Mebendazol to lek przeciwpasożytniczy, który od lat stosowany jest w leczeniu różnych infekcji wywołanych przez robaki pasożytnicze, takich jak owsiki czy tasiemce. W ostatnich latach naukowcy zaczęli jednak badać jego potencjalne działanie przeciwnowotworowe. Coraz więcej badań sugeruje, że ten powszechnie dostępny i względnie tani lek może mieć zastosowanie w terapii niektórych typów nowotworów¹. Przyjrzyjmy się, co wiemy na temat mebendazolu i jego wpływu na komórki rakowe.

Zainteresowanie mebendazolem w kontekście leczenia raka wynika z jego zdolności do hamowania polimeryzacji tubuliny – białka, które tworzy szkielet komórki i odpowiada za jej podział. Mechanizm ten jest podobny do działania niektórych klasycznych leków przeciwnowotworowych, takich jak taksany czy alkaloidy barwinka. Co ciekawe, mebendazol wykazuje działanie przeciwnowotworowe przy stężeniach, które można osiągnąć w organizmie człowieka przy standardowych dawkach leku². W badaniach klinicznych stosowano dawki 500 mg dwa razy dziennie, choć istnieją też doniesienia o skuteczności niższych dawek – 100 mg dwa razy dziennie¹.

Jak mebendazol działa przeciwko komórkom rakowym?

Badania laboratoryjne wykazały, że mebendazol może oddziaływać na komórki rakowe na kilka sposobów. Przede wszystkim hamuje tworzenie mikrotubul, co prowadzi do zatrzymania podziału komórek nowotworowych i ich śmierci. Dodatkowo, mebendazol wykazuje zdolność do²:

• hamowania angiogenezy (tworzenia nowych naczyń krwionośnych przez guzy);
• blokowania szlaków sygnałowych odpowiedzialnych za przeżycie komórek rakowych;
• zmniejszania aktywności metaloproteinaz macierzy (enzymów ułatwiających przerzutowanie);
• hamowania białek transportowych odpowiedzialnych za oporność wielolekową;
• stymulowania odpowiedzi immunologicznej przeciwko nowotworom.

Naukowcy z Johns Hopkins Medicine odkryli, że mebendazol zapobiega inicjacji, progresji i przerzutowaniu raka trzustki u myszy modyfikowanych genetycznie. Lek działał poprzez niszczenie struktury komórek rakowych, podobnie jak w przypadku pasożytów – “zapadając” tubulinę, co prowadzi do śmierci komórki³. Badania wykazały, że był szczególnie skuteczny w przypadku raka trzustki wykrytego we wczesnym stadium.

Jakie typy raka mogą reagować na mebendazol?

Badania przedkliniczne (na komórkach i zwierzętach) wykazały potencjalną skuteczność mebendazolu w leczeniu wielu typów nowotworów, w tym¹:

• raka jelita grubego;
• nowotworów mózgu (glejaki);
• raka trzustki;
• raka płuc;
• raka piersi;
• raka wątroby;
• białaczki;
• czerniaka;
• raka jajnika.

Wstępne badania kliniczne na ludziach wykazały, że mebendazol może poprawiać odpowiedź na chemioterapię u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego. W jednym z małych badań z randomizacją pacjenci otrzymujący mebendazol razem z bewacyzumabem i schematem FOLFOX4 wykazywali lepszy wskaźnik odpowiedzi na leczenie, dłuższy czas przeżycia wolny od progresji choroby i niższe stężenie markerów nowotworowych w porównaniu do grupy placebo¹. Istnieją również udokumentowane przypadki kliniczne, jak ten dotyczący mężczyzny z przerzutowym rakiem okrężnicy, który osiągnął częściową remisję po leczeniu mebendazolem w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez 6 tygodni, po wcześniejszym niepowodzeniu standardowych terapii¹.

Czy mebendazol można łączyć z innymi terapiami przeciwnowotworowymi?

Jedną z obiecujących cech mebendazolu jest jego zdolność do synergistycznego działania z innymi terapiami przeciwnowotworowymi. Badania wykazały, że może on zwiększać skuteczność radioterapii poprzez nasilanie uszkodzeń DNA wywołanych promieniowaniem w komórkach nowotworowych. Wykazano również synergię z różnymi lekami chemioterapeutycznymi, co pozwala przezwyciężyć oporność na leki takie jak cisplatyna, temozolomid czy trastuzumab². Warto jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach mebendazol może również interferować z działaniem innych leków przeciwnowotworowych. Badania na zwierzętach wykazały, że mebendazol blokował przeciwnowotworowe działanie kombinacji nitrogliceryny i metforminy, a także całkowicie hamował aktywność przeciwnowotworową kombinacji disulfiramu i metforminy w przypadku włókniakomięsaka¹. Dlatego ważne jest, aby pacjenci już poddawani terapii przeciwnowotworowej zawsze konsultowali się z lekarzem przed rozpoczęciem przyjmowania mebendazolu.

W badaniach na myszach z rakiem trzustki, mebendazol nie tylko spowalniał progresję choroby, ale także wykazywał potencjał w zapobieganiu nawrotom guza po operacji. Może to sugerować jego wartość jako opcji terapeutycznej dla pacjentów zdiagnozowanych we wcześniejszych stadiach raka⁴.

Czym różni się mebendazol od fenbendazolu w kontekście leczenia raka?

Mebendazol i fenbendazol należą do tej samej klasy leków przeciwpasożytniczych (benzimidazoli) i mają podobne mechanizmy działania. Jednak między tymi związkami istnieją istotne różnice w kontekście ich potencjalnego zastosowania w leczeniu raka¹:

• mebendazol jest zatwierdzony do stosowania u ludzi przez agencje takie jak FDA i EMA, ma dobrze poznany profil bezpieczeństwa i farmakokinetykę;
• fenbendazol nie jest obecnie zatwierdzony do stosowania u ludzi, a jego farmakokinetyka i bezpieczeństwo u ludzi nie są dobrze udokumentowane w literaturze medycznej.

Niektóre badania sugerują, że fenbendazol może być skuteczniejszy od mebendazolu w leczeniu komórek nowotworowych opornych na leki, prawdopodobnie ze względu na jego silniejsze oddziaływanie na glikolizę (proces wytwarzania energii przez komórki rakowe)⁵. Jednakże, fenbendazol ma bardzo słabą rozpuszczalność w wodzie i biodostępność, co utrudnia osiągnięcie stężeń terapeutycznych w organizmie po podaniu doustnym. Co ważne, fenbendazol jest dostępny wyłącznie do użytku weterynaryjnego, a Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków (EMA) nie zezwalają na jego stosowanie u ludzi¹. Jest to istotna przestroga dla pacjentów, którzy mogliby rozważać samodzielne stosowanie tego leku.

Istnieją doniesienia anegdotyczne o skuteczności fenbendazolu w leczeniu raka, jak historia Joe Tippensa, który twierdził, że wyleczył się z drobnokomórkowego raka płuc po samodzielnym stosowaniu fenbendazolu wraz z suplementami⁵. Jednak takie pojedyncze przypadki nie stanowią wystarczającego dowodu naukowego i podkreślają potrzebę przeprowadzenia rygorystycznych badań klinicznych. Z kolei jedno z badań na myszach nie wykazało, aby fenbendazol miał wartość w terapii raka, nawet przy intensywnych schematach leczenia⁶. Badacze nie zaobserwowali wpływu fenbendazolu na wzrost guzów ani zwiększenia przeciwnowotworowych efektów radioterapii.

Jakie są zalety mebendazolu jako potencjalnego leku przeciwnowotworowego?

Mebendazol ma kilka cech, które czynią go atrakcyjnym kandydatem do wykorzystania w onkologii²:

• udowodniony, korzystny profil bezpieczeństwa potwierdzony dziesięcioleciami stosowania jako lek przeciwpasożytniczy;
• dobra tolerancja nawet przy długotrwałym stosowaniu wysokich dawek;
• zdolność do przenikania przez barierę krew-mózg, co jest istotne w leczeniu nowotworów mózgu;
• niska cena i łatwa dostępność (w większości krajów);
• możliwość podawania doustnego;
• wielokierunkowe działanie na różne mechanizmy związane z progresją nowotworu;

Szczególnie obiecujące wydaje się zastosowanie mebendazolu jako uzupełnienia standardowych terapii przeciwnowotworowych, gdyż wykazano jego zdolność do uwrażliwiania komórek rakowych na chemioterapię i radioterapię nawet przy niskich stężeniach². Warto jednak zaznaczyć, że dostępność mebendazolu różni się w zależności od kraju. W Europie jest on zwykle dostępny bez recepty, jednak w USA ostatni producent, Teva Pharmaceuticals, zaprzestał produkcji pod koniec 2011 roku, choć lek nadal zachowuje aprobatę FDA. W USA można go uzyskać w aptekach recepturowych⁷.

Jakie są ograniczenia i wyzwania związane z zastosowaniem mebendazolu w leczeniu raka?

Mimo obiecujących wyników badań, istnieje kilka ograniczeń i wyzwań związanych z zastosowaniem mebendazolu jako leku przeciwnowotworowego²:

• słaba biodostępność po podaniu doustnym, z dużą zmiennością międzyosobniczą;
• dla niektórych typów nowotworów jego stosowanie jako pojedynczego środka może wymagać dawek zbliżonych do maksymalnej tolerowanej dawki;
• potencjalne działanie genotoksyczne i teratogenne (przeciwwskazany w ciąży);
• brak wystarczających danych klinicznych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu nowotworów u ludzi;
• niska opłacalność badań dla firm farmaceutycznych ze względu na niską cenę leku i brak możliwości opatentowania.

Istnieje również potrzeba określenia optymalnego czasu podawania mebendazolu w terapii przeciwnowotworowej. Leki repozycjonowane w onkologii są często testowane dopiero po niepowodzeniu wszystkich zatwierdzonych linii leczenia, jednak większy efekt można by oczekiwać we wczesnych fazach choroby². Pacjenci powinni być świadomi, że mogą wystąpić pewne skutki uboczne związane z przyjmowaniem mebendazolu, takie jak bóle brzucha, bóle głowy i biegunka¹. Obecnie nie ma oficjalnych wytycznych dotyczących stosowania mebendazolu w leczeniu raka, co powinno być jasno zakomunikowane pacjentom rozważającym tę opcję.

