Wskazania:
Worykonazol, lek przeciwgrzybiczy o szerokim spektrum działania z grupy triazoli jest wskazany do stosowania u pacjentów dorosłych i dzieci w wieku od 2 lat w: leczeniu inwazyjnej aspergilozy, leczeniu kandydemii u pacjentów bez towarzyszącej neutropenii, leczeniu ciężkich, opornych na flukonazol zakażeń inwazyjnych Candida (w tym C. krusei), leczeniu ciężkich zakażeń grzybiczych wywołanych przez Scedosporium spp. i Fusarium spp. Lek należy stosować przede wszystkim u pacjentów z postępującymi, mogącymi zagrażać życiu zakażeniami.
Dawkowanie:
Zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia należy monitorować i w razie potrzeby korygować przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia worykonazolem. Dorośli. Terapię należy rozpocząć podaniem w określonym schemacie dawki nasycającej, podawanej dożylnie lub doustnie, w celu osiągnięcia w pierwszym dniu leczenia stężeń leku w osoczu zbliżonych do wartości stężenia w stanie stacjonarnym. Ze względu na dużą biodostępność doustnej postaci leku, możliwa jest zmiana pomiędzy dożylną a doustną drogą podania leku, gdy jest to klinicznie wskazane. Szczegółowe inf. o zalecanym dawkowaniu podane są w ChPL. Czas trwania leczenia. Czas trwania leczenia powinien być uzależniony od odpowiedzi klinicznej i mikologicznej oraz być możliwie najkrótszy. W celu prowadzenia długotrwałego leczenia worykonazolem, przekraczającego 180 dni (6 m-cy) należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka. Dostosowanie dawki. Jeśli odpowiedź pacjenta na leczenie jest niewystarczająca, można zwiększyć doustną dawkę podtrzymującą do 300 mg 2x/dobę. U pacjentów o mc. poniżej 40 kg dawka doustna może być zwiększona do 150 mg 2x/dobę. Jeśli pacjent nie toleruje leczenia zwiększoną dawką, dawkę doustną należy zmniejszać stopniowo o 50 mg aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej 200 mg 2x/dobę (lub 100 mg 2x/dobę u pacjentów o mc. poniżej 40 kg). W przypadku profilaktycznego stosowania produktu, patrz ChPL. Dzieci (w wieku 2 do <12 lat) i młodzież o małej mc. (w wieku 12-14 lat o mc. <50 kg). Dawkowanie worykonazolu u młodzieży powinno być takie samo jak u dzieci, gdyż ich metabolizm jest bardziej podobny do metabolizmu dzieci niż dorosłych. Zalecany schemat dawkowania jest następujący: dawka nasycająca (pierwsze 24 h): dożylnie 9 mg/kg mc. co 12 h; podanie doustne niezalecane. Dawka podtrzymująca (po pierwszych 24 h): dożylnie 8 mg/kg mc. 2x/dobę; doustnie 9 mg/kg mc. 2x/dobę (maks. dawka 350 mg 2x/dobę). Uwaga: Powyższy schemat dawkowania ustalono na podstawie farmakokinetycznej analizy populacyjnej przeprowadzonej u 112 dzieci z niedoborem odporności w wieku 2 do <12 lat i 26-osobowej grupie młodzieży w wieku 12 do <17 lat. Zaleca się rozpoczęcie terapii drogą dożylną. Schemat dawkowania doustnego należy rozważyć jedynie w przypadku, gdy nastąpiła istotna klinicznie poprawa. Należy uwzględnić to, że w tej populacji dawka dożylna 8 mg/kg mc. zapewnia około 2-krotnie większą ekspozycję niż dawka 9 mg/kg mc. podana doustnie. Zalecenia dotyczące dawkowania doustnego u dzieci określono na podstawie badań, w których podawano worykonazol w postaci prosz. do sporz. zaw. doustnej. Biorównoważność prosz. do sporz. zaw. doustnej i tabl. nie była badana u dzieci. Ze względu na przypuszczalnie krótki czas pasażu żołądkowo-jelitowego u dzieci, należy wziąć pod uwagę, że mogą występować różnice we wchłanianiu tabl. u dzieci w stosunku do pacjentów dorosłych. Z tego względu u dzieci 2 do <12 lat zaleca się stosowanie zaw. doustnej. Pozostałe podgrupy młodzieży (w wieku 12-14 lat i o mc. 50 kg; w wieku 15-17 lat niezależnie od mc.). Worykonazol powinien być dawkowany jak u dorosłych. Dostosowanie dawki [dzieci (w wieku 2 do <12 lat) i młodzież o małej mc. (w wieku 12-14 lat o mc. <50 kg)]. