
• metabolizmu – sertralina i paroksetyna są metabolizowane głównie przez wątrobę, citalopram przez kilka szlaków enzymatycznych, co zmniejsza ryzyko interakcji z innymi lekami⁷⁸
• czasów półtrwania – sertralina ma czas półtrwania ok. 26 godzin, citalopram ok. 36 godzin, paroksetyna ok. 24 godzin, co wpływa na czas utrzymywania się leku w organizmie i sposób odstawiania⁷⁸

Sertralina wykazuje minimalne ryzyko działania uspokajającego i nie wpływa istotnie na sprawność psychomotoryczną¹. Citalopram i paroksetyna mogą u niektórych osób powodować senność lub lekkie spowolnienie, zwłaszcza na początku leczenia².

Przeciwwskazania i środki ostrożności – na co trzeba uważać?

Wszystkie trzy leki mają zbliżone przeciwwskazania, do których należą:

• uczulenie na substancję czynną
• jednoczesne stosowanie z niektórymi innymi lekami, zwłaszcza inhibitorami MAO oraz pimozydem (zwiększa to ryzyko tzw. zespołu serotoninowego)
• stosowanie u osób z wydłużonym odstępem QT w EKG (zaburzenia rytmu serca)

Należy zachować szczególną ostrożność u osób:

• z chorobami wątroby – konieczne może być zmniejszenie dawki
• z chorobami nerek – w większości przypadków nie jest wymagana korekta dawki, ale należy monitorować stan pacjenta
• z padaczką – leki te mogą obniżać próg drgawkowy
• ze skłonnością do krwawień lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe (ryzyko krwotoków)
• ze skłonnością do manii lub hipomanii

Ważne jest, by nie przerywać nagle leczenia, ponieważ wszystkie leki z tej grupy mogą wywoływać objawy odstawienne, takie jak zawroty głowy, niepokój, nudności czy bóle głowy⁹¹⁰.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

W tej grupie leków występują istotne różnice:

• Dzieci i młodzież:
  • Sertralina może być stosowana u dzieci od 6. roku życia w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych
  • Citalopram i paroksetyna nie są zalecane dzieciom i młodzieży – zwiększają ryzyko działań niepożądanych, takich jak myśli samobójcze, agresja czy zachowania buntownicze⁵⁶
• Kobiety w ciąży:
  • Stosowanie wszystkich SSRI w ciąży jest niezalecane, chyba że lekarz uzna, że korzyści przeważają nad ryzykiem
  • Możliwe działania niepożądane u noworodków to m.in. zaburzenia oddychania, drgawki, zmiany napięcia mięśniowego, płaczliwość¹¹¹²
  • Stosowanie w końcowym okresie ciąży może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodka
• Karmienie piersią:
  • Sertralina, citalopram i paroksetyna przenikają do mleka matki, ale dotychczas nie opisywano poważnych działań niepożądanych u karmionych dzieci¹³¹⁴
  • Nie zaleca się jednak ich rutynowego stosowania u matek karmiących
• Kierowcy i obsługa maszyn:
  • Sertralina nie wpływa istotnie na sprawność psychomotoryczną, ale należy zachować ostrożność, szczególnie na początku leczenia
  • Citalopram i paroksetyna mogą u niektórych osób powodować senność lub osłabienie koncentracji
• Osoby starsze:
  • Wszystkie leki mogą być stosowane u osób w podeszłym wieku, ale z uwagi na zwiększone ryzyko hiponatremii (spadku poziomu sodu we krwi) oraz wolniejszy metabolizm, często stosuje się u nich niższe dawki⁵¹⁵

Podsumowanie: Sertralina, citalopram i paroksetyna – podobieństwa i różnice

Porównywane substancje czynne: sildenafil, tadalafil i wardenafil

W leczeniu zaburzeń erekcji najczęściej stosuje się trzy substancje czynne: sildenafil, tadalafil oraz wardenafil. Wszystkie należą do grupy tzw. inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), czyli leków, które wspomagają uzyskanie i utrzymanie erekcji poprzez poprawę dopływu krwi do prącia¹². Ich działanie polega na zwiększeniu poziomu cGMP, substancji odpowiadającej za rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych prącia podczas pobudzenia seksualnego³⁴.