Warto wspomnieć o projekcie ReDO (Repurposing Drugs in Oncology), międzynarodowej współpracy mającej na celu gromadzenie i rozpowszechnianie nowych dowodów oraz przyspieszenie procesu repozycjonowania leków w onkologii². Inicjatywy takie mogą być cennym źródłem informacji dla pacjentów poszukujących alternatywnych opcji leczenia.

Podsumowanie

Mebendazol, powszechnie stosowany lek przeciwpasożytniczy, wykazuje obiecujące działanie przeciwnowotworowe w badaniach laboratoryjnych i na zwierzętach, szczególnie w przypadku raka trzustki i jelita grubego. Mechanizm jego działania polega na niszczeniu struktury komórek rakowych, hamowaniu angiogenezy i stymulowaniu układu odpornościowego do walki z nowotworem. W przeciwieństwie do fenbendazolu, mebendazol jest zatwierdzony do stosowania u ludzi, ma udowodniony profil bezpieczeństwa i może zwiększać skuteczność standardowych terapii przeciwnowotworowych. Choć potrzebne są szersze badania kliniczne, eksperci uważają, że vermox na raka może być wartościowym uzupełnieniem standardowego leczenia, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby.

Możliwymi przyczynami siniaków na nogach w ciąży są:

• zmiany hormonalne – wzrost poziomu progesteronu może wpływać na elastyczność naczyń krwionośnych, co sprawia, że są one bardziej podatne na uszkodzenia;
• zwiększona objętość krwi – w czasie ciąży objętość krwi w organizmie wzrasta, co może prowadzić do większej kruchości naczyń krwionośnych;
• zwiększone obciążenie nóg – wzrost masy ciała i obciążenie nóg mogą prowadzić do większej podatności na urazy i siniaki;
• niedobór witamin i minerałów – niedobory witamin (np. witaminy K) i minerałów (np. żelaza) mogą wpływać na krzepliwość krwi i dobry stan naczyń krwionośnych.

Co robić żeby zapobiegać powstawaniu siniaków?

W tym celu trzeba przede wszystkim postawić na profilaktykę:

• odpoczywać z nogami uniesionymi do góry – w ciągu dnia wskazane są min. 2-3 przerwy 20-minutowe z kończynami uniesionymi o ok. 30 st.;
• unikać przebywania w jednej pozycji przez długi czas;
• ograniczyć czas przebywania na słońcu;
• rezygnacja z gorących kąpieli;
• zadbać o odpowiednią masę ciała w trakcie ciąży;
• zadbać o odpowiednią dietę, bogatą przede wszystkim w witaminę C i E, które działają wzmacniająco na naczynia żylne;
• zakładać wygodne obuwie – unikać chodzenia w butach na wysokim obcasie.

Czy siniaki po heparynie (np. Clexane) są czymś normalnym?

Zdecydowanie tak – w miejscu podania leku mogą pojawiać się niewielkie siniaki, dlatego w miarę możliwości należy unikać wstrzykiwania w miejsca zasinione po poprzednich iniekcjach, aby nie powiększać krwiaków. Sporadycznie w miejscu wstrzyknięcia mogą się również tworzyć guzki (małe wynaczynienia), które są niegroźnym powikłaniem i zwykle ustępują samoistnie po kilku dniach.

Jakie kremy i maści można stosować na siniaki w ciąży?

O stosowaniu wszelkich leków w ciąży (w tym przede wszystkim leków wydawanych bez recepty) powinien zawsze decydować lekarz. Kremy lub żele, które mogą zmniejszać objawy niewydolności żylnej, najczęściej zawierają wyciągi z nasion kasztanowca. Lekarz może rozważyć zasadność ich stosowania po I trymestrze ciąży. Escyna zawarta w nasionach kasztanowca działa ochronnie i wzmacniająco na naczynia oraz zapobiega zastojom żylnym. Preparaty z wyciągiem z kasztanowca zmniejszają przepuszczalność naczyń i zwiększają napięcie ścian żylnych, działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo przeciwobrzękowo i przeciwwysiękowo. Siniaki można także smarować produktami zawierającymi substancje o działaniu:

• uszczelniającym naczynia krwionośne (arnika, heparyna);
• łagodzącym i przyspieszającym regenerację (nagietek);
• zmniejszającym obrzęki (octanowinian glinu);
• przeciwzapalnym i chłodzącym (niesteroidowy lek przeciwzapalny połączony z mentolem).

Czy są jakieś tabletki na siniaki dla ciężarnych?

Preparatami pomocniczymi w sytuacjach związanych z zaburzeniem krążenia w kończynach dolnych, będą produkty zawierające w swoim składzie np. diosminę (Diosminex), diosminę z hesperydyną (Detramax Plus), diosminę w połączeniu z wyciągiem z ruszczyka kolczastego i witaminą C (Cyclo 3 Fort) czy wyciąg suchy z nasion kasztanowca (Venescin forte). Kobieta w ciąży nie może jednak stosować tych preparatów “na własną rękę”. Każdorazowo należy skonsultować planowaną terapię z lekarzem. 

Jakie są bezpieczne maści na siniaki w ciąży?

Powszechny pogląd o nieleczeniu kobiety w ciąży jest bardzo często błędny. Niejednokrotnie oszacowanie korzyści i ryzyka podania leku kobiecie ciężarnej jest bardzo trudne. Powinno się ono odbywać poprzez przeanalizowanie indywidualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki oraz uwzględnienie różnych kwestii, takich jak farmakokinetyka leków, przenikanie substancji leczniczych przez łożysko oraz ewentualne ich oddziaływanie na dziecko.

Arnigel, żel

O produkcie:

• preparat zawiera wyciąg z arniki górskiej;
• arnigel jest w formie żelu, co zapewnia szybsze i głębsze wchłanianie;
• należy stosować od 1 do 3 dawek na dobę.

Lioton 1000, żel

O produkcie:

• dzięki zawartości heparyny, wykazuje działanie miejscowe przeciwzakrzepowe;
• preparat do stosowania na skórę do 3 razy w ciągu dnia;
• należy nałożyć pasek żelu o długości 3-10 cm na powierzchnię skóry i delikatnie masując, aż do wchłonięcia żelu;
• heparyna nie przenika przez łożysko ani do mleka kobiet karmiących piersią.

Maść nagietkowa, maść

O produkcie:

• to homeopatyczny produkt leczniczy;
• należy nanosić na zmienione chorobowo obszary skóry 2–4 razy na dobę;
• jako substancję pomocniczą zawiera wazelinę białą.

Altacet, żel

O produkcie:

• substancją czynną preparatu jest octanowinian glinu;
• zawarta w tym leku substancja pomocnicza – parahydroksybenzoesan metylu może powodować reakcje alergiczne;
• brak danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na płodność, ciążę i laktację.

Venogel, żel

O produkcie:

• substancjami czynnymi leku są: diklofenak sodowy, trybenozyd, escyna;
• należy stosować miejscowo na skórę, u dorosłych 3 do 4 razy na dobę, w odstępach kilkugodzinnych;
• ze względu na niewystarczającą ilość danych klinicznych, nie zaleca się stosowania leku Venogel podczas pierwszych 6 miesięcy ciąży. W tych przypadkach Venogel można stosować jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza korzyść z zastosowania leku u matki przewyższa potencjalne zagrożenie dla płodu;
• w trzecim trymestrze ciąży stosowanie leku Venogel jest przeciwwskazane.

Podsumowanie

Siniaki mogą mieć naprawdę wiele przyczyn. Dlatego jeśli na ciele pojawiają się jakiekolwiek zmiany, warto jak najszybciej udać się na wizytę do lekarza. Najlepiej, jeśli na początku będzie to lekarz rodzinny, który zleci podstawowe badania, dzięki którym możliwe będzie postawienie diagnozy. 

Bisoprolol jest β1-selektywnym beta-blokerem, co oznacza, że głównie blokuje receptory β1-adrenergiczne w sercu. Dzięki temu ma mniejszy wpływ na receptory β2-adrenergiczne znajdujące się w oskrzelach i naczyniach krwionośnych. Propranolol natomiast jest nieselektywnym β-blokerem, co oznacza, że blokuje zarówno receptory β1, jak i β2. W związku z tym ma szerszy zakres działania, ale może również powodować więcej działań niepożądanych, szczególnie u osób z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) [1].

Jakie są wskazania do stosowania bisoprololu i propranololu?

Wskazaniami do stosowania obu leków są [2, 3]:

• nadciśnienie tętnicze;
• niewydolność serca;
• choroba niedokrwienna serca;
• niektóre zaburzenia rytmu serca;
• nadczynność tarczycy;
• tachykardia zatokowa;
• jaskra;
• migrena.

Propranolol poprzez swoją nieselektywność w stosunku do receptorów β działa również poza receptorami β1 w sercu. Pokonuje barierę krew-mózg, dzięki czemu może mieć działanie ośrodkowe stosowane w terapii lęku. Innym (relatywnie nowym) wskazaniem do stosowania propranololu jest leczenie naczyniaków u niemowląt.

Jakie są skutki uboczne stosowania bisoprololu i propranololu?

Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem bisoprololu należą [2]:

• bóle i zawroty głowy;
• nudności;
• wymioty;
• biegunka;
• zaparcia;
• bóle brzucha;
• uczucie drętwienia kończyn;
• zmęczenie;
• zmniejszenie częstości skurczów serca (bradykardia);
• skurcz oskrzeli;
• osłabienie mięśni;
• niedociśnienie ortostatyczne (związane z gwałtowną zmianą pozycji ciała);
• zaburzenia snu.

Wśród działań niepożądanych propranololu wyróżnić można [3]:

• koszmary senne, senność lub bezsenność;
• wymioty, biegunka, nudności;
• bradykardia, czyli spowolnienie akcji serca; 
• hipotonia ortostatyczna;
• przemijające uczucie zmęczenia; 
• uczucie zimnych kończyn, ich drętwienie, sinienie, mrowienie; 
• zawroty głowy, omamy, stany psychotyczne, wahania nastroju; 
• wysypki, nasilenie objawów łuszczycy, łysienie;
• suchość oczu ze zmniejszonym wydzielaniem łez; 
• napady duszności i kaszlu – u osób z astmą;
• zmniejszenie stężenia glukozy we krwi, co może powodować drgawki (zwłaszcza u dzieci i osób starszych).

Jakie dawki bisoprololu i propranololu są stosowane?

Dawki bisoprololu i propranololu zależą od wskazań terapeutycznych i stanu klinicznego pacjenta. Istnieje kilka różnych dawek bisoprololu, a najbardziej popularne to 2,5 mg, 5 mg oraz 10 mg. Dawka maksymalna bisoprololu wynosi 20 mg na dobę. Propranolol występuje w postaci tabletek zawierających 10 mg lub 40 mg leku. Dawka maksymalna propranololu wynosi 320 mg na dobę [2, 3]. 