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi pacjenta na leczenie, dawkę można zwiększać stopniowo o 1 mg/kg mc. (lub stopniowo o 50 mg w przypadku, gdy jako dawkę początkową zastosowano maks. dawkę doustną wynoszącą 350 mg). Jeśli pacjent nie toleruje leczenia, dawkę należy zmniejszać stopniowo o 1 mg/kg mc. (lub stopniowo o 50 mg w przypadku, gdy jako dawkę początkową zastosowano maksymalną dawkę doustną wynoszącą 350 mg). Stosowanie u dzieci w wieku 2 do <12 lat z niewydolnością wątroby lub nerek nie było badane. Stosowanie profilaktyczne u dorosłych i dzieci. Stosowanie profilaktyczne należy rozpocząć w dniu przeszczepienia i może trwać do 100 dni po przeszczepieniu. Czas trwania stosowania profilaktycznego powinien być możliwie najkrótszy oraz uzależniony od ryzyka rozwoju inwazyjnego zakażenia grzybiczego (ang. IFI), określonego przez neutropenię lub immunosupresję. Jedynie w przypadku utrzymywania się immunosupresji lub choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. GvHD), stosowanie profilaktyczne można kontynuować do 180 dni po przeszczepieniu. Dawkowanie. Zalecany schemat dawkowania przy profilaktyce jest taki sam, jak dla leczenia w odpowiednich grupach wiekowych. Czas trwania profilaktyki. Nie przeprowadzono odpowiednich badań klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania worykonazolu dłużej niż przez 180 dni. W celu stosowania worykonazolu profilaktycznie dłużej niż przez 180 dni (6 m-cy) należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka. Poniższe instrukcje dotyczą stosowania zarówno w przypadku leczenia jak i profilaktycznie. Dostosowanie dawki. Podczas stosowania profilaktycznie nie zaleca się dostosowywania dawki w przypadku braku skuteczności lub wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem należy rozważyć przerwanie stosowania worykonazolu i zastosowanie alternatywnych leków przeciwgrzybiczych. Dostosowanie dawki w przypadku jednoczesnego podawania. Fenytoina może być stosowana jednocześnie z worykonazolem w przypadku, gdy doustna dawka podtrzymująca worykonazolu zostanie zwiększona z 200 mg do 400 mg, 2x/dobę (ze 100 mg do 200 mg doustnie, 2x/dobę w przypadku pacjentów o mc. poniżej 40 kg). Jeśli jest to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania worykonazolu i ryfabutyny. Jednak jeśli stosowanie ich jednocześnie jest bezwzględnie konieczne, doustną dawkę podtrzymującą worykonazolu można zwiększyć z 200 mg do 350 mg, 2x/dobę (ze 100 mg do 200 mg doustnie, 2x/dobę w przypadku pacjentów o mc. poniżej 40 kg). Efawirenz może być stosowany jednocześnie z worykonazolem w przypadku, gdy dawka podtrzymująca worykonazolu zostanie zwiększona do 400 mg podawanych co 12 h, a dawka efawirenzu zostanie zmniejszona o 50%, tj. do 300 mg raz/dobę. Po zakończeniu leczenia worykonazolem, należy powrócić do początkowego dawkowania efawirenzu. Osoby w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby dostosowywania dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku. Zaburzenia czynności nerek. Farmakokinetyka worykonazolu po podaniu doustnym nie zmienia się u osób z zaburzeniami czynności nerek. Nie ma więc potrzeby dostosowania doustnego dawkowania u pacjentów z łagodną do ciężkiej niewydolnością nerek. Worykonazol jest hemodializowany z klirensem 121 ml/min. Czterogodzinna hemodializa nie usuwa takiej ilości worykonazolu, aby potrzebne było dostosowanie dawki leku. Zaburzenia czynności wątroby. U pacjentów z miernie lub umiarkowanie zaawansowaną marskością wątroby (Child-Pugh A i B), otrzymujących worykonazol, zaleca się podanie standardowej dawki nasycającej worykonazolu. Należy natomiast zmniejszyć o połowę dawkę podtrzymującą. Nie badano worykonazolu u pacjentów z ciężką przewlekłą marskością wątroby (Child-Pugh C). Dostępne są ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego u pacjentów z nieprawidłowymi wynikami testów czynności wątroby (aktywność AspAT], AlAT], ALP lub stężenie bilirubiny całkowitej ponad 5-krotnie przekraczające wartości górnej granicy normy). Podanie worykonazolu wiązało się ze zwiększeniem wartości testów czynności wątroby oraz z klinicznymi objawami uszkodzenia wątroby, takimi jak żółtaczka. U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby, lek ten należy stosować tylko wówczas, kiedy korzyść przeważa potencjalne ryzyko. Pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy monitorować ze względu na toksyczność leku. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności produktu leczniczego u pacjentów w wieku poniżej 2 lat. Dostępne dane opisano w ChPL, jednakże na ich podstawie nie można ustalić żadnych zaleceń dotyczących dawkowania.