Leki te stosowane są wyłącznie u dorosłych mężczyzn i zawsze wymagają pobudzenia seksualnego, by zadziałały¹². Różnią się jednak między sobą pod względem czasu działania, sposobu dawkowania, początków efektu oraz profilu bezpieczeństwa.

Wskazania i stosowanie: kiedy wybiera się konkretną substancję?

Wszystkie trzy substancje czynne – sildenafil, tadalafil i wardenafil – są stosowane przede wszystkim w leczeniu zaburzeń erekcji, czyli trudności w uzyskaniu lub utrzymaniu wzwodu prącia wystarczającego do odbycia stosunku¹². Wskazania do stosowania mogą być jednak różne, zależnie od wybranej substancji i postaci leku:

• Sildenafil – stosowany zarówno doraźnie przed planowaną aktywnością seksualną, jak i w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (w innych dawkach i postaciach)¹⁵.
• Tadalafil – może być stosowany doraźnie lub codziennie w małej dawce, co umożliwia spontaniczność w życiu seksualnym; znajduje też zastosowanie w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego oraz nadciśnienia płucnego⁶⁷⁸.
• Wardenafil – wykorzystywany głównie doraźnie w leczeniu zaburzeń erekcji² (na podstawie klasyfikacji grupy PDE5, do której należy).

Wszystkie wymienione leki są przeznaczone wyłącznie dla dorosłych mężczyzn. Stosowanie ich u dzieci i młodzieży nie jest zalecane⁹⁶¹⁰. Wyjątkiem są niektóre postaci sildenafilu i tadalafilu wykorzystywane w terapii nadciśnienia płucnego, gdzie odpowiednie dawki mogą być stosowane również u dzieci⁵⁸.

Mechanizm działania i różnice w farmakokinetyce

Wszystkie trzy substancje – sildenafil, tadalafil i wardenafil – działają poprzez blokowanie enzymu PDE5, co powoduje zwiększenie poziomu cGMP w ciałach jamistych prącia, a w efekcie rozluźnienie mięśni i napływ krwi do prącia podczas pobudzenia seksualnego³⁴. Jednak czas działania i początek efektu są różne:

• Sildenafil – zaczyna działać po ok. 30-60 minutach od przyjęcia, a efekt utrzymuje się do 4-6 godzin¹¹.
• Tadalafil – działa wolniej, bo pierwsze efekty pojawiają się po 30-60 minutach, ale efekt może utrzymywać się nawet do 36 godzin, co jest jego dużą zaletą⁴.
• Wardenafil – działa podobnie szybko jak sildenafil, ale czas działania jest nieco krótszy, ok. 4-5 godzin⁴ (na podstawie informacji o grupie PDE5).

Pod względem farmakokinetyki, czyli tego, jak organizm przyswaja i usuwa lek, tadalafil wyróżnia się najdłuższym okresem półtrwania (ok. 17,5 godziny), dzięki czemu efekt działania utrzymuje się długo¹². Sildenafil i wardenafil mają krótszy okres półtrwania (ok. 3-5 godzin)¹¹. Dodatkowo pokarm (zwłaszcza tłusty) może opóźniać początek działania sildenafilu i wardenafilu, natomiast tadalafil można przyjmować niezależnie od posiłków¹¹¹².

Przeciwwskazania i środki ostrożności – różnice i podobieństwa

Wszystkie trzy substancje mają podobne przeciwwskazania, ale istnieją też istotne różnice. Nie wolno ich stosować:

• u osób uczulonych na dany lek lub składniki pomocnicze,
• razem z lekami zawierającymi azotany (np. stosowanymi w chorobie wieńcowej), ponieważ może to spowodować niebezpieczne spadki ciśnienia krwi¹³¹⁴,
• u pacjentów, którzy utracili wzrok w jednym oku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (NAION)¹⁵¹⁴.

Nie powinno się stosować tych leków także u mężczyzn, u których aktywność seksualna jest przeciwwskazana (np. przy ciężkich chorobach serca, niestabilnej dławicy piersiowej, niedawno przebytym zawale lub udarze)¹⁵¹⁴. Szczególną ostrożność należy zachować u osób z chorobami wątroby, nerek, ze znacznym niedociśnieniem, po przebytych udarach czy z dziedzicznymi chorobami siatkówki¹⁶¹⁴.