Profile bezpieczeństwa

Profile bezpieczeństwa obu tytułowych substancji nieco się od siebie różnią. Przyjrzyjmy się temu zagadnieniu bliżej. 

Łączenie z alkoholem

Łączenie β-blokerów, takich jak bisoprolol i propranolol, z alkoholem nie jest zalecane z kilku powodów:

• nasilenie działania hipotensyjnego: alkohol ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne, co może obniżać ciśnienie krwi. W połączeniu z β-blokerami, które również obniżają ciśnienie krwi, może to prowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia, powodując zawroty głowy, omdlenia i zwiększone ryzyko upadków;
• wpływ na metabolizm leku: alkohol może wpływać na metabolizm β-blokerów w wątrobie, co może zmieniać stężenie leku we krwi i prowadzić do nieprzewidywalnych efektów terapeutycznych oraz wystąpienia działań niepożądanych;
• działanie na układ nerwowy: propranolol, szczególnie w wyższych dawkach, może przenikać przez barierę krew-mózg i wywoływać działania ośrodkowe, takie jak senność czy depresja. Alkohol również wpływa na układ nerwowy, co może potęgować te efekty.

Stosowanie w ciąży i podczas karmienia piersią

Bisoprolol wykazuje działania farmakologiczne, które mogą mieć szkodliwy wpływ na ciążę i (lub) płód/noworodka – zmniejsza przepływ łożyskowy, co wiąże się z zahamowaniem wzrostu płodu, śmiercią wewnątrzmaciczną, poronieniem lub przedwczesnym porodem. Nie zaleca się stosowania bisoprololu podczas ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Ta sama zasada dotyczy propranololu.  
Bisoprolol należy do kategorii ryzyka L3, czyli do grupy leków prawdopodobnie bezpiecznych w okresie karmienia piersią. Natomiast propranolol należy do kategorii ryzyka L2, czyli do grupy leków bezpiecznych podczas karmienia piersią. 

Prowadzenie pojazdów

Jest mało prawdopodobne, aby bisoprolol i propranolol miał wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych.

Choroby nerek i wątroby

Brak jest danych dotyczących farmakokinetyki bisoprololu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby. Bisoprolol jest wydalany z organizmu dwiema drogami, 50% jest metabolizowane w wątrobie do nieczynnego metabolitu, który jest potem wydalany przez nerki. Pozostałe 50% jest wydalane w postaci niezmienionej przez nerki. Ponieważ eliminacja leku zachodzi w takim samym stopniu przez nerki i wątrobę, nie ma konieczności modyfikacji dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z niewydolnością nerek [2].
W przypadku propranololu – okres półtrwania (czas po którym połowa dawki jest usuwana z organizmu) propranololu ulega wydłużeniu u osób ze znaczną niewydolnością nerek lub wątroby – należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia i doboru dawki początkowej [3].

Seniorzy

Tak – to leki, które mogą być stosowane w tej grupie pacjentów. 

Jakie są leki zawierające bisoprolol i propranolol?

Bisoprolol jest dostępny w postaci tabletek powlekanych: Bibloc, Bisocard, Bisoprolol VP, Bisopromerck, Bisoratio, Concor, Concor cor, Corectin, Coronal, Sobycor.
Propranolol natomiast dostępny jest w postaci tabletek: Propranolol WZF oraz tabletek powlekanych: Propranolol Accord. 

Podsumowanie

Leków oddziałujących na układ krążenia jest bardzo dużo. W obrębie jednej grupy leków mamy do dyspozycji wiele opcji terapeutycznych i nie jest “wszystko jedno” którą z opcji wybierzemy. Tak jest również w przypadku bisoprololu oraz propranololu – leków należących do grupy tak zwanych β-blokerów. 

Mechanizm działania tej grupy leków polega na hamowaniu nadpobudliwości neuronów, która – podobnie jak w padaczce – występuje w bólu neuropatycznym. Mechanizm komórkowy działania tej grupy leków polega na zmniejszeniu stężenia jonów wapniowych w komórkach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Leki te nasilają procesy hamowania pre- i postsynaptycznego w strukturach OUN (hamują pobudliwość neuronów) [1]. 

Jakie są wskazania do stosowania obu tych leków?

Pregabalina oraz gabapentyna należą do grupy leków przeciwpadaczkowych. Innym wskazaniem do ich stosowania są bóle neuropatyczne i to na tym polu właśnie leki te odnoszą ostatnimi czasy największe sukcesy. Skuteczność gabapentyny wykazano w leczeniu neuropatii cukrzycowej i neuropatii obwodowych, natomiast w leczeniu neuralgii popółpaścowej jest ona ograniczona. Skuteczność pregabaliny wykazano w neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzycowej, neuralgii trójdzielnej, u pacjentów z przetrwałym bólem pooperacyjnym, a także w przypadku bólu w dolnym odcinku kręgosłupa [1].

Czy można przyjąć gabapentynę zamiast pregabaliny?

Nie – pregabalina i gabapentyna nie są lekami równoważnymi, pomimo tego, że należą do tej samej grupy terapeutycznej.

Czy któryś z leków jest lepszy?

Odpowiadając na to pytanie należy odnieść się do profili bezpieczeństwa obu leków oraz cech wynikających z farmakokinetyki. Pierwszym aspektem (w kontekście leczenia przeciwbólowego) jest dawka [2]:

• leczenie gabapentyną należy rozpocząć od dawki 100-300 mg i zwiększać ją systematycznie do uzyskania oczekiwanego działania analgetycznego (Dawka maksymalna wynosi 3600 mg na dobę);
• W przypadku stosowania gabapentyny należy pamiętać, że dawki dobowe <1200 mg nie wykazują istotnego efektu terapeutycznego w leczeniu bólu.

Kolejnym aspektem jest efekt działania leku [2]:

• stopień wchłaniania gabapentyny z przewodu pokarmowego jest 3-krotnie mniejszy niż pregabaliny, a efekt działania występuje po około 3 godzinach od rozpoczęcia stosowania (rozumiane jako maksymalne stężenie w osoczu, faktyczne działanie może nastąpić później);
• stopień wchłaniania pregabaliny z przewodu pokarmowego jest 3-krotnie większy niż gabapentyny.

Ostatnia kwestia dotyczy profilu bezpieczeństwa leku [2]: 

• najczęstszym działaniem niepożądanym występującym podczas stosowania gabapentyny jest sedacja, która jest szczególnie niebezpieczna u pacjentów geriatrycznych;
• z najczęściej występujących działań niepożądanych pregabaliny należy wymienić: obrzęki obwodowe, sedację (która występuje rzadziej niż po gabapentynie) oraz zawroty głowy i uczucie “nóg jak z waty”. 

Wymienione działania niepożądane (zależne od stosowanej dawki) pojawiają się najczęściej w pierwszym tygodniu stosowania leków i sukcesywnie zmniejszają się w czasie.

Bezpieczeństwo pregabaliny i gabapentyny

Profil bezpieczeństwa gabapentyny i pregabaliny nieznacznie się od siebie różnią. Przyjrzyjmy się mu bliżej.

Czy gabapentynę i pregabalinę można stosować w chorobach wątroby?

Obydwa leki nie są metabolizowane w wątrobie przy udziale CYP450. Badania przedkliniczne na zwierzętach pozwalają sądzić, że farmakokinetyka obu leków nie powinna ulec zmianie, gdyż metabolizmowi w wątrobie podlega mniej niż w 1% dawki [3].

Czy gabapentynę i pregabaliną można stosować u chorych z niewydolnością nerek?

Obydwa leki są wydalane przez nerki, więc pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają dostosowania dawki do klirensu kreatyniny. Jest to praktycznie jedyna droga eliminacji obu leków z organizmu [3].

Czy gabapentynę i pregabalinę można łączyć z alkoholem?

Nie ponieważ może dochodzić do niepożądanych objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Czy gabapentyna i pregabalina mogą być stosowane u kobiet w ciąży i u kobiet karmiących piersią?

Brak jest wystarczających danych, lub są one bardzo ograniczone dotyczących stosowania gabapentyny u kobiet w ciąży. Stosowanie tych leków w okresie ciąży jest zalecane tylko wtedy kiedy korzyści dla matki znacznie przewyższają ryzyko dla płodu. 

Gabapentyna i pregabalina powinny być stosowane u kobiet karmiących piersią jedynie wtedy, kiedy korzyści w sposób oczywisty przeważają nad zagrożeniami.

Jakie są leki zawierające pregabalinę i gabapentynę?

Pregabalina dostępna jest w postaci kapsułek twardych: Egzysta, Linefor, Lyrica, Pragiola, Pregabalin Aurovitas, Pregabalin Mylan, Pregabalin Pfizer, Pregamid, Tabagine. Gabapentyna występuje w postaci tabletek powlekanych: Epigapent, Neurontin oraz kapsułek twardych: Gabagamma, Gabapentin Aurovitas, Gabapentin Teva.

Podsumowanie

Omawiane leki różnią się profilem farmakokinetycznym. Optymalna dawka dobierana jest drogą miareczkowania aż do maksymalnej tolerowanej i/lub skutecznej dawki, którą pacjent powinien stosować przez kilka tygodni. Jeśli padnie pytanie o to, który lek jest bardziej bezpieczny, to  biorąc pod uwagę bardziej przewidywalną farmakokinetykę i to, że lepiej jest dobrać odpowiednie dawkowanie i przewidzieć efekty uboczne zależne od dawki – odpowiedź brzmi: pregabalina.

Co to są opioidy?

Opioidy to grupa substancji, które działają na receptory opioidowe w mózgu i innych częściach ciała, łagodząc ból. Mogą być naturalne, półsyntetyczne lub syntetyczne. Opioidy mają silne działanie przeciwbólowe, ale również mogą wywoływać uczucie euforii, co czyni je podatnymi na nadużywanie. Z tego powodu ich stosowanie jest ściśle kontrolowane, a niewłaściwe użycie może prowadzić do uzależnienia, przedawkowania i śmierci. Typowe zastosowania medyczne obejmują leczenie silnego bólu, na przykład po operacjach lub w zaawansowanych stadiach nowotworów [1].

Jak działa morfina, a jak działa fentanyl?