Uwagi:
Tabl. powl. powinny być przyjmowane co najmniej godzinę przed posiłkiem lub godzinę po posiłku. Produkt w postaci prosz. do sporz. roztw. do inf. wymaga rekonstytucji oraz rozcieńczenia przed podaniem. Nie należy podawać jako bolus.
Przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na worykonazol lub jakąkolwiek substancję pomocniczą preparatu. Nie stosować w skojarzeniu z terfenadyną, astemizolem, cizapridem, pimozydem, chinidyną, rifampicyną, karbamazepiną, fenobarbitalem, alkaloidami sporyszu (ergotamina, dihydroergotamina), sirolimusem, efawirenzem, ritonawirem (w dawce 400 mg 2x/dobę lub większej).
Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności:
Nie zaleca się podawać dzieciom do ukończenia 2 lat. U pacjentów z ciężkim uszkodzeniem wątroby lek można stosować jedynie w przypadku, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko; u pacjentów z miernie lub umiarkowanie nasiloną marskością wątroby należy zmniejszyć o połowę dawkę podtrzymującą. Bardzo ostrożnie i wyłącznie w przypadku, gdy korzyści przewyższają ryzyko, stosować w skojarzeniu z fenytoiną (konieczne monitorowanie jej stężenia we krwi) lub rifabutyną (konieczna kontrola obrazu krwi i monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych, np. zapalenia naczyniówki). Ze względu na zawartość laktozy nie należy podawać preparatu w postaci tabletek pacjentom z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Ze względu na zawartość w zawiesinie doustnej sacharozy nie należy stosować tej postaci worykonazolu u pacjentów z rzadkimi, dziedzicznymi postaciami nietolerancji fruktozy, niedoboru sacharazy-izomaltazy lub z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Ostrożnie stosować u pacjentów z nadwrażliwością na inne pochodne azolu, wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT, kardiomiopatią (zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością serca), bradykardią zatokową, objawowymi arytmiami oraz w skojarzeniu z lekami, mogącymi wydłużać odstęp QT, a także w skojarzeniu z lekami nefrotoksycznymi. W początkowym okresie leczenia należy kontrolować czynność wątroby; kontrolę tę należy także prowadzić u pacjentów, u których w następstwie stosowania preparatu wystąpiły nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych, a także u pacjentów z ostrym uszkodzeniem wątroby. Ponadto podczas leczenia należy monitorować czynność nerek ze szczególnym uwzględnieniem stężenia kreatyniny w surowicy. Zaleca się unikać ekspozycji na promieniowanie UV.
Interakcje:
Rifampicyna zmniejsza stężenie maksymalne we krwi i biodostępność worykonazolu odpowiednio o 93% i 96%; podobne działanie mogą wykazywać karbamazepina i fenobarbital, będące także silnymi induktorami CYP450 (leków tych nie należy podawać w skojarzeniu z worykonazolem). Cimetydyna nasila działanie worykonazolu. Worykonazol silnie zwiększa stężenie maksymalne we krwi i biodostępność sirolimusa – nie podawać łącznie. Może także zwiększać stężenie terfenadyny, astemizolu, cizapridu, pimozydu i chinidyny, prowadząc do wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu typu torsades de pointes (nie stosować łącznie). Ponadto worykonazol może nasilać toksyczność alkaloidów sporyszu wskutek zwiększenia ich stężenia we krwi (nie stosować łącznie). Rifabutyna zmniejsza stężenie worykonazolu i osłabia jego działanie, natomiast worykonazol zwiększa stężenie maksymalne i biodostępność rifabutyny odpowiednio o 195% i 331% (nie zaleca się łącznego stosowania tych leków, z wyjątkiem przypadków, w których korzyści przewyższają ryzyko – konieczna modyfikacja dawkowania worykonazolu). Ritonawir zmniejsza biodostępność worykonazolu o 82% (nie stosować łącznie w dawce worykonazolu 400 mg dwa razy na dobę lub większej). Podobne działanie występuje w skojarzeniu z fenytoiną (dopuszcza się łączne stosowanie obu leków jedynie w przypadku, gdy korzyści przewyższają ryzyko – należy wówczas zmodyfikować dawkę worykonazolu i monitorować stężenie fenytoiny we krwi). Worykonazol nasila działanie cyklosporyny prowadząc do zwiększenia jej nefrotoksyczności (należy zmniejszyć o połowę jej dawkę i monitorować stężenie we krwi; po zakończeniu podawania worykonazolu może być konieczne zwiększenie dawki cyklosporyny). Sirolimus zwiększa stężenie maks. i biodostępność worykonazolu odpowiednio o 556% i 1014% (nie stosować łącznie). Podobne działanie występuje w skojarzeniu z takrolimusem, prowadząc do zwiększenia jego stężenia maksymalnego o 117% i biodostępności o 221% (należy zmniejszyć do 1/3 dawkę takrolimusa i monitorować stężenie we krwi, a po zakończeniu leczenia skojarzonego zwiększyć w razie potrzeby jego dawkę). Worykonazol stosowany w skojarzeniu z warfaryną wydłuża czas protrombinowy o 93% (w przypadku łącznego stosowania z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy ściśle kontrolować czas protrombinowy). Worykonazol nasila działanie metadonu (może być konieczne zmniejszenie dawki metadonu). Ponadto worykonazol może nasilać działanie doustnych leków hipoglikemizujących pochodnych sulfonylomocznika (należy monitorować stężenie glukozy we krwi), statyn, midazolamu, triazolamu, winkrystyny, winblastyny, inhibitorów pompy protonowej, np. omeprazolu (wskazane zmniejszenie o połowę jego dawki), prednizolonu, inhibitorów proteazy HIV (m.in. sakwinawir, nelfinawir, amprenawir), delawirdyny, efawirenzu.