Nie zaleca się łączenia różnych inhibitorów PDE5 (np. sildenafilu z tadalafilem lub wardenafilem) oraz stosowania ich z lekami obniżającymi ciśnienie krwi (np. doksazosyną), gdyż może to nasilać działanie hipotensyjne¹⁷¹⁸.

Bezpieczeństwo stosowania u szczególnych grup pacjentów

Stosowanie inhibitorów PDE5, w tym sildenafilu, tadalafilu i wardenafilu, jest przeciwwskazane lub wymaga ostrożności u niektórych pacjentów:

• Dzieci i młodzież: żaden z tych leków nie jest przeznaczony do leczenia zaburzeń erekcji u osób poniżej 18 lat⁹⁶.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: nie są przeznaczone dla kobiet i nie przeprowadzano odpowiednich badań dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie¹⁹²⁰.
• Osoby starsze: nie wymagają zwykle zmiany dawkowania, ale mogą być bardziej narażone na działania niepożądane²¹⁶.
• Osoby z chorobami nerek lub wątroby: przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek lub wątroby należy stosować niższe dawki, a niekiedy leki są przeciwwskazane⁹²².
• Kierowcy: mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia widzenia, dlatego należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn²³²⁴.

Tadalafil może być bezpiecznie stosowany w codziennym schemacie dawkowania (np. 2,5 mg lub 5 mg na dobę) u mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, a także u niektórych osób z nadciśnieniem płucnym⁷⁸. U pacjentów z ciężkimi chorobami nerek lub wątroby stosowanie tych leków jest ograniczone lub niewskazane²²²⁵.

Porównanie sildenafilu, tadalafilu i wardenafilu – najważniejsze cechy

Sildenafil i inne inhibitory PDE5 – różnice, które mają znaczenie

Podsumowując, sildenafil, tadalafil i wardenafil to skuteczne leki na zaburzenia erekcji, działające w podobny sposób, ale różniące się czasem działania, początkiem efektu, możliwymi zastosowaniami i profilem bezpieczeństwa. Dobór odpowiedniego leku zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta, czasu trwania efektu, preferencji dotyczących spontaniczności oraz ewentualnych chorób towarzyszących¹⁶⁷.

Warto pamiętać, że przed rozpoczęciem stosowania któregokolwiek z tych leków należy dokładnie zapoznać się z przeciwwskazaniami i możliwymi działaniami niepożądanymi oraz skonsultować wybór z lekarzem, szczególnie w przypadku innych chorób lub przyjmowania dodatkowych leków¹³¹⁴.

Porównanie fluoksetyny z innymi lekami z grupy SSRI

Fluoksetyna oraz leki takie jak citalopram i paroksetyna należą do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, czyli SSRI. Wszystkie te substancje mają zbliżony mechanizm działania, jednak ich zastosowania, bezpieczeństwo oraz szczegółowe właściwości mogą się różnić¹²³.

Charakterystyka i podobieństwa

• Fluoksetyna, citalopram i paroksetyna to leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, które działają poprzez zwiększanie stężenia serotoniny w mózgu¹²³.
• Wszystkie są dostępne w postaci doustnej, zazwyczaj jako tabletki lub kapsułki, i przyjmowane są raz dziennie⁴⁵⁶.
• Głównym wskazaniem dla tej grupy leków jest leczenie depresji, ale mają także zastosowanie w innych zaburzeniach psychicznych⁷⁸⁹.

Wskazania – kiedy stosuje się poszczególne substancje?

Chociaż wszystkie trzy leki są stosowane w leczeniu depresji, mają też inne wskazania i różnią się zakresem zastosowania w zależności od postaci leku, dawki i wieku pacjenta⁷⁸⁹.

• Fluoksetyna stosowana jest w leczeniu depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), bulimii oraz u dzieci powyżej 8. roku życia w określonych przypadkach depresji⁷.
• Citalopram ma wskazania do leczenia depresji i zapobiegania nawrotom, a także zaburzeń lękowych z napadami lęku z agorafobią lub bez⁸.
• Paroksetyna (na podstawie danych z ChPL) jest stosowana w leczeniu depresji, zaburzeń lękowych, OCD, fobii społecznej i innych zaburzeń lękowych⁹.