Morfina działa przez wiązanie się z receptorami opioidowymi (głównie z receptorami μ) w ośrodkowym układzie nerwowym. Fentanyl, podobnie jak morfina, działa głównie przez wiązanie się z receptorami μ w ośrodkowym układzie nerwowym. Jego mechanizm działania jest jednak bardziej specyficzny. Podsumowując, oba leki działają na te same receptory, ale różnią się swoją siłą, szybkością działania i farmakokinetyką. Fentanyl, ze względu na swoją lipofilność, szybciej przenika przez barierę krew-mózg (dlatego nie jest wskazany do stosowaniu w przypadku leczenia bólu o lokalizacji trzewnej). Jest znacznie silniejszy niż morfina, co czyni go skuteczniejszym w kontrolowaniu bólu w krótkim czasie, ale również bardziej niebezpiecznym w kontekście potencjalnych przedawkowań [1].

Jakie są wskazania do stosowania morfiny i fentanylu?

Główne wskazania morfiny obejmują leczenie [2]:
a) bólu ostrego (ból pooperacyjny, ból pourazowy, ostry ból w przebiegu zawału serca);b) ból przewlekły (ból nowotworowy, ból w zaawansowanych stadiach chorób przewlekłych, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Główne wskazania fentanylu również obejmują leczenie bólu ostrego i przewlekłego oraz znieczulenie i sedację (Fentanyl jest często stosowany jako część znieczulenia ogólnego lub regionalnego oraz jako środek uspokajający dla pacjentów wentylowanych mechanicznie).

Czy fentanyl jest silniejszy od morfiny?

Tak – fentanyl Jest około 50-100 razy silniejszy niż morfina [2].

Który lek zadziała szybciej – fentanyl czy morfina?

Fentanyl działa bardzo szybko, często w ciągu kilku minut po podaniu dożylnym, ze względu na swoją wysoką lipofilność (rozpuszczalność w tłuszczach). Jego działanie jest również krótsze, co czyni go użytecznym w sytuacjach wymagających krótkotrwałego, intensywnego działania przeciwbólowego. Jeśli chodzi o morfinę – ma wolniejszy początek działania, zwykle od 15 do 30 minut po podaniu doustnym lub dożylnym. Działa dłużej niż fentanyl, co czyni ją bardziej odpowiednią do leczenia bólu przewlekłego [3].

Czy morfinę i fentanyl można łączyć z alkoholem?

Zdecydowanie nie – Zarówno morfina, jak i fentanyl są silnymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi, które działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Alkohol również działa depresyjnie na układ nerwowy. Połączenie tych substancji może prowadzić do następujących poważnych konsekwencji:

1. zwiększone ryzyko depresji oddechowej;
2. sedacja i śpiączka;
3. obniżenie ciśnienia tętniczego krwi;
4. zaburzenia psychomotoryczne.

Czy fentanyl i morfina mogą być stosowane przez kobiety w ciąży i kobiety karmiące piersią?

1. Okres ciąży:

Fentanyl może przechodzić przez łożysko, co oznacza, że może wpływać na rozwijający się płód. Stosowanie fentanylu w ciąży jest zazwyczaj zarezerwowane dla przypadków, gdy korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Lek ten może powodować depresję oddechową u noworodka, szczególnie gdy stosowany jest w późnym okresie ciąży lub podczas porodu.
Morfina, podobnie jak fentanyl, przenika przez łożysko i może wpływać na płód. Stosowanie morfiny w ciąży może być konieczne w niektórych sytuacjach klinicznych, ale zawsze powinno być dokładnie ocenione przez lekarza. Morfina może powodować u płodu objawy odstawienia po porodzie oraz depresję oddechową.

2. Karmienie piersią:

Fentanyl przenika do mleka matki, ale zazwyczaj w niewielkich ilościach. Niemniej jednak, zaleca się ostrożność, gdyż może wpływać na dziecko karmione piersią, powodując sedację lub depresję oddechową. Jeśli chodzi o morfinę – również przenika do mleka matki i może wpływać na niemowlę. Niemniej jednak, małe dawki morfiny mogą być stosowane, jeśli korzyści przewyższają ryzyko, a dziecko jest monitorowane pod kątem objawów sedacji i depresji oddechowej.

Czy po stosowaniu morfiny lub fentanylu pojawiają się zaparcia?

Nie mówimy o zaparciach po stosowaniu leków opioidowych. Działaniem niepożądanym jakie może wystąpić jest tzw. dysfunkcja przewodu pokarmowego spowodowana opioidami (OIBD). Opioidy wywołują te objawy poprzez działanie na receptory opioidowe w jelitach, głównie receptory mi (μ), co prowadzi do zmniejszenia wydzielania płynów w jelitach, spowolnienia motoryki jelit, co z kolei powoduje twardnienie stolca i trudności w jego wydalaniu [1].

Jakie jest dawkowanie fentanylu i morfiny?

Dawki fentanylu i morfiny różnią się w zależności od drogi podania, stanu pacjenta oraz celu terapeutycznego – czyli wskazania. Dawkę skuteczną ustala się na podstawie procesu miareczkowania pacjenta, czyli dostosowywania dawki leku w celu osiągnięcia optymalnej kontroli bólu przy minimalizacji działań niepożądanych:

1. W przypadku morfiny zaleca się rozpoczęcie od niskiej dawki, na przykład:

• Doustnie: 5-10 mg co 4 godziny;
• Dożylnie: 2-4 mg co 4-6 godzin;

2. W sytuacji wyboru fentanylu:

• W przypadku plastrów transdermalnych (przezskórnych) zaleca się rozpoczęcie od najmniejszej dostępnej dawki, np. 12-25 mikrogramów na godzinę;
• W przypadku dożylnego podania, dawka początkowa wynosi zwykle 25-50 mikrogramów.

Jakie są dostępne leki zawierające morfinę i fentanyl?

Morfina dostępna jest w postaci tabletek powlekanych o zmodyfikowanym uwalnianiu: MST Continus, tabletek powlekanych: Sevredol, roztworu doustnego: Oramorph, roztworu do wstrzykiwań: Morphini Sulfas WZF.

Fentanyl dostępny jest w postaci tabletek podpoliczkowych: AuroFena, Effentora, tabletek podjęzykowych: Submena, Vellofent, systemu transdermalnego: Durogesic, Fentanyl Actavis, Matrifen, aerozolu do nosa: Instanyl.

Jakie są działania niepożądane fentanylu i morfiny?

Wśród działań niepożądanych  fentanylu ni morfiny występują:

• depresja oddechowa – jedno z najpoważniejszych działań niepożądanych, które może prowadzić do zagrażającego życiu spowolnienia lub zatrzymania oddechu;

• dysfunkcja przewodu pokarmowego spowodowana opioidem – OIBD;
• euforia lub dysforia (uczucie niepokoju);
• bradykardia (spowolnienie akcji serca).

Podsumowanie

Odpowiednie leczenie przewlekłego bólu nienowotworowego stanowi zawsze wyzwanie dla zespołu leczącego, a także dla opiekunów i rodziny. Dobór metod leczenia i leków przeciwbólowych powinien być skierowany na zapewnienie pacjentowi maksymalnego komfortu i korzyści przy minimalizacji ryzyka objawów niepożądanych i konieczności częstych wizyt w placówkach ochrony zdrowia. Nie jest “wszystko jedno” czy do leczenia użyta zostanie morfina czy fentanyl. Leczenie bólu musi być leczeniem celowanym i zindywidualizowanym – musi być dostosowane do pacjenta i do rodzaju bólu z jakim mamy do czynienia.

Pacjent w wieku geriatrycznym to osoba po 60 roku życia, której ciało podlega ciągłym zmianom w wyniku postępującego procesu starzenia. Należy pamiętać, że jest to pacjent dorosły i samodzielny. Pomimo tego, że czasem możemy nie rozumieć zachowań osób starszych,9 nie należy narzucać farmakoterapii czy zachowań zdrowotnych. Narzucone leczenie może się spotkać z odrzuceniem. W tej grupie pacjentów często występują  problemy komunikacyjne, co stanowi spore wyzwanie opieki farmaceutycznej w geriatrii. Osoby starsze borykają się z niedosłuchem, krótkowzrocznością czy utrudnioną artykulacją, czego konsekwencją może być niezrozumienie zaleceń lub niewłaściwe przekazanie informacji o stanie zdrowia [7,8,6].

Podczas opieki nad seniorem trzeba sobie uświadomić, że są to często osoby samotne, dotknięte społecznym odrzuceniem, które poza typowymi chorobami psychicznymi wieku starczego dodatkowo borykają się z depresją [8]. Poza problemami zdrowotnymi pozostają finansowe, z którymi mają problem polscy emeryci i renciści. Pacjent może odrzucać proponowane leczenie ze względu na wysoki koszt, czemu zapobiec mogłaby konsultacja z farmaceutą i wybór tańszych odpowiedników (czytaj także: Leki oryginalne, zamienniki, odpowiedniki – o co w tym chodzi) [9].  

W aspekcie farmakoterapii pacjent geriatryczny bardzo często charakteryzuje się wielochorobowością, politerapią (wielolekowością), polipragmazją z interakcjami lekowymi i pokarmowymi, a także kaskadą lekową [9]. Przyczyną tego stanu jest m.in. brak narzędzia, które umożliwiłoby zebranie informacji od wszystkich specjalistów danego pacjenta. Skutkiem wprowadzania kolejnych leków jest tzw. chaos terapeutyczny, który prowadzi między innymi do tego, że seniorzy obecnie przyjmują od 3 do ponad 10 leków dziennie. Przyjmowanie 8 leków dziennie wiąże się ze 100% wystąpieniem interakcji [1,7]. Pewne nadzieje na niwelowanie chaosu lekowego daje opieka farmaceutyczna w geriatrii przy użyciu Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Niestety na pełen rozwój narzędzia jakim jest IKP musimy jeszcze poczekać (czytaj także: Internetowe Konto Pacjenta). 

Zmiany w farmakokinetyce leków u osób w wieku podeszłym 

Farmakokinetyka to dział farmakologii, który zajmuje się badaniem wpływu organizmu na lek. Proces starzenia wpływa na zmiany w anatomii i fizjologii organizmu a w konsekwencji na działanie leku. Dlatego też senior nie może być traktowany jak zdrowy dorosły w doborze odpowiedniej farmakoterapii [1]. 