Ciąża i laktacja:
Badania na zwierzętach wykazały toksyczne działanie na reprodukcję – lek teratogenny i embriotoksyczny u zwierząt. Nie zostało ustalone ryzyko stosowania w odniesieniu do ludzi. Nie należy stosować w ciąży z wyjątkiem przypadków, gdy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Kobiety w wieku rozrodczym powinny podczas leczenia worykonazolem stosować skuteczną antykoncepcję. Nie należy stosować preparatu w okresie karmienia piersią.
Działania niepożądane:
Najczęściej (około 30% pacjentów) obserwowano przemijające zaburzenia widzenia (zmieniona percepcja wzrokowa, nieostre widzenie, zaburzenia widzenia kolorów, światłowstręt). U ponad 10% pacjentów występowały: wysypka skórna, gorączka, ból głowy, ból brzucha, wymioty, nudności, biegunka, obrzęki obwodowe (działania te miały zazwyczaj charakter umiarkowanie nasilony). U 1-10% pacjentów obserwowano hipotonię, zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego (małopłytkowość, niedokrwistość, leukopenia, pancytopenia, plamica), zaburzenia ze strony układu nerwowego (zawroty głowy, halucynacje, splątanie, lęk, depresja, pobudzenie, drżenia, parestezje), zaburzenia ze strony układu oddechowego (zespół ostrej niewydolności oddechowej, obrzęk płuc, zapalenie zatok), reakcje skórne (świąd, wysypka grudkowo-plamista, reakcje nadwrażliwości na światło – szczególnie podczas długotrwałego stosowania, łysienie, złuszczające zapalenie skóry), zaburzenia ze strony układu pokarmowego (przemijające zazwyczaj zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny we krwi, żółtaczka – w tym zastoinowa, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie czerwieni wargowej), zaburzenia ze strony układu moczowo-płciowego (zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, ostra niewydolność nerek, krwiomocz), dreszcze, osłabienie, bóle pleców oraz w obrębie klatki piersiowej, obrzęk twarzy, hipokaliemia, hipoglikemia.
Działanie:
Lek przeciwgrzybiczy, pochodna triazolu. Hamuje przebieg zależnej od cytochromu P-450 demetylacji 14-α-sterolu, prowadząc do zaburzeń syntezy ergosterolu i zniszczenia ściany komórkowej grzybów. Wykazuje in vitro silne działanie przeciwgrzybicze wobec Candida spp. (w tym na oporne na inne leki szczepy C. krusei, C. albicans i C. glabrata) oraz działa grzybobójczo na Aspergillus spp., Scedosporium spp. i Fusarium spp. Wykazano całkowitą lub częściową skuteczność kliniczną worykonazolu w zakażeniach wywołanych przez rodzaj Aspergillus (A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans), rodzaj Candida (C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, oraz część szczepów C. dubliniensis, C. inconspicua, C. guilliermondii), a także wobec Scedosporium spp. (S. apiospermum, S. prolificans) oraz Fusarium spp. Worykonazol ma nieliniową kinetykę, a parametry farmakokinetyczne wykazują znaczną zmienność osobniczą. Jest szybko i niemal całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego (biodostępność 96%), osiągając po 1-2 h stężenie maks. we krwi. Pokarm tłuszczowy zmniejsza biodostępność leku. Wiązanie z białkami osocza wynosi 58%. Worykonazol dobrze przenika do tkanek. Jest metabolizowany w wątrobie przez enzymy cytochromu P-450 (głównie CYP 2C19); główny metabolit jest nieaktywny mikrobiologicznie. T0,5 we krwi wynosi około 6 h. Lek jest wydalany głównie z moczem, przede wszystkim w postaci metabolitów; <2% jest wydalane w postaci nie zmienionej.
Skład:
1 tabl. powl. zawiera 50 mg lub 200 mg worykonazolu.