Warto podkreślić, że nie wszystkie substancje mają takie same wskazania u dzieci i młodzieży. Fluoksetyna jest jednym z nielicznych leków z tej grupy dopuszczonych do stosowania u dzieci powyżej 8. roku życia w depresji, natomiast citalopram i paroksetyna nie są zalecane u osób poniżej 18. roku życia⁷⁸⁹.

Mechanizm działania i właściwości farmakokinetyczne

Fluoksetyna, citalopram i paroksetyna działają poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny w mózgu, co zwiększa jej stężenie i poprawia nastrój¹²³. Różnią się jednak pod względem niektórych właściwości:

• Fluoksetyna charakteryzuje się długim okresem półtrwania (4-6 dni, a jej aktywny metabolit norfluoksetyna nawet 4-16 dni), co powoduje, że jej działanie utrzymuje się długo po odstawieniu¹³.
• Citalopram ma krótszy okres półtrwania (ok. 1,5 dnia), co sprawia, że szybciej opuszcza organizm po odstawieniu¹⁴.
• Paroksetyna ma jeszcze krótszy okres półtrwania (ok. 24 godziny), co może sprzyjać szybszemu pojawianiu się objawów odstawiennych po nagłym przerwaniu leczenia¹⁵.

Różnice w farmakokinetyce mają znaczenie przy planowaniu przerwania terapii lub zmiany leku. Fluoksetyna dzięki dłuższemu działaniu może powodować łagodniejsze objawy odstawienne, natomiast przy citalopramie i paroksetynie te objawy mogą być bardziej odczuwalne¹⁰¹⁶¹⁷.

Przeciwwskazania i środki ostrożności – podobieństwa i różnice

Wszystkie trzy substancje mają kilka wspólnych przeciwwskazań, ale także różnice, które są istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta¹⁸¹⁹²⁰.

• Wspólne przeciwwskazania:
  • Nadwrażliwość na lek
  • Jednoczesne stosowanie z nieodwracalnymi inhibitorami MAO (leków przeciwdepresyjnych innego typu)
  • Stosowanie z niektórymi lekami, które wydłużają odstęp QT w EKG (istotne zwłaszcza dla citalopramu i paroksetyny)
• Różnice:
  • Fluoksetyna jest przeciwwskazana przy jednoczesnym stosowaniu z metoprololem w niewydolności serca, natomiast citalopram i paroksetyna nie mają tego przeciwwskazania¹⁸.
  • Citalopram i paroksetyna nie są zalecane dla dzieci i młodzieży, natomiast fluoksetyna w wybranych przypadkach może być stosowana u dzieci od 8. roku życia⁷⁸⁹.

Bezpieczeństwo u szczególnych grup pacjentów

Stosowanie leków z grupy SSRI wymaga ostrożności u dzieci, kobiet w ciąży i karmiących piersią, osób starszych oraz osób z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek²¹²²²³.

• Dzieci i młodzież: tylko fluoksetyna jest zalecana w wybranych przypadkach depresji od 8. roku życia. Citalopram i paroksetyna nie są zalecane w tej grupie wiekowej⁷⁸⁹.
• Kobiety w ciąży i karmiące piersią: wszystkie leki z tej grupy powinny być stosowane tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Istnieją doniesienia o możliwym ryzyku dla noworodka (np. zespół odstawienny, zaburzenia oddychania, nadciśnienie płucne noworodków)²¹²²²³.
• Osoby starsze: mogą wymagać niższych dawek, szczególnie w przypadku citalopramu i paroksetyny, ze względu na wolniejszy metabolizm i większe ryzyko działań niepożądanych⁵⁶.
• Osoby z zaburzeniami funkcji wątroby lub nerek: u tych pacjentów dawki powinny być odpowiednio zmniejszone i stosowane pod ścisłą kontrolą²⁴²⁵²⁶.

Podsumowanie – różnice i podobieństwa SSRI na przykładzie fluoksetyny, citalopramu i paroksetyny

Fluoksetyna wyróżnia się możliwością stosowania u dzieci i młodzieży w wybranych wskazaniach oraz długim okresem półtrwania, co ma wpływ na sposób odstawiania leku. Citalopram i paroksetyna mają podobny profil działania, ale nie są przeznaczone dla najmłodszych pacjentów i mogą powodować szybsze pojawienie się objawów odstawiennych. Wszystkie leki z tej grupy wymagają ostrożności w stosowaniu, zwłaszcza u osób z innymi chorobami i w szczególnych grupach pacjentów.