Wchłanianie a układ pokarmowy seniora

Zaburzenia wchłaniania leków związane są ze zmianami w układzie pokarmowym. Wraz z wiekiem zmniejsza się sekrecja soków żołądkowych, co prowadzi do wzrostu pH. Ma to znaczący wpływ na biodostępność leków. Ponadto zmniejsza się perystaltyka i struktura naczyń oraz nabłonka jelita cienkiego. W zależności od rodzaju zmian wchłanianie może być mniej lub bardziej efektywne [1,12]. 

Dystrybucja czyli transport

Największe zmiany dotyczą procesu dystrybucji, czyli transportu leku do poszczególnych tkanek. Wpływ na transport leku mają: spadek stężenia albumin (białka transportujące), przewaga tkanki tłuszczowej kosztem tkanki mięśniowej, zmniejszenie całkowitej ilości wody. Zmiany w obrębie tkanki tłuszczowej prowadzą do wzrostu objętości dystrybucji dla leków lipofilnych (np. werapamil, amiodaron, diazepam, chlorpromazyna), czyli może wzmocnić ich działanie, a co za tym idzie objawić działania niepożądane. Podobna sytuacja dotyczy leków hydrofilnych (np. propranolol, atenolol, digoksyna, sole litu, morfina), których objętość dystrybucji spada, dlatego mogą szybko osiągać maksymalne stężenia i prowadzić do zatruć. Skutkiem zerwania połączeń leków z białkami jest wysokie stężenie frakcji wolnej, czynnej leku i pojawienie się działań niepożądanych. Ze względu na zmniejszony przepływ krwi może zostać ograniczony dostęp leków podawanych miejscowo, domięśniowo czy doodbytniczo [1,11].

Metabolizm i wątroba

Metabolizm jest kolejnym procesem farmakokinetycznym, który ulega zmianie wraz z wiekiem. Leki metabolizowane (“przetwarzanie”) są głównie w wątrobie, której enzymy stają się coraz mniej aktywne. Upośledzenie procesów metabolicznych prowadzi do wydłużenia okresu działania leku, a jego stężenie może być podwyższone [12]. 

Eliminacja przez nerki

Wraz z wiekiem dochodzi również do pogorszenia funkcji nerek, które odpowiadają w największym stopniu za wydalanie leku z organizmu. Proces ten nazywamy eliminacją. Zmniejsza się masa organu, przepływ przez nerki, klirens kreatyniny oraz większość procesów takich jak resorpcja, wydzielanie cewkowe. Wszystkie te zmiany należy uwzględnić przy ustalaniu dawkowania leków, które są eliminowane przez nerki. Do takich leków zaliczymy m.in.: inhibitory konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl, enalapryl, lizynopryl), digoksyna, amantadyna, amiloryd, furosemid, metformina, NLPZ (np. ketonal, ibuprofen, naproxen). Przed ustaleniem farmakoterapii z wykorzystaniem powyższych leków lekarz może zlecić wykonanie oznaczenie klirensu kreatyniny z osocza, na podstawie którego oblicza się bezpieczną dawkę dla pacjenta [1,12].

Problem wielolekowości i polipragmazji w geriatrii

Pacjent geriatryczny bardzo często zmaga się z kilkoma schorzeniami, co wiąże się z przyjmowaniem wielu leków. Zjawisko to nazywamy wielolekowością, które może prowadzić do polipragmazji. Polipragmazja to niewłaściwe przyjmowanie leku, najczęściej pod wpływem samoleczenia i źle postawionej diagnozy. Im więcej przyjmowanych leków tym ryzyko wystąpienia polipragmazji rośnie ze względu na wzrost prawdopodobieństwa pojawienia się interakcji (czytaj także: Wyszukiwarka interakcji leków) [2]. 

Czy polipragmazja i wielolekowość zagraża zdrowiu? 

Tak. Wielolekowość to najpoważniejsze zagrożenie dla pacjenta geriatrycznego. Niewłaściwe przyjmowanie leków prowadzi do rozwoju kolejnych schorzeń. Bardzo często pacjenci w wieku podeszłym są hospitalizowani z powodu wystąpienia interakcji lekowych i powikłań z nimi związanych (czytaj także: Dlaczego mój lek nie działa?). Badania w Stanach Zjednoczonych wykazały, że ¼ osób w wieku podeszłym stosuje leki, które dla seniorów mogą być potencjalnie toksyczne [2,3]. 

Jak uniknąć polipragmazji? 

Po pierwsze podczas wizyty u specjalisty poinformuj lekarza o stosowanych lekach (Pobierz: Lista stosowanych lekach do samodzielnego uzupełnienia) a po drugie skorzystaj z pomocy farmaceuty przy wyborze leku OTC (bez recepty). Wiele reklam sugeruje, że są one bezpieczne. To nieprawda, każdy lek charakteryzuje się określonymi działaniami niepożądanymi i przeciwwskazaniami, dlatego zawsze należy stosować go według konkretnych wskazań. Dobrą praktyką jest również nabywanie preparatów w jednej aptece. Farmaceuta może wtedy łatwo wychwycić niebezpieczne dla zdrowia połączenia leków i zasugerować ich zmianę (czytaj także: Farmaceuta – źródło rzetelnej informacji o leku) [1,2]. 

Kaskada lekowa – częsty problem podczas leczenia osób starszych

Kaskada lekowa to pojęcie odnoszące się do zjawiska przepisywania lub samodzielnego włączania nowych leków, co jest najczęściej wynikiem interakcji lekowych i błędnie postawionych diagnoz. Wielolekowość i polipragmazja będą zatem powiązane z kaskadą lekową. Do opisanego powyżej zjawiska dochodzi w wyniku leczenia różnych schorzeń przez lekarzy specjalistów, którzy nie zostali poinformowani o innych lekach stosowanych przez pacjenta [4,5]. 

Liczbę stosowanych przez seniora leków należy ograniczyć nie tylko ze względu na możliwość wystąpienia interakcji,  ale także ze względu na poprawę compliance (stosowanie się do zaleceń lekarskich). Oczywistym jest, że im bardziej zdyscyplinowany pacjent, tym efektywniejsza terapia [4,6].

Ze względu na rosnącą liczbę seniorów i specyfikę pacjenta geriatrycznego (problemy z komunikacją, zaburzenia pamięci, trudności z przyswajaniem wiedzy) na rynku pojawia się coraz więcej urządzeń, które ułatwiają stosowanie leków. Należą do nich m.in. kasetki lekowe, które nie tylko przypominają o zastosowaniu leku, ale także ułatwiają jego wyjęcie, zapobiegają drobnym skaleczeniom przy otwarciu opakowania czy ułatwiają stosowanie leków osobom słabowidzącym. Na rynku istnieje wiele rodzajów kasetek. Od prostych dozowników dostępnych w aptekach, po skomplikowane urządzenia, które zapewniają lekom odpowiednie warunki przechowywania i sygnalizują czas przyjęcia kolejnej dawki. Należy jednak pamiętać, że nie wszystkie leki można przechowywać w kasetkach lekowych (np. substancje higroskopijne, tabletki musujące), co warto skonsultować z farmaceutą  [4,6]. Seniorzy, którzy dobrze radzą sobie z urządzeniami elektronicznymi, mogą skorzystać z szeregu aplikacji mobilnych przypominających o zastosowaniu leku takich jak: MyTherapy lub Medisafe.  

Jakie leki są bezpieczne dla seniora?

Kryteria Beers’a

Nie wszystkie leki mogą być stosowane w populacji geriatrycznej. W odniesieniu do osób starszych istnieje tzw. lista Beers’a, zawierająca leki, których należy unikać powyżej 60 roku życia. Lista Beers’a dzieli leki na 3 grupy: nieodpowiednie dla osób starszych, przeciwwskazane w danych schorzeniach, wymagające ostrożności podczas stosowania. Istnieje jeszcze kilka klasyfikacji, jednak lista Beers’a jest najstarsza i najbardziej rozpowszechniona [4].

Czym się kierować przy wyborze leku dla seniora?

Dobry lek dla osoby w wieku podeszłym powinien charakteryzować się:

• udowodnionym działaniem,
• szerokim indeksem terapeutycznym, 
• brakiem aktywnych metabolitów, 
• krótkim czasem działania (okres półtrwania),
• brakiem wpływu na układ nerwowy (bez działania nasennego i uspokajającego),
• brakiem działania antycholinergicznego,
• niskim potencjałem interakcji,
• prostym schematem dawkowania,
• łatwym sposobem użycia, 
• niską ceną [1,4,6].

Leki dla seniora 75+

Przy omawianiu zasad stosowania leków pacjentów geriatrycznych, warto wspomnieć o specjalnej grupie leków z odpłatnością S. Jeżeli masz 75 lat lub opiekujesz się osobą, która osiągnęła ten wiek, możesz uzyskać dla seniora bezpłatne leki. Zapytaj o odpłatność “S” lekarza rodzinnego lub specjalistę. Lista produktów leczniczych bezpłatnych dla seniora dostępna jest na stronie Ministerstwa Zdrowia (czytaj także: Jakie produkty lecznicze przysługują bezpłatnie Seniorom w ramach leków 75+) [10]. 

Podsumowanie

Decyzję o zastosowaniu kolejnego preparatu zawsze skonsultuj z lekarzem lub farmaceutą [6] ponieważ:

• Liczbę leków należy ograniczyć do minimum, ze względu na możliwość wystąpienia interakcji oraz pomyłek [2].
• Zostaną dobrane leki o udowodnionej i wysokiej skuteczności w odpowiednich dla seniora dawkach [1].
• Dostosowana zostanie postać i dawka leku tak, aby schemat dawkowania był łatwy do zapamiętania dla osoby starszej [4].
• Jeżeli będzie istniała taka możliwość, zostaną zaproponowane znane i skuteczne metody niefarmakologiczne [6].

Warto zapamiętać!

• Pamiętaj o metodach niefarmakologicznych! Nie każda dolegliwość musi być leczona lekami [6]. 
• Popularne wśród seniorów suplementy diety i preparaty ziołowe nie są obojętne dla organizmu i mogą wywoływać interakcje [6].
• Leczenie najlepiej rozpoczynać od jak najniższych skutecznych dawek, co  zminimalizuje działania niepożądane [1].
• Leki, suplementy diety, preparaty ziołowe należy stosować przez jak najkrótszy czas w celu unikania wielolekowości i interakcji [1,6].
• Należy obserwować reakcję organizmu po zastosowaniu leków. W razie pogorszenia stanu zdrowia należałoby w pierwszej kolejności zweryfikować farmakoterapię (czytaj także: Jak zgłosić działanie niepożądane) [2].
• W celu poprawy bezpieczeństwa farmakoterapii warto korzystać z usług jednej wybranej apteki [6]. Na każdą wizytę w aptece zabierz ze sobą listę stosowanych leków zawierającą: nazwę leku, stosowaną dawkę, schemat dawkowania [2].

Co zawiera syrop Levopront?

Lek Levopront w formie syropu zawiera lewodropropizynę. W 10 ml syropu znajduje się 60 mg substancji czynnej. Inne substancje pomocnicze znajdujące się w tym preparacie to: sacharoza, kwas cytrynowy jednowodny, sodu wodorotlenek, substancja poprawiająca smak i zapach wiśniowa, metylu parahydroksybenzoesan, propylu parahydroksybenzoesan i woda oczyszczona [1]. 

Na co pomaga Levopront i jak działa?

Lewodropropizyna to substancja przeciwkaszlowa, która skutecznie tłumi sygnały wywołujące odruch kaszlu w drogach oddechowych. Pomaga również rozluźnić skurcze oskrzeli i tchawicy, co znacząco ułatwia oddychanie. Działa przeciwhistaminowo, ograniczając reakcje alergiczne, takie jak skurcze oskrzeli wywołane przez histaminę, serotoninę czy bradykininę. Jednocześnie nie wpływa na naturalne procesy skurczowe organizmu, które są regulowane przez acetylocholinę [1].

Jakie są losy lewodropropizyny w naszym organizmie?

Levopront jest przeznaczony do stosowania doustnego. Po przyjęciu dawki syropu substancja wchłania się w 75% i bardzo szybko trafia do krwiobiegu. Jej biologiczny okres półtrwania wynosi około 2 godziny, co oznacza, że po 2 godzinach od przyjęcia dawki, we krwi zostaje już tylko połowa wyjściowej ilości leku. Lewodropropizyna jest wydalana głównie z moczem — w ciągu 2 dni zostaje wydalone około 35% podanej dawki leku. Nie wykazano różnic w powyższej farmakokinetyce u dzieci i osób w podeszłym wieku [1].

Levopront — na jaki kaszel? Kto może go stosować?

Levopront jest przeznaczony do leczenia suchego, nieproduktywnego kaszlu.  Nie powinien być stosowany u dzieci poniżej 2. roku życia, przez kobiety w ciąży i karmiące piersią [1].

Jak stosować Levopront?

Maksymalny czas stosowania syropu Levopront bez konsultacji z lekarzem to 7 dni. Jeśli po tygodniu kuracji nie zauważysz poprawy, koniecznie skonsultuj się ze specjalistą. Pamiętaj, że kaszel to objaw, a nie choroba sama w sobie – warto znaleźć jego przyczynę i skupić się na jej leczeniu.

Levopront występuje w formie syropu i należy przyjmować go doustnie, zgodnie z zalecanym dawkowaniem. W opakowaniu znajdziesz miarkę, która ułatwi precyzyjne odmierzanie dawki. Najlepiej stosować lek między posiłkami, ponieważ brak jest danych o wpływie jedzenia na wchłanianie lewodropropizyny [1].

Jak wygląda dawkowanie Levoprontu?

Levopront należy stosować 3 razy dziennie, zachowując co najmniej 6-godzinne przerwy między dawkami. Możesz go przyjmować także na noc, co pomaga złagodzić kaszel podczas snu. Dawkowanie syropu zależy od masy ciała pacjenta, szczególnie w przypadku dzieci powyżej 2. roku życia. Maluchy ważące 10-20 kg powinny otrzymywać 3 ml syropu trzy razy dziennie, a dzieci o masie 20-30 kg – 5 ml, również trzy razy dziennie. Dla dorosłych zaleca się dawkę 10 ml syropu trzy razy na dobę [1].

Jakie są przeciwwskazania do stosowania Levoprontu?

Syrop Levopront nie jest odpowiedni dla każdego. Nie powinny go stosować osoby uczulone na którykolwiek ze składników leku. Jeśli masz kaszel z dużą ilością wydzieliny lub cierpisz na zaburzenia czynności rzęsek nabłonka oskrzelowego, takie jak zespół Kartagenera czy dyskineza rzęsek, ten lek również nie jest dla Ciebie. Levopront jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i karmiących piersią, dlatego w tych sytuacjach warto skonsultować się z lekarzem w poszukiwaniu alternatywnych rozwiązań [1].

Jakie skutki uboczne ma Levopront?

Działania niepożądane po zastosowaniu Levoprontu występują niezwykle rzadko. Szacuje się, że dotyczą one jednego pacjenta na 500 000 osób przyjmujących lek. W większości przypadków występujące działania niepożądane nie są groźne i ustępują samoistnie po zakończonym leczeniu. Lewodropropizyna bardzo rzadko (<1/10 000) może wywołać:

• zaburzenia skóry i tkanki podskórnej, takie jak pokrzywka, rumień, świąd czy obrzęk;
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe: bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka;
• zaburzenia ogólne, takie jak reakcje alergiczne, czy złe samopoczucie;
• zaburzenia układu nerwowego pod postacią zawrotów głowy, drżenia lub parestezji;
• zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: kołatanie serce, obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia;
• zaburzenia psychiczne pod postacią drażliwości i senności;
• zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia, takie jak duszność lub obrzęk błony śluzowej układu oddechowego;
• zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: osłabienie kończyn dolnych [1].

W jakie interakcje wchodzi Levopront?

Badania na zwierzętach wykazały, że jednoczesne stosowanie lewodropropizyny z lekami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy (benzodiazepiny, alkohol, fenytoina, imipramina) nie powoduje zmiany w aktywności tych leków. W modelach na zwierzętach nie stwierdzono również wpływu lewodropropizyny na skuteczność leków przeciwzakrzepowych (warfaryna), insuliny oraz leków stosowanych w innych chorobach oskrzeli i płuc, takich jak: kortykosteroidy, antybiotyki, produkty regulujące wydzielanie śluzu, związki przeciwhistaminowe [1].

Na co należy uważać, stosując Levopront?

Jeśli jesteś w podeszłym wieku, stosowanie lewodropropizyny wymaga szczególnej ostrożności ze względu na możliwe zmiany w jej działaniu w organizmie. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 35 ml/min) oraz osoby przyjmujące leki uspokajające również powinny zachować szczególną uwagę.

Warto pamiętać, że Levopront zawiera sacharozę, co jest istotne dla diabetyków, ponieważ może zaburzać prawidłowy poziom glukozy we krwi. Dodatkowo, osoby z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinny stosować tego leku. W takich przypadkach zawsze skonsultuj się z lekarzem, zanim sięgniesz po Levopront [1].

Czy po Levoproncie można prowadzić samochód?

Dotychczas nie przeprowadzono żadnych badań oceniających zdolność prowadzenia pojazdów po przyjęciu leku Levopront. Niemniej, z uwagi na fakt, że syrop ten może powodować senność, w miarę możliwości należy zrezygnować na ten czas z prowadzenia pojazdów [1].

Levopront — zamienniki

Levopront posiada swoje zamienniki — również dostępne bez recepty:

• w formie syropu o takim samym stężeniu substancji czynnej (tj. 6 mg/ml) – np. LevoDril, Levosol, Contril;
• w formie doustnych tabletek (1 tabletka zawiera 60 mg substancji czynnej) – np. Levosol, Solvetusan [3].

Podsumowanie

Levopront to syrop na suchy kaszel, który jest uznawany za bezpieczny, ponieważ rzadko wywołuje skutki uboczne i nie wchodzi w interakcje z innymi lekami. Zawiera lewodropropizynę i jest skuteczny dzięki hamowaniu działania włókien nerwowych w drogach oddechowych oraz działa przeciwhistaminowo. Zalecany do stosowania doustnie, szybko wchłania się do krwiobiegu. Levopront jest przeznaczony do leczenia suchego kaszlu u osób powyżej 2. roku życia, ale nie jest zalecany dla kobiet ciężarnych i karmiących piersią.

Lewotyroksyna

Lewotyroksyna to hormon tarczycy stosowany w leczeniu jego niedoczynności lub nadczynności. Powinien on być przyjmowany tuż po przebudzeniu, na czczo, przynajmniej 1 godzinę przed spożyciem śniadania. Jest to związane z najlepszym wchłanianiem tej substancji czynnej właśnie na “pusty” żołądek. W przypadku pacjentów, którzy nie mogą zastosować się do powyższego schematu dawkowania, zaleca się stosować lewotyroksynę przed spaniem, po 3-4 godzinach od spożycia ostatniego posiłku. W jednym i drugim schemacie dawkowania, ważne jest przyjmowanie leku każdego dnia, o tej samej porze [1].

Inhibitory pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej (np. omeprazol, pantoprazol) należą do najpowszechniej stosowanych leków hamujących nadmierne wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Ich działanie jest najkorzystniejsze, gdy są stosowane na czczo, ok. 30 minut przed pierwszym posiłkiem. Jest to podyktowane tym, że pokarm obecny w żołądku zmniejsza ich wchłanianie, a tym samym zmniejsza ich stężenie terapeutyczne we krwi [2]

Statyny

Statyny należą do najczęściej stosowanych leków w terapii zwalczania hipercholesterolemii. Różnią się one między sobą czasem, po jakim osiągają stężenie terapeutyczne. Wśród tych o krótkim okresie półtrwania (działają przez krótki czas) należy wymienić simwastatynę oraz fluwastatynę. Znacznie dłuższy okres półtrwania mają rosuwastatyna, czy atorwastatyna.

Ze względu na to, że największa produkcja cholesterolu w wątrobie następuje w porze nocnej, statyny należące do pierwszej grupy należy przyjmować wieczorem, tak aby ich najwyższe stężenie zostało osiągnięte w czasie największej produkcji cholesterolu. Taka zasada nie obowiązuje w przypadku statyn należących do drugiej grupy. Je można przyjmować zarówno wieczorem, jak i rano [3].

Przeczytaj także: Statyny — czy pora przyjęcia tabletki ma znaczenie?

Leki przeciwcukrzycowe

Najczęściej stosowanym lekiem przeciwcukrzycowym jest metformina. Ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka), zaleca się, by stosować ją razem z posiłkami, na wypełniony żołądek.

W przypadku pochodnych sulfonylomocznika (drugiej popularnej grupy stosowanej w leczeniu cukrzycy, np. gliklazyd, glimepiryd) powinny być one stosowane na czczo. Wszystko po to, by wpłynęły one na zwiększenie wydzielania insuliny już przed spożyciem pierwszego posiłku dnia [1].

Glikokortykosteroidy

Fizjologiczne wydzielanie hormonów steroidowych jest największe wczesnym rankiem. W związku z tym, aby nie zaburzać fizjologicznego cyklu, leki zawierające je w swoim składzie również powinny być przyjmowane rano. Zapobiega to pojawieniu się działań niepożądanych spowodowanych oddziaływaniem na osi podwzgórze-przysadka-nadnercza [1].

Może też Cię zainteresuje? Soki owocowe — dlaczego nie należy popijać nimi leków?

Leki na nadciśnienie tętnicze

Najczęstszymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego są inhibitory konwertazy angiotensyny (np. enalapril, ramipril), blokery kanałów wapniowych (np. nitrendypina, amlodypina) oraz diuretyki tiazydowe. Dwie pierwsze grupy leków zaleca się stosować wieczorem, ze względu na konieczność osiągnięcia stężenia terapeutycznego rano — gdy ciśnienie tętnicze krwi jest największe. Wyjątek stanowią produkty lecznicze mające zdolność do przedłużonego uwalniania substancji leczniczej. To pozwala na utrzymanie właściwego stężenia terapeutycznego stosowanego leku przez całą dobę.

Natomiast diuretyki tiazydowe ze względu na działanie moczopędne powinny być stosowane rano. Na rynku farmaceutycznym preparaty te są stosowane zazwyczaj w postaci o przedłużonym działaniu, co gwarantuje utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi przez całą dobę [4].

Leki przeciwzakrzepowe

Leki zapobiegające nadmiernemu krzepnięciu krwi (np. warfaryna, rywaroksaban) oraz stosowany profilaktycznie u osób w wieku podeszłym, kwas acetylosalicylowy w dawce 75 bądź 150 mg, najlepiej jest przyjmować wieczorem. Związane jest to, z tym że największe ilości płytek krwi wytwarzane są w nocy i wczesnym rankiem. W związku z tym stężenie terapeutyczne leków przeciwzakrzepowych powinno być najwyższe właśnie w tym czasie. Wpływa to na spadek ryzyka wystąpienia zakrzepów i tym samym zdarzeń sercowo- naczyniowych [1,4].

Kiedy myślimy o działaniu leku to w pierwszej kolejności “troszczymy się o siebie” czyli  chcemy wiedzieć w jaki sposób oddziałuje lek na nasz organizm. Dział farmakologii, który zajmuje się badaniem oddziaływania leku na organizm to farmakodynamika. Farmakokinetyka natomiast zajmuje się badaniem wpływu organizmu na działanie leku. Stosowanie leków w ciąży ma wpływ głównie na na farmakokinetykę.

Od dzieciństwa do późnej starości w naszym organizmie zachodzi wiele zmian, co wpływa na farmakokinetykę leku czyli na takie procesy jak:

• uwolnienie (np. substancji z tabletki, kapsułki czy czopka),
• wchłanianie z przewodu pokarmowego do krwioobiegu, 
• dystrybucję leku do tkanek, 
• metabolizm (biotransformacje), 
• wydalanie poza ustrój (tzw. LADME) [1].

Ciąża jest szczególnym stanem kiedy w organizmie zachodzi wiele zmian. Wszystko co wiemy na temat danego leku przed zajściem w ciąże, przestaje mieć zastosowanie ze względu na zmiany w farmakokinetyce. Ta informacja jest ważna nie tylko dla lekarza czy farmaceuty ale także dla kobiety w ciąży, która stosuje lub ma zamiar zastosować nowy lek  [2]. Jeżeli podejrzewasz, że jesteś w ciąży a stosujesz leki przewlekle powinnaś jak najszybciej skontaktować się z lekarzem (czytaj także: Antybiotyki w ciąży – czy są bezpieczne?). 

Znaczenie akronimu LADME [1]

Zmiany zachodzące w ciele kobiety w czasie ciąży a działanie leków

Wchłanianie leków

Spowolniona perystaltyka spowodowana podwyższonym stężeniem progesteronu (żeński hormon płciowy) sprawia, że lek dłużej przebywa w układzie pokarmowym. Leki stosowane doraźnie (np. przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwwymiotne), które wchłaniają się w jelitach, mogą w mniejszej ilości przenikać do krwi. Z kolei zmniejszone wydzielanie soków żołądkowych ogranicza lub zwiększa biodostępność (procent dawki, która trafia do krwioobiegu), niektórych substancji [3]

Wchłanianiu nie sprzyjają również nudności i wymioty, które doskwierają niejednej młodej mamie [3]. Nieprzyjemne dolegliwości obniżają adherence, czyli skuteczność przestrzegania zaleceń lekarskich. Przerwanie farmakoterapii lub samodzielna zmiana dawkowania może stanowić zagrożenie zarówno dla dziecka jak i dla matki [4]. 

Zmiana struktury śluzówki układu oddechowego i nadprodukcja wydzieliny sprawiają że wchłanianie leków tą drogą jest mniej efektywne. Wiele ciężarnych kobiet boryka się z katarem, który jest wynikiem zmian hormonalnych. Z drugiej strony zwiększone ukrwienie skóry i błon śluzowych ułatwia wchłanianie leków donosowych [4]. 

Dystrybucja leku 

Dla transportu leku najważniejsze są zwiany w układzie krwionośnym i oddechowym. U kobiety ciężarnej dochodzi do wzrostu objętości krwi i osocza o około 40%, co obniża stężenie leków hydrofilnych czyli łączących się z wodą (np. propranolol, sole litu, niektóre antybiotyki). Ze względu na przyrost tkanki tłuszczowej wzrasta również objętość dystrybucji dla leków lipofilnych, które łączą się z tłuszczami (np. diazepam, klorazepam). Część leków jest transportowana przez białka znajdujące się w krwi (albuminy). W czasie ciąży zmniejsza się liczba albumin, w związku z czym ilość wolnego, niezwiązanego z nimi leku wzrasta. Dodatkowo nasilenie rozkładu tłuszczów generuje powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych, wypierających leki z połączeń z białkiem. Lek w postaci wolnej może przenikać przez łożysko do płodu [3].

Metabolizm 

Zmiany hormonalne w ciąży mają wpływ na pobudzanie lub hamowanie enzymów, które metabolizują leki. Przykładowo dochodzi indukcji CYP3A4, który odpowiada za metabolizm bardzo wielu leków czy do zahamowania izoenzymu CYP1A4. Zaburzone są również procesy detoksykacji. Skutkiem tych zmian może być wzrost stężenia leku, który w tej sytuacji będzie niebezpieczny dla płodu i matki lub spadek stężenia leku a w konsekwencji nieskuteczna farmakoterapia [3, 9]. 

Eliminacja czyli wydalanie

Na ostatni proces LADME największy wpływ mają zmiany w układzie moczowym. W ciąży dochodzi do zwiększenia przepływu krwi przez nerki oraz przesączania  kłębuszkowego, co prowadzi do szybkiego wydalania leków i ich metabolitów z organizmu (np. niektóre antybiotyki). Wzrasta również szybkość eliminacji leków drogą wziewną wraz z wydychanym powietrzem i z śluzem [3, 4].

Nowe zasady klasyfikacji leków pod względem bezpieczeństwa stosowania w ciąży

Ze względu na szczególną troskę o bezpieczeństwo kobiet będących w ciąży oraz fakt, że istnieją ograniczenia, co do udziału kobiet ciężarnych w badaniach klinicznych, zostały stworzone systemy klasyfikacji oceniające bezpieczeństwo stosowania leków w czasie ciąży. Klasyfikacje stanowią wskazówkę w wyborze odpowiedniej farmakoterapii jednak ostateczna decyzja zawsze leży po stronie lekarza.

Klasyfikacja FDA (Food and Drug Administration) jest najbardziej znaną i rozpowszechnioną  klasyfikacją zaproponowaną przez amerykańską agencję. Początkowo zaproponowano podział leków na 5 kategorii (A, B, C , D, X i N), system miała jednak wiele wad. Od 2015 roku FDA wprowadza nową klasyfikację, w której każdy lek oceniany jest pod względem bezpieczeństwa w ciąży, w okresie karmienia piersią oraz w przypadku stosowania u kobiet i mężczyzn w wieku rozrodczym [5]. 

W Polsce klasyfikacja FDA ma zastosowanie w literaturze natomiast w Charakterystykach Produktów Leczniczych stosuje się klasyfikację opisową Europejskiej Agencji Leków (ang. European Medicines Agency, EMA) [8]. Charakterystyki poszczególnych leków odszukasz na stronie rządowej Rejestry Medyczne (sprawdź: Rejestr produktów leczniczych). 

Czy szkodliwość leków zależy od etapu rozwoju płodu?

Tak. Wrażliwość płodu na działanie leku nie jest jednakowa przez cały okres ciąży. Najbardziej newralgiczny jest pierwszy trymestr, ponieważ w tym okresie dochodzi do intensywnych podziałów komórkowych i organogenezy. Mutacje na tym etapie są bardzo niebezpieczne i bardzo często prowadzą do śmierci zarodka. Nie obawiaj się jednak stosować leków zaleconych przez lekarza. Należy pamiętać, że wiele kobiet dowiaduje się o ciąży po kilku tygodniach, stosując różne leki i suplementy bez uszczerbku na zdrowiu matki i dziecka (czytaj także: Suplementy dla kobiet w ciąży) [6, 7]. Stosowanie leków w trzecim trymestrze ciąży nie prowadzi do ciężkich mutacji ale może powodować uszkodzenia narządów i wpływać negatywnie na metabolizm noworodka. W ostatnich tygodniach ciąży dochodzi do intensywnego wzrostu dziecka, rozwoju narządów i układu nerwowego stąd potencjał do uszkodzeń polekowych [9].

W zależności od etapu rozwoju płodu wyróżniamy 4 rodzaje uszkodzeń polekowych: gametopatie, blastopatie, embriopatie, fetopatie. Gametopatie powstają w komórkach rozrodczych (plemnik, komórka jajowa) jeszcze przed zapłodnieniem a ich konsekwencją są aberracje chromosomowe czyli zmiany w strukturze lub/i liczbie chromosomów (np. zespół Downa czy Turnera). Blastopatie to mutacje zachodzące w trakcie blastogenezy (od 0 do 18 dnia od zapłodnienia). W wyniku blastopatii najczęściej dochodzi do śmierci zarodka a także do symetrycznych (np. bliźnięta syjamskie) lub asymetrycznych wad rozwojowych. Najbardziej wrażliwym okresem dla powstania mutacji jest embriogeneza. Embriopatie mają miejsce między 3 a 8 tygodniem od zapłodnienia i są to pojedyncze wady rozwojowe takie jak: wady serca, naczyń, dysrafie. Ostatnim rodzajem mutacji są fetopatie, które powstają od 8 tygodnia do końca trwania ciąży. Konsekwencją zmian w fetogenezie są uszkodzenia struktur już istniejących (np. zaburzenia rozwoju umysłowego, zaburzenia funkcji wydzielniczej hormonów) [10, 11]. 

Czym się różni teratogenność od embriotoksyczności leku?

Teratogenność i embriotoksyczność to pojęcia, które określają wpływ leku na dziecko i w znaczeniu są bardzo zbliżone. Lek charakteryzujący się powyższymi właściwościami to substancja, która oddziaływuje na zarodek lub płód powodując zmiany funkcjonalne lub morfologiczne. Skutkiem powstałych uszkodzeń może być obumarcie zarodka lub trwałe wady wrodzone. Przytoczone terminy różnią się czasem występowania. Lek teratogenny będzie wywoływał działania niepożądane w pierwszych trzech miesiącach ciąży natomiast lek embriotoksyczny w II i III trymestrze ciąży. Do leków teratogennych zaliczymy między innymi: tetracykliny, witaminę A, kaptopril, cytostatyki, retinoidy [10, 12, 14].  

Lek niebezpieczny dla płodu bardzo rzadko jest niebezpieczny dla matki. Częściej spotkamy się z problem dobrania odpowiedniej czyli bezpiecznej dawki dla płodu, która byłaby jednocześnie skuteczna w leczeniu danego schorzenia u ciężarnej [10, 14].

Należy pamiętać że potencjał teratogenny czy embriotoksyczny leków zależy od różnych czynników. Poza wiekiem ciąży wpływ na uszkodzenie płodu będzie miał m.in.:  stan łożyska, zastosowana dawka leku, czas stosowania leku (przewlekle, doraźnie). Dlatego też zawsze przed zastosowaniem leku należy kierować się zaleceniami lekarskimi bądź farmaceuty [14]. 

Podsumowanie – 10 zasad bezpiecznego stosowania leków w ciąży

1. Ordynacja leków wymaga doświadczenia i aktualnej wiedzy na temat sytuacji epidemiologicznej, dlatego też przed zastosowaniem leku kobieta w ciąży powinna skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.
2. Jeżeli nie ma pilnego wskazania do stosowania leku dla ciężarnej, należy zrezygnować z farmakoterapii. Korzyści ze stosowania leku muszą przewyższać ewentualne ryzyko jego stosowania dla płodu.
3. Stosowane leki powinny być znane, sprawdzone, o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie dla płodu. 
4. Zawsze powinno się dążyć do ograniczenia liczby stosowanych leków a jeśli to możliwe to przejść do monoterapii (jeden lek).
5. Leki powinno się stosować jak najkrócej i w jak najniższych skutecznych dawkach.
6. Należy unikać leków o tzw. przedłużonym uwalnianiu, szczególnie w leczeniu doraźnym (np. leki przeciwbólowe). 
7. Nie powinno się stosować leków, które w przeszłości wywołały u pacjentki działania niepożądane.
8. Po zastosowaniu leku kobieta ciężarna powinna obserwować reakcję organizmu. W razie jakichkolwiek oznak nadwrażliwości należy skontaktować się z lekarzem.  Działanie niepożądane można zgłosić samodzielnie lub przez osobę wykonującą zawód medyczny (czytaj także: Jak zgłosić działanie niepożądane?).
9. Nie należy stosować leków o potencjale teratogennym lub emrbiotoksycznym!
10. Pomimo istniejących wytycznych, każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie. 

Problemy z erekcją to skomplikowany problem, który należy potraktować interdyscyplinarnie. Podłoże zaburzeń może być złożone, gdyż często wynika z nieprawidłowej pracy innych narządów lub stosowanej farmakoterapii. Więcej informacji znajduje się w poprzednim artykule: Sildenafil — zasady stosowania preparatów.

https://leki.pl/poradnik/sildenafil-zasady-stosowania-preparatow/

Pierwszym krokiem po rozwiązaniu problemów lekowych i zdiagnozowaniu ewentualnych chorób towarzyszących jest zastosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 5, czyli substancji takich jak:

• sildenafil (Inventum, Maxigra, Maxon, Mensil, Viagra),
• tadalafil (Profitadal, Adalift, Cialis, Erlis, Filotadal), 
• wardenafil (Levitra, Viavardis, Vivanza),
• awanafil (Spedra) [1].

Jak już wiadomo, w polskich aptekach sildenafil dostępny jest bez recepty. Jednak co z pozostałymi związkami? Czy są one lepsze? Czy istnieją pewne wskazania, w których powinniśmy zdecydować się na przyjmowanie środków na receptę?

Który lek wybrać?

Jeśli porównamy wymienione wcześniej związki pod względem efektywności terapii, to dojdziemy do wniosku, że działają one podobnie. W badaniach nie ma dowodów na większą skuteczność konkretnych substancji. Nie znaczy to natomiast, że nie ma żadnych różnic! Pojawiają się one w kwestii farmakokinetyki leków i dlatego nie zawsze dana substancja jest odpowiednia dla pacjenta [2].

Wybierając lek do leczenia problemów z erekcją, powinniśmy skupić się na charakterystyce i oczekiwaniach osoby. Podstawowe aspekty, które powinniśmy brać pod uwagę to:

• spontaniczność odbywanych stosunków płciowych, 
• wpływ pokarmu i alkoholu na działanie substancji,
• częstotliwość przyjmowania leku.

Sildenafil będzie dobrym wyborem dla pacjentów, którzy chcą stosować lek przed stosunkiem płciowym. Rozpoczyna on swoje działanie około godziny po zażyciu, a efekt trwa do 4 godzin. Niestety spożywanie jednocześnie posiłku wysokotłuszczowego może opóźnić działanie związku. Alkohol natomiast może zmniejszyć efektywność terapii. Sildenafilu nie stosuje się w codziennej terapii, a jedynie przed stosunkiem [2-3].

Podobną charakterystykę do sildenafilu posiada wardenafil [2-3].

Odmiennie działa tadalafil i awanafil. Tadalafil może być stosowany codziennie w dawkach 2,5 mg lub 5 mg bądź na żądanie w dawkach 5 mg, 10 mg lub 20 mg. Lek jest bardziej wskazany dla pacjentów, których stosunki seksualne odbywają się spontanicznie. Nie trzeba wtedy pamiętać o wzięciu leku, bo terapia codzienna jest podobna pod względem efektywności jak ta, w której tadalafil przyjmuje się przed stosunkiem. Co więcej, wykazano, że przyjmowanie leku razem z pokarmem lub alkoholem nie wpływa na efektywność terapii. Tadalfil rozpoczyna swoje działanie po około 2 godzinach po przyjęciu, a efekt utrzymuje się nawet do 36 godzin [1-2].

Awanafil natomiast rozpoczyna działanie nieco szybciej niż pozostałe, bo nawet po 15 minutach, a efekt utrzymuje się do około 17 godzin. Niestety jednoczesne spożywanie pokarmu wysokotłuszczowego może opóźnić działanie leku. Przyjmowanie go razem z alkoholem może doprowadzić do obniżenia ciśnienia krwi [2-3]!

[table id=5 /]

Problemy z erekcją i inne terapie?

Co zrobić w przypadku, jeśli inhibitory PDE5 nie działają bądź nie możemy ich przyjmować, np. ze względu na terapię nitratami?

Takie sytuacje wymagają obowiązkowej konsultacji z lekarzem. W przypadku hipogonadyzmu pomocna może okazać się terapia testosteronem [1].

Kolejne możliwości terapeutyczne związane są z podawaniem do ciał jamistych prącia alprostadylu (Caverject). Jest to z pewnością mało przyjemna metoda dla pacjenta walki z problemami z erekcją. Nie jest pozbawiona wad. Wzwód prącia pojawia się około 15 minut po podaniu leku i zwykle wymaga też podniecenia seksualnego. Ustąpienie wzwodu następuje do 20 minut po ejakulacji, jednak może trwać aż do 2 godzin. Alprostadyl może być stosowany maksymalnie 3 razy w tygodniu z 24-godzinną przerwą między dawkami. Najczęstsze działania niepożądane to ból w miejscu podania, ale może pojawić się priapizm, czyli przedłużająca się i bolesna sztywność członka, która wymaga dodatkowego leczenia [2].

Oprócz monoterapii w niektórych przypadkach zasadne będzie włączenie politerapii. Stosuje się to, np. u mężczyzn z niedoborami testosteronu, u których oprócz sildenafilu podaje się testosteron [1].

Problemy z erekcją — co jeśli nie farmakologia?

Kolejnym krokiem w leczeniu problemów z erekcją może być stosowanie pomp próżniowych, które indukują erekcję. Taki wzwód różni się od naturalnie osiągniętego, gdyż krew musi zostać sztucznie uwięziona w ciałach jamistych prącia poprzez zastosowanie pierścienia zaciskowego u podstawy penisa. Często pojawiają się działania niepożądane, takie jak siniaki lub bolesny wytrysk. Urządzeń nie powinny używać osoby z anemią sierpowatą, dyskrazją krwi oraz stosujący leki przeciwkrzepliwe [1-2].

W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na żadną z powyższych terapii, stosuje się zabiegi chirurgiczne. Polegają one na wstawieniu implantów. Satysfakcja z takiej terapii jest znacznie większa niż przy zastosowaniu, np. pomp próżniowych. Działania niepożądane są rzadkie [2].

Czy zioła i suplementy diety są pomocne?

Potencja z pewnością kojarzy się nam z żeń-szeniem. Istnieją badania, które potwierdzają zasadność stosowania Panax ginseng w kwestii leczenia problemów z erekcją. W jednym badaniu stosowano 900 mg czerwonego żeń-szenia koreańskiego 3 razy dziennie przez okres 8 tygodni z dwutygodniową przerwą w suplementacji i powtórzeniem 8 tygodniowej terapii. Co prawda dowiedziono poprawy jakości wzwodu, ale nie całościowych doświadczeń seksualnych [1,4]. Jak widać, terapia trwała długo i wymagała stosowania dużych dawek. Z pewnością nie jest to korzystne finansowo ani komfortowe dla pacjenta.

Lifestyle drugs — leki związane ze stylem